Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 08/N 1/2006 БОЛЕЗНИ САЛЬНЫХ И ПОТОВЫХ ЖЕЛЕЗ

Акне


Л.В.Корнева

Кафедра дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Акне (син. угревая болезнь) - хроническое рецидивирующее заболевание сально-волосяных фолликулов [1]. Акне, по мнению разных авторов, является генетически детерминированным заболеванием и поражает от 50 до 80% лиц в возрасте от 13 до 30 лет с высоким семейным накоплением, чаще у мужчин [2, 3]. Пик заболевания отмечается в период полового созревания - в возрасте от 16 до 18 лет. Примерно в 2% случаев заболевание протекает в тяжелой форме: в виде конглобатных, флегмонозных угрей. Течение заболевания волнообразное, с частыми обострениями [4]. К осложнениям акне относятся застойные пятна, телеангиэктазии, атрофические и гипертрофические рубцы. Даже при незначительных проявлениях угревая болезнь может вызвать значительные эмоциональные расстройства и иметь серьезные психологические последствия.
   Причинами развития акне являются:
   • гиперандрогения и связанная с ней избыточная продукция кожного сала;
   • фолликулярный гиперкератоз и нарушение десквамации эпителия;
   • воспаление в сальной железе.
   Гиперплазия и гиперсекреция сальных желез может быть обусловлена абсолютным повышением уровня половых гормонов надпочечникового или гонадного происхождения (тестостерон), а также относительной гиперандрогенией, когда отмечается нормальное или даже сниженное количество гормонов. Такое состояние может быть вызвано снижением продукции секс-гормонсвязывающего глобулина, повышением активности 5-a-редуктазы.
   В патогенезе акне у мужчин и женщин имеются различия.
   Так, появление акне у девушек в период полового созревания объясняется нарушением соотношения между андрогенами и эстрогенами.
   У мужчин основной причиной акне являются изменения соотношения в организме между андрогенами (гиперандрогения не в связи с повышением функции половых желез, а в связи с нарушением связывания тестостерона с транспортными белками крови).
   Фолликулярный гиперкератоз и дисфункция сальных желез приводит к закупорке фолликула и затруднению проникновения воздуха в канал, где создаются анаэробные условия, которые являются благоприятными для развития Propionebacterium acnes. Уже на ранних стадиях колонизации фолликула выделяются вещества - медиаторы воспаления (липаз, протеаз и гиалуронидаз и факторов хемотаксиса), которые способствуют развитию воспалительной и иммунной реакции.
   Американской академией дерматологии была представлена современная и удобная классификация вульгарных угрей для практического применения.
   Согласно этой классификации отражаются различные степени тяжести проявлений акне:
   • степень 1 - открытые и закрытые комедоны, а также единичные папулы;
   • степень 2 - от 10-15 папул и незначительное количество пустул;
   • степень 3 - выраженные воспалительные элементы, представленные множественной папулопустулезной сыпью, единичными узлами;
   • степень 4 - выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы, с крупными узлами, кистами.
   Сложность патогенеза и разнообразие клинических форм заболевания являются причиной многообразия методов лечения акне. Их условно можно разделить на три группы в зависимости от направленности на:
   1) снижение секреции кожного сала;
   2) нормализацию процессов кератинизации канала сально-волосяного фолликула;
   3) микробные факторы.
   По способу применения препараты подразделяются на наружные и системные [5].
   Патогенетическая терапия акне должна основываться на анамнестических данных, с учетом длительности предшествующего лечения, его эффективности, возраста больного, особенностей развития и течения рецидивов, их длительности, наличия сопутствующих заболеваний внутренних органов и очагов хронической инфекции.
   В Париже в 2002 г. выработаны стандарты лечения. Алгоритм лечения акне представлен в табл. 1.
   Системные антибиотики применяют при легкой, неподдающейся лечению другими методами и средней тяжести заболевания [6]. В первую очередь к ним относятся тетрациклины (хлортетрациклин, доксициклин, миноциклин), накапливающиеся в сальных железах и избирательно проникающие в очаги воспаления, подавляющие активность P. acnes, ингибирующие бактериальные липазы, угнетающие хемотаксис и снижающие уровень коллагеназы [7].
   В США применяются длительные (месяцы) курсы лечения (азитромицин по 250 мг через день в течение 4 нед), в нашей стране чаще с этой целью назначают доксициклин в течение 2-3 нед. Применение антибиотиков ограничено развитием побочных эффектов (дисбактериоз, кандидоз, иммуносупрессия и др.) и осложнений, таких как токсикодермия, многоформная экссудативная эритема, синдром Лайелла и т.д. [1]. Следует отметить, что при одновременном приеме тетрациклинов и гормональных контрацептивов эффективность последних снижается в 6-7 раз.
   Гормональную терапию назначают женщинам с поздними гиперандрогенными, упорно протекающими акне, нарушениями менструального цикла и другими признаками гиперандрогении [8]. В качестве антиандрогенных препаратов в настоящее время используют гестагенные и комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивные препараты, антиандрогенный эффект которых основан на принципе конкурентного связывания рецепторов в органах-мишенях, в том числе в сальных железах, а также прямом воздействии на комедонообразование. Они препятствуют переходу неактивного тестостерона в активную форму - дегидротестостерон, вытесняя 5-a-редуктазу, либо блокируют андрогенные рецепторы [9, 10].
   В комбинированных эстроген-гестагенных препаратах эстрогенным компонентом является этинилэстрадиол, а гестагенным - различные синтетические гестагены. Как известно, многие метаболические эффекты эстрогенов и гестагенов противонаправлены, но взаимно влияют на метаболизм друг друга. В частности, гестагены снижают количество эстрогенных рецепторов в тканях, а также могут изменять активность цитохром - Р-450-зависимых ферментов печени, что влияет на активность всех метаболических процессов в организме.
   Биологические эффекты гестагенов определяются их взаимодействием с рецепторами прогестерона (гестагенный эффект), а также с андрогенными (остаточный андрогенный или антиандрогенный эффект), глюкокортикоидами, минералокортикоидами, иногда эстрогенными или другими рецепторами [11].
   Осложнения при приеме гормональных средств:
   1. У 0,7-0,8% женщин может наступить вторичная аменорея, вызванная синдромом гиперторможения яичников.
   2. Риск развития тромбообразования.
   3. Тенденция к гипертензии.
   4. Нарушение толерантности к глюкозе.
   Данные нарушения имеют выраженный дозозависимый эффект. Среди гестагенов III поколения - производных 19-нортестостерона - наиболее сильным и высокоселективным гестагенным препаратом считается гестоден (логест). Он является фармакологически активным веществом, не требующим активации, не подвергается первичному метаболизму в печени, имеет биодоступность, близкую к 100%. Кроме того, это единственный гестоген, не влияющий на активность эстрогенных рецепторов и, таким образом, на риск развития рака молочной железы. Лечение мужчин гормональными препаратами сопровождается снижением либидо, а также развитием гинекомастии и азооспермии.
   Наиболее эффективным препаратом для специфической этиологической терапии акне у мужчин и женщин является изотретиноин (роаккутан, аккутан, 13-цис-ретиноевая кислота [8].
   Назначение его приводит к клиническому выздоровлению в 80-90% случаев, причем за ограниченный период времени (около 16 нед), и дает после излечения заболевания стойкую ремиссию.
   Показаниями к его применению являются:
   • средняя и тяжелая форма акне;
   • рецидивирующие акне;
   • акне, устойчивые к традиционной терапии;
   • акне, склонные к заживлению с образованием рубцов;
   • нетипичные формы акне.
   Механизм действия роаккутана связан с уменьшением образования кожного сала (на 80-90% в пределах 4 нед); устранением гиперкератоза устья протока сальной железы и предотвращением тем самым образования комедонов; уменьшением колонизации волосяных фолликулов Propionibacterium acnes.
   Угнетение экскреции кожного сала. Тормозящий эффект на секрецию кожных желез сохраняется в течение нескольких месяцев и даже лет после его отмены, причем длительность его прямо зависит от полученной дозы.
   В результате происходит снижение количества P. acnes и грамотрицательных микроорганизмов, которое сохраняется и после отмены препарата даже тогда, когда экскреция кожного сала возвращается к исходному уровню.
   Препарат назначают в дозе 0,5-1,0 мг/кг в течение 16-30 нед. Кумулятивная доза составляет 100-150 мг/кг. Не рекомендуется превышать дозу 1 мг/кг/сут.
   Доза препарата зависит от тяжести, распространенности и длительности заболевания (табл. 2).
   Длительность ремиссии после лечения изотретиноином через 6 и 12 мес в дозе 1 мг/кг составляет 96 и 91%, в дозе 0,5 мг/кг - 81 и 77%, в дозе 0,2 мг/кг - 74 и 37% соответственно [7].
   Побочные реакции на прием изотретиноина сводятся к сухости губ и хейлиту; дерматиту лица; шелушению кожи, сухости слизистых оболочек носа, кровотечению (глазная мазь или мазь для носа до начала терапии, при необходимости - каутеризация), сухости слизистой оболочки рта; кожному зуду, конъюнктивиту (глазная мазь на ночь, при необходимости - специальная терапия, назначенная окулистом), болям в мышцах и суставах (нестероидные противовоспалительные препараты, уменьшение дозы изотретиноина, воздержание от активных занятий спортом, при необходимости - рентгенограмма); повышению трансаминаз (тщательный лабораторный контроль, осторожное отношение к алкоголю, уменьшение дозы изотретиноина, иногда его отмена), повышению липидов сыворотки (диета с пониженным содержанием жиров, тщательный лабораторный контроль, иногда - отмена препарата); реакциям, похожим на пиогенную гранулему, паронихии (мощные местные кортикостероидные препараты, прижигание азотнокислым серебром); повышению чувствительности к солнечным лучам (кремы с высоким содержанием УФ-защитных факторов).
   Рекомендации по режиму и лечению изотретиноином включают: перед лечением и ежемесячно в процессе лечения необходимо исследование общего анализа крови с подсчетом формулы, триглицеридов, холестерина, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы, билирубина, проведение теста на беременность.
   Противопоказания к назначению изотретиноина: беременность, кормление грудью, почечная недостаточность, печеночная недостаточность, гипервитаминоз А, гипертриглицеридемия, повышенная чувствительность к активному веществу препарата.

Таблица 1. Алгоритм лечения

Терапия

Степень заболевания

легкая

средняя

тяжелая

комедональная

папулопустулезная(до 10 элементов)

папулопустулезная (более 10 элементов)

узловатая(до 5 узлов)

узловатая(конглобатная)

Препараты первого выбора

Топические ретиноиды

Системные антибиотики + топические ретиноиды (+/-)бензоил пероксид

Системные антибиотики + топичесие ретиноиды(+/-)бензоил пероксид

Системные антибиотики + топичесие ретиноиды(+/-)бензоил пероксид

Системный ретиноид

Альтернативные
препараты

Альтернативные
ретиноиды или
азелаиновая
кислота
(салициловая)

Альтернативные
ретиноиды +
альтернативные
топические
антибактериальные
препараты + бензоил
пероксид

Альтернативные
системные
антибиотики +
Топические
ретиноиды +/-
Бензоил пероксид

Системный изотретиноин
или альтернативные
Системный антибиотик +
топический ретиноид +/-
бензоил
пероксид/топический
антибиотик

Высокие дозы
системных антибиотиков +
топические ретиноиды +/-
бензоил пероксид

Препараты
для женщин

Препараты
первого выбора

Препараты
первого выбора

Оральные
антиандрогены +
топические
ретиноиды+/-топические
антибактериальные
препараты
(бензоил пероксид)

Оральные
антиандрогены +
топические
ретиноиды +/- системные
антибактериальные
препараты +/- бензоил
пероксид

Высокие дозы оральных
антиандрогенов +
топические ретиноиды +/-
бензоил
пероксид/топические
антибиотики

Поддерживающая терапия

Топические ретиноиды

Топические ретиноиды +/-топические антибиотики +/-бензоил пероксид

     

Таблица 2. Дозы и схема назначения роаккутана

Доза, мг/кг

Назначение

показание

длительность

повторный курс

1

Устойчивые к терапии формы акне

(особенно на спине и груди)

Дозу назначают на ограниченное время

12-16 нед, улучшение продолжается

и после отмены препарата

Перерыв не менее 8 нед

0,5

Стандартная начальная терапевтическая доза

То же

То же

0,2

Назначают при плохой переносимости препарата

""

""

Меры предосторожности
   Больным группы высокого риска (диабет, ожирение, алкоголизм или нарушение липидного обмена) может понадобиться более частый лабораторный контроль.
   При наличии диабета или подозрении на него рекомендуется проводить определение уровня глюкозы крови 1 раз в 2 нед.
   Не применять препарат совместно с тетрациклином, так как при этом наблюдались случаи доброкачественной внутричерепной гипертензии.
   Не рекомендуется проводить одновременно лечение другими средствами против акне, обладающими кератолитическим или эксфолиативным действием.
   Не показана одновременная терапия УФО, больным следует избегать инсоляции.
   Следует избегать одновременного назначения с изотретиноином витамина А.
   Изотретиноин является тератогенным. Он показан женщинам детородного возраста при соблюдении ряда условий:
   • информация пациентки врачом об опасности, которую влечет за собой наступление беременности во время лечения изотретиноином и в течение месяца после его окончания;
   • обследование на беременность, проведенное в пределах 2 нед до начала лечения, дало отрицательный результат;
   • во время лечения обследование на беременность проводят ежемесячно (в течение 1 мес до начала лечения изотретиноином, во время лечения и в течение 1 мес после окончания лечения);
   • пациентка без перерыва применяет эффективные противозачаточные средства;
   • лечение изотретиноином начинают только на 2-й день следующего нормального менструального цикла;
   • в случае рецидива заболевания пациентка без перерыва применяет те же эффективные противозачаточные средства в течение 1 мес до начала лечения изотретиноином, во время лечения и в течение 1 мес после прекращения лечения.
   Таким образом, изотретиноин является эффективным препаратом для лечения акне, а его возможные побочные эффекты предсказуемы и могут быть легко и эффективно устранены [12].   

Литература
1. Суворова К.Н., Котова Н.В. Юношеские акне - клиника, патогенез, лечение. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 1999; 5: 67-72.
2. Бухарович М.Н., Гридасова В.Д., Щеулова Е.А. Некоторые аспекты заболеваемости подростков угрями. Вестн. дерм. и венер. 1988; 2: 48-50.
3. Фержтек О. Косметика и дерматология. М.: Медицина, 1990; с. 156-257.
4. Кубанова А.А, Масюкова С.А., Саламова И.В. Применение ретиноидов в дерматологии. Матер. симпозиума. Казань, 1996; с. 13-4.
5. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. С.Пб., 2000.
5. Молочков В.А., Семенова Т.Б., Молочков А.В., Корнева Л.В. Акне: клиника, диагностика, лечение. Учебное пособие. М., 2006.
6. Berson DS, Shalita AR. The treatment of acne. The role of combination therapies. J Am Acad Dermatol 1995; 32: 31-41.
7. Webster GF. Inflammaition in acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 80-1.
8. Landthaler P et al. The treatment of acne. J Am Acad Dermatiol 1980; 108: 199-204.
9. Машкиллейсон А.Л., Гомберг М.А. Роаккутан в клинике кожных болезней. Вестн. дерм. и вен. 1996; 5: 33-6.
10. Kligman AM. Postadolescent acne in women. Cutic 1991; 48 (1): 75-7.
11. Монахов С.А., Иванов О.Л., Самгин М.А. Антиандрогенная терапия акне у женщин. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2005; 5: 66-70.



В начало
/media/consilium/06_01c/33.shtml :: Wednesday, 21-Mar-2007 19:30:29 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster