Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 2/2006 НЕВРОЛОГИЯ / БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

НЕЙРОГЕННЫЕ БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ Ибупрофен в лечении нейрогенных болевых синдромов


Г.Р.Табеева

Кафедра нервных болезней ФППОВ Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

В неврологической практике борьба с различными формами болевых синдромов является повседневной проблемой. Среди всех нейрогенных болевых синдромов наиболее частыми являются головные боли, распространенность которых составляет до 90% в популяции. В свою очередь среди них первичные головные боли, несомненно, доминируют: головная боль напряжения встречается до 60%, а мигрень – до 23% случаев в популяции. Еще одной частой формой являются боли в спине – около 20% взрослого населения страдают от периодически повторяющихся болей в спине длительностью более 3 дней, из них у 20% боли длятся более 1 мес и приобретают хронический характер. Не менее острой проблемой является и мышечная боль (30–85% в популяции). При этом миалгии могут сопровождать вертеброгенные боли в спине (у 60% больных), но могут носить и первичный характер.
   Распространенность болевых синдромов в целом и в неврологической практике в особенности предопределяет растущие потребности в эффективных обезболивающих препаратах. По данным независимого исследовательского центра РОМИР, анализ фармацевтического рынка в 2001 г. показал, что безрецептурные болеутоляющие средства оказались самыми популярными фармацевтическими препаратами, которые приобретали 58,2% опрошенных лиц, причем 25% опрошенных признались, что делают это 1 раз в неделю и чаще. Среди всех форм болевых синдромов чаще всего обезболивающие препараты используются для купирования головной боли (74,8%). В 17,3% случаев препараты назначают по поводу болей в спине и 10,8% – по причине мышечных болей. При этом основной тенденцией в предпочтениях пациентов является возможность самолечения, т.е. самостоятельный выбор обезболивающего средства. Поэтому, как показывают и данные эпидемиологических исследований, большинство пациентов с самыми распространенными формами болевых синдромов остаются вне поля зрения специалистов. Так, лишь около 10% больных с болями в спине обращаются за помощью к специалистам. Примерно похожая ситуация наблюдается при головных болях. Так, среди больных с одной из самых распространенных форм цефалгий – мигренью – лишь 1/6 часть обращаются к специалистам, остальные пациенты предпочитают лечиться самостоятельно.
   Болевые проявления при неврологической патологии клинически и патогенетически сложны и неоднородны. Многообразие клинических характеристик нейрогенных болевых синдромов во многом обусловлено различиями патофизиологических механизмов их формирования. Эти различия и предопределяют наиболее приоритетные способы борьбы с болью, которые могут включать разные классы фармакологических агентов: наиболее часто используются простые анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). В ряде случаев при хроническом или пароксизмальном течении болевого синдрома может быть предпочтительным использование антиконвульсантов, антидепрессантов, препаратов ботулотоксина и др. Выбор определяется ведущим патогенетическим механизмом.
   Практический опыт показывает, что наиболее часто для собственно купирования субъективных болевых проявлений наиболее часто используются НПВП. Примечательно, что лишь 5% НПВП назначают врачи, в подавляющем большинстве случаев используются безрецептурные лекарственные формы. Благодаря изученным анальгетическим, противовоспалительным, жаропонижающим и антитромботическим механизмам действия различные представители НПВП нашли широкое практическое применение. Основные эффекты НПВП связаны с механизмом подавления активности циклооксигеназы (ЦОГ) – фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины, простациклин и тромбоксан. Различия в выраженности противовоспалительного, анальгетического эффектов и токсического действия препаратов этого класса связаны с их различной способностью влиять на две изоформы ЦОГ – ЦОГ 1 и ЦОГ 2. Анальгетический и противовоспалительный эффекты преимущественно связаны с ингибицией ЦОГ 2, а развитие побочных эффектов – с подавлением ЦОГ 1. Поэтому выбор конкретного представителя определяется его способностью преимущественного влияния на ЦОГ 2.
   Наиболее известным представителем класса НПВП с указанными свойствами является ибупрофен, который успешно применяется в клинической практике более 30 лет и более 10 лет – в безрецептурной форме. Ибупрофен как препарат с хорошо изученными фармакологическими эффектами считается "золотым стандартом" безопасности, что особенно важно при лечении больных с хроническими болевыми синдромами.   

Боли в нижней части спины
   
Боли в нижней части спины являются частой патологией не только в неврологической, но и общемедицинской практике. В основе болей в спине могут лежать самые разнообразные причины, которые принято разделять на две большие группы: вертеброгенные и невертеброгенные. Среди вертеброгенных болей (т.е. патогенетически связанных с изменениями в позвоночнике) наиболее значимы следующие: пролапс или протрузия межпозвонкового диска, остеофиты, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, подвывихи и артрозы, переломы позвонков, остеопороз и остеоартроз, опухоли позвонков, функциональные вертеброгенные расстройства. Все эти факторы могут служить причиной появлений болей. Однако в течении и клинических проявлениях болевого синдрома несомненно участие и невертеброгенных факторов. Мышцы, как правило, рефлекторно включаются в ответ на болевую импульсацию, формируя защитное напряжение и создавая "мышечный корсет" для иммобилизации пораженного участка. При этом сама мышца становится источником дополнительной боли. Причинами невертеброгенных (патогенетически не связанных с изменениями в позвоночнике) болей могут быть: миофасциальные болевые синдромы, психогенные боли (депрессия, иллюзии, галлюцинации, истерия, ипохондрия), отраженная боль при заболевании внутренних органов, спинальные опухоли, эпидуральный абсцесс, сирингомиелия.
   Несмотря на множество причин болей в спине, во всех случаях купирование собственно боли является неотъемлемой составляющей. Основным принципом является как можно скорейшее обезболивание пациента. Чем раньше начато применение обезболивающих процедур и быстрее достигнут обезболивающий эффект, тем меньше вероятность хронизации боли и лучше общий прогноз. Оправданность применения НПВП в этих случаях обусловлена их способностью блокирования болевой импульсации на различных уровнях нервной системы: прежде всего на уровне ноцицепторов за счет подавления возмущающего влияния на них простагландинов, а также спинальном и супраспинальном (таламический) уровнях. Поэтому благодаря многокомпонентным механизмам действия можно обсуждать влияние НПВП не только на ноцицептивный, но и на нейропатический компонент боли.
   Эффективность НПВП при болях в спине как вертеброгенной, так и невертеброгенной природы является изученной и доказанной многочисленными исследованиями. Ибупрофен является одним из наиболее предпочтительных представителей НПВП для купирования болей в спине различного происхождения благодаря благоприятному по сравнению с другими представителями НПВП спектру побочных эффектов. В крупномасштабном рандомизированном сравнительном клиническом исследовании PAIN [1] было показано, что ибупрофен в дозе до 1200 мг/сут у более чем 1400 пациентов обладает лучшей по сравнению с аспирином и сходной с парацетамолом переносимостью.   

Головные боли
   
Головные боли – одна из наиболее распространенных и одновременно трудных в терапевтическом смысле проблем в неврологической практике. Независимо от причины цефалгического синдрома и существующего множества классов лекарственных препаратов, используемых для его лечения, купирование собственно боли является важнейшей задачей. Это относится прежде всего к головным болям напряжения (ГБН). ГБН клинически характеризуются тупыми монотонными двусторонними диффузными болями с характерным напряжением перикраниальных мышц. Значительно чаще встречаются эпизодические формы ГБН (длительностью до 15 дней в месяц) по сравнению с хроническими (длительностью 15 дней и более в месяц). Характерно, что в целом интенсивность болевых проявлений при ГБН невысока, между тем эта форма, особенно при хроническом варианте течения, значительно снижает уровень адаптации. Обычно головные боли у значительного числа пациентов сочетаются с другими алгическими синдромами: кардиалгиями, абдоминалгиями, артралгиями, не сопровождающимися объективными изменениями. Перечисленные сопутствующие болевые проявления также наряду с головной болью требуют терапевтической коррекции. Поэтому, несмотря на существование различных направлений в лечении ГБН, одной из составляющих является подбор адекватной обезболивающей терапии. Клинический опыт показывает [2], что выбор с этой целью ибупрофена оправдан не только с точки зрения купирования болевых эпизодов, но и для курсового назначения. Клинико-экспериментальное изучение эффективности ибупрофена в дозе 800 мг/сут в течение 12 дней показывает снижение не только интенсивности болевого синдрома (на 4,4 балла по визуальной аналоговой шкале), но и степени отрицательного влияния боли на жизнедеятельность пациентов, повышение порогов восприятия боли, а также снижение выраженности сопутствующих болевых проявлений.
   Значительное место занимают НПВП и в различных стратегиях лечения мигрени. Как известно, мигрень проявляется эпизодическими приступами пульсирующей, односторонней интенсивной боли, которая сопровождается тошнотой, рвотой, свето- и звукобоязнью. В популяции частота мигренозных приступов варьирует в широких пределах. Следует заметить, что значительно преобладают случаи редкой (менее 2 раз в месяц) мигрени, требующие лишь подбора адекватного средства для купирования болевого приступа. При частой мигрени наряду с купированием приступа необходимо назначение и профилактического лечения. При выборе эффективного средства для купирования собственно головной боли необходимо соблюдение некоторых требований: простота применения и дозировки; существование в безрецептурной форме; быстрое начало анальгетического эффекта; влияние на сопровождающие симптомы; приемлемый профиль переносимости.
   В купировании мигренозных приступов независимо от выбранной стратегии первой ступенью в выборе конкретного лекарственного средства является применение анальгетиков и НПВП, которые одновременно с принципами стратифицированного лечения являются препаратами выбора при приступах легкой и средней интенсивности.
   В соответствии с современными представлениями о патофизиологической роли активации тригеминоваскулярной системы в приступе мигренозной боли основными факторами, инициирующими собственно боль, являются провоспалительные пептиды: субстанция Р, связанный с геном кальцитонина пептид, нейрокинин А, вазоинтестинальный пептид. Таким образом, боль в мигренозном приступе трактуется как результат нейрогенного воспаления. Ингибирующее влияние НПВП на выработку и активность медиаторов воспаления снижает сенсибилизацию болевых рецепторов к действию химических и механических раздражителей. Не менее важным с патофизиологической точки зрения для купирования болевых и внеболевых проявлений мигрени является центральный антиноцицептивный эффект НПВП, осуществляющийся за счет снижения уровня простагландинов в ЦНС, активации нисходящей серотонинергической антиноцицептивной системы. Патогенетическая оправданность использования НПВП в остром приступе мигренозной цефалгии имеет клинические подтверждения. Изучена антимигренозная эффективность ибупрофена в дозе 200 мг и 400 мг в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании [3], которое показало, что препарат воздействует не только на болевые проявления, но и на сопутствующие им симптомы тошноты, фото- и фонофобии. Через 2 ч после приема препарата эти эффекты были отмечены почти в половине случаев (по сравнению с 28% в контроле). При этом для купирования сильной головной боли требовалось применение 400 мг ибупрофена. Эффективность небольшой дозы ибупрофена (200 мг) при купировании легкого или умеренного мигренозного приступа, оцененная через 2,5 ч после приема препарата, оказалась эквивалентной эффективности 500 мг ацетилсалициловой кислоты. Однако снижение интенсивности головной боли наступало быстрее [4].
   Изучение клинической эффективности ибупрофена (800 мг/сут) в профилактическом (курсовом) лечении мигрени (в течение 14 дней) показало некоторые его особенности [2]. Наряду со снижением интенсивности болевых приступов, отмечено незначительное снижение их частоты, наибольшим изменениям подвергся показатель длительности приступа цефалгии. Изучение влияния боли на жизнедеятельность пациентов также показало снижение на фоне лечения не только уровня интенсивности боли, но показателей по шкале аффективного дистресса. После проведенного лечения отмечена динамика и некоторых вегетативных показателей, которая носила "нормализующий" характер.   

Синдром миофасциальной боли
   
Локальные и диффузные мышечные боли встречаются в повседневной неврологической практике. Примером локальных мышечных болей является синдром миофасциальной боли (МФБ). По сути МФБ – это локальная неспецифическая первично-мышечная боль, обусловленная возникновением в мышце болезненных мышечных уплотнений (БМУ) и фокусов повышенной раздражимости (триггерных точек). В основе БМУ лежит локальный мышечный гипертонус, который формируется в результате пространственной деформации мышцы, когда вследствие длительных статических нагрузок наиболее сильная часть мышцы растягивает наиболее тонкую и слабую. Триггерная точка представляет собой гиперраздражимую область в зоне БМУ скелетной мышцы. Боль, отраженная от миофасциальной триггерной точки, носит несегментарный характер, имеет специфическую для каждой мышцы зону распределения (болевой паттерн). Причин формирования МФБ множество. Наряду с аномалиями костно-мышечного аппарата самыми частыми причинами могут быть: перенапряжение, длительная иммобилизация, сдавление, переохлаждение и травма мышц, а также психические факторы и болезни висцеральных органов. В отношении МФБ хорошо известно, что наиболее важным для успешного лечения пациентов является эффективное купирование собственно болевого синдрома. С этой целью представители НПВП являются наиболее часто используемыми. Между тем практические наблюдения показывают, что особенностью миофасциальной боли является исключительная откликаемость на локальное применение обезболивающих средств. Поэтому таким больным показано местное применение анальгетического препарата. Учитывая некоторые предпочтительные свойства гелевых форм (быстрое наступление эффекта, глубокое проникновение в ткани) в этих случаях оправдано применение геля "Ибупрофен" в зоне болевых проявлений. Эффект от его местного применения наступает уже 15 мин [5]. При вертеброгенных и миофасциальных болевых синдромах рекомендуемая длительность применения геля "Ибупрофен" в дозе 8 мг (400 мг ибупрофена) трижды в день составляет 10–14 дней.   

Фибромиалгия
   
Одной из распространенных форм хронических болевых синдромов в практике неврологов, ревматологов и терапевтов является фибромиалгия (ФМ). Клинически ФМ характеризуется прежде всего длительными диффузными монотонными болями, а также депрессией, скованностью, нарушениями сна и наличием характерных болевых точек. Боль при ФМ носит глубинный изнуряющий характер и является основной причиной дезадаптации пациентов. Боли усиливаются после физического и эмоционального перенапряжения, облегчаются после отдыха, расслабления, местного применения тепла. Отличительной особенностью ФМ является высокая степень диссоциация между умеренной интенсивностью болевых проявлений, определяемых субъективно, и высокой степенью переживания этой боли, которая считается основной причиной резкого снижения качества жизни этих больных. В комплексном лечении больных ФМ наряду с антидепрессантами, миорелаксантами применение НПВП является традиционным. Снижение интенсивности боли в целом существенно облегчает общее самочувствие пациентов. Несмотря на обратимость противоболевого эффекта и отсутствие прямого влияния НПВП на психологические особенности пациентов, такая терапия существенно влияет на качество жизни в целом. Исследования клинической эффективности ибупрофена у больных ФМ при курсовом лечении (800 мг в день в течение 14 дней) [6] показали его эффективность у 70% больных. В большей степени отмечено его влияние на интенсивность и длительность болевых эпизодов. Интенсивность боли снижалась как по субъективным характеристикам боли, так и по объективным показателям: наблюдалось достоверное повышение порогов болевого восприятия и снижение количества активных тендерных точек. В значительной степени отмечено влияние и на сопутствующие ФМ алгические феномены – головные и суставные боли, при которых также снизилась интенсивность и частота болевых эпизодов.
   Таким образом, клинический опыт использования ибупрофена при самых частых фомах нейрогенных болевых синдромов демонстрирует его эффективность не только как средства для купирования болевых эпизодов, но и в курсовом лечении хронической боли. Дополнительным преимуществом ибупрофена является выпуск его в нескольких лекарственных формах: таблетки (200 мг ибупрофена); шипучие таблетки (200 мг ибупрофена); капсулы с раствором (200 мг ибупрофена); ибупрофен (200 мг) в комплексе с кодеином фосфатом (12,8 мг); ибупрофен-форте (400 мг).   

Литература
1. Moore N, Ganse EV, Le Pare JM et al. Clinical Drug Invest 1999; 18 (2): 89–98.
2. Вейн А.М., Табеева Г.Р. Меликал Маркет. 1998; 28: 22.
3. Codispoti J, Prior MJ, Fu M et al. Headache 2001; 41 (7): 665.
4. Nebe J, Heier M, Diener HC. Cephalalgia 1995; 15: 531.
5. Billingmann PW. Therapiewoche 1996; 21: 1187–92.
6. Табеева Г.Р. Лечение нервных болезней. 2000; 2: 20–2.



В начало
/media/consilium/06_02/80.shtml :: Monday, 26-Jun-2006 23:21:07 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster