Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 08/N 1/2006 КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ

Красный плоский лишай


И.А.Чистякова

ГУ ЦНИКВИ Росздрава, Москва

Красный плоский лишай (КПЛ) – хронический длительно текущий дерматоз с многообразными клиническими проявлениями и вовлечением в процесс кожи, ее придатков (волос, ногтей) и слизистых оболочек. Поражает преимущественно людей старшего возраста.
   В отношении причин его возникновения имеется несколько гипотез, из которых следует упомянуть вирусную или инфекционную, неврогенную или нейроэндокринную, наследственную, интоксикационную, иммуноаллергическую.
   Исходя из перечисленных теорий, можно предположить, что при КПЛ в организме происходят сложные нейрогуморальные и иммуноаллергические изменения. Развивается гиперчувствительность замедленного типа, при которой недифференцированный пока антиген стимулирует клетки Лангерганса, которые становятся объектом воздействия Т-лимфоцитов. Благоприятствуют возникновению дерматоза стрессовые ситуации, нервно-психические травмы.
   По данным консультативной поликлиники ГУ ЦНИКВИ (1983 г.), из общего числа больных 1,3–2,4% составляют больные КПЛ. Несмотря на значительную распространенность этого дерматоза, клиническое распознавание его представляет определенные трудности. Диагностические ошибки обусловлены разнообразием клинических проявлений и наличием атипичных форм.
   Проявления заболевания различны в зависимости от формы болезни. В типичных случаях появляются папулы с локализацией на сгибательных поверхностях лучезапястных суставов красно-синюшного цвета с пупкообразным вдавлением в центре. При боковом освещении их виден блеск, не встречающийся при других дерматозах. Папулы начинаются как мелкие, милиарные, достигают размеров чечевицы в форме конуса или многоугольника, они имеют правильные очертания без склонности к росту и слиянию и приблизительно одинаковую величину. Элементы расположены эпидермально, при пальпации едва ощутимы. Мелкие папулы могут располагаться по окружности или эллипсу (камея Поспелова) или группируются в очаги, в которых плотно прилегают друг к другу, не сливаясь в бляшки. Группировка папул КПЛ в виде шиповидного лишая нередко отмечается на участках в 3–4 см. Для него характерна изоморфная реакция (симптом Кебнера) – появление элементов на месте травмирования, инъекций, расчесывания.
   Имеются многообразные клинические формы заболевания: эрозивно-язвенная, гипертрофическая (веррукозная), атрофическая, пузырная, фолликулярная, пигментная. Нередки сочетания эрозивно-язвенной формы КПЛ с гипертонической болезнью и сахарным диабетом (симптом Гриншпана), выпадением волос и атрофическими поражениями кожи головы рубцового характера (синдром Литтла–Лассюэра), сочетание поражения волосистой части головы КПЛ и красной волчанкой (оверлапп-синдром).
   Более подробно следует остановиться на клинических разновидностях болезни. При аннулярном КПЛ узелки располагаются в виде кругов разных размеров. Буллезный КПЛ – редкий вариант, при котором на папулах или здоровой коже возникают пузырные элементы (пузырьки и пузыри). При остроконечном КПЛ имеются остроконечные папулы, напоминающие кегли. Выражен гиперкератоз, кожа при пальпации в виде терки. Локализация преимущественно в области шеи, лопаток, нижних конечностей, наивысшей формой проявления этой разновидности является веррукозный КПЛ. При пигментной форме дерматоза появляются гиперпигментированные пятна или узелки темно-коричневого цвета.
   Эрозивно-язвенная форма КПЛ локализуется в полости рта, реже на гениталиях. Чаще болеют женщины в возрасте 40–60 лет.
   При актинической разновидности КПЛ высыпания располагаются на открытых участках тела (тыльная поверхность кистей и предплечий).
   В ряде случаев у одного больного встречается сочетание разновидностей болезни. Для установления диагноза следует найти хотя бы один типичный элемент КПЛ.
   КПЛ нередко поражает слизистые оболочки полости рта и гениталий. На слизистой оболочке щек видны белого цвета папулы, некоторые расположены пальцеобразно и напоминают листья папоротника. Это наиболее часто вовлекаемая в процесс область полости рта. На языке имеются также бляшкоподобные элементы бело-фиолетового цвета в виде разлитого молока (преимущественно при экзантематической форме). Буллезная форма поражения языка отличается выраженной болезненностью, что заставляет пациентов воздерживаться от приема пищи.
   При эрозивно-язвенной форме видны неглубокие эрозии, покрытые фибринозными пленками, расположенные на языке и слизистой оболочке щек, на деснах имеются также ярко-красные болезненные эрозии (десквамативный гингивит). Частота поражения слизистых оболочек достигает 40–60%. Неэрозивные проявления не вызывают каких-либо ощущений и часто неожиданно для больных выявляются при осмотре врача.
   При так называемом оверлапп-синдроме очаги поражения обычно располагаются на волосистой части головы, напоминают красную волчанку и красный плоский лишай не только клинически, но и гистологически.
   Трудности в диагностике и лечении представляет синдром Литтла–Лассюэра. Это заболевание относится к рубцовым алопециям. Большинство исследователей считают его проявлением КПЛ. Этот синдром характеризуется рубцовой алопецией волосистой части головы, нерубцовой алопецией подмышечных впадин и лобка, фолликулярными ярко-красными папулами на боковой поверхности плеч, бедер, ягодиц напоминающими шипы.
   У таких больных одновременно обнаруживаются типичные высыпания КПЛ, остроконечные высыпания типа шиповидного лихена на коже туловища и конечностей и участки псевдопеллады на волосистой части головы, причем во всех поражениях гистологически обнаруживается картина КПЛ. Начальные признаки заболевания – зуд и высыпания лихеноидных элементов. У части больных узелки вначале локализуются только на туловище и лишь через несколько лет на волосистой части головы появляются участки рубцового облысения. Фолликулярные остроконечные узелки на плечах, локтях, запястье, бедрах, телесного цвета, с роговыми шипиками на верхушке, без признаков воспаления. Выражен симптом терки. Одновременно можно найти типичные блестящие папулы КПЛ.
   На волосистой части головы (в области темени, затылка, на висках) имеются плешинки округлой или овальной формы, которые сливаются и имеют фестончатые края. Кожа на этих очагах натянута, блестит, атрофична, как бы втянута. Окраска их нормальная, иногда розово-синюшная. Могут встретиться островки неповрежденных волос. Как уже упоминалось, эти поражения сопровождаются нерубцовой алопецией или разрежением волос на лобке и в подмышечных впадинах. Иногда имеются папулы на слизистых оболочках и дистрофия ногтей. Наличие всех трех признаков для постановки диагноза необязательно.
   Поражение ногтей при КПЛ характеризуется разрушением ногтевого валика и ногтевого ложа, появлением продольной исчерченности, которая имеет вид паруса, реи. Некоторые авторы (А.М.Ариевич) считают, что встречается изолированное поражение ногтей, характерное для этого заболевания.
   Нередким проявлением заболевания являются высыпания, которые клинически и гистологически напоминают КПЛ, но не являются таковым, а носят название лихеноидной тканевой реакции. Чаще всего причиной ее является прием различных антибиотиков (стрептомицин, тетрациклин), диуретиков, ингибиторов АПФ (каптоприл, эналаприл), комплексонообразующих средств (пеницилламин, купренил), пероральных сахаропонижающих средств, противомалярийных средств (хинин, хлорохин), противотуберкулезных средств (аминосалициловая кислота), средств для лечения артрита (препараты золота). При сходстве проявлений доказательством лихеноидной тканевой реакции является улучшение после отмены предполагаемого препарата.
   Некоторые авторы (А.А.Каламкарян) различают две формы заболевания – идиопатическую и лекарственную.
   А.А.Каламкарян и соавт. наблюдали 175 пациентов, страдающих КПЛ [1]. По клиническим проявлениям они были разделены на 2 группы – с типичными и атипичными формами дерматоза. Большинство больных (52,5%) указывали на связь начала заболевания с психическими травмами, у 9,1% пациентов возникновению КПЛ предшествовал длительный прием лекарственных средств, у 2 высыпания появились после контакта с фотореактивами, а у 6 – после перенесенного гриппа, ангины.
   При лабораторном исследовании лишь у 15 больных с острым течением дерматоза авторы отмечали незначительный лейкоцитоз (10–12 тыс.), лимфоцитоз (до 35%), эозинофилию (до 10%), ускорение СОЭ (до 25 мм/ч). Отклонений в показателях биохимических анализов крови и анализов мочи не обнаружено.
   У 57,7% больных наряду с высыпаниями на коже отмечались поражения слизистой оболочки полости рта, а у 12,3% – высыпания на наружных половых органах. Поражение ногтей в виде продольных борозд, подногтевого гиперкератоза, онихолизиса выявлено у 13,9% больных.
   Атпичную форму (веррукозная, атрофическая, синдром Литтла–Лассюэра) исследователи наблюдали у 45 больных.
   Гистологическая картина КПЛ характеризуется четкими признаками. Имеется воспаление, гиперкератоз, гипергранулез, неравномерный акантоз, гидропическая дистрофия клеток базального слоя. В верхнем слое дермы располагается полосовидный инфильтрат, вплотную примыкающий к эпидермису, "размывая" его нижнюю границу. В инфильтрате определяются лимфоциты (в основном СД4) и гистиоциты. На границе между эпидермисом и дермой видны тельца Сиватта (коллоидные тельца) – переродившиеся кератиноциты.
   При реакции иммунофлюоресценции на границе между эпидермисом и дермой выявляют обильные скопления фибрина, в тельцах Сиватта – IgM, реже – IgA, IgG и компонент комплемента С3.
   Лечение больных КПЛ является трудной задачей. Отсутствие ясных представлений о его этиологии и патогенезе определяет многообразие и недостаточную эффективность методов, предлагаемых для лечения. Каждая клиническая разновидность болезни требует индивидуального подхода к терапии.
   Предложено много разнообразных методик лечения. Независимо от клинических особенностей назначаются препараты, успокаиваюшие нервную систему, нормализующие сон, уменьшающие зуд. Одним из методов терапии КПЛ с типичными проявлениями, при распространенности процесса, явлениях прогрессирования, является фототерапия (ПУВА, селективная фототерапия). ПУВА-терапия проводится по обычной методике в общей дозе 15–20 процедур. К сожалению, у больных КПЛ часто имеются противопоказания к этому виду лечения (гипертоническая болезнь, ожирение, нарушение функции щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы и др.).
   Другим активным и эффективным методом при этой форме болезни является сочетанное применение кортикостероидов и антималярийных препаратов. Замечено, что эффективность одновременного назначения этих медикаментов намного выше, чем каждого в отдельности. Можно рекомендовать примерную методику терапии. Начинать с 4 таблеток (20 мг) преднизолона в сутки и 3 таблеток делагила (0,75 мг) или плаквенила (0,6 мг). Такую дозу применять в течение 10 дней, а затем каждые 10 дней снижать дозы по 1 таблетке. Таким образом, прием преднизолона продолжается 4, а делагила – 3 нед. При недостаточной эффективности можно первую декаду удлинить до 2 нед.
   Альтернативным препаратом является кортикостероид пролонгированного действия дипроспан, который вводится внутримышечно по 1 мл.
   Вместо преднизолона целесообразно вводить дипроспан каждые 7–10 дней. По нашему опыту, достаточно 2, реже 3 инъекций этого препарата. Антималярийные препараты одновременно следует назначать 5-дневными циклами по 3 таблетки в день с перерывом 3 дня.
   Для лечения больных с гипертрофической (веррукозной) формой КПЛ можно применять делагил и одновременное внутриочаговое введение дипроспана. Последний следует инъецировать строго внутрикожно, чтобы не вызвать явлений атрофии. Введение дипроспана можно проводить еженедельно по 1 мл, всего 3–4 раза. При этих проявлениях болезни следует проводить разрушение наиболее выраженных элементов, для чего можно применить разрушающий лазер, метод радиоволновой хирургии (прибор "Сургитронтм") Если в большинстве случаев КПЛ наружное лечение не проводится, то в данном случае целесообразно назначение под окклюзионую повязку активных стероидов, в том числе содержащих салициловую кислоту (дермовейт, целестодерм, дипросалик, белосалик).
   Особенно тяжелая проблема стоит перед лечащим врачом, когда необходимо лечить пациента с поражением полости рта и гениталий. Проведенные Л.В.Петровой исследования показали, что поражение слизистых оболочек нередко бывает изолированным [2]. Она рассматривает КПЛ слизистых оболочек полости рта как особую форму заболевания, развивающуюся преимущественно у женщин во время климактерического периода, менопаузы и после нее. У этих пациенток выявлены истинная гипоэстрогенемия и дефицит эстрогенов в тканях, состояние патологического климакса. В связи с этим целесообразно назначение гормональной заместительной терапии после консультации с гинекологом-эндокринологом. При поражении слизистых оболочек используют также растительные масла, ротокан, ромазулан, аппликации кортикостероидных мазей, солкосерил, адгезивную дентальную пасту солкосерил.
   В последние годы при эрозивно-язвенном КПЛ слизистых оболочек полости рта и гениталий наряду с кортикостероидами и противомалярийными препаратами с успехом применяется трихопол или его аналоги по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2–3 нед.
   При обычных формах болезни применения наружных средств не требуется. В редких случаях можно назначить кортикостероидные мази на отдельные очаги. Имеются немногочисленные публикации о применении при КПЛ циклоспорина, неотигазона, циклофосфана.   

Литература
1. Каламкарян А.А., Сыч Л.И., Розыева А.А. Клинико-морфологические особенности различных форм красного плоского лишая в процессе лечения. Вестн. дерматол. и венерол. 1983; 9: 4–8.
2. Петрова Л.В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М., 2002.



В начало
/media/consilium/06_01c/31.shtml :: Wednesday, 21-Mar-2007 19:30:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster