Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 ревматология / остеопороз

ОСТЕОПОРОЗ Качество кости и кальцитонин лосося


О.Б.Ершова

Ярославская государственная медицинская академия

Остеопороз по-прежнему относится к числу наиболее распространенных хронических заболеваний и сопровождается значительными медико-социальными и экономическими потерями больного и общества в целом. Поэтому разработка лекарственных препаратов для эффективной профилактики и лечения остеопороза является одной из очень важных задач медицины. К настоящему времени создано достаточно большое количество медикаментозных средств, которые позволяют модифицировать течение заболевания и снизить риск переломов. При этом оценка эффективности лекарственного препарата, применяемого при остеопорозе, складывается из нескольких очень важных параметров, определяющих суть остеопоротического процесса. Поскольку основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоротических переломов, то адекватными являются результаты только таких исследований, в которых в качестве конечного результата (end-point) оценивается эффективность антиостеопоротических препаратов в отношении снижения частоты переломов костей скелета.
   В основе понятия "остеопороз" лежит снижение прочности костей, что приводит к увеличению риска их переломов. Между тем уменьшение массы или минеральной плотности кости (МПК) является важным, но не единственным фактором, определяющим ее прочность. Сущность патогенеза любого вида остеопороза состоит в дисбалансе процессов костной резорбции и костеобразования, который вызывает изменение как количества, так и качества костной ткани.
   Основной предпосылкой создания “концепции качества кости” явилось наблюдение, что многие препараты, умеренно увеличивающие МПК, вызывают существенное снижение риска переломов и, напротив, другие, приводящие к выраженному увеличению МПК, не влияют на риск развития переломов. В качестве дополнения к данному парадоксу относятся результаты исследований изменений МПК в различных участках скелета. Поскольку остеопороз – это системное заболевание, то потеря костной массы происходит во всех участках скелета, но не равномерно. Наряду с этим изучение влияния различных препаратов на МПК показало отсутствие корреляции прироста костной ткани в различных участках скелета и снижения риска переломов: увеличение МПК позвоночника снижает риск переломов позвонков на 16,4% (FIT-исследование); увеличение МПК шейки бедра снижает риск переломов позвонков только на 4% (MORE-исследование). Качество кости определяют три основных параметра: микроархитектоника костной ткани, наличие микроповреждений и органический матрикс. Микроархитектонику отражает нормальная трабекулярная структура костной ткани – достаточная толщина и плотность вертикальных и поперечных трабекул, комбинация которых обусловливает резистентность к стандартной нагрузке. Например, 10% снижение МПК из-за рассасывания и перфорации поперечных трабекул дает 70% уменьшение прочности кости.
   Костная прочность определяется не только объемом костной ткани, микроархитектоникой, но также средним значением степени минерализации костного матрикса. В каждой костной структурной единице (остеоне) процесс минерализации состоит из первичного отложения минералов по фронту кальцификации, которое в дальнейшем сопровождается медленным, но прогрессивным увеличением отложения минералов – вторичная минерализация. Предполагается, что снижение частоты активации новых клеточных единиц, пролонгирующих вторичную минерализацию, увеличивает процент костных структурных единиц с максимальной вторичной минерализацией. С помощью этого механизма повышается степень минерализации костного матрикса. При этом высокая частота таких активаций, как, например, при первичном гиперпаратиреозе, значительно снижает степень минерализации костного матрикса.
   Костная ткань – это подвижная, постоянно обновляющаяся система, в ней в одном и том же участке, сопряженно по времени, происходят два процесса – резорбции и костеобразования, составляющие цикл костного ремоделирования. Функции костного ремоделирования состоят, с одной стороны, в поддержании механической прочности кости посредством постепенного замещения старой, "утомленной" ("усталостной") кости новой, механически более прочной. С другой стороны, с помощью костного ремоделирования поддерживается минеральный гомеостаз путем пополнения запасов кальция в кости. В кортикальных структурах костный обмен более постоянен и более медленен, чем в губчатой кости и составляет около 2–3% в год. В трабекулярной костной ткани обмен намного выше, чем требуется для поддержания только механических свойств кости. Предполагается, что именно высокий костный обмен губчатой кости наряду с поддержанием механической прочности костной ткани играет большую роль в костном гомеостазе. При этом высокая скорость костной резорбции связана с увеличением риска переломов. В эксперименте было показано, что увеличение губчатой кости на 5% приводит к увеличению МПК только на 1,8%, в то время как улучшает прочность кости на 10–35% вследствие специфического эффекта на количество трабекул и их толщину.
   Эффективность кальцитонина лосося, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет [1], в отношении снижения риска позвоночных и непозвоночных переломов была подтверждена в исследовании PROOF (The Prevent Recurrence of Osteoporotic Fracture Study). Было показано, что у пациентов с предшествующими 1–5 переломами тел позвонков кальцитонин лосося (200 ЕД интраназально) уменьшает риск новых переломов позвоночника на 36% (p=0,03).Кроме того, данное исследование поставило вопрос о возможном существовании механизма действия кальцитонина лосося, направленного на уменьшение риска развития переломов костей и не связанного напрямую с увеличением МПК [2].
   В основу следующего исследования QUEST [3] легла гипотеза о том, что кальцитонин может проявлять активность, улучшая качество кости, действуя непосредственно на трабекулярную микроархитектонику, даже без существенного увеличения МПК. Исследование предпринято для изучения в течение 2 лет влияния кальцитонина лосося на качество кости у 91 женщины с установленным остеопорозом и наличием компрессионных переломов тел позвонков.
   Известно, что кальцитонин лосося является антирезорбтивным препаратом. Каким образом подавление костного обмена может увеличить плотность кости?
   Во-первых, снижение частоты активации может увеличить размер ремоделирующих поверхностей, что приводит к определенному, но не прямо пропорциональному, увеличению массы кости за счет стабилизации механической прочности. При высокой скорости костного метаболизма за счет ускоренной костной резорбции вероятность одновременного возникновения полостей костной резорбции в разных местах одной и той же трабекулы достаточно высока и делает эту трабекулу уязвимой для перфорации при стандартных нагрузках. Потеря жизнеспособных трабекул может значительно снизить костную прочность без выраженного снижения массы кости. Снижение скорости ремоделирования уменьшает число точек резорбции, которые одномоментно активны в трабекулярной сети, имеющей готовность к потере костной ткани.
   Во-вторых, высокая скорость костного обмена сопровождается более коротким периодом костного формирования в каждом ремоделирующем цикле, а также более низким, чем средние возрастные значения, матриксом с уменьшением его минерализационной плотности. Нормализация скорости костного ремоделирования при применении антирезорбтивных препаратов позволяет нивелировать данные процессы.
   Наряду с этим антирезорбтивная терапия может подавлять костный обмен путем удлинения жизни остеоцитов. Сохраняя жизнеспособность остеоцитарной сети путем подавления апоптоза остеоцитов при приеме антиостеопоротических препаратов, можно уменьшить ломкость костей.
   Сложность заключается еще и в том, что при оценке эффективности использования препаратов, действующих в основном не за счет значительного увеличения МПК, а за счет улучшения качества кости, двойная рентгеновская абсорбциометрия (DXA), считающаяся в настоящее время единственным стандартом диагностики и эффективности лечения, не может быть объективным показателем действия таких препаратов. В этой ситуации наряду с биопсией костной ткани очень большие перспективы применения высокоразрешающей магнитно-резонансной томографии, которая и была использована в исследовании QUEST.
   Лечение кальцитонином лосося по результатам QUEST привело к снижению костной резорбции на 26% (p<0,05); увеличению МПК на 0,8% в поясничных позвонках. Гистоморфометрия показала отсутствие признаков нарушения минерализации или появления очагов грубоволокнистой, дефектной костной ткани, что подтверждает безопасность лечения данным препаратом.
   Наиболее существенно, что результаты двух исследований кальцитонина лосося – PROOF и QUEST – показали, что кальцитонин лосося в дозе 200 ЕД интраназально уменьшает риск возникновения переломов тел позвонков и улучшает качество кости в большей степени, чем увеличивает МПК. С помощью магнитно-резонансной томографии в определенных регионах скелета было выявлено достоверное увеличение количества трабекул на 1–9%, увеличение отношения костного объема к общему объему на 2–10%, увеличение толщины трабекул на 0,1–1,5%, уменьшение резорбтивных полостей в трабекулах на 3–14%, уменьшение времени релаксации на 2,6–7,4%.
   Таким образом, многолетний опыт использования кальцитонина лосося как эффективного антирезорбтивного препарата, обладающего выраженным обезболивающим действием, хорошей переносимостью и высокой безопасностью, пополнился новыми объективными данными о его положительном влиянии на качество кости, что увеличивает перспективы использования кальцитонина лосося при остеопорозе и переломах костей. Литература
1. Salmon Calcitonin. Drug to Day 2000; 36 (Suppl. D).
2. Рожинская Л.Я., Моисеев С.В. Анальгетический эффект кальцитонина у пациентов с остеопорозом. Клин. фармакол. и тер. 2003; 12 (1): 70–3.
3. Chesnut IIICH, Majumdar S et al. Effects of Salmon Calcitonin on Trabecular Microarchitecture as Determined by Magnetic Resonance Imaging: Results from the QUEST Study. JBMR. 2005.



В начало
/media/consilium/06_02/53.shtml :: Monday, 26-Jun-2006 23:20:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster