Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 08/N 1/2006 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ

Клинические формы простого и опоясывающего герпеса


Д.В. Игнатьев

ММА им И.М. Сеченова

Герпес (от греческого herpo - ползти) известен в медицине почти 25 веков. Лихорадочный герпес был описан Геродотом еще в 100 г. до н.э. Упоминания о нем встречаются в работах таких знаменитых врачей прошлого, как Гиппократ, Авиценна и Парацельс. И в наше время практически любой врач сталкивается с заболеваниями, вызванными вирусами семейства Herpesviridae. На сегодняшний день известно 8 антигенных серотипов вирусов герпеса: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус varicella zoster, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирусы герпеса человека (ВГЧ) 6, 7 и 8-го типов. Герпес-вирусы широко распространены в человеческой популяции.
   В этой статье мы рассмотрим более подробно простой герпес, вызываемый ВПГ-1 и ВПГ-2, и опоясывающий герпес, вызываемый вирусом varicella zoster.

Простой герпес
   
Простой герпес (Herpes simplex) - распространенное вирусное заболевание кожи и слизистых оболочек, вызываемое ВПГ-1 и ВПГ-2, которые проникают в организм человека при контакте с больным или вирусоносителем через поврежденную кожу или слизистые оболочки. Передается контактным (в том числе половым), воздушно-капельным и трансплацентарным путем. Характеризуется появлением сгруппированных везикул на отечно-эритематозном фоне. Заболевание склонно к рецидивированию.
   ВПГ - наиболее типичный представитель семейства герпес-вирусов, состоит из трех основных компонентов: нуклеоида в центре, капсида, окружающего ядро вириона, и наружной оболочки, в которую заключены остальные структуры вируса. Размер вируса 120-180 нм. Ядро представляет собой геном вируса, состоящего из линейной двунитчатой ДНК, покрытой белковой структурой с мол. массой 80 ґ 106 - 160 ґ 106 Д. В геноме вируса имеются как концевые, так и внутренние повторения последовательных комбинаций нуклеозидов. Капсид икосаэдральной формы состоит из 162 капсомеров, имеющих в основном белковую структуру. Кроме ДНК и 33 различных белков в вирионе содержатся спермин, спермидин, липиды, гликопротеиды и липопротеиды. Не обнаружено присутствие РНК или РНК-полимеразы, однако имеются различные вирусоспецифичные ферменты, такие как протеинкиназы. Оболочка капсида может иметь разнообразную форму, но нередко повторяет его гексогональную проекцию.
   Различные штаммы ВПГ неоднородны по антигенным свойствам. При изучении большого количества штаммов были выделены две основные группы - типы ВПГ-1 и ВПГ-2. Они имеют общий группоспецифический нуклеокапсидный антиген, но отличаются типоспецифическими антигенами, которые связаны как с нуклеокапсидом, так и с липопротеиновой оболочкой. Поэтому они немного различаются по вирулентности и патогенности, но имеют общий цитопатический эффект в результате размножения вируса в клетке, в связи с чем морфологически и клинически они неразличимы.
   Цитопатологические изменения проявляются в виде ацидофильных внутриядерных включений, видимых при обычной световой микроскопии, - тельца Люпшютца. Они характерны исключительно для поражения вирусом герпеса и представляют собой ДНК возбудителя, которая, накапливаясь в ядре клетки, оттесняет хроматин к краю, что приводит к утолщению ядерной оболочки.
   Длительность цикла репродукции вируса около 10 ч. Первые белковые структуры вируса обнаруживаются в клетке через 2 ч после заражения. ДНК вируса обнаруживается на час позже. Новые зрелые вирионы появляются через 10 ч, а через 15 ч они достигают максимального титра. Воспроизведение ВПГ начинается с прикрепления к клетке, после чего возбудитель постепенно проникает через клеточную мембрану в цитоплазму, где происходят дезинтеграция вируса и освобождение его ДНК от белковой оболочки. Макромолекулярный синтез структур пораженной клетки подавляется, что приводит к поражению ее ДНК. Начинают синтезироваться новые белки и нуклеиновые кислоты вируса, которые впоследствии собираются в единые структуры - нуклеокапсиды (виронуклеоны). Затем происходят покрытие нуклеокапсида липидной оболочкой и выход зрелых вирионов, что приводит к баллонирующей дистрофии верхних слоев эпидермиса (шиповатого и зернистого) и образованию многокамерных везикул.
   Многочисленные исследования показывают, что 65-90% взрослого и детского населения земного шара являются вирусоносителями, однако не у всех из них имеются клинические проявления инфекции. Обычно ребенок трансплацентарно получает от матери антитела к ВПГ, их титр значительно снижается к концу 1-го года жизни, а к 3-му году они полностью выводятся из организма, что приводит к первичному инфицированию вирусом при контакте с ним. У 80-90% людей данное заражение протекает бессимптомно, но в ряде случаев развивается первичный герпес - остро возникающее заболевание при первом контакте человека с ВПГ на фоне отсутствия специфических антител к данному вирусу. Редко он развивается у взрослых. После исчезновения клинических проявлений первичного герпеса или после бессимптомного течения инфекция переходит в латентную форму, когда вирус находится в неактивном состоянии в нервных ганглиях. В это время начинается выработка антител к ВПГ, несмотря на наличие которых под воздействием факторов, снижающих иммунитет, возникают рецидивы заболевания с различными интервалами от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет.
   Таким образом, принято выделять первичный и рецидивирующий герпес.

Первичный герпес
   
Чаще всего первичный герпес протекает в виде герпетического гингивостоматита. Обычно он наблюдается у детей в возрасте до 5 лет, однако возможно его развитие у детей старшего возраста, подростков и крайне редко у взрослых. Заболевание начинается остро с появления единичных или множественных везикул на любом участке слизистой оболочки ротоглотки. Быстро вскрываясь, пузырьки образуют болезненные эрозии, которые затем покрываются белесоватым налетом без стадии корок. Слизистая оболочка десен отечна, резко гиперемирована, иногда с цианотичным оттенком, резко болезненна. Выраженный болевой симптом мешает приему пищи и жидкости. Отмечают повышение температуры до 39оС, лимфаденопатию, явления интоксикации. Постепенно явления воспаления уменьшаются, эрозии эпителизируются от периферии к центру. В зависимости от площади поражения время, необходимое для полного регресса высыпаний, может быть различным, но оно не превышает 2-3 нед.
   При первичном лабиальном герпесе отмечается появление многочисленных сгруппированных везикул на фоне разлитой эритемы. Некоторые из элементов имеют пупкообразное вдавление в центре. Также отмечают повышение температуры до 39оС, лимфаденопатию, явления интоксикации. Площадь поражения нередко захватывает обе губы. Большая часть пузырьков вскрывается с образованием эрозий, но при наличии пустулизации элемента возможна его трансформация в неглубокую язву. После отторжения корок на месте язв образуются нежные рубчики. Длительность регресса высыпаний при наличии язв может достигать 4 нед.
   При первичном герпесе в результате вирусемии возможно развитие герпетического менингита. Его следует заподозрить при появлении следующих косвенных признаков: повышение температуры тела до 40-41оС, резкое усиление головных болей и значительное ухудшение общего состояния пациента вплоть до спутанного сознания, появление ригидности затылочных мышц. При исследовании спинно-мозговой жидкости можно выявить ВПГ.
   Значительно реже, однако при этом крайне тяжело и часто с летальным исходом протекает первичный герпес новорожденных. Заражение ребенка обычно происходит при рождении во время прохождения по родовым путям, если у матери имеются клинические проявления генитального герпеса, или внутриутробно при разрыве плодного пузыря. Важно подчеркнуть, что данная форма развивается при массивном обсеменении кожных покровов новорожденного ВПГ. При этом имеющиеся у ребенка материнские антитела не могут предотвратить вирусемии. Также возможно постнатальное заражение. Тяжесть этой формы первичного герпеса связана с поражением ВПГ жизненно важных органов. Чаще всего страдают ЦНС (герпетический менингоэнцефалит), печень, селезенка, бронхи, легкие, надпочечники. Возможно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Характерно быстрое нарастание общей симптоматики на фоне высокой лихорадки и полиаденопатии. На 4-21-й день болезни может наступить летальный исход. Высыпания чаще располагаются в зоне проникновения вируса в организм ребенка. Они могут быть как единичными, так и распространенными, сливающимися между собой. В начале появляются отек и гиперемия. Далее на этом фоне в течение суток формируются сгруппированные везикулы, некоторые из них могут пустулизироваться. Иногда при локализации на коже туловища могут образовываться пузыри. Большинство пузырьков трансформируется в эрозии, но возможно образование язвы, особенно при локализации элементов на губах, слизистой оболочке ротовой полости и половых органах. В случае благоприятного исхода далее наблюдается постепенный регресс высыпаний.
   Тяжелой формой первичного герпеса является герпетическая или варицеллиформная экзема Капоши, при которой летальность ранее достигала 40%, но после появления синтетических нуклеозидов количество летальных случаев значительно снизилось. При ней типичные генерализованные герпетические высыпания, а также вариолиформные и везикулопустулезные элементы возникают на фоне обострения экземы, атопического дерматита или других кожных заболеваний, сопровождающихся трещинами и эрозиями, обычно в детском возрасте. Реже данная форма возникает на фоне минимальных изменений. Герпетическая экзема Капоши может принимать и рецидивирующий характер. Заболевание нередко протекает тяжело, с повышением температуры до 39-40оС, интоксикацией, лимфаденопатией. Вначале везикулы возникают на фоне воспалительных изменений кожи, вызванных основным заболеванием. Обычно они группируются, имеют размер от просяного до чечевичного зерна и пупкообразное вдавление в центре, что делает клиническую картину похожей на ветряную оспу. Содержимое везикул быстро становится гнойным, а некоторых - геморрагическим. При вскрытии пузырьков образуются обширные эрозии с полициклическими очертаниями, по периферии которых или на неизмененной коже могут появляться новые варицеллиформные везикулы. Эти элементы редко пустулизируются. Эрозии покрываются серозными, серозно-гнойными или гнойно-геморрагическими корочками, после отторжения которых остаются гипо- или гиперпигментированные пятна, крайне редко поверхностные рубчики. Возможно одновременное поражение слизистой оболочки рта, конъюнктивы и роговицы. Заболевание длится в среднем от 2 до 6 нед.
   Первичный герпес гениталий обычно развивается у молодых людей после начала половой жизни. У женщин он протекает в виде первичного герпетического вульвовагинита, иногда возможно вовлечение шейки матки (герпетический цервицит). Характерно появление отека и гиперемии в области гениталий, на фоне чего образуются сгруппированные везикулы, некоторые с мутноватым содержимым. После вскрытия пузырьков образуются обширные эрозии с округлыми очертаниями, которые могут сливаться между собой и трансформироваться в неглубокие болезненные язвы. Корочками эрозии покрываются редко. Через 2-4 нед эрозии эпителизируются.
   У мужчин первичный генитальный герпес имеет схожую клиническую картину. Возможно поражение головки, крайней плоти, кожи ствола полового члена, мошонки. Отмечаются явления интоксикации, высокая лихорадка, часто возникают невралгии по ходу седалищного нерва, явления дизурии.
   Первичный герпес ануса развивается преимущественно у гомосексуалистов и у женщин после аногенитальных контактов. На фоне выраженной отечности и гиперемии появляется множество сгруппированных везикул вокруг анального отверстия и слизистой оболочки сфинктера. После вскрытия образуются болезненные мокнущие эрозии, которые постепенно эпителизируются. При поражении прямой кишки возможно ее изъязвление. При первичном герпесе ануса отмечаются повышение температуры, тенезмы, выделения из прямой кишки.
   Одной из форм первичного герпеса является герпес борцов, или герпес гладиаторов. Он проявляется в виде вспышек заболевания среди людей, занимающихся видами спорта, при которых происходит прямой контакт. Высыпания при этом локализуются в области лица, шеи, плеч, т.е. местах наибольшего соприкосновения с недостаточно выбритым лицом соперника. В месте проникновения вируса отмечаются явления гиперемии и отечности кожи. На этом фоне формируются сгруппированные везикулы, часть из которых пустулизируется. Пузырьки при вскрытии образуют эрозии, которые быстро покрываются корочками. После отторжения корочек на месте высыпаний могут оставаться слегка розоватые пятна, крайне редко - мелкие рубчики.
   Редкой формой является первичный герпес пальцев кистей (herpes digitalis). Поражение возникает остро, занимает большую площадь и протекает с явлениями регионарной лимфаденопатии. Обычно появлению высыпаний предшествует травма.
   Следует еще раз подчеркнуть, что первичный герпес развивается на фоне отсутствия в организме антител к ВПГ, что приводит к более тяжелому течению заболевания, поражению большей площади, чем при рецидивирующем герпесе; кроме того, наблюдаются явления интоксикации, повышение температуры тела, лимфаденопатия.
   Рецидивирующий герпес по сравнению с первичным имеет меньшую продолжительность и интенсивность клинических проявлений. Частота рецидивов различна: от 1-3 раз в год до 5 раз в месяц. Редко возможно непрерывное течение заболевания, когда старые элементы еще не разрешились, а новые уже появляются. Рецидивирующая форма простого герпеса встречается гораздо чаще первичной и характеризуется разнообразной клинической картиной. Чаще всего при рецидивах простого герпеса высыпания локализуются на лице (губы, нос, щеки) или половых органах. Реже поражаются ягодицы, область крестца, бедра, ушные раковины, пальцы кистей, ладони, туловище.
   Чаще всего встречается типичная форма рецидивирующего герпеса (герпес лица, гениталий, ягодиц, кистей). Независимо от локализации заболевание начинается с предвестников рецидива - субъективных ощущений в виде зуда, жжения, реже боли на коже или слизистой оболочке в местах появления высыпаний. Обычно временной интервал между появлением предвестников и формированием очага поражения составляет около суток. Данные ощущения обычно невыраженные, однако большинство пациентов обращают на них внимание, особенно при частом рецидивировании простого герпеса. Далее появляются эритематозные пятна разного размера и различной степени выраженности гиперемии. Обычно эритема сопровождается умеренной отечностью. Вскоре на эритематозно-отечном фоне возникают небольшие округлые везикулы полушаровидной формы величиной не более мелкой горошины, склонные к группировке. Вначале содержимое пузырьков прозрачное, но через 2-3 дня оно становится мутным. Через 2-5 дней пузырьки вскрываются с образованием эрозий, которые покрываются тонкими серозными корочками, возможно также ссыхание невскрывшихся везикул в корочки. Через 7-9 дней корочки отторгаются, оставляя после себя розоватые или пигментированные пятна, окончательно разрешающиеся через 1-2 нед. Таким образом, можно выделить четыре последовательные стадии: эритематозную, везикулезную, корковую, стадию клинического выздоровления. Общая продолжительность заболевания составляет в среднем 1-2 нед.
   При присоединении вторичной микрофлоры или при использовании раздражающих средств возможно образование единичных поверхностных рубчиков после разрешения высыпаний.
   Возможно появление неврологической симптоматики на фоне клинической картины простого герпеса. Чаще всего это можно наблюдать при локализации высыпаний на коже пальцев кистей и ладоней, а также бедер, ягодиц, лица. Реже такая симптоматика появляется при поражении гениталий. Такую форму называют зостериоформным простым герпесом.
   У женщин рецидивы простого герпеса могут иметь четкую связь с менструальным циклом (менструальный герпес).
   Рупиоидная форма простого герпеса чаще развивается на коже лица при присоединении вторичной пиодермии и характеризуется образованием массивных слоистых коричневатых корок при ссыхании содержимого везикул. Исход рупиоидной формы во многом зависит от длительности существования корок. При отторжении их через 7-10 дней от начала заболевания обычно в области поражения остается лишь слабогиперемированная эритема. При длительном течении заболевания (2-3 нед) возможно образование поверхностной рубцовой атрофии в исходе заболевания.
   Геморрагическая форма простого герпеса встречается крайне редко и отличается от типичной лишь кровянистым содержимым везикул. Корочки, образующиеся при эволюции элементов, имеют темный цвет. Иногда может отмечаться умеренная болезненность в очагах поражения.
   Геморрагическо-некротическая форма проявляется большим количеством сгруппированных пузырьков на отечно-гиперемированном фоне. Часть везикул при этом имеет выраженное геморрагическое содержимое. При разрешении этих элементов отмечаются явления некроза и образование рубцов. Болевые ощущения обычно отсутствуют. Регресс высыпаний довольно быстрый (14-16 дней).
   Отечная форма простого герпеса развивается на участках кожи с рыхлой подкожной жировой клетчаткой (губы, периорбитальная область, вульва, крайняя плоть). Эта форма простого герпеса может привести к развитию стойкой отечности, а частые рецидивы - к развитию элефантиазоподобного герпеса. Клиническая картина характеризуется едва заметными везикулами на фоне выраженной отечности.
   Описана импетигоподобная форма, напоминающая по клинической картине стрептококковое импетиго. При этом высыпания в виде фликтен склонны к периферическому росту и при вскрытии образуют массивные слоистые корки. Процесс регрессирует через 7-10 дней без лечения. Склонность к диссеминации и распространению отсутствует.
   При диссеминированной форме отмечается появление высыпаний на различных, часто удаленных друг от друга, участках кожи.
   Крайне редко встречается мигрирующая форма простого герпеса. При этом отсутствует какая-либо закономерность в развитии высыпаний в той или иной области. Сыпь меняет локализацию при каждом рецидиве.
   Возможно герпетическое поражение слизистых оболочек ротовой полости, зева, гортани, уретры, шейки матки и толстой кишки. Описаны случаи поражения зева и гортани, цистита, вызванные ВПГ.
   Тяжело протекает рецидивирующая форма герпетической экземы Капоши. Она отличается от первичной тем, что поражение внутренних органов практически отсутствует. Заболевание развивается на фоне атопического дерматита, пузырчатки, буллезного пемфигоида, болезни Дарье, ихтиоза, грибовидного микоза, себорейного дерматита, термических ожогов кожи. Клиническая картина при этом во многом зависит от фонового заболевания. Обычно везикулы появляются вначале на участках пораженной кожи, склонны к группировке и при вскрытии образуют обширные эрозии. При присоединении вторичной инфекции возможно появление пустул. Далее по периферии высыпаний, а также на коже лица, шеи и туловища на фоне отека и гиперемии возникают свежие, беспорядочно расположенные пузырьки с характерным пупкообразным вдавлением в центре, после вскрытия которых образуются эрозии, покрытые корочками. После отторжения корочек обычно остаются гипер- или гипопигментные пятна, разрешающиеся без следа. Общая симптоматика в отличие от первичной формы выражена незначительно: может умеренно повышаться температура тела, бывает небольшое увеличение лимфатических узлов, редко головная боль.
   На фоне развившихся иммунодефицитных состояний могут развиться такие тяжелые формы рецидивирующего простого герпеса, как эрозивно-язвенный и генерализованный герпес.
   Клиническая картина эрозивно-язвенного герпеса характеризуется развитием длительно не заживающих язвенных дефектов на месте вскрывшихся везикул и слившихся эрозий. Дно язв мягкое, розово-красное, иногда с серовато-желтоватым налетом. Уплотнение в основании язв отсутствует. Отмечаются болевые ощущения, которые могут быть значительными.
   При генерализованном герпесе высыпания носят распространенный характер. Возможна локализация на любом участке слизистой оболочки и кожи, при этом образуются обширные очаги поражений. Сыпь теряет герпетиформность и носит диссеминированный характер. Высыпания представлены везикулами с характерным пупкообразным вдавлением и пустулами на фоне гиперемии. В содержимом элементов часто присутствует геморрагический компонент. Везикулы и пустулы при вскрытии образуют резко болезненные эрозии, а в области гениталий и слизистой оболочки полости рта возможны язвенные дефекты с обширными полициклическими очертаниями. Заболевание отличается длительным течением, лихорадкой и нарушением общего состояния пациента.
   На фоне ВИЧ-инфекции возможно развитие крайне редкой формы простого герпеса - герпетического фолликулита. Он развивается практически исключительно у мужчин в зоне роста бороды и усов, реже в области шеи и груди. Диссеминированные везикулы образуются в местах волосяных фолликулов, быстро вскрываются с образованием эрозий, покрытых коричневатыми корочками. Из культуры клеток при этом выделяется ВПГ, а при биопсии в эпителии волосяного фолликула обнаруживаются гигантские многоядерные клетки.
   Рецидивы простого герпеса могут протекать без образования пузырьков. Это так называемые абортивные формы, когда развитие клинической картины не идет дальше начальной стадии заболевания. К таким формам относят эритематозную, папулезную и пруригинозную.
   Эритематозная форма проявляется эритематозными пятнами различной величины, с неправильными, близкими к округлым, очертаниями и нечеткими границами розоватого цвета, сопровождающимися слабым зудом, жжением. В очагах поражения возможна умеренная отечность. Длительность заболевания составляет 3-4 дня, после чего высыпания бесследно регрессируют.
   Папулезная форма, представлена едва заметными папулами. Отечность и гиперемия окружающей кожи при этом обычно отсутствуют.
   При пруригинозной форме заболевание проявляется лишь субъективными ощущениями (зуд или чувство жжения) без образования каких-либо элементов на коже. Через сутки субъективные расстройства исчезают.
   Возможно развитие системных форм рецидивирующего герпеса. Они встречаются крайне редко на фоне выраженного иммунодефицита. Диагностика таких случаев затруднена, так как герпетическое поражение внутренних органов не имеет специфических признаков. Однако наблюдается одновременное появление кожных высыпаний вместе с висцеральным поражением. Возможно развитие хронического герпетического простатита, хронического гепатита, герпетического энцефалита и др.
   Такое разнообразие клинических форм, вовлечение в патологический процесс не только кожи, слизистой оболочки, но и внутренних органов, возможность летального исхода заставляют серьезно относиться к простому герпесу, который совсем не прост.
   При гистологическом исследовании выявляются однополостные эпидермальные пузырьки в глубоких слоях эпидермиса. В верхних слоях эпидермиса обнаруживаются участки баллонирующей дегенерации, многокамерные пузырьки. В баллонирующих клетках выявляются внутриядерные включения, которые в ранней стадии диффузные, базофильные (они заполняют центр ядра), а позднее становятся эозинофильными, более плотными и отделяются от ядерной мембраны неокрашенным светлым венчиком. В дерме - воспалительная реакция с вовлечением сосудов, стенки которых инфильтрированы нейтрофильными гранулоцитами; периваскулярные инфильтраты состоят из лимфоцитов и нейтрофильных гранулоцитов.   

Дифференциальный диагноз
   
В большинстве случаев для правильной постановки диагноза достаточно анамнестических и клинических данных, однако в сложных случаях диагноз подтверждают лабораторно: обнаружение морфологических изменений в инфицированных клетках, наличие вирусного антигена, изоляция вируса в культуре клеток, включая типирование ВПГ, тесты для определения антигена или ДНК ВПГ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), белок-специфичные иммунные тесты (иммуноблот), серологические методы идентификации и определение титра герпес-вирусных антител. Достаточно информативны диагностические тесты, проводимые в первые 5 дней от начала появления высыпаний: изоляция вируса, непрямое иммуноферментное исследование и соскобы по Тцанку.
   Клинически следует отличать герпетиформную экзему Капоши от стрептококкового или стафилококкового импетиго. При импетиго общее состояние пациента ухудшается редко, отсутствует пупкообразное вдавление в центре элементов, корки светло-желтые, рыхло сидящие, а не массивные геморрагические.   

Лечение
   
Лечение простого герпеса комплексное, направлено как на угнетение репликации ВПГ, так и на повышение иммунореактивности организма с учетом стадии заболевания, частоты рецидивов.
   Наиболее эффективны препараты специфического противовирусного действия: ацикловир по 200 мг 5 раз в день в течение 5-10 дней; фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки в течение 5-10 дней; валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5-10 дней. Лучший эффект достигается в тех случаях, когда препарат начинают принимать уже во время появления предвестников рецидива, так как данные лекарственные средства действуют на ВПГ только во время его репликации. В тяжелых случаях необходимо парентеральное введение препаратов (ацикловир внутривенно капельно по 5 мг/кг каждые 8 ч). Местно применяют мази мегосин, теброфеновую, зовиракс, бонафтоновую, раствор куриозина. Используют симптоматические средства в виде прижиганий 70% этиловым спиртом, орошение хлорэтилом, анилиновые красители. При поражении слизистой оболочки полости рта рекомендуется полоскание растворами фурацилина, риванола, отваром ромашки.
   Проведение иммунокоррекции возможно только под контролем иммунного статуса больного, под наблюдением врача-иммунолога в межрецидивный период. Перспективным является сочетанное применение герпетической поливакцины и парентерального введения индукторов интерферона, в частности ридостина по 8 мг каждые 3 дня, всего 4 инъекции, а также одновременное применение ридостина и виферона в виде ректальных свечей - по 1 свече в день в течение 16 дней. Используют также изоприназин по 0,8 мг 2 раза в день в течение недели. Курс лечения состоит из трех циклов с интервалом 7-10 дней; специфический иммуноглобулин - по 3 мл через день в течение 8-10 дней. Стоит еще раз подчеркнуть, что иммунокоррекция должна проводиться только под контролем врача-иммунолога.   

Опоясывающий лишай
   
Опоясывающий лишай (herpes zoster) - острое вирусное заболевание, для которого характерно поражение нервной системы и кожи. Проявляется группирующимися эритематозно-везикулезными высыпаниями по ходу нервных стволов, сопровождается сильными невралгическими болями. Возбудитель - дерматонейротропный вирус, идентичный вирусу ветряной оспы, в связи с чем получил название virus varicella zoster. Зрелые вирусные частицы, обнаруживаемые как в цитоплазме, так и вне клетки, имеют диаметр имеют диаметр 150-200 нм. При морфологическом исследовании содержимого везикул и соскобов со дна эрозий, окрашенных по методу Романовского-Гимзы, обнаруживают гигантские клетки и эозинофильные внутриядерные включения. Заболевание передается контактным и воздушно-капельным путем (как непосредственно от больного здоровому, так и опосредованно). Случаи заражения взрослых от больных опоясывающим лишаем чрезвычайно редки. При этом у детей, контактирующих с такими больными, может развиться ветряная оспа. Взрослые, общающиеся с ребенком, страдающим ветряной оспой, заболевают опоясывающим лишаем крайне редко. Имеются наблюдения трансплацентарной передачи вируса с последующим тяжелым течением инфекции и гибелью плода. Заболевание характеризуется спорадичностью, эпидемий не наблюдается. Число больных увеличивается зимой и осенью.
   Патогенез не вполне ясен, однако, по современным данным, опоясывающий лишай можно расценивать как вторичную инфекцию на фоне частичного снижения иммунитета, развившуюся в результате контакта организма с вирусом в прошлом. Вирус в латентном состоянии находится в нервных ганглиях и при реактивации инфекции продвигается по ходу нерва к коже, где вызывает характерные высыпания. В большинстве случаев болезнь развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов. Вместе с тем инфекция может быть спровоцирована травмой, рентгеновским облучением, переохлаждением, рядом других факторов, а также иммунодефицитом. Болезнь не рецидивирует, что отличает ее от простого герпеса. Рецидивы наблюдаются только у больных на поздней стадии ВИЧ-инфекции.

Характеристика герпес-вирусов человека и основных клинических форм инфекции

Герпес-вирусы человека

Основные заболевания, ассоциированные с данным типом герпес-вирусов

ВПГ-1

Лабиальный герпес
Герпес кожи и слизистых оболочек
Генитальный герпес
Герпетические энцефалиты

ВПГ-2

Генитальный герпес
Неонатальный герпес

Вирус Varicella zoster

Ветряная оспа
Опоясывающий герпес

Вирус Эпштейна-Барр

Инфекционный мононуклеоз
Назофарингеальная карцинома
Лимфома Беркитта
Волосатая лейкоплакия

Цитомегаловирус

Врожденные поражения ЦНС
Ретинопатии
Пневмониты
Гепатиты

ВГЧ-6 и ВГЧ-7

Предполагают этиологическую связь ВГЧ-6 с внезапной экзантемой, а ВГЧ-7 с синдромом хронической усталости

ВГЧ-8

Саркома Капоши

   В типичных случаях болезнь начинается с болей в месте будующей локализации сыпи. Интенсивность болей бывает различной, и в связи с отсутствием в первые дни изменений на коже болевой синдром нередко расценивают как проявление иного заболевания (стенокардия, пневмония, почечная колика и т. п.). В это же время возможны повышение температуры тела, недомогание, общая слабость, головная боль, нередко с тошнотой и рвотой. В среднем через 3-5 дней после появления болей в очаге поражения возникают отечность и гиперемия кожи, на фоне которых образуются мелкие сгруппированные узелковые элементы, через непродолжительное время трансформирующиеся в везикулы с прозрачным содержимым. В последующем жидкость в пузырьках становится опалесцирующей, а затем мутной. Пузырьки обычно появляются "толчкообразно", в связи с чем в разгаре заболевания можно увидеть высыпания на разных этапах развития. Процесс занимает большую площадь, носит односторонний характер, локализуется по ходу нервов, чаще высыпания располагаются на коже грудной клетки, несколько реже встречаются в зоне иннервации тройничного нерва, на коже шеи, в пояснично-крестцовой области, по ходу лицевого, ушного, слухового нервов и на конечностях. Практически у всех больных развивается региональная лимфаденопатия. Большая часть пузырьков ссыхается в корочки, а некоторые самопроизвольно или в результате травмирования покрышки вскрываются с образованием эрозий. После отпадения корочек и эпителизации эрозий процесс завершается, оставляя после себя временное покраснение. Общая продолжительность болезни около 2-3 нед. Возможно присоединение вторичной пиококковой инфекции, что сопровождается повышением температуры тела, усилением воспалительных явлений, трансформацией серозного содержимого везикул в гнойное, образованием типичных пустулезных элементов. Нередко наблюдается отклонение от типичного течения болезни. Прежде всего это относится к основному субъективному симптому - боли. Боль может возникать одновременно с появлением сыпи или появляться позже, чем высыпания на коже. У некоторых пациентов, например при приеме кортикостероидных препаратов, болей может не быть. Диагноз в таком случае можно поставить по характерному расположению высыпаний вдоль нервных стволов. Интенсивность болевых ощущений колеблется в широких пределах - от едва ощутимых парестезий, до изнуряющих, мучительных режущих болей, снимаемых на непродолжительный срок лишь введением наркотических средств. Возможно появление постгерпетических невралгий - состояний, при которых сильные боли сохраняются в течение длительного времени (месяцы и даже годы) после исчезновения высыпаний. Чаще подобные явления наблюдаются у пожилых людей.
   При тяжелом течении возможно образование язвенных и язвенно-некротических поражений, которые затем покрываются плотными корками. Подобные высыпания разрешаются в сроки от 1 до 1,5 мес.
   При буллезной форме пузырьки обычно не превышают размеров горошины, но иногда становятся значительно больше и достигают размера сливы.
   Наиболее тяжелая форма заболевания - гангренозная. Она наблюдается у ослабленных и пожилых больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др. При этом отмечается появление везикул с геморрагическим содержимым и развитием долго не заживающих глубоких гангренозных язв, оставляющих после себя рубцы.
   При абортивной форме болезнь протекает без образования пузырьков и ограничивается лишь появлением быстро исчезающих гиперемии и отечности, а иногда мелких папул на их фоне. Субъективные ощущения при данной форме минимальны или отсутствуют. Длительность заболевания - не более нескольких дней.
   Генерализованная форма опоясывающего герпеса обычно наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями: лимфомой, лимфолейкозом, злокачественными опухолями внутренних органов, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию: цитостатики, кортикостероиды, рентгенотерапию и др. В этом случае помимо основного очага поражения отмечается появление распространенных пузырьковых элементов, иногда напоминающих сыпь при ветряной оспе. В процесс могут вовлекаться мозговые оболочки и легкие, что нередко приводит к летальному исходу.
   Поражение ЦНС в виде энцефалита, менингита, энцефаломиелита и других проявлений может отмечаться и при типичной форме опоясывающего герпеса, особенно при локализации процесса на коже головы. При этом наряду с головной болью, тошнотой, рвотой, положительным симптомом Кернига-Брудзинского отмечается рассеянная микроорганическая симптоматика.
   Парезы, параличи, двигательные расстройства наблюдаются при опоясывающем герпесе довольно редко, однако их возникновение возможно, например, при расположении сыпи на конечностях.
   При поражении клеток коленчатого ганглия развивается триада Хунта: парез лицевого нерва, боли в ухе и пузырьковые высыпания только в аурикулярной области (по ходу пораженного нерва).
   При поражении узлов блуждающего и языкоглоточного нервов наблюдаются односторонние герпетические высыпания на слизистой оболочке твердого и мягкого неба, зева, задней трети языка и глотки. Покрышки пузырьков быстро лопаются с образованием мелких болезненных эрозий с фестончатыми краями. Нередко наблюдается конъюнктивит, реже - менингеальные явления.
   Патоморфологические изменения кожи напоминают таковые при простом герпесе: внутриклеточный и межклеточный отек в эпидермисе с образованием пузырьков в верхних отделах росткового слоя, баллонирующая дегенерация и дистрофия цитоплазмы, наличие гигантских клеток, содержащих несколько ядер, в том числе с эозинофильными включениями. В дерме - слабовыраженная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами, которые имеют тенденцию к миграции в эпидермис. Аналогичные поражения обнаруживаются в клетках различных структур головного и спинного мозга, а также печени, селезенки, надпочечников при генерализации процесса.
   Обычно выраженных изменений в анализах крови и мочи не наблюдается, кроме сдвига лейкоцитарной формы влево (6-34% палочкоядерных лейкоцитов).   

Диагноз и дифференциальный диагноз
   
Диагностика затруднена в продромальном периоде. Ранние проявления опоясывающего лишая ошибочно расценивают как буллезную форму рожистого воспаления, грипп, гепатит, холецистит, пищевую интоксикацию и т. д. В отличие от опоясывающего герпеса рожа характеризуется более яркой гиперемией, большей отграниченностью отека от окружающей здоровой кожи, валикообразными, неровными краями. При этом очаги поражения сплошные, кожа более плотная и высыпания располагаются не по ходу нервов.
   Начальные и абортивные проявления опоясывающего герпеса, когда отсутствуют пузырьковые высыпания и на первый план выходит болевой синдром, также представляют определенные диагностические трудности. В подобных случаях при локализации болей в переднелевой части грудной клетки следует проводить дифференциальный диагноз со стенокардией, в связи с чем пациентам необходимо проводить электрокардиографию.
   Клинически малоотличимые опоясывающий герпес и зостериформный простой герпес различают по результатам вирусологического обследования.
   Лечение тем эффективнее, чем раньше оно начато. Назначают противовирусные препараты: ацикловир по 800 мг 5 раз в сутки в течение 5-10 дней или фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней, или валацикловир по 1000 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней. В тяжелых случаях препараты вводят внутривенно капельно по 7,5-10 мг/кг 3 раза в день. Симптоматические средства: инъекции витаминов группы B, болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, темпалгин). При присоединении вторичной пиодермии проводится антибиотикотерапия (азитромицин, метациклин). Местная терапия заключается в соблюдении рационального режима (запрещается мытье, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом) и применении противовирусных препаратов локального действия и симптоматических препаратов: мази зовиракс, теброфен. Показаны мази с интерфероном, содержащие 20 000 МЕ препарата в 1 г мази, спиртовые растворы анилиновых красителей, фукорцин. Для устранения болевого синдрома используют акупунктуру, импульсные диадинамические токи, чрескожную нейроэлектростимуляцию, ультразвук. К рекомендуемым иногда кортикостероидным гормонам нужно относиться с осторожностью, так как их применение может вызвать диссеминацию процесса. В случае упорных постгерпетических невралгий, лечение которых проводится невропатологом, возможно применение амитриптилина и тизерцина.
   В заключение хотелось бы обратить внимание на высокую частоту встречаемости герпес-вирусной инфекции, напомнить о значительном снижении качества жизни пациента при данных заболеваниях, возможность летального исхода в отдельных случаях при несвоевременно начатом лечении. Все это говорит о том, как важно не только поставить правильно диагноз при этих заболеваниях, но и подобрать эффективную индивидуальную комплексную терапию с использованием современных научных данных.   

Рекомендуемая литература
1. Самгин М.А., Халдин А.А. Простой герпес (Дерматологические аспекты). М.: МЕДпрессинформ, 2002.
2. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В 2 т. 2-е изд. Ю.К.Скрипкин, В.Н.Мордовцев (ред.). М.: Медицина, 1999.
3. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). Н.Г.Короткий (ред.). Тверь: Губернская медицина, 2001.
4. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. Пер. с нем. А.А.Кубанова (ред.). М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003.



В начало
/media/consilium/06_01c/7.shtml :: Wednesday, 21-Mar-2007 19:30:31 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster