Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 08/N 1/2006 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Урогенитальный хламидиоз: оптимальная программа лечения


В.И.Кисина

ММА им. И.М.Сеченова

Урогенитальный хламидиоз - одна из важных медицинских и социальных проблем общественного здравоохранения, оказывающая влияние на состояние репродуктивной системы человека.
   До 1994 г. ни в одной стране мира (кроме Швеции) не осуществлялся статистический учет больных хламидийной инфекцией, однако экстраполированные данные свидетельствуют о трехкратном превышении уровня заболеваемости хламидиозом по сравнению с гонореей. В различных странах число зарегистрированных больных урогенитальным хламидиозом увеличилось в несколько раз - отмечена четкая корреляция уровня инфицированности Chlamydia trachomatis с возрастом моложе 20-25 лет, рискованным сексуальным поведением, использованием оральных контрацептивов.
   Основной путь инфицирования C. trachomatis половой, при орально-генитальных контактах хламидийное поражение глотки встречается реже, в отличие от гонореи. У больных цервицитом C. trachomatis выявляется в 20-40% наблюдений, сальпингитом - в 20-70%.
   Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что у 35-50% новорожденных, матери которых инфицированы C. trachomatis, развивается хламидийная офтальмия (в 5 раз чаще гонококковой), у 11-20% - пневмония [1].   

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у женщин
   
В соответствии с топографией поражения различают хламидийное поражение нижнего (цервицит, уретрит, цистит, вульвовагинит) и верхнего отделов мочеполовой системы, а также экстрагенитальную локализацию патологического процесса.
   Самая частая клиническая форма хламидийной инфекции у женщин - цервицит, так как C. trachomatis обладают выраженным тропизмом к цилиндрическому эпителию. В то же время возможно хламидийное поражение вульвы у новорожденных и влагалищного свода у женщин, которым произведена гистерэктомия. В клиническом и эпидемиологическом отношении является важным субъективно-асимптомное течение хламидийного цервицита у 2/3 инфицированных женщин. Последние данные свидетельствуют о том, что при неосложненной цервикальной инфекции у значительного числа пациенток имеется субклиническая хламидийная инфекция верхних отделов репродуктивной системы [2].
   Симптомы хламидийного цервицита обычно можно обнаружить через 3 нед после инфицирования: у незначительного количества пациенток отмечаются дискомфорт в области наружных половых органов, иногда - дизурия, диспареуния, болевой синдром с локализацией в нижней части живота. Особенностью хламидийного цервицита является отсутствие видимых изменений слизистой оболочки у 20-25% пациенток.
   Описаны такие клинические симптомы хламидийного цервицита, как повышенная контактная кровоточивость слизистой оболочки, межменструальные кровянистые выделения из половых органов, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала, наличие эктопии.
   Предположить диагноз хламидийной инфекции можно при изучении анамнестических данных пациентки: возраст 25 лет или меньше, рискованное сексуальное поведение, указания на недавнюю смену полового партнера без использования барьерных методов контрацепции, перенесенные инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), или воспалительные гинекологические заболевания [3].
   Еще одной особенностью хламидийной инфекции у женщин является часто отмечаемое одновременное (или последовательное) инфицирование цервикального канала, уретры, больших вестибулярных и/или парауретральных желез, прямой кишки, ротоглотки.
   Хламидийный уретрит у женщин не имеет патогномоничных клинических симптомов. При исследовании мочи определяется лейкоцитурия при отсутствии бактериурии. Поражение аноректальной области у женщин также достаточно часто отмечается при хламидийном цервиците.
   Нередко наблюдается ассоциация хламидийной инфекции с другими урогенитальными заболеваниями бактериальной и/или вирусной этиологии.
   При цитологическом исследовании слизистой оболочки шейки матки могут быть выявлены изменения, наиболее характерным из которых является наличие вакуолей в цитоплазме метаплазированных клеток с мелкими гранулами, имеющими розовато-фиолетовую окраску [4].
   В диагностике хламидийного цервицита немаловажное значение могут иметь результаты кольпоскопического исследования, позволяющие оценить локализацию патологического процесса для последующей биопсии в целях дифференциальной диагностики. Пациенткам с хламидийным поражением шейки матки показано динамическое цитологическое и кольпоскопическое обследование после элиминации C. trachomatis, если при первичном исследовании были выявлены такие изменения, как зона трансформации, эктопия и др., так как получены данные о том, что C. trachomatis могут являться кофактором диспластических процессов [5].
   Как было сказано выше, наличие хламидийного цервицита, протекающего в значительном числе наблюдений субъективно-асимптомно, является фактором риска в развитии восходящего воспалительного процесса, в первую очередь в эндометрии.
   Восходящему инфицированию эндометрия могут способствовать инвазивные гинекологические манипуляции, наличие внутриматочной спирали, другие факторы. Поражение эндометрия при хламидийной инфекции, как правило, сопровождается сальпингитом или сальпингоофоритом.
   В эпителии маточных труб существуют анатомические предпосылки к развитию хламидийной инфекции - неравномерное изменение длины реснитчатых и секреторных клеток в различные фазы менструального цикла. Хламидийные повреждения верхних половых путей у женщин характеризуются следующими морфологическими изменениями: определяется чередование локусов с явлениями острого воспалительного процесса (альтерация эпителиоцитов с резко выраженной вакуолизацией, наличие в цитоплазме элементарных телец - ЭТ, отек подслизистого слоя, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла) с фрагментами, имевшими признаки различных стадий репаративных процессов (развитие грануляционной ткани и трансформация ее в соединительную, трансформация ЭТ в ретикулярные тельца [РТ] хламидий) [6].
   Данные морфологические изменения свидетельствуют о том, что возбудитель заболевания постоянно изменяет форму существования. Первичная альтерация, развившаяся при первом контакте с C. trachomatis, проявившаяся массивной вакуолизацией эпителия, достаточно быстро подвергается реституции (вместе с этим исчезают клинические признаки заболевания), а возбудитель сохраняется исключительно внутриклеточно в виде РТ. Таким образом, несмотря на возможное разрешение клинических симптомов, не происходит самоизлечения, а развивается носительство, которое создает реальные предпосылки как для передачи заболевания половому партнеру, так и для обострения латентно существующего воспалительного процесса при наличии неблагоприятных условий.
   При распространении воспалительного процесса на полость брюшины развивается синдром Фитц-Хью-Куртиса, связь которого с C. trachomatis считается доказанной.
   Обобщенные данные о частоте развития осложнений при хламидийном цервиците свидетельствуют: в 50% наблюдений имеется эндометрит, в 4,5% - перигепатит, в 2,5% - периаппендицит и перисигмоидит.   

Клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин
   
У мужчин клиническая картина хламидийного уретрита зависит от степени тяжести воспалительного процесса и может проявляться скудными непостоянными слизистыми (реже гнойными) выделениями из мочеиспускательного канала чаще по утрам, зудом, жжением в уретре, дизурией, болью в промежности, нарушением эрекции и оргазма, возможны ночные болезненные эрекции. При исследовании двухстаканной пробы в 1-й или обеих порциях мочи определяются слизистые нити, хлопья, что свидетельствует о переднем или тотальном уретрите.
   Несвоевременное выявление заболевания и отсутствие лечения приводят к различным осложнениям. У мужчин наиболее часто обнаруживаются эпидидимит, орхит, сопровождающиеся соответствующими клиническими проявлениями.   

Методы лабораторной идентификации C. trachomatis
   
Диагноз хламидийной инфекции базируется на анамнестических и клинических данных при вывлении C. trachomatis с помощью лабораторных методов исследования, основными из которых являются:
   • выделение C. trachomatis в культуре клеток;
   • выявление антигена C. trachomatis методом ПИФ и ИФА в клиническом материале;
   • обнаружение фрагментов ДНК/РНК с помощью молекулярно-биологических методов исследования;
   • определение специфических антихламидийных антител (рМИФ, ИФА).
   Полимеразная цепная реакция в реальном времени (Real-time PCR) может использоваться для качественного и количественного определения ДНК C. trachomatis и может иметь значение при длительном течении хламидийной инфекции. Пациенты, у которых обнаружены C. trachomatis, должны быть обследованы на другие ИППП (гонорея, трихомониаз, сифилис), а также ВИЧ-инфекцию и вирусные гепатиты.   

Таблица 1. Схемы лечения хламидийной инфекции [7]

Рекомендованные

Альтернативные

• Азитромицин 1,0 г внутрь однократно
или
• Доксициклин по 100 мг дважды в сутки внутрь
в течение 7 дней

• Эритромицин основание по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней
или
• Эритромицин сукцинат по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней
или
• Офлоксацин по 300 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней
или
• Левофлоксацин по 500 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 7 дней

Таблица 2. Схемы лечения хламидийной инфекции у беременных

Рекомендованные

Альтернативные

Азитромицин 1 г однократно внутрь
или
Амоксициллин по 500 мг 3 раза в сутки внутрь
в течение 7 дней

Эритромицин (base) по 500 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней
или
Эритромицин (ethylsuccinate) по 800 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 7 дней
или
Эритромицин (ethylsuccinate) по 400 мг 4 раза в сутки внутрь в течение 14 дней

Лечение урогенитального хламидиоза
   
Целью лечения урогенитального хламидиоза являются элиминация C. trachomatis, разрешение клинических симптомов заболевания, предотвращение развития осложнений и инфицирования половых партнеров и новорожденных.
   Наиболее эффективными препаратами для лечения больных урогенитальным хламидиозом являются макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.
   В 2006 г. опубликовано новое Руководство CDC (Center for Diseases Control and Prevention, США) по ведению больных ИППП, в котором представлены рекомендованные и альтернативные схемы назначения этиотропных препаратов (табл.1).
   Результаты недавно проведенного метаанализа 12 клинических исследований, выполненных с учетом принципов доказательной медицины, продемонстрировали одинаково высокую эффективность рекомендованных схем лечения: для азитромицина - 97%, для доксициклина - 98% наблюдений [8]. В то же время единственным препаратом, курсовая доза которого для лечения хламидийной инфекции равна однократному приему, является только азитромицин.
   Азитромицин - полусинтетический антибактериальный препарат широкого спектра действия, первый представитель подкласса азалидов, несколько отличающихся по структуре от классических макролидов. Структурная перестройка путем включения атома азота в 14-членное лактонное кольцо между 9-м и 10-м атомами углерода обусловливает значительное повышение кислотоустойчивости препарата - в 300 раз по сравнению с таковой эритромицина.
   Механизм действия азитромицина обусловлен его связыванием с 50S-субъединицей рибосомы микробной клетки и нарушением синтеза белка.
   Подобно другим макролидам азитромицин обладает в основном бактериостатическим свойством, но благодаря способности создавать высокие внутриклеточные концентрации на многие патогены, находящиеся внутри клеток, может действовать бактерицидно [9].
   Важной фармакокинетической особенностью азитромицина является создание высокой концентрации в тканях репродуктивных органов, причем это достигается даже при однократном приеме. Так, через 24 ч после однократного приема азитромицина в дозе 1 г уровень препарата в ткани предстательной железы составляет 94 мг/л, через 48 ч - 54 мг/л, и даже через 3 нед он остается выше минимальной подавляющей концентрации (МПК) для C. trachomatis - одного из наиболее частых возбудителей простатита [10]. Высокие концентрации азитромицина, превышающие МПК для N. gonorrhoeae, C. trachomatis и U. urealyticum, создаются также в секрете простаты и эякуляте [11]. Концентрация азитромицина в цервикальном канале в 1-й день после приема 1 г в 9,5 раза, а через 7 дней - в 5,5 раза превышала уровень препарата в сыворотке [12].
   Азитромицин характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой побочных эффектов.
   Ряд сравнительных рандомизированных исследований подтверждает высокую эффективность азитромицина при однократном пероральном приеме в дозе 1 г (97-100%), значительное снижение частоты побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (7,4% в сравнении с таковой при использовании эритромицина - 38,8%), отсутствие неблагоприятного влияния на плод [13, 14]. В многоцентровом исследовании, включавшем 347 пациенток, микробиологическая излеченность при применении азитромицина была достигнута в 97% наблюдений, а клиническая - в 86%. Таким образом, максимальная терапевтическая и экономическая эффективность в сочетании с хорошей переносимостью, удобством применения и безопасностью позволяют рекомендовать использование азитромицина в лечении урогенитального хламидиоза беременных.
   В Руководстве CDC (2006 г.) азитромицин впервые введен в число рекомендованных препаратов для лечения беременных (табл. 2).
   При выявлении хламидийной инфекции целесообразно проводить лечение в отношении N. gonorrhoeae, так как оба заболевания имеют общие пути инфицирования [7].
   С учетом высокого риска реинфицирования и развития грозных для репродуктивной системы осложнений необходимо повторное обследование лиц из групп риска (подростки, молодые женщины) через несколько месяцев после лечения. Следует также проводить лечение половых партнеров, рекомендовать использование барьерных методов контрацепции до получения результатов контрольного клинико-лабораторного обследования.
   Своевременное обращение к специалистам, использование сертифицированных методов лабораторной идентификации C.trachomatis, применение эффективных и адекватных методов лечения заболевания позволят предотвратить развитие нарушений репродуктивной функции и избежать других осложнений хламидийной инфекции.   

Литературы
1. Jacobson GF, Kirby RP, Liverman EM, Motly RV. A randomized controlled trial comparing amoxicillin and azithromycin for the treatment of Chlamydia trachomatis in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2001; 184 (7): 1352-4.
2. U.S.Preventiv Services Task Force. Screening for Chlamydiae infection: recommendation and rationale. Am J Prev Med 2001; 20: 90-4.
3. Cates Wasserheit JN. Genital Chlamydia infections: epidemiolody and reproductive sequelae. Am J Obstet Dynecol 1999; 164: 1771-81.
4. Михалко О.Е. Состояние слизистой оболочки шейки матки при хламидийной инфекции. VI Рос.науч.конгресс "Человек и лекарство". М., 1999; с. 315.
5. Antila T, Saikku P, Paavonen J et al. Serotypes of Chlamydia trachomatis and risk for cervical squamons cell carcinoma. Pros Med Eur Soc Chlam Res 2000; H. 311-5.
6. Канищева Е.Ю. Морфологические изменения в верхних отделах половых путей у женщин при хламидийной инфекции. ИППП. 2002; 1: 17-9.
7. Center for Disease Control and Prevention. MMWR; 2006.
8. Lan C-Y, Qureshi AK. Azitromycin versus doxycycline for genital Chlamydiae infections: a meta-analysis of randomized clinical trials. Sex Transmit Dis 2002; 29: 497-502.
9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. 2002.
10. LeBel M, Gregoire M, Vallee F et al. Prostate tissue concentrations following a single 1 gm dose of azithromycin. The 3rd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Lisbon, 1996; abstr. 4.15.
11. LeBell M, Bisson S, Allard S et al. Prostatic fluid and ejaculate penetration of single 1 g dose azithromycin. The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, 1994; abstr. 201.
12. Worm A-M, Osterling A. Azithromycin levels in cervical mucous and plasma after a single oral dose. The 2nd International Conference on the Macrolides, Azalides and Streptogramins. Venice, 1994; abstr. 200.
13. Adair GD, Gunter M, Stovall TG et al. Chlamydia in pregnancy: a randomized trial of azithromycin and erythromycin. Obstet Gynecol 1998; 91 (2): 165-8.
14. Wehben HA, Rugeirio RM, Skahem S, Lopes G. Single-dose azithromycin for Chlamydia in pregnant women. J Reprod Med 1998; 43 (6): 509-14.



В начало
/media/consilium/06_01c/36.shtml :: Wednesday, 21-Mar-2007 19:30:30 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster