Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 НЕВРОЛОГИЯ / БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Боли в спине: взгляд невролога


Т.Г.Вознесенская

Кафедра нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова

Боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей по частоте причиной госпитализации. Около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине, длительностью от 3 дней и более. Среди них у 80% под воздействием лечения боли проходят в течение 1 мес. Хронические боли в спине наблюдаются значительно реже - у 4% популяции. Чаще всего болями в спине страдают люди трудоспособного возраста - от 30 до 45 лет. Именно в этом возрастном периоде боли в спине являются одной из наиболее частых причин потери трудоспособности. Боль в спине - проблема междисциплинарная, так как может наблюдаться в клинической картине целого ряда соматических и неврологических заболеваний. Основной задачей врача является исключение онкологической природы болевого синдрома (первичные и метастатические опухоли позвонков, экстраспинальные опухоли, миеломная болезнь, рак легкого), травматической (переломы позвонков), инфекционной (менингит, гнойный эпидурит, туберкулезный спондилит), метаболической природы (гиперпаратиреоз, остеопороз, болезнь Педжета). Для врача существен учет висцеральной патологии, которая может формировать отраженные боли в спине. Она наблюдается при сердечно-сосудистых заболеваниях: ИБС, инфаркт миокарда, перикардит, расслаивающая аневризма аорты, тромбоэмболия легочной артерии; при болезнях органов дыхания: пневмоторакс, долевая пневмония, плеврит; болезнях пищевода: эзофагоспазм, эзофагит; болезнях органов брюшной полости: холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс; инфекциях: опоясывающий лишай, инфекционный эндокардит; при заболеваниях почек и мочеполовой системы. Перечисленные причины болей в спине наблюдаются только в 8-10% случаев. Однако именно их надо исключать в первую очередь, проводя детальное клиническое обследование больного.   

Диагностика
   
В большинстве случаев боли в спине носят относительно доброкачественный характер и имеют другое происхождение, которое и будет подробно рассмотрено в данной статье. Подавляющему большинству пациентов с болями в спине ставится диагноз остеохондроза позвоночника. В настоящее время существует гипердиагностика этой причины болей в спине и, напротив, игнорирование других более частых причин. Необоснованно редко диагносцируются функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата с формированием блоков в мелких суставах позвоночника с появлением рефлекторных болевых мышечно-скелетных синдромов, а также недооценивается роль миофасциальных болевых синдромов, при которых мышца страдает первично.
   При анализе болевого синдрома следует уделить особое внимание интенсивности и характеру боли, ее локализации и иррадиации, возникновению во время сна или бодрствования, связи с определенным положением тела. Следует детально проанализировать сопутствующие боли жалобы, которые могут носить как локальный (онемения, жжения, снижение чувствительности, слабость в отдельных мышцах, похудание мышц, изменения кожных покровов), так и общий характер (температура тела, общая слабость, изменения в эмоциональной сфере, нарушения сна и аппетита, уменьшение массы тела). Важно выявление связи болевого синдрома с обострением болезней висцеральных органов. К важнейшему анамнестическому фактору надо отнести возраст пациента. Так, первое появление болей в спине в пожилом возрасте, особенно у мужчин, требует исключения онкологических заболеваний, а у женщин - остеопороза и коксартроза.
   При осмотре пациента надо обращать особое внимание выявлению аномалий развития, асимметриям тела, особенностям осанки, специфике ходьбы, выраженности физиологических изгибов позвоночника, характеру анталгических поз. Необходимо проводить исследование подвижности суставов и тщательную пальпацию мышц спины и конечностей. Затем следует неврологический осмотр. Дополнительные методы исследования абсолютно необходимы, если боль в спине сопровождается следующими симптомами: нарушение мочеиспускания; повышение температуры тела; иррадиация болей в руку или ногу; непрекращающаяся боль в течение 3-4 дней; интенсивно нарастающая боль; наличие слабости или онемения в руке или ноге; гипотрофии мышц. Необходимы: клинические анализы крови и мочи, УЗИ внутренних органов, рентгенографические исследования позвоночника в прямой и боковой проекциях в состояниях крайней флексии и экстензии, компьютерная томография (более информативна для визуализации костных структур), магнитно-ядерный резонанс (более информативен для визуализации спинного мозга, межпозвонкового диска и связочного аппарата). Данные дополнительных методов обследования играют важную роль, однако первое место в диагностике принадлежит клинической симптоматике. Недооценка клинических проявлений и переоценка рентгенографических методов исследования - частая причина гипердиагностики остеохондроза позвоночника. Наличие признаков остеохондроза на рентгенограммах после 25-летнего возраста почти облигатно, но это не означает, что имеющиеся у пациента боли во всех случаях связаны с этими находками. Дискогенные грыжи, выявляемые при магнитно-резонансной томографии во многих случаях остаются клинически незначимыми и приобретают таковое значение только при выявлении клинических признаков корешковой компрессии.   

Причины болей в спине
   
Основные причины болей в спине можно разделить на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные (см. таблицу).

Вертеброгенные боли
   
Одной из наиболее частых причин вертеброгенных болей в спине является остеохондроз позвоночника - дегенеративно-дистрофическое заболевание, затрагивающее межпозвонковый диск, тела позвонков, мелкие суставы позвонков, мышцы и связки позвонков. Остеохондроз позвоночника может протекать длительное время бессимптомно, но может и осложняться компрессионными синдромами в виде радикулопатии или рефлекторными мышечно-тоническими синдромами. Радикулопатия или корешковый синдром как осложнение остеохондроза позвоночника встречается только в 5-8% случаев. В подавляющем большинстве случаев осложнения остеохондроза проявляются мышечно-тоническими рефлекторными синдромами, которые составляют до 95% осложнений остеохондроза позвоночника. Непосредственным источником микротравматизации корешков при остеохондрозе позвоночника могут быть: грыжи дисков, артрозы в межпозвонковых суставах и унковертебральных сочленениях (на шейном уровне), гипертрофия задней продольной связки, остеофиты. Для радикулопатий свойственны специфические стреляющие, достаточно интенсивные боли в спине с дистальным распространением болей по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чиханье, движениях в позвоночнике, во время сна, обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии обычно более выражены в дистальных отделах руки или ноги, а боли - в проксимальных. Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка. К симптомам выпадения относят: гипестезии, утрату рефлексов, слабость мышц и их гипо- или атрофию. Следует подчеркнуть, что наличие изолированных болей, даже строго в зоне отдельного корешка, недостаточно для постановки диагноза радикулопатии. Врач вправе ставить диагноз радикулопатии только при одновременном наличии симптомов выпадения. Помочь в постановке диагноза могут и истинные симптомы натяжения.
   Радикулопатии всегда сочетаются с анталгическими позами и с рефлекторным спазмом мышц.
   Роль изолированных рефлекторных мышечно-тонических синдромов наиболее существенна и явно доминирует среди клинических проявлений осложнений остеохондроза позвоночника. Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Боли провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях, при которых пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются еще большие болезненные мышечные уплотнения. Симптомов выпадения, которые характерны для корешковых поражений, не наблюдается.
   Другая наиболее частая причина болей в спине вертеброгенного характера связана не с морфологическими изменениями в позвоночнике, как это наблюдается при остеохондрозе, а с функциональными нарушениями в межпозвонковых или реберно-позвонковых суставах, в которых могут формироваться подвывихи и обратимое блокирование. Обратимое блокирование сустава - это нарушение, локализованное в межпозвонковом суставе, которое проявляется прежде всего ограничением его подвижности, а следовательно, и ограничением подвижности во всем позвонково-двигательном сегменте. Блокирование межпозвонкового сустава сопровождается появлением функциональной гипермобильности в межпозвонковых суставах выше- и нижележащих позвонков. Функциональное блокирование, так же как и гипермобильность, суставов приводит к раздражению болевых рецепторов синовиальных суставных оболочек, что воспринимается пациентом как боль. Появившаяся боль приводит к возникновению вторичного рефлекторного спазма мышц. Спазмированные мышцы также становятся дополнительным источником боли. Усиливающийся болевой поток приводит к еще большему спазму мышц. Таким образом формируется порочный круг: боль-мышечный спазм-боль-мышечный спазм. Основными причинами обратимого функционального блокирования являются длительно сохраняемое антифизиологическое позное перенапряжение (обычно связанное с профессиональной деятельностью или наблюдаемое в период глубокого сна), неудачные, резкие повороты.

Причины болей в спине

Вертеброгенные

Невертеброгенноые

1. Грыжа диска

1. Миофасциальный болевой синдром

2. Спондилез

2. Психогенные боли

3. Остеофиты

3. Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов

4. Сакрализация, люмбализация

 

5. Изменения в межпозвонковых(фасеточных) суставах

4. Опухоли интраспинальные, экстраспинальные (невриномы, менингеомы)

6. Анкилозирующий спондилит

 

7. Спинальный стеноз

5. Эпидуральный абсцесс

8. Нестабильность позвонково- двигательного сегмента с формированием спондилолистеза

6. Метастатические опухоли (при раке молочной железы, легкого, предстательной железы, почек и надпочечников, меланоме, лимфоме)

9. Переломы позвонков

 

10. Остеопороз

7. Сирингомиелия

11. Опухоли позвонков

8. Ретроперитонеальные опухоли

12. Болезнь Бехтерева

9. Остеоартриты

13. Функциональные нарушения(обратимое блокирование) в межпозвонковых суставах

 

Невертеброгенные боли
   
Основной причиной болей в спине невертеброгенного характера являются миофасциальные болевые синдромы. Для постановки диагноза миофасциального болевого синдрома необходимо выявить следующие признаки: спазмированную, болезненную при пальпации мышцу, болезненные мышечные уплотнения в ней, активные тригерные точки (ТТ) и зону иррадиации болей. ТТ обычно располагаются в болезненных мышечных уплотнениях. При нажатии на активную ТТ появляется резкая болезненность в самой точке и на отдалении - в зоне отраженных болей. Характерен "симптом прыжка" - вздрагивание больного в ответ на пальпацию активной ТТ. В процесс могут вовлекаться все мышцы спины. Возникновение миофасциальных болевых синдромов, как правило, не связано с остеохондрозом позвоночника, хотя может формироваться и на его фоне, осложняя его течение. В постановке диагноза могут помочь следующие клинические ориентиры, предложенные Тревелл и Симонсом:
   1. История развития боли. Характерна ее связь с физической перегрузкой, возникновение после длительного пребывания в одном положении, после прямого переохлаждения мышцы.
   2. Распространение боли наблюдается в области, достаточно отдаленной от напряженной, спазмированной мышцы.
   3. В мышцах никогда не наблюдаются гипо- или атрофии. В мышцах определяются плотные болезненные тяжи.
   4. В пределах напряженных мышц пальпируются участки еще большего болезненного мышечного уплотнения. Их болезненность резко усиливается при надавливании - "симптом прыжка".
   5. Характерна воспроизводимость боли в зоне отраженных болей при сдавливании или проколе активных ТТ.
   6. Характерна устранимость симптомов при специфическом местном воздействии на спазмированную мышцу.
   Распространенность миофасциальных болевых синдромов связана прежде всего с многочисленными причинами, их вызывающими. Перечислим основные из них.
   • Аномалии развития костно-мышечного скелета, при которых наблюдаются выраженные позные нарушения с избыточным постоянным напряжением ряда мышечных групп.
   • Позное перенапряжение в антифизиологических положениях, чаще всего связанное с особенностями профессиональной деятельности.
   • Длительная иммобилизация мышц (долгое сохранение одной позы во время глубокого сна, иммобилизация конечности по поводу вывихов и переломов).
   • Непосредственное сдавление мышц лямками тяжелых сумок, рюкзаков и т.д.
   • Переохлаждение мышц.
   • Психические факторы. Эмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением. Мышцы после прекращения воздействия эмоционального стресса часто остаются в спазмированном состоянии. Важна роль хронических стрессовых состояний с высоким уровнем тревожных расстройств, сопровождающихся мышечным напряжением.
   • Болезни висцеральных органов и суставов. Это одна из наиболее частых причин формирования миофасциального болевого синдрома.
   Практически любая соматическая патология может сопровождаться миофасциальными болевыми синдромами. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа. Миофасциальные болевые синдромы, сопровождающие висцеральную патологию, меняют рисунок основных болевых проявлений, часто затрудняя диагностику. После купирования соматического заболевания миофасциальные болевые синдромы, которые были им вызваны, нередко остаются и продолжают беспокоить больного. Перегрузки нетренированных мышц. При непривычной длительной работе слабых и нетренированных мышц в них может возникать миофасциальная патология.   

Лечение боли в спине
   
В настоящее время при лечении болей в спине приоритет отдается консервативным методам. Нейрохирургическое вмешательство показано при симптомах, свидетельствующих о сдавлении спинного мозга или конского хвоста; при радикулопатиях с нарастающим парезом; при выраженном стойком болевом синдроме и неэффективности консервативной терапии, проводимой не менее 4 мес в условиях специализированного вертеброневрологического стационара.
   Первым необходимым условием лечения болей в спине в острый период является создание покоя пораженным мышцам с исключением длительных позных перенапряжний. При остеохондрозе позвоночника с радикулопатией рекомендуется иммобилизация позвоночника при помощи ношения специальных поясов, корсетов. Рекомендуется спать на щите. При наличии корешкового поражения достаточен постельный режим в течение 2 нед. При болях в спине без признаков поражения корешка постельный режим может быть сокращен до 1-2 дней. В период острых спонтанных болей рекомендуется легкое, сухое тепло. Могут применяться новокаиновые блокады наиболее напряженных мышц и болезненных мышечных уплотнений. Эффективны аппликации с димексидом.
   Фармакологическое лечение болей в спине весьма многообразно. Применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Наиболее сильным анальгетическим и одновременно противовоспалительным эффектом обладают диклофенак и лорноксикам. Курс лечения при радикулопатиях составляет 1 или 1,5 мес, при мышечно-скелетных синдромах достаточно бывает применения НПВП в течение 2 нед и менее. Купирование болевого синдрома - одна из основных задач терапии. Только НПВП бывает недостаточно. Возможно применение любых анальгетических средств, от самых легких (парацетамол) до самых мощных наркотических анальгетиков. Противоболевой эффект возможно усилить, добавляя к анальгетику небольшие дозы антиконвульсантов. Эффективная борьба с болью невозможна без применения психотропных средств. В остром периоде следует назначать транквилизаторы с релаксирующим эффектом. При рецидивирующих, хронических болевых синдромах назначают антидепрессанты. Лечение антидепрессантами должно быть длительным и составлять не менее 8 нед.
   Очень большое значение в комплексной терапии болей в спине имеют мышечные релаксанты, которые позволяют разорвать порочный круг боль-мышечный спазм-боль. Их применяют при болях в спине практически любого происхождения. Это связано прежде всего с тем, что любая боль всегда сопровождается мышечным спазмом. Вся ноцицептивная импульсация, независимо от ее источника, поступает через задние корешки в нейроны задних рогов спинного мозга, оттуда она по ноцицептивным путям достигает ЦНС. Одновременно болевые импульсы активируют a- и g-мотонейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга. При мышечном спазме стимулируются ноцицепторы самой мышцы. В спазмированных мышцах развивается локальная ишемия, что усиливает активацию ноцицепторов мышечного волокна. Спазмированная мышца становится источником дополнительной болевой импульсации, которая поступает в клетки задних рогов того же сегмента спинного мозга. Усиленный поток болевой импульсации соответственно увеличивает активность передних мотонейронов, что ведет к еще большему спазму мышцы. Таким образом, замыкается порочный круг: боль - мышечный спазм - усиление боли - усиление мышечного спазма. Практически любая боль (радикулярная, суставная и т.д.) всегда "обрастает" мышечным спазмом, что порождает новый источник боли и усложняет выявление ее происхождения. Именно в связи с этим первостепенное значение при лечении болей в спине приобретают мышечные релаксанты. Наиболее предпочтителен тизанидин, который является селективным a2-адренергическим агонистом, подавляющим выброс нейротрансмиттеров возбуждения в спинальных полисинаптических путях. Тизанидин обладает мышечно-релаксирующим и анальгетическим эффектом. Он прерывает порочный круг боль-мышечный спазм-боль. Тизанидин снижает повышенный тонус мышц, но при этом не изменяет ни их силу, ни скорость сокращения мышцы. Анальгетический эффект тизанидина связан не только с релаксацией мышц. Он также усиливает нисходящие противоболевые влияния, реализующиеся через неопиоидную, в основном норадренергическую нейрональную систему. Весьма существенно, что тизанидин защищает слизистую оболочку желудка от действия НПВП. В связи с этим одновременное применение тизанидина и НПВП не только повышает анальгетический эффект, но и минимизирует побочные эффекты НПВП. При болях в спине тизанидин назначают в дозе от 4 до 6 мг в день, разделенных на два приема. При этом 2/3 дозы оптимально назначать перед сном, так как препарат оказывает седативное действие и облегчает засыпание. Назначение препарата перед сном особенно важно для пациентов, у которых боль усиливается ночами. Клинический эффект тизанидина наступает уже в первые 3 дня терапии. Курс лечения составляет от 1 до 2 нед. При применении тизанидина в указанных дозах побочных эффектов, как правило, не возникает. В первые дни приема возможны сонливость и сухость во рту, которые, проходят самостоятельно и не требуют отмены препарата.
   Рекомендуется назначение сосудистых препаратов, улучшающих микроциркуляцию и венозный отток. Препараты обычно назначают на 1 мес.
   При исчезновении спонтанных болей и сохранении болей, только спровоцированных движением, т.е. в подострый период, к лечению присоединяют витаминотерапию и биологические стимуляторы. Возможно использование комбинированных витаминных препаратов, содержащих комбинацию витаминов группы В: В1, В6, В12.
   Существенную роль в лечении болей в спине имеют нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура. Эти методы наиболее широко применяют в подострый период. Постизометрическая релаксация - метод, не имеющий практических никаких противопоказаний. Может быть широко использован как в острый, так и в подострый периоды. Проведение постизометрической релаксации облегчается при предварительном согревании мышц или применении методики на фоне курса лечения мышечными релаксантами. При наличии выявленных в спазмированных мышцах ТТ используются локальные методы воздействия: прокалывания сухой иглой, разминание, введение в активную ТТ раствора новокаина, аппликации с димексидом.
   Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура. Ее желательно начинать как можно раньше, как только исчезнут боли в покое. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально.   

Литература
1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна М.: МЕДпресс. 1999; глава 6: 217-84.
2. Иваничев Г.А. Мануальная терапия: Руководство. Казань, 1997; 448 с.
3. Левит К., Захсе Й., Янда В. Мануальная медицина. 1993; 510 с.
4. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы. М.: Медицина. 1989; 462 с.
5. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989; т. 1-2.
6. Штульман Д.Р., Попелянский Я.Ю. и др. Заболевания периферической нервной системы. В кн.: Болезни нервной системы под ред. Н.Н.Яхно и др. М.: Медицина, 1995; 1 (глава 6): 394-545.
7. Adams RD, Victor M, Ropper AN. Pain in the back, neck and extremities.-In Principies of Neurology. Sixth Ed. 1997; P. 2: S. 2. Ch. 11: p. 194-225.
8. Back pain. Painful syndromes and muscle spasms. Ed. By M.I.V. Yayson et al. 1989. USA. The PPG.
9. Coward DM. Tizanidin - Neuropharmacology and mechanism of action. Neurology 1994; 44 (11, Suppl. 9): S6-S11.
10. Mascle spasms and pain. Ed. by M. Emre and H. Mathies. USA. The PPG. 1988.



В начало
/media/consilium/06_02/75.shtml :: Monday, 26-Jun-2006 23:21:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster