Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 РЕВМАТОЛОГИЯ / СЕРОНЕГАТИВНЫЕ СПОНДИЛОАРТРИТЫ

Энтезопатии при серонегативных спондилоартритах


А.Г.Беленький

РМАПО, Москва

Термином "энтезис" (ЭТ) обозначают место прикрепления сухожилий, связок, апоневрозов или суставных капсул к кости. Термин "энтезопатия" используется в медицинской литературе с 60-х годов XX века, первоначально для характеристики первично дегенеративных изолированных изменений, возникающих в ЭТ вследствие перегрузки (пример - наружный эпикондилит области локтевого сустава). В 1971 г. J.Ball [1] сообщил о высокой частоте поражения ЭТ при анкилозирующем спондилите (АС). Впоследствии достоверная связь воспалительного поражения ЭТ (энтезит) с заболеваниями группы серонегативных спондилоартритов/спондилоартропатий - ССА (АС, реактивные артриты, недифференцированные ССА, артриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, псориатический артрит) нашла свое отражение при разработке классификационных диагностических критериев этих заболеваний [2]. Частое развитие энтезитов при ССА послужило основанием для создания концепции, рассматривающей воспалительное поражение ЭТ в качестве главного патогенетического механизма поражения опорно-двигательного аппарата при этих заболеваниях. Воспаление синовиальной ткани, также наблюдающееся при ССА, рассматривалось в соответствии с этой концепцией как вторичное явление в отличие от ревматоидного артрита (рис. 1) [3, 4].   

Анатомия
   
Известно два типа ЭТ: фиброзный и фиброзно-хрящевой. Фиброзный тип ЭТ характерен для прикрепления сухожилий в области диафизов и метафизов длинных трубчатых костей и представляет собой относительно большую по площади зону непосредственного соединения коллагеновых волокон сухожилия с костью. Примером такого типа ЭТ служит прикрепление дельтовидной мышцы к плечевой кости. Напротив, для фиброзно-хрящевого ЭТ типична компактность зоны прикрепления к кости, расположение преимущественно в области эпифизов и апофизов и, главное, присутствие в составе энтезиса фиброзного (волокнистого) хряща. Первое полное описание анатомической структуры фиброзно-хрящевого ЭТ принадлежит отечественному анатому Б.А. Долго-Сабурову. Основные характеристики двух типов ЭТ представлены в таблице.
   В фиброзно-хрящевом ЭТ гистологически хорошо различимы 4 зоны (рис. 2, 3):
   1) собственно ткань сухожилия, в которой пучки коллагеновых волокон расположены более плотно по сравнению с основной частью сухожилия; клетки представляют собой типичные фибробласты;
   2) зона неминерализованного фиброзного хряща, в которую проникают коллагеновые волокна из сухожильной части ЭТ; клетки представляют собой хондроциты;
   3) зона минерализованного (кальцифицированного) хряща, отделенная от предыдущей зоны отчетливой демаркационной линией (tidemark); клетки этой зоны также представлены типичными хондроцитами;
   4) пластинчатая кость, плавно переходящая в трабекулярную часть эпифиза или апофиза.
   Неминерализованная и минерализованная части фиброзного хряща разделены четкой границей. В свою очередь граница между минерализованным фиброзным хрящом и подлежащей костью размыта. Фиброзно-хрящевые ЭТ расположены в тех местах, где направление тяги сухожилия составляет значительный угол с вектором сопротивления. Пучки сухожильных коллагеновых волокон проникают в хрящевую часть ЭТ, далее веерообразно расходятся и заканчиваются в минерализованном фиброзном хряще. В фиброзном типе ЭТ пучки коллагеновых волокон (так называемые волокна Шарпея) непосредственно пенетрируют компактную кость кортикальной пластинки, сливаясь с костными трабекулами. Фиброзный хрящ ЭТ, благодаря своим механическим свойствам (упругость), препятствует смещению коллагеновых пучков относительно друг друга в процессе угловой нагрузки.
   Кровоснабжение ЭТ осуществляется за счет прилежащих сосудов сухожилия и костной ткани, непосредственно в фиброзно-хрящевой зоне сосудов нет. В целом ЭТ имеет менее развитое кровоснабжение в сравнении с синовиальной оболочкой и костной тканью. Однако результаты ряда исследований показывают, что в метаболическом отношении ЭТ активен, особенно у детей и подростков. В ЭТ в большом количестве присутствуют как болевые, так и проприорецепторы [5].   

Биохимический состав
   
Как и в любом типе соединительной ткани, матрикс ЭТ состоит из коллагена и протеогликанов. В сухожильной части ЭТ коллаген представлен I и III типами, в фиброзно-хрящевой - II типом (как и в гиалиновом хряще). Известно, что функцией коллагена является обеспечение прочности ткани на разрыв. В свою очередь отрицательно заряженные макромолекулы протеогликанов (агреканов) создают высокое осмотическое давление, связывая воду и обеспечивая механические (демпферные) свойства волокнистого хряща. Состав протеогликанов ЭТ меняется в зависимости от зоны. В сухожильной части ЭТ протеогликаны представлены следовыми количествами дерматансульфата; фиброзно-хрящевая зона богата кератан- и хондроитинсульфатом. Последний наиболее типичен для фиброзного хряща. Минорные компоненты фиброзного хряща включают семейство богатых лейцином белков, играющих ключевую роль в регуляции активности хондроцитов. В целом по механическим свойствам фиброзный хрящ представляет собой нечто среднее между плотной соединительной тканью и гиалиновым хрящом.   

Функция
   
Межволоконные связи в месте прикрепления позволяют ЭТ выдерживать большие механические нагрузки. Фиброзный хрящ в составе ЭТ, расположенный между костью и сухожилием, играет роль демпфера при угловых напряжениях, возникающих вследствие сокращения мышцы или натяжения связок. Интересным является тот факт, что степень нагрузки отражается на структуре фиброзно-хрящевого ЭТ. При увеличении физической активности происходит утолщение и уплотнение связок и сухожилий с одновременным увеличением объема фиброзно-хрящевой зоны в прилежащем ЭТ. Наоборот, длительная иммобилизация приводит к уменьшению объема фиброзного хряща в ЭТ.
   Хорошо известны такие массивные энтезисы, как место прикрепления ахиллова сухожилия или подошвенного апоневроза к пяточной кости. Следует, однако, иметь в виду, что фиброзно-хрящевые ЭТ представляют собой универсальную соединительнотканную структуру и распространены в организме очень широко. Так, фиброзно-хрящевой тип соединения с костью характерен для капсулы коленного сустава, его коллатеральных и крестообразных связок; этот же тип ЭТ типичен для annulus fibrosus позвоночника и илиосакральных сочленений (структур, закономерно вовлекаемых в процесс при ССА).   

Рис. 1. Схема патогенеза поражения суставов при ССА (адаптирована из D. Mc- Gonagle и соавт., 1999 [6]).

Рис. 2. Фиброзно-хрящевой ЭТ - ахиллово сухожилие  (из работы О.Braun и соавт. [10]).
Сух - сухожильная часть энтезиса; Фх - фиброзный хрящ; К - кость.

Типы ЭТ

Характеристика

Фиброзный

Фиброзно-хрящевой

Состав

Сухожилие, связка, надкостница

Хрящ

Направление волокон

Неизменно вплоть до пенетрации в подлежащую кость

Меняется в зоне перехода от сухожильной к хрящевой части энтезиса

Локализация

Метафиз, диафиз

Эпифиз, апофиз

Тип коллагена

I

II

Гликозаминогликаны

Отсутствуют

Присутствуют

Примеры

Длинные связки позвоночника, прикрепление дельтовидной мышцы к диафизу плечевой кости

Ахиллово сухожилие, фиброзное кольцо межпозвонкового диска, прикрепление надостной мышцы к большому бугорку плечевой кости

Рис. 3. Фиброзно-хрящевой энтезис (из работы О.Braun и соавт. [10]).
НМХ - неминерализованный фиброзный хрящ; МХ - минерализованный фиброзный хрящ; Г - граница между минерализованным и неминерализованным фиброзным хрящом; К - подлежащая кость; * - граница между минерализованным хрящом и подлежащей костной тканью

 

Рис. 4. Энтезит и тенденит ахиллова сухожилия при реактивном артрите (наблюдение автора).

Рис. 5. Вынужденная ходьба на цыпочках пациента с АС вследствие энтезитов в области пяточных костей (наблюдение автора).

 

 

Рис. 6. Энтезофиты (оссификаты) в области энтезисов нижней и задней поверхности пяточной кости при АС (наблюдение автора).

 

Рис. 7. Энтезит при АС (m.vastus lateralis). Из работы L.Laloux и соавт. [8]).
М - костный мозг; ФХ - фиброзный хрящ; К - кость; Ш - остеокласты; ШШ - лимфоцитарный инфильтрат в прилежащей к энтезису костной ткани

 

 

Клинические проявления и визуализация
   
Клинические проявления энтезитов при ССА не отличаются специфичностью. Как и при энтезопатиях дегенеративного генеза, энтезиты проявляются болью при определенном движении, в котором участвует соответствующая мышца. Более отчетливо боль возникает при сопротивлении активному движению (напряжении) заинтересованной мышцы. Определяются отечность и фокальная болезненность в области вовлеченного ЭТ (рис. 4).
   Другой характерный признак энтезита, утренняя скованность, может наблюдаться и при невоспалительных энтезопатиях, хотя и в значительно меньшей степени.
   В ряде случаев энтезит является ведущим в клинической картине ССА и может быть главной причиной стойкого нарушения функции опорно-двигательного аппарата (рис. 5).
   Наиболее часто вовлекаемыми в патологический процесс при ССА являются ЭТ ахиллова сухожилия, подошвенного апоневроза, pes anserinus ("гусиная лапка"), области большого вертела бедренной кости, седалищного бугра и гребня подвздошной кости.
   Истинную частоту поражений ЭТ при отдельных заболеваниях из группы ССА определить сложно в связи с трудностями в разграничении источников болевых ощущений. Поэтому, по данным отдельных исследователей, распространенность энтезитов (с локализацией преимущественно в нижних конечностях) у пациентов с ССА существенно варьирует, составляя от 10 до 60%.
   В свое время для выявления энтезитов при ССА использовалась исключительно рентгенография. Признаками воспалительного поражения ЭТ считались отек мягких тканей, остеопения в зоне ЭТ, нарушение целостности кортикальной кости, внесуставные костные эрозии, кальцификация фиброзной зоны энтезисов и образование новой кости в месте ЭТ (рис. 6).
   Новые данные, характеризующие состояние энтезисов при ССА, были получены при использовании магнитно-резонансной томографии (МРТ). Несмотря на то что нормальный ЭТ плохо визуализируется с помощью МРТ в связи с низким содержанием в нем воды, этот метод позволяет удовлетворительно оценивать состояние окружающих мягких тканей и костного мозга. Было установлено, что при ССА наблюдается отек кости, захватывающий не только места расположения ЭТ, но и значительный объем соседней костной ткани. Подобные изменения костного мозга были выявлены с помощью МРТ в илиосакральных сочленениях при АС в дорентгенологической стадии, в эпифизах сочленяющихся костей периферического скелета в непосредственной близости от синовиальных суставов, а также, например, в пяточной кости на отдалении от суставов.
   Удобным, хотя менее чувствительным и специфичным методом, позволяющим выявить изменения ЭТ, является ультрасонография (УЗИ). УЗИ-признаками энтезита являются нарушения нормальной фибриллярной эхоcтруктуры сухожильной зоны ЭТ, обусловленное воспалительным отеком; эрозии и оссификаты в зоне прикрепления сухожилия [6].   

Патология
   
Пионером в описании связи энтезитов и АС является J.Ваll, который в 1971 г. на основании морфологических исследований пришел к выводу о том, что воспалительные изменения в позвоночнике, заканчивающиеся новообразованием костной ткани (синдесмофиты на рентгенограммах), локализуются в наружных слоях фиброзных дисков, точнее в местах прикрепления (энтезисах) дисков к телам позвонков. Он также описал фокальные деструктивные воспалительные изменения в энтезисах сухожилий в области гребней подвздошных костей и больших вертелов бедренных костей (а также в других ЭТ), сменявшиеся репарацией с избыточным образованием костной ткани [6].
   В последнее десятилетие патологии фиброзно-хрящевых ЭТ при ССА уделяется большое внимание. В частности, исследования английского ревматолога D. McGonagle привели к гипотезе о преимущественно вторичном воспалении суставов, возникающем вследствие первоначального поражения ЭТ [3, 4]. Установлено, что воспалительные изменения (мононуклеарная и лимфицитарная инфильтрация) в ЭТ при ССА в первую очередь локализуется в прилежащей костной ткани и сухожилии (рис. 7).
   Показано, что изменения фиброзно-хрящевых ЭТ в области илиосакральных и периферических суставов, а также пяточного бугра при АС на ранней стадии патологии (выбор места биопсии определялся на основании данных УЗИ и МРТ) были сходными. Гистологический анализ ЭТ на ранних стадиях процесса выявил нарушение нормальной архитектоники ЭТ в сухожильной части, с дезорганизацией нормальной фибриллярной структуры, ангиоматозом и клеточной инфильтрацией. Фиброзный хрящ ЭТ был относительно интактным. Поражение кости проявлялось усиленной васкуляризацией и пролиферацией фиброзной ткани. Клеточный инфильтрат представлен макрофагами и лимфоцитами, относящимися к CD8 популяции Т-клеток. Эти данные, полученные на ранних стадиях ССА, указывают на вероятность локализации аутоантигена преимущественно в костной ткани в области ЭТ [7, 8]. Продемонстрированное в этом исследовании преобладание в составе воспалительного инфильтрата макрофагов (по крайней мере на ранних стадиях) может быть одним из объяснений эффективности при АС и псориатическом артрите ингибиторов ФНО-a. Известно, что макрофаги являются главным источником синтеза этого основного провоспалительного цитокина.
   Учитывая характерную для ССА предрасположенность к вовлечению в патологический процесс тканей, богатых фиброзным хрящом (фиброзно-хрящевые ЭТ и илиосакральные сочленения), именно среди структур ЭТ ведется активный поиск потенциальных объектов возможного аутоиммунного ответа. Особое внимание привлекает G1- домен агрекана или версикана. Иммунизация агреканом мышей линии BALB/c приводит к развитию спондилоартропатии, очень напоминающей АС [9].
   Также предпринимались попытки выделения микробных антигенов из фиброзно-хрящевых энтезисов (в связи с известной гипотезой о возможном участии в развитии ССА некоторых энтеробактерий и других микроорганизмов). Однако к настоящему времени выявить микроорганизмы в пораженных ЭТ у пациентов с ССА не удалось.
   Закономерный интерес вызывает образование новой костной ткани в зоне пораженных ЭТ при ССА. Процесс оссификации регулируется, как известно, семейством костных морфогенных белков. Роль их при ССА пока остается неясной.   

Заключение
   
Воспалительное поражение ЭТ при ССА привлекает к себе все большее внимание, так как представляет одну из своеобразных черт этой группы заболеваний, вносит существенный вклад в клиническую картину и патологию. Можно предполагать, что дальнейшее изучение энтезитов позволит приблизиться к пониманию патогенеза всей группы ССА.   

Литература
1. Ball J. Entesopathy of rheumatoid and spondylitis. Ann Rheum Dis 1971; 30: 213-23.
2. Dougados M, van der Linden S, Juhlin R et al. The European Spondyloarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondyloarthropathy. Artritis Rheum 1991; 34: 1218-27.
3. McGonagle D, Gibbon W, Emery P. Classification of inflammatory arthritis by enthesitis. Lancet 1998; 352: 1137-40.
4. McGonagle D, Stockwin L, Isaacs J, Emery P. An enthesitis based model for spondyloarthropathy. J Rheumatol 2001; 28: 2155-9.
5. Benjamin M, McGonagle D. The anatomical basis for disease localization in seronegative spondyloarthropathy at enthuses and related sites. J Anatomy 2001; 199: 503-26.
6. McGonagle D, Khan M, Marzo-Ortega H et al. Enthesitis in spondyloarthropathy. Cur Opin Rheumatol 1999; 11: 244-50.
7. McGonagle D, Marzo-Ortega H, O'Connor P et al. Histological assessment of the early enthesitis lesion in spondyloarthropathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 534-7.
8. Laloux L, Vosion M-c, Allain О еt al. Immunohistological study of enthuses in spondyloarthropathies: comparison in rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 316-21.
9. Baрrdos T, Szaboр Z, Czipri M et al. A longitudinal study on an autoimmune murine model of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 981-7.
10. Braun О, Khan MA, Sieper J. Enthesitis and ankylosis in spondyloarthropathy: What is the target of immune response? Ann Rheum Dis 2000; 59: 985-94.



В начало
/media/consilium/06_02/11.shtml :: Monday, 26-Jun-2006 23:19:53 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster