Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 08/N 1/2006 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

Современная терапия микозов


Ж.В. Степанова

Отделение микологии ФГУ "Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию", Москва

До середины 80-х годов врачи испытывали определенные трудности при лечении поверхностных микозов, так как на вооружении был только гризеофульвин, обладающий фунгистатическим действием в отношении дерматомицетов. В последние 25 лет арсенал антимикотических средств значительно расширился. Для лечения поверхностных микозов имеется 5 противогрибковых препаратов системного действия: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол и тербинафин, а также большое количество средств для местного применения в различных лекарственных формах.
   Кетоконазол (низорал) в нашей стране применяется с 1985 г., в настоящее время выпускается отечественный препарат “Микозорал”. Препарат эффективен при онихомикозе и кандидозе, но из-за побочных эффектов и необходимости ежемесячного исследования функции печени использование его ограничено.
   В 90-е годы стали применяться высокоэффективные и безопасные антимикотики системного действия флуконазол, тербинафин и итраконазол. В последние годы воспроизведен ряд аналогов оригинальных препаратов.
   Флуконазол (дифлюкан – оригинальный препарат, аналоги – форкан, микосист, флюкостат, медофлюкан и др.) – производное триазола, синтезирован в середине 80-х годов, обладает широким спектром действия. Более широко его применяют при кандидозе и глубоких микозах. В последние годы разработаны оптимальные показания для терапии больных онихомикозом. Благодаря высокой гидрофильности флуконазол быстро проникает через ногтевое ложе в ногтевую пластину, в ногтях и коже создаются высокие концентрации препарата. Флуконазол кератинофилен и медленнее выводится из рогового слоя, чем из плазмы.
   При изучении биохимических показателей функции печени в динамике у больных онихомикозом, получавших флуконазол в течение длительного времени, не было выявлено значительных изменений функции печени, почек, липидного спектра крови и кроветворной системы, что свидетельствует о высоком профиле безопасности препарата.
   Итраконазол также относится к производным триазола (орунгал – оригинальный препарат, аналоги – ирунин, румикоз, орунит), обладает широким спектром противогрибкового действия. Препарат эффективен при лечении онихомикоза, обусловленного дерматомицетами, дрожжевыми и плесневыми грибами, а также смешанной флорой. Преимуществом итраконазола является пульсовый метод терапии, при котором препарат выводится из плазмы крови через 7 дней. При приеме внутрь он быстро поступает в ногтевые пластины, через 7 дней его можно обнаружить в ногтях кистей, а через 14 дней – ногтях стоп. После проведения 3 курсов терапии высокая концентрация препарата сохраняется в ногтях стоп и кистей до 6 мес, а после 4 курсов – до 9 мес. Итраконазол хорошо переносится больными даже при наличии патологии гепатобилиарной системы и сахарного диабета.
   Тербинафин (ламизил – оригинальный препарат, аналоги – экзифин, тербизил, фунготербин, онихон, бинафин, ламикан и др.) – аллиламиновое соединение, синтезирован в 1983 г., обладает не только фунгистатическим, но фунгицидным действием в отношении дерматомицетов, дрожжевых и некоторых плесневых грибов. Отечественные исследователи наблюдали хорошую переносимость ламизила при лечении онихомикоза. Побочные эффекты наблюдались у 2,5–5,8% больных и, как правило, прекращения терапии не требовалось.
   Из противогрибковых препаратов для наружного применения широко используются азоловые и аллиламиновые соединения, препараты смешанной группы с натамицином, циклопироксаломином, толнафтатом.
   В данном сообщении речь пойдет о лечении больных поверхностными микозами, к которым относятся кератомикозы, дерматомикозы и кандидоз.
   Кератомикозы – это грибковые заболевания, при которых возбудители поражают самую поверхностную часть рогового слоя и кутикулу волос. При дерматомикозах поражаются эпидермис, дерма и придатки кожи (волосы, ногти), наблюдается разной степени воспалительная реакция кожи. Кандидоз – заболевание слизистых оболочек, кожи и внутренних органов, вызываемое условно-патогенными дрожжевыми грибами рода Candida.
   Из кератомикозов наиболее часто встречается разноцветный (отрубевидный) лишай. Возбудителем заболевания является антропофильный гриб Malassezia furfur, который относится к дрожжевым грибам и входит в состав нормальной флоры человека. Под влиянием экзогенных и эндогенных предрасполагающих факторов гриб трансформируется в патогенную форму. Заболевание распространено во всем мире, чаще встречается в странах с жарким, влажным климатом, где поражено до 50% населения. В странах с умеренным климатом заболевание составляет 4–6% от всех дерматологических больных. Болеют преимущественно в молодом возрасте, реже дети.    

Клиническая картина
   
Для заболевания характерны пятнистые высыпания в области груди, шеи, спины, живота, реже головы, бедер, предплечий и других локализаций, желтовато-розового, позже коричневого цвета, с незначительным шелушением на поверхности. Субъективные ощущения отсутствуют. После загара остаются пятна белого цвета в результате усиления шелушения. Для заболевания характерно длительное течение с частыми обострениями.   

Лечение
   
Лечение больных разноцветным лишаем проводится в зависимости от распространенности и давности процесса. При ограниченных формах назначают наружные антимикотические средства. Эффективными являются азоловые и аллиламиновые соединения. К азоловым соединениям относятся: микоспор (бифосин), мифунгар крем, низорал крем, микозорал мазь, канизон крем и раствор, их наносят 1 раз в сутки в течение 2–3 нед. При ограниченных и распространенных формах удобны в применении и эффективны антимикотические шампуни: низорал (микозорал) наносят на голову, туловище, конечности до колен и оставляют на 5 мин, затем смывают под душем, продолжительность лечения составляет 3 дня. Шампунь “Кето плюс” наносят на те же участки на 1 мин и смывают, затем применяют повторно в течение 3 мин и смывают, продолжительность лечения 5–7 дней. Из аллиламиновых соединений эффективными являются тербинафин крем и спрей, их применяют на очищенные и подсушенные очаги поражения 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. Если остаются единичные высыпания, курс лечения повторяют после 2-недельного перерыва.
   При неэффективности наружного лечения, рецидивирующих, атипичных и распространенных формах разноцветного лишая применяют системные антимикотики итраконазол и флуконазол. Итраконазол назначают взрослым по 100 мг 1 раз в день в течение 15 дней, затем делают 2-недельный перерыв. При необходимости курс лечения повторяют. По второй схеме итраконазол назначают по 200 мг в день в течение 7 дней. Флуконазол принимают по 150 мг (взрослые ) и из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела дети 1 раз в неделю не менее 4 нед до разрешения клинических проявлений.
   Если необходимо провести лечение разноцветного лишая у беременной пациентки, то можно использовать альтернативный метод ( обработка по Демьяновичу ). 60% водный раствор натрия гипосульфита втирают в очаги поражения в течение 3 мин, затем эти же участки обрабатывают 6% раствором соляной кислоты, обработка проводится 1 раз в сутки в течение 5–6 дней. Во время лечения необходимо делать дезинфекцию нательного и постельного белья, одежды.
   Из дерматомикозов первое место по распространенности занимает микоз стоп, при котором почти у половины больных поражаются ногти. Микоз ногтей регистрируется от 2 до 26% населения, по данным зарубежных исследователей, в старших возрастных группах – до 50%. В последние 10 лет заболевание стало чаще встречаться у детей, даже грудного возраста.   

Клиническая картина
   
Клинические проявления микоза стоп и ногтей зависят от вида возбудителя, основные из них Trichophyton rubrum и Trichophyton interdigitale относятся к антропофильным грибам, реже встречаются другие возбудители. Однако нередко заболевание может быть обусловлено смешанной флорой (дерматомицеты и плесневые или дрожжевые грибы), в последние годы чаще стали регистрировать плесневой онихомикоз. T. rubrum вызывает поражение ногтей стоп и кистей, кожу всех межпальцевых складок стоп, подошв, ладоней и других участков кожи. При поражении кожи стоп заболевание может протекать в виде различных клинических форм: сквамозной, интертригинозной, дисгидротической, сквамозно-гиперкератотической. Гриб T. interdigitale поражает ногти на I и V пальцах стоп, кожу 3- и 4-межпальцевых складок стоп, верхнюю треть подошвы, боковые поверхности и свод стопы. Заболевание протекает с более выраженными воспалительными явлениями. Поражение ногтей при микозе стоп может быть единичным и множественным, тотальным, дистальным, дистально-латеральным, проксимальным, с вовлечением или без вовлечения матрикса, в виде следующих клинических форм: гипертрофической, нормотрофической, атрофической, поражения по типу онихолизиса, сочетание нескольких форм. Это важно учитывать при выборе метода лечения.   

Лечение
   
Имея на вооружении высокоэффективные антимикотики системного и местного действия, можно дифференцированно подходить к рекомендации лечения больным с микозом гладкой кожи стоп и частыми рецидивами, присоединением бактериальной флоры.
   При микозе гладкой кожи стоп и других локализаций лечение проводят с учетом выраженности воспалительных явлений. При сквамозной форме поражения назначают лекарственные средства в виде мази, крема, геля и раствора до разрешения клинических проявлений. К ним относятся азоловые и аллиламиновые соединения: кетоконазол крем или мазь, клотримазол мазь, крем или раствор, их назначают 1–2 раза в сутки; тербинафин в виде крема, геля и спрея – 2 раза в сутки, нафтифин крем или раствор 2 раза в сутки.
   При дисгидротической форме микоза стоп с пузырями и мокнутием применяют десенсибилизирующие и антигистаминные препараты (кальция глюконат 10% раствор внутривенно или внутримышечно по 5–10 мл 1 раз в сутки в течение 10–15 дней, или кальция пантотенат по 0,5 г 3 раза в сутки 10–15 дней, или натрия тиосульфат 30% раствор внутривенно по 5 мл в сутки в течение 10–15 дней, супрастин по 0,025 г 2–3 раза в сутки 10–15 дней, или диазолин по 0,1 г 2–3 раза в сутки 10–15 дней, или кларотадин по 0,01 г 1 раз в сутки 10–15 дней); примочки с антисептическим действием (2% раствор борной кислоты 2–3 раза в день 1–2 дня; калия перманганат раствор 1:6000 1-2 раза в сутки 1–2 дня или резорцин 0,5% раствор 1–2 раза в сутки 1–2 дня, затем переходят на пасту и мазь, содержащие нафталановскую нефть (2–5%), 2 раза в сутки 5–7 дней или мази, содержащие противогрибковые и глюкокортикоидные лекарственные средства ( микозолон, травокорт ).
   При осложнении бактериальной флорой назначают ванночки с раствором калия перманганата 1–2 дня, затем мази, содержащие антибиотик, кортикостероид и антимикотик: акридерм ГК, пимафукорт, тридерм 2 раза в сутки 3–5 дней.
   При выраженном гиперкератозе назначают лекарственные средства, обладающие кератолитическим действием: 1) 5% салициловая мазь, втирают 2 раза в день в течение 5 дней, затем мыльно-содовая ванночка и чистка рогового слоя эпидермиса; 2) отслойка рогового слоя эпидермиса с использованием следующего состава: кислоты салициловой – 10 г, кислоты молочной (или бензойной) – 10 г, резорцина – 2,5 г, коллодия эластического 50 г). Этим составом кожу подошв смазывают 1 раз в день в течение 5 дней, затем на ночь накладывают под компресс 2–5% салициловую мазь, утром повязку снимают, делают мыльно-содовую ванну и удаляют роговые наслоения.
   При рецидиве микоза гладкой кожи стоп назначают антимикотики системного действия: тербинафин по 250 мг в сутки 3–4 нед или итраконазол по 200 мг в день 7 дней, затем по 100 мг 1–2 нед, или флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю 3–4 нед, или низорал (микозорал) по 200 мг 1 раз в день 1–1,5 мес.
   При рекомендации лечения больному онихомикозом учитывают распространенность и площадь поражения ногтей, клиническую форму, наличие сопутствующих заболеваний и прием лекарственных препаратов, возраст пациента, проводимое ранее лечение. При начальных формах поражения на 1/3–1/2 поверхности ногтя можно ограничиться местным лечением: удалить инфицированные участки ногтей после мыльно-содовой ванночки или с помощью микоспора в наборе для лечения ногтей, затем применяют азоловые или аллиламиновые соединения или батрафен в виде крема, раствора или противогрибковые лаки: аморолфин 5%, циклопирокс 8% до отрастания здоровых ногтей. При распространенных формах, единичном поражении ногтей с вовлечением матрикса назначают итраконазол по методу пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в день 7 дней, затем 3 нед перерыв), 3–4 курса; тербинафин по 250 мг 1 раз в день ежедневно, 3–6 мес; флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю до отрастания здоровых ногтей при онихомикозе кистей любой этиологии у взрослых, стоп и кистей у детей, онихомикозе стоп без вовлечения матрикса, единичном поражении ногтей у лиц моложе 40 лет. При гипертрофической форме рекомендуется удаление инфицированных участков ногтей. Эффективнее лечение онихомикоза в сочетании с антимикотиками местного действия в виде раствора, крема или лака. При всех методах лечения проводится дезобработка обуви (перчаток) до отрастания здоровых ногтей.
   Второе место по распространенности занимают микозы с поражением волосистой части головы и гладкой кожи. К ним относятся микроспория и трихофития. В нашей стране более 30 лет микроспория обусловлена зоофильным грибом Microsporum canis, который поражает волосы (длинные, жесткие и пушковые), кожу и редко ногти.   

Клиническая картина
   
На голове, как правило, возникают 1 или 2 очага от 3 до 5 см в диаметре и несколько мелких от 0,3 до 1 см, с четкими границами, высокообломанными волосами (4–5 см над уровнем кожи ) по всей поверхности кожи, покрыты серовато-белыми чешуйками. На коже очаги округлой или овальной формы, розового или красного цвета, с валиком по периферии, шелушением в центре. Очаги располагаются как на открытых, так и на закрытых участках кожи. В 85–90% случаев в процесс вовлекаются пушковые волосы.
   Трихофития – грибковое заболевание, обусловленное как антропофильными, паразитирующими на человеке грибами, так и зоофильными, носителями которых являются животные (коровы, телята, грызуны). В последние годы преобладает трихофития, вызванная зоофильным грибом Trichophyton mentagrophytes var. gypseum, паразитирущим на грызунах (хомяки, мыши, крысы). При трихофитии, обусловленной антропофильными грибами (T.violaceum и T.tonsurans) (поверхностная форма), на голове появляются мелкие очаги с шелушением, без воспалительных явлений, короткообломанными волосами на уровне 2–4 мм от поверхности кожи. На гладкой коже возникают очаги, сходные с очагами микроспории, но более крупные по размеру. Заболевание может переходить в хроническую форму с характерной для нее клинической картиной. На голове это множественные атрофические плешинки, “черные точки” (волосы, обломанные на уровне кожи), мелкоочаговое или диффузное шелушение. На гладкой коже очаги красновато-синюшного цвета, с шелушением и узелками на поверхности, без четких границ, располагаются на ягодицах, коленных суставах, предплечьях, тыльной части кистей, реже на других участках кожи. У большинства больных поражаются ногти кистей, позже стоп. При трихофитии, обусловленной зоофильными грибами, заболевание может протекать в виде 3 форм: поверхностной, инфильтративной и нагноительной. Клинические формы зоофильной трихофитии могут переходить одна в другую, особенно при самолечении. При поверхностной форме, как правило, на открытых участках кожи возникают очаги с четкими границами, непрерывным валиком по периферии, состоящим из пузырьков, иногда узелков и корочек, склонных к слиянию. При инфильтративной форме трихофитии очаги как на голове, так и на гладкой коже с инфильтрацией, часто экссудацией, в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. При нагноительной форме развиваются опухолевидные образования темно-красного цвета, покрытые гнойными корками, при сдавливании очага из волосяных фолликулов отделяется гной. Заболевание может сопровождаться болезненностью, нарушением общего состояния.   

Лечение
   
При лечении больных микроспорией и трихофитией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос наиболее эффективным препаратом является гризеофульвин. В нашей стране выпускается мелкодисперсный препарат в таблетках по 0,125 г, применяют его при микроспории из расчета 21–22 мг на 1 кг массы тела для детей и 12,5 мг на 1 кг массы тела взрослым, но не более 1 г/сут, при трихофитии гризеофульвин назначают из расчета 18 мг на 1 кг массы тела детям и 12,5 мг на 1 кг массы тела (но не более 1 г/сут) взрослым, в 3 приема ежедневно до первого отрицательного анализа на грибы, затем в той же дозе через день в течение 2 нед и 2 нед 2 раза в неделю. Одновременно проводят наружное лечение: волосы сбривают 1 раз в неделю, затем втирают в очаги поражения микоспор (бифосин) крем, или мифунгар крем, или низорал (микозорал) крем, мазь 1–2 раза в день, батрафен мазь или крем 2 раза в день.
   При инфильтративно-нагноительной форме микроспории и трихофитии сначала удаляют корки и проводят ручную эпиляцию волос после повязки с 2% салициловой мазью, которую накладывают под компресс на несколько часов, затем применяют примочки с антисептическими растворами и противовоспалительные средства (риванол 1:1000, перманганат калия 1:6000, фурацилин 1:5000) 2–3 раза в день 1–2 дня, затем 10% раствор ихтиола 2–3 раза в день 2–3 дня. Для рассасывания инфильтрата назначают 10% серно-дегтярную мазь 2 раза в сутки. Далее лечение продолжают вышеуказанными противогрибковыми средствами. При хронической форме поверхностной трихофитии наряду с местными противогрибковыми средствами проводят отслойку рогового слоя эпидермиса и эпиляцию “черных точек” после применения мазей следующего состава: салициловая кислота 6 г, молочная или бензойная кислота 12 г, вазелин до 100 г для взрослых и в половинной дозе детям, ее накладывают на 48 ч под компресс, затем применяют так же под компресс 2% салициловую мазь на 24 ч и проводят отслойку и эпиляцию. Отслойки повторяют через 10 дней, всего 2–3 раза.
   Учитывая, что участились случаи заболевания микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи с поражением пушковых волос у новорожденных, у врачей могут возникнуть трудности при назначении им лечения. Лечение проводят гризеофульвином, назначая его матери, если ребенка кормят грудью, или добавляют в пищу.

Кандидоз гладкой кожи. Подмышечная впадина.

Онихомикоз


   Альтернативными лекарственными средствами при лечении больных микроспорией и трихофитией являются системные антимикотики тербинафин и итраконазол. Их применяют при резистентности к гризеофульвину или наличии противопоказаний к нему. Тербинафин больным микроспорией и трихофитией назначают по 250 мг 1 раз в сутки взрослым и детям с массой тела больше 40 кг, детям в возрасте после 2 лет с массой тела до 20 кг – 62,5 мг, свыше 20 кг – 125 мг, после еды, продолжительность лечения составляет 4–12 нед. Итраконазол назначают только взрослым по 100 мг в день в течение 4–6 нед.
   Кандидоз чаще вызывается дрожжевым грибом Candida albicans.   

Клиническая картина
   
Из поверхностных форм кандидоза встречаются поражения мелких и крупных складок кожи, реже других локализаций, а также паронихия и онихия. В межпальцевых складках кистей (между III и IV, IV и V пальцами), реже стоп, возникают очаги ярко-красного цвета с бордовым оттенком, блестящей поверхностью, иногда с мацерацией, трещиной, отслаивающимся эпидермисом по периферии. Подобные очаги развиваются и в крупных складках: пахово-бедренных, межъягодичной, под молочными железами, размером от 2 до 5 см, за пределами основного очага появляются мелкие (0,3–0,5 см). На гладкой коже других локализаций, как правило, у больных, страдающих сахарным диабетом, возникают очаги эритематозно-сквамозного характера с мелкими пузырьками по периферии. При кандидозной паронихии и онихии задний и боковые валики утолщены и гиперемированы. При присоединении бактериальной флоры отмечается их болезненность при пальпации, может выделяться капелька гноя из под валика, исчезает ногтевая кожица, ногтевые пластины изменяются с боков: истончаются, не прирастают к ложу, желтоватой окраски.    

Лечение
   
При кандидозе ногтевых валиков и ногтей более эффективно лечение системным антимикотиком флуконазолом или итраконазолом. Флуконазол взрослым назначают по 150 мг, детям – из расчета 5–7 мг на 1 кг массы тела, в фиксированный день 1 раз в неделю, продолжительность лечения составляет 2–3 мес; итраконазол – по методу пульс-терапии, как правило, 2 курса. При поражении гладкой кожи мелких, крупных складок и других локализаций применяют азоловые соединения и антибиотики полиенового ряда в виде крема, мази и раствора: микоспор (бифосин), низорал (микозорал), канизон, мифунгар, кандид, залаин, пимафуцин, которые наносят на очаги поражения и втирают, 1–2 раза в день до разрешения клинических проявлений и далее продолжают лечение еще 7–10 дней с целью профилактики рецидива. При неэффективности наружной терапии назначают системный антимикотик: флуконазол по 100–200 мг взрослым, детям из расчета 5 мг на 1 кг массы тела; итраконазол взрослым назначают по 200 мг в день ежедневно; пимафуцин по 100 мг 4 раза в день взрослым и по 50 мг 2–4 раза в день детям в течение 2–4 нед.



В начало
/media/consilium/06_01c/3.shtml :: Wednesday, 21-Mar-2007 19:30:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster