|
начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта |
| |
| Том 08/N 1/2006 | ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ |
Д
о середины 80-х годов врачи испытывали определенные трудности при лечении поверхностных микозов, так как на вооружении был только гризеофульвин, обладающий фунгистатическим действием в отношении дерматомицетов. В последние 25 лет арсенал антимикотических средств значительно расширился. Для лечения поверхностных микозов имеется 5 противогрибковых препаратов системного действия: гризеофульвин, кетоконазол, итраконазол и тербинафин, а также большое количество средств для местного применения в различных лекарственных формах.Клиническая картина
Для заболевания характерны
пятнистые высыпания в области груди, шеи,
спины, живота, реже головы, бедер,
предплечий и других локализаций, желтовато-розового,
позже коричневого цвета, с незначительным
шелушением на поверхности. Субъективные
ощущения отсутствуют. После загара
остаются пятна белого цвета в результате
усиления шелушения. Для заболевания
характерно длительное течение с частыми
обострениями.
Лечение
Лечение больных разноцветным
лишаем проводится в зависимости от
распространенности и давности процесса.
При ограниченных формах назначают наружные
антимикотические средства. Эффективными
являются азоловые и аллиламиновые
соединения. К азоловым соединениям
относятся: микоспор (бифосин), мифунгар крем,
низорал крем, микозорал мазь, канизон крем и
раствор, их наносят 1 раз в сутки в течение
2–3 нед. При ограниченных и
распространенных формах удобны в
применении и эффективны антимикотические
шампуни: низорал (микозорал) наносят на
голову, туловище, конечности до колен и
оставляют на 5 мин, затем смывают под душем,
продолжительность лечения составляет 3 дня.
Шампунь “Кето плюс” наносят на те же
участки на 1 мин и смывают, затем применяют
повторно в течение 3 мин и смывают,
продолжительность лечения 5–7 дней. Из
аллиламиновых соединений эффективными
являются тербинафин крем и спрей, их
применяют на очищенные и подсушенные очаги
поражения 2 раза в сутки в течение 7–14 дней.
Если остаются единичные высыпания, курс
лечения повторяют после 2-недельного
перерыва.
При неэффективности наружного
лечения, рецидивирующих, атипичных и
распространенных формах разноцветного
лишая применяют системные антимикотики
итраконазол и флуконазол. Итраконазол
назначают взрослым по 100 мг 1 раз в день в
течение 15 дней, затем делают 2-недельный
перерыв. При необходимости курс лечения
повторяют. По второй схеме итраконазол
назначают по 200 мг в день в течение 7 дней.
Флуконазол принимают по 150 мг (взрослые ) и
из расчета 3–5 мг на 1 кг массы тела дети 1 раз
в неделю не менее 4 нед до разрешения
клинических проявлений.
Если необходимо провести лечение
разноцветного лишая у беременной пациентки,
то можно использовать альтернативный метод
( обработка по Демьяновичу ). 60% водный
раствор натрия гипосульфита втирают в
очаги поражения в течение 3 мин, затем эти же
участки обрабатывают 6% раствором соляной
кислоты, обработка проводится 1 раз в сутки
в течение 5–6 дней. Во время лечения
необходимо делать дезинфекцию нательного и
постельного белья, одежды.
Из дерматомикозов первое
место по распространенности занимает микоз
стоп, при котором почти у половины больных
поражаются ногти. Микоз ногтей
регистрируется от 2 до 26% населения, по
данным зарубежных исследователей, в
старших возрастных группах – до 50%. В
последние 10 лет заболевание стало чаще
встречаться у детей, даже грудного возраста.
Клиническая картина
Клинические проявления микоза
стоп и ногтей зависят от вида возбудителя,
основные из них Trichophyton rubrum и Trichophyton
interdigitale относятся к антропофильным
грибам, реже встречаются другие
возбудители. Однако нередко заболевание
может быть обусловлено смешанной флорой (дерматомицеты
и плесневые или дрожжевые грибы), в
последние годы чаще стали регистрировать
плесневой онихомикоз. T. rubrum вызывает
поражение ногтей стоп и кистей, кожу всех
межпальцевых складок стоп, подошв, ладоней
и других участков кожи. При поражении кожи
стоп заболевание может протекать в виде
различных клинических форм: сквамозной,
интертригинозной, дисгидротической,
сквамозно-гиперкератотической. Гриб T.
interdigitale поражает ногти на I и V пальцах
стоп, кожу 3- и 4-межпальцевых складок стоп,
верхнюю треть подошвы, боковые поверхности
и свод стопы. Заболевание протекает с более
выраженными воспалительными явлениями.
Поражение ногтей при микозе стоп может быть
единичным и множественным, тотальным,
дистальным, дистально-латеральным,
проксимальным, с вовлечением или без
вовлечения матрикса, в виде следующих
клинических форм: гипертрофической,
нормотрофической, атрофической, поражения
по типу онихолизиса, сочетание нескольких
форм. Это важно учитывать при выборе метода
лечения.
Лечение
Имея на вооружении
высокоэффективные антимикотики системного
и местного действия, можно
дифференцированно подходить к
рекомендации лечения больным с микозом
гладкой кожи стоп и частыми рецидивами,
присоединением бактериальной флоры.
При микозе гладкой кожи стоп и
других локализаций лечение проводят с
учетом выраженности воспалительных
явлений. При сквамозной форме поражения
назначают лекарственные средства в виде
мази, крема, геля и раствора до разрешения
клинических проявлений. К ним относятся
азоловые и аллиламиновые соединения:
кетоконазол крем или мазь, клотримазол мазь,
крем или раствор, их назначают 1–2 раза в
сутки; тербинафин в виде крема, геля и спрея
– 2 раза в сутки, нафтифин крем или раствор 2
раза в сутки.
При дисгидротической форме
микоза стоп с пузырями и мокнутием
применяют десенсибилизирующие и
антигистаминные препараты (кальция
глюконат 10% раствор внутривенно или
внутримышечно по 5–10 мл 1 раз в сутки в
течение 10–15 дней, или кальция пантотенат по
0,5 г 3 раза в сутки 10–15 дней, или натрия
тиосульфат 30% раствор внутривенно по 5 мл в
сутки в течение 10–15 дней, супрастин по 0,025 г
2–3 раза в сутки 10–15 дней, или диазолин по 0,1
г 2–3 раза в сутки 10–15 дней, или кларотадин
по 0,01 г 1 раз в сутки 10–15 дней); примочки с
антисептическим действием (2% раствор
борной кислоты 2–3 раза в день 1–2 дня; калия
перманганат раствор 1:6000 1-2 раза в сутки 1–2
дня или резорцин 0,5% раствор 1–2 раза в сутки
1–2 дня, затем переходят на пасту и мазь,
содержащие нафталановскую нефть (2–5%), 2
раза в сутки 5–7 дней или мази, содержащие
противогрибковые и глюкокортикоидные
лекарственные средства ( микозолон,
травокорт ).
При осложнении бактериальной
флорой назначают ванночки с раствором
калия перманганата 1–2 дня, затем мази,
содержащие антибиотик, кортикостероид и
антимикотик: акридерм ГК, пимафукорт,
тридерм 2 раза в сутки 3–5 дней.
При выраженном гиперкератозе
назначают лекарственные средства,
обладающие кератолитическим действием: 1) 5%
салициловая мазь, втирают 2 раза в день в
течение 5 дней, затем мыльно-содовая
ванночка и чистка рогового слоя эпидермиса;
2) отслойка рогового слоя эпидермиса с
использованием следующего состава: кислоты
салициловой – 10 г, кислоты молочной (или
бензойной) – 10 г, резорцина – 2,5 г, коллодия
эластического 50 г). Этим составом кожу
подошв смазывают 1 раз в день в течение 5
дней, затем на ночь накладывают под
компресс 2–5% салициловую мазь, утром
повязку снимают, делают мыльно-содовую
ванну и удаляют роговые наслоения.
При рецидиве микоза гладкой кожи
стоп назначают антимикотики системного
действия: тербинафин по 250 мг в сутки 3–4 нед
или итраконазол по 200 мг в день 7 дней, затем
по 100 мг 1–2 нед, или флуконазол по 150 мг 1 раз
в неделю 3–4 нед, или низорал (микозорал) по
200 мг 1 раз в день 1–1,5 мес.
При рекомендации лечения
больному онихомикозом учитывают
распространенность и площадь поражения
ногтей, клиническую форму, наличие
сопутствующих заболеваний и прием
лекарственных препаратов, возраст пациента,
проводимое ранее лечение. При начальных
формах поражения на 1/3–1/2 поверхности ногтя
можно ограничиться местным лечением:
удалить инфицированные участки ногтей
после мыльно-содовой ванночки или с помощью
микоспора в наборе для лечения ногтей,
затем применяют азоловые или аллиламиновые
соединения или батрафен в виде крема,
раствора или противогрибковые лаки:
аморолфин 5%, циклопирокс 8% до отрастания
здоровых ногтей. При распространенных
формах, единичном поражении ногтей с
вовлечением матрикса назначают
итраконазол по методу пульс-терапии (по 200
мг 2 раза в день 7 дней, затем 3 нед перерыв),
3–4 курса; тербинафин по 250 мг 1 раз в день
ежедневно, 3–6 мес; флуконазол по 150 мг 1 раз в
неделю до отрастания здоровых ногтей при
онихомикозе кистей любой этиологии у
взрослых, стоп и кистей у детей, онихомикозе
стоп без вовлечения матрикса, единичном
поражении ногтей у лиц моложе 40 лет. При
гипертрофической форме рекомендуется
удаление инфицированных участков ногтей.
Эффективнее лечение онихомикоза в
сочетании с антимикотиками местного
действия в виде раствора, крема или лака.
При всех методах лечения проводится
дезобработка обуви (перчаток) до отрастания
здоровых ногтей.
Второе место по
распространенности занимают микозы с
поражением волосистой части головы и
гладкой кожи. К ним относятся микроспория
и трихофития. В нашей стране более 30 лет
микроспория обусловлена зоофильным грибом Microsporum
canis, который поражает волосы (длинные,
жесткие и пушковые), кожу и редко ногти.
Клиническая картина
На голове, как правило,
возникают 1 или 2 очага от 3 до 5 см в диаметре
и несколько мелких от 0,3 до 1 см, с четкими
границами, высокообломанными волосами (4–5
см над уровнем кожи ) по всей поверхности
кожи, покрыты серовато-белыми чешуйками. На
коже очаги округлой или овальной формы,
розового или красного цвета, с валиком по
периферии, шелушением в центре. Очаги
располагаются как на открытых, так и на
закрытых участках кожи. В 85–90% случаев в
процесс вовлекаются пушковые волосы.
Трихофития – грибковое
заболевание, обусловленное как
антропофильными, паразитирующими на
человеке грибами, так и зоофильными,
носителями которых являются животные (коровы,
телята, грызуны). В последние годы
преобладает трихофития, вызванная
зоофильным грибом Trichophyton mentagrophytes var. gypseum,
паразитирущим на грызунах (хомяки, мыши,
крысы). При трихофитии, обусловленной
антропофильными грибами (T.violaceum и T.tonsurans)
(поверхностная форма), на голове
появляются мелкие очаги с шелушением, без
воспалительных явлений,
короткообломанными волосами на уровне 2–4
мм от поверхности кожи. На гладкой коже
возникают очаги, сходные с очагами
микроспории, но более крупные по размеру.
Заболевание может переходить в хроническую
форму с характерной для нее клинической
картиной. На голове это множественные
атрофические плешинки, “черные точки” (волосы,
обломанные на уровне кожи), мелкоочаговое
или диффузное шелушение. На гладкой коже
очаги красновато-синюшного цвета, с
шелушением и узелками на поверхности, без
четких границ, располагаются на ягодицах,
коленных суставах, предплечьях, тыльной
части кистей, реже на других участках кожи.
У большинства больных поражаются ногти
кистей, позже стоп. При трихофитии,
обусловленной зоофильными грибами,
заболевание может протекать в виде 3 форм:
поверхностной, инфильтративной и
нагноительной. Клинические формы
зоофильной трихофитии могут переходить
одна в другую, особенно при самолечении. При
поверхностной форме, как правило, на
открытых участках кожи возникают очаги с
четкими границами, непрерывным валиком по
периферии, состоящим из пузырьков, иногда
узелков и корочек, склонных к слиянию. При инфильтративной
форме трихофитии очаги как на голове, так
и на гладкой коже с инфильтрацией, часто
экссудацией, в процесс вовлекаются
регионарные лимфатические узлы. При нагноительной
форме развиваются опухолевидные
образования темно-красного цвета, покрытые
гнойными корками, при сдавливании очага из
волосяных фолликулов отделяется гной.
Заболевание может сопровождаться
болезненностью, нарушением общего
состояния.
Лечение
При лечении больных
микроспорией и трихофитией волосистой
части головы и гладкой кожи с поражением
пушковых волос наиболее эффективным
препаратом является гризеофульвин. В нашей
стране выпускается мелкодисперсный
препарат в таблетках по 0,125 г, применяют его
при микроспории из расчета 21–22 мг на 1 кг
массы тела для детей и 12,5 мг на 1 кг массы
тела взрослым, но не более 1 г/сут, при
трихофитии гризеофульвин назначают из
расчета 18 мг на 1 кг массы тела детям и 12,5 мг
на 1 кг массы тела (но не более 1 г/сут)
взрослым, в 3 приема ежедневно до первого
отрицательного анализа на грибы, затем в
той же дозе через день в течение 2 нед и 2 нед
2 раза в неделю. Одновременно проводят
наружное лечение: волосы сбривают 1 раз в
неделю, затем втирают в очаги поражения
микоспор (бифосин) крем, или мифунгар крем,
или низорал (микозорал) крем, мазь 1–2 раза в
день, батрафен мазь или крем 2 раза в день.
При инфильтративно-нагноительной
форме микроспории и трихофитии сначала
удаляют корки и проводят ручную эпиляцию
волос после повязки с 2% салициловой мазью,
которую накладывают под компресс на
несколько часов, затем применяют примочки с
антисептическими растворами и
противовоспалительные средства (риванол
1:1000, перманганат калия 1:6000, фурацилин 1:5000)
2–3 раза в день 1–2 дня, затем 10% раствор
ихтиола 2–3 раза в день 2–3 дня. Для
рассасывания инфильтрата назначают 10%
серно-дегтярную мазь 2 раза в сутки. Далее
лечение продолжают вышеуказанными
противогрибковыми средствами. При хронической
форме поверхностной трихофитии наряду с
местными противогрибковыми средствами
проводят отслойку рогового слоя эпидермиса
и эпиляцию “черных точек” после
применения мазей следующего состава:
салициловая кислота 6 г, молочная или
бензойная кислота 12 г, вазелин до 100 г для
взрослых и в половинной дозе детям, ее
накладывают на 48 ч под компресс, затем
применяют так же под компресс 2% салициловую
мазь на 24 ч и проводят отслойку и эпиляцию.
Отслойки повторяют через 10 дней, всего 2–3
раза.
Учитывая, что участились случаи
заболевания микроспорией волосистой части
головы и гладкой кожи с поражением пушковых
волос у новорожденных, у врачей могут
возникнуть трудности при назначении им
лечения. Лечение проводят гризеофульвином,
назначая его матери, если ребенка кормят
грудью, или добавляют в пищу.
Кандидоз гладкой кожи. Подмышечная впадина.
Онихомикоз
Альтернативными лекарственными
средствами при лечении больных
микроспорией и трихофитией являются
системные антимикотики тербинафин и
итраконазол. Их применяют при
резистентности к гризеофульвину или
наличии противопоказаний к нему.
Тербинафин больным микроспорией и
трихофитией назначают по 250 мг 1 раз в сутки
взрослым и детям с массой тела больше 40 кг,
детям в возрасте после 2 лет с массой тела до
20 кг – 62,5 мг, свыше 20 кг – 125 мг, после еды,
продолжительность лечения составляет 4–12
нед. Итраконазол назначают только взрослым
по 100 мг в день в течение 4–6 нед.
Кандидоз чаще вызывается
дрожжевым грибом Candida albicans.
Клиническая картина
Из поверхностных форм
кандидоза встречаются поражения мелких и
крупных складок кожи, реже других
локализаций, а также паронихия и онихия. В
межпальцевых складках кистей (между III и IV, IV
и V пальцами), реже стоп, возникают очаги
ярко-красного цвета с бордовым оттенком,
блестящей поверхностью, иногда с
мацерацией, трещиной, отслаивающимся
эпидермисом по периферии. Подобные очаги
развиваются и в крупных складках: пахово-бедренных,
межъягодичной, под молочными железами,
размером от 2 до 5 см, за пределами основного
очага появляются мелкие (0,3–0,5 см). На
гладкой коже других локализаций, как
правило, у больных, страдающих сахарным
диабетом, возникают очаги эритематозно-сквамозного
характера с мелкими пузырьками по
периферии. При кандидозной паронихии и
онихии задний и боковые валики утолщены и
гиперемированы. При присоединении
бактериальной флоры отмечается их
болезненность при пальпации, может
выделяться капелька гноя из под валика,
исчезает ногтевая кожица, ногтевые
пластины изменяются с боков: истончаются,
не прирастают к ложу, желтоватой окраски.
Лечение
При кандидозе ногтевых валиков
и ногтей более эффективно лечение
системным антимикотиком флуконазолом или
итраконазолом. Флуконазол взрослым
назначают по 150 мг, детям – из расчета 5–7 мг
на 1 кг массы тела, в фиксированный день 1 раз
в неделю, продолжительность лечения
составляет 2–3 мес; итраконазол – по методу
пульс-терапии, как правило, 2 курса. При
поражении гладкой кожи мелких, крупных
складок и других локализаций применяют
азоловые соединения и антибиотики
полиенового ряда в виде крема, мази и
раствора: микоспор (бифосин), низорал (микозорал),
канизон, мифунгар, кандид, залаин, пимафуцин,
которые наносят на очаги поражения и
втирают, 1–2 раза в день до разрешения
клинических проявлений и далее продолжают
лечение еще 7–10 дней с целью профилактики
рецидива. При неэффективности наружной
терапии назначают системный антимикотик:
флуконазол по 100–200 мг взрослым, детям из
расчета 5 мг на 1 кг массы тела; итраконазол
взрослым назначают по 200 мг в день ежедневно;
пимафуцин по 100 мг 4 раза в день взрослым и по
50 мг 2–4 раза в день детям в течение 2–4 нед.
|
|
|
|
| © Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster |