Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/№ 3/2006 ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Внебольничная пневмония: диагностика и антибактериальная терапия


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

Пневмония – острое инфекционное воспаление нижних дыхательных путей с обязательным поражением альвеол, проявляющееся клинически респираторной симптоматикой и воспалительной инфильтрацией ранее не пораженных участков легочной ткани, выявляемой при лучевых методах исследования.
  Ежегодно в России пневмонией заболевают 1,5 млн человек, причем правильный диагноз ставится только у трети больных, а у остальных (около 1 млн человек) заболевание своевременно не распознается и соответствующее лечение не проводится [1]. Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5%, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3%.
  Алгоритм диагностического поиска при подозрении на пневмонию включает следующие несколько этапов:
  • Верификация легочного воспаления.
  • Диагностика инфекционного характера легочного воспаления.
  • Исключение туберкулезного воспаления.
  • Ориентировочная этиологическая диагностика пневмонии.
  • Диагностика осложнений пневмонии (легочных и внелегочных).
  • Оценка тяжести пневмонии.
  • Принятие решения о выборе антибактериального препарата.

    Диагностика инфекционного легочного воспаления. Начальный этап диагностического поиска включает, с одной стороны, верификацию легочного воспаления, а с другой – его инфекционный характер. У больного с подозрением на пневмонию врачу практически всегда приходится проводить дифференциальный диагноз между воспалительными и невоспалительными заболеваниями легких (табл. 1), а при исключении последних – дифференцировать инфекционное воспаление (пневмонии) от неинфекционного (пневмониты).
  Среди больных с предполагаемым легочным воспалением инфекционной природы нередко возникает необходимость проводить дифференциальный диагноз с инфекционным обострением хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и туберкулезом.
  Тяжесть пневмонии. Традиционно больные пневмонией различались по степени тяжести на основании наличия и выраженности дыхательной недостаточности и интоксикации. С учетом трудности градации тяжести были предложены классификации, основанные преимущественно на количественных показателях, отвечающих большей объективности оценки тяжести заболевания. Наиболее удобной и практичной является оценка степени тяжести пневмонии на основании наличия различных признаков, каждый из которых имеет определенную количественную характеристику в баллах (табл. 2).
  Оценке подлежат 20 параметров, из них 3 – демографических, 5 – характер и тяжесть сопутствующей патологии, 5 – данные клинического исследования, 7 – лабораторные показатели. В зависимости от количества баллов выделено 5 групп пациентов (классы риска). Приведенная шкала тяжести пневмонии, так называемая прогностическая шкала PORT (Pneumonia Patient Outcomes Research Team), учитывает факторы риска неблагоприятного исхода и может служить ориентиром при решении вопроса о госпитализации. Больные I–III класса прогностически относительно благоприятны с низким риском смертности (менее 1%), у больных IV классом риск смертности увеличивается до 9%, а среди больных V класса – до 27%. Если пациенты, относящиеся к I–III классу, могут лечиться амбулаторно, то больные IV–V класса должны быть госпитализированы. Однако эта шкала имеет некоторые ограничения при выборе места лечения больных внебольничной пневмонией, так как не учитывает возможность ухода в домашних условиях, обострение и декомпенсацию сопутствующих заболеваний, отсутствие данных лабораторных исследований в амбулаторных условиях (рис. 1).  

Лечение
  
Пневмония относится к числу заболеваний, при которых возможно проведение истинной этиотропной терапии, которую не так часто удается проводить в клинике внутренних болезней. Основным средством лечения пневмонии являются антибактериальная терапия, принципы которой могут быть сведены к следующим:
  • своевременное начало,
  • выбор оптимального антибактериального препарата (АП),
  • выбор пути введения АП,
  • адекватная оценка эффективности и переносимости АП,
  • принятие решения о дальнейшей тактике лечения в зависимости от результатов эффективности и переносимости АП,
  • оптимальная длительность АТ с учетом клинической ситуации.
  Своевременное начало антибактериальной терапии (АП) пневмонии является одним из факторов, влияющих на конечные результаты лечения. Особенно важным является как можно более раннее назначение АП больным пожилого и старческого возраста в связи с более тяжелым течением пневмонии и худшим прогнозом Показано, что смертность в первые 30 дней среди больных тяжелой пневмонией в возрасте старше 65 лет, у которых антибактериальная терапия была начата в первые 8 ч с момента поступления была значительно ниже по сравнению с больными, которым АП назначен в более поздние сроки [3]. В другом исследовании отмечено значительное снижение смертности среди больных пневмонией, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, у которых антибиотикотерапия начиналась в течение 4 ч с момента поступления по сравнению с более поздним началом лечения [4].
  Наиболее важным и ответственным решением, от которого во многом зависит эффективность лечения, является выбор первоначального АП. В подавляющем большинстве случаев врач принимает решение о выборе первоначального антибиотика, не имея данных о характере возбудителя пневмонии, а зачастую и перспектив получения таких данных. С учетом этого антибактериальная терапия носит не целенаправленный, а эмпирический характер. При этом выбор АП осуществляется, с одной стороны, свойствами самого АП, а с другой – конкретной клинической ситуацией (рис. 2). От правильного учета этих двух составляющих зависит адекватность назначенного АП, определяющая во многом эффективность лечения пневмонии.
  Знание спектра антибактериальной активности препарата позволяет обосновать его назначение больным пневмонией с наиболее вероятным этиологическим вариантом, который может быть заподозрен с учетом клинико-эпидемиологических особенностей данной ситуации.
  Так, например, вероятность "атипичной" этиологии пневмонии (тяжелое течение, эпидемиологическая ситуация, молодой возраст) требует назначения АП, активных против “атипичных” возбудителей – C. pneumoniae, M. pneumonia в первую очередь макролидов (кларитромицин, спирамицин, эритромицин).
  При пневмонии на фоне ХОБЛ наиболее типичным возбудителем является Н. influenzae, причем часто выделяются штаммы, продуцирующие b-лактамазу, в связи с чем адекватным первоначальным АП могут быть защищенные пенициллины. У больных пневмонией, развившейся на фоне гриппа, часто выделяется S. aureus, что оправдывает выбор АП с антистафилококковой активностью. Однако остается до конца не ясным, является ли выделяемый у этих больных S. aureus этиологически значимым микроорганизмом или следствием колонизации респираторного тракта при гриппозной инфекции.
  При всем разнообразии ошибок в выборе АП на этапе эмпирической терапии наиболее частой причиной следует считать недоучет или неправильную оценку клинической и эпидемиологической ситуации, данных рентгенологического и лабораторного исследования, позволяющих предположить ориентировочный этиологический вариант пневмонии.
  Отсутствие логики выбора первоначального АП приводит к тому, что врач руководствуется совершенно другими субъективными критериями, например выбором наиболее "знакомого", хорошо известного и часто назначаемого АП или, наоборот, назначением "нового", более эффективного, по мнению врача, АП, выбором более дешевого и более доступного АП и т. д.
  Путь введения АП определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием больного, фармакокинетической характеристикой АП и др. Если в целом ряде ситуаций при инфекциях нижних дыхательных путей парентеральный путь введения не имеет альтернативы (нарушение сознания, стволовые расстройства с нарушением глотания, патология кишечника и др.), то в остальных случаях парентеральная антибиотикотерапия требует определенных показаний и должна быть обоснованной, а не произвольной. Стремление врача "облегчить и упростить" лечение как для больного, так и для среднего медперсонала назначением АП внутрь без учета конкретной клинической ситуации и фармакокинетики АП может стать одной из причин недостаточного эффекта или вообще неэффективности лечения пневмонии. Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно препаратов с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), что не позволяет достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у больных внебольничной пневмонией легкого течения при отсутствии осложнений и тяжелой фоновой патологии допустима оральная АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только необоснованным, но и более дорогостоящим. Между тем оральные формы некоторых АП в лечении внебольничных пневмоний используются недостаточно широко. Так, например, частота парентерального и перорального применения цефалоспориновых антибиотиков в России составляет 94,2 и 5,8% соответственно.  

Таблица 1. Основные заболевания, требующие дифференциальной  диагностики с пневмоний

Невоспалительные заболевания легких

Неинфекционные воспалительные заболевания легких

Сердечная (левожелудочковая)

Пневмониты при системных заболеваниях

недостаточность

Токсические пневмониты

Бронхогенный рак

Лучевые пневмониты

Тромбоэмболии легочной артерии

Легочные эозинофилии

Ушиб легкого

Интерстициальные заболевания легких

Таблица 2. Балльная шкала оценки тяжести больных внебольничной пневмонией [2]

Характеристика больных

Количество баллов

Возраст мужчин

Возраст в годах

Возраст женщин

Возраст в годах минус 10

Пребывание в доме престарелых

10

Злокачественные опухоли

30

Заболевания печени

20

Застойная сердечная недостаточность

10

Цереброваскулярные заболевания

10

Заболевания почек

10

Общемозговая симптоматика

30

Частота пульса более 125 уд/мин

10

Частота дыхания более 30 в 1 мин

20

Систолическое АД<90 мм рт. ст.

20

Температура тела ниже 35°С или выше 40°С

15

Гематокрит более 30%

30

РН<7,35

30

Мочевина крови более 10,7 ммоль/л

20

Глюкоза сыворотки более 13,9 ммоль/л

20

Натрий сыворотки менее 130 мэкв/л

10

РО2 менее 60 мм рт. ст.

10

Плевральный выпот

10

АД – артериальное давление.

Рис. 1. Алгоритм лечения больного внутрибольничной пневмонией с учетом тяжести заболевания.

Рис. 2. Ориентиры выбора первоначального АП при внебольничной пневмонии.

Таблица 3. Классификация макролидов по химической структуре (число атомов углерода в лактонном кольце)

14-членные

15-членные, содержащие атом азота (азалиды)

16-членные

Эритромицин

Азитромицин

Спирамицин

Олеандомицин

 

Джозамицин

Кларитромицин

 

Мидекамицин

Рокситромицин

   

Оценка эффективности первоначального АП
  
Общепринятым критическим сроком оценки эффективности АП считается 48–72 ч с момента его назначения. Обычно критерием эффективности АП является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях, когда лихорадка с самого начала заболевания не выражена или вообще отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т.д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.
  К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный АП в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Продолжение данной терапии, несмотря на неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного АП, что способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений, удлинению сроков лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов терапии, развития антибиотикорезистентности. Не следует игнорировать и значение негативного влияния неэффективности проводимой терапии на больного и его родственников, влекущего за собой утрату доверия к врачу и потерю комплаенса. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики (напрасный расход неэффективного АП, задержка пребывания больного в стационаре, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).
  Наряду с серией ошибок при оценке эффективности антибактериальной терапии встречаются ошибки при замене неэффективного АП на другой, т.е. при смене АП. При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно быть дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго АП. Так, например, отсутствие эффекта от b-лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного внебольничной пневмонией позволяет предполагать или делает более вероятным предположение о легионеллезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других признаков). Эти пневмонии чаще развиваются у молодых лиц, однако в последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста. В свою очередь это делает обоснованным назначение АП из группы макролидов (эритромицин, спирамицин, кларитромицин и др.), которые так же активны в отношении грамположительной флоры или респираторных фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин).
  Тяжесть пневмонии является одним из клинических ориентиров для выбора адекватного данной ситуации АП. Практически все рекомендации по антибактериальной терапии внебольничной пневмонии приводятся с учетом тяжести течения заболевания.
  Далее приводятся основные критерии, требующие госпитализации больных пневмонией.
  Анамнез – пожилой и старческий возраст, иммунодепрессивные состояния или иммунодепрессивная терапия, спленэктомия, тяжелая фоновая патология, злоупотребление алкоголем, алиментарная недостаточность.
  Объективные признаки – ментальные нарушения, систолическое АД<90 мм рт. ст. и диастолическое АД <60 мм рт. ст., число дыханий более 30 в 1 мин.
  Лабораторные и инструментальные данные – многодолевое поражение, SаO2 90% или РаO2 8кРаO2, плевральный выпот, подозрение на абсцесс легкого, острая почечная недостаточность, число лейкоцитов ниже 4 Ґ 109/л, гематокрит ниже 30%, гипоальбуминемия (ниже 25 г/л).
  При выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на наиболее частые возбудители внебольничной пневмонии тяжелого течения (ВПТТ), которыми считаются S. pneumoniae, S. aureus, Enterobactericae, L. pneumophila. В то же время такие возбудители, как M. pneumoniae, H. influenzae, обычно не приводят к тяжелому течению пневмонии. По данным M.Fine и соавт. [5], наиболее высокая летальность при внебольничных пневмониях наблюдалась среди больных, у которых в качестве возбудителя были выделены P. аeruginosa (61,1%), Klebsiella (35,7%), S. aureus (31,8%), L. pneumophila (14,7%). В другом исследовании показано, что наиболее частым возбудителем пневмоний, потребовавших госпитализации больных, а следовательно характеризующихся тяжелым течением, были S. pneumoniae и L. pneumophila [6].
  Назначаемый антибиотик должен перекрывать все возможные этиологически значимыми возбудителями. Если при внебольничных пневмониях легкого течения можно ограничиться назначением аминопенициллинов (в том числе и защищенных) или макролидов (кларитромицин, спирамицин, эритромицин), то при ВПТТ оправдана комбинированная антимикробная терапия.
  Практически все клинические рекомендации по лечению ВПТТ включают цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон) в сочетании с парентерально вводимыми макролидами (эритромицин, кларитромицин, спирамицин). Другой режим антибактериальной терапии ВПТТ заключается в назначении защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавулановая кислота) в сочетании с макролидами. Целесообразность комбинации b-лактамных антибиотиков с макролидами при лечении ВПТТ обусловлена вероятностью легионеллезной пневмонии и трудностями ее этиологической верификации. Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией цефалоспоринами III поколения.
  Введение в клиническую практику фторхинолонов нового поколения, обладающих высокой активностью против основных возбудителей пневмонии, – грамположительных, грамотрицательных и атипичных микроорганизмов – дало основание использовать препараты этой группы (моксифлоксацин, левофлоксацин, гатифлоксацин) для лечения ВПТТ. Основной вопрос сводился к тому, возможна ли монотерапия ВПТТ с использованием респираторных фторхинолонов. К настоящему времени имеется целый ряд исследований, позволяющих оценить сравнительную клиническую и бактериологическую эффективность сочетанной антибактериальной терапии цефалоспоринами или защищенными пенициллинами в сочетании с макролидами и антибактериальной монотерапии респираторными фторхинолонами.
  С учетом менее благоприятного прогноза у данной категории пациентов, а также вероятности этиологической роли "атипичных" патогенов оправдано комбинированная антибактериальная терапия b-лактамами и макролидами. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что назначение больным комбинации b-лактамов и макролидов улучшает прогноз заболевания, снижает летальность и сокращает сроки пребывания больных в стационаре по сравнению с монотерапией b-лактамами. Эти данные позволяют рекомендовать данную комбинацию больным тяжелой внебольничной пневмонией, осложненной бактериемией.
  Антибиотикорезистентность. В случаях вероятности этиологической роли S. pneumoniae – ключевого возбудителя внебольничной пневмонии – препаратами выбора могут быть амоксициллин и макролиды. Однако следует учитывать уровень чувствительности S. pneumoniae к указанным АП, причем основное значение имеет регионарная резистентность микроорганизмов. В России уровень резистентности S. pneumoniae к пенициллину не превышает 10%.
  Факторами риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae являются следующие: возраст больных младше 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, проживание в домах престарелых.
  Другой проблемой антибиотикорезистентности является продукция H. influenzae b-лактамазы, что обычно наблюдается у больных ХОБЛ, часто получающих АП в связи с обострениями заболевания. С учетом этого при развитии пневмонии на фоне ХОБЛ оправдано назначение защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам). Поскольку механизмы резистентности к пенициллину у S. pneumoniae и H. influenzae различны (изменения мембраны и выработка b-лактамаз соответственно), то защищенные пенициллины активны против H. influenzae, продуцирующей b-лактамазу, и неэффективны в отношении пенициллинорезистентного S. pneumoniae. В то же время "защищенные" пенициллины могут сохранять активность по отношению к пенициллинорезистентным стафилококкам (стафилококки вырабатывают b-лактамазу). Поэтому в ситуациях с высокой вероятностью стафилококковой внебольничной пневмонии (после перенесенного гриппа, хроническая алкогольная интоксикация) обосновано назначение ингибитор-защищенных пенициллинов.
  Фармакокинетика является другим ориентиром при выборе первоначального АП. Основными фармакокинетическими свойствами, которые могут иметь клиническое значение, являются следующие:
  • концентрация в легочной ткани и в альвеолярных макрофагах,
  • биодоступность препарата при приеме внутрь,
  • длительность периода полувыведения – режим дозирования,
  • наличие постантибиотического эффекта,
  • отсутствие взаимодействия с другими медикаментами,
  • пути элиминации из организма.
  Хорошим проникновением в ткани обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. При проникновении внутрь клетки препарат не должен оказывать повреждения, что в наибольшей степени свойственно тетрациклинам. Проникновение макролидов внутрь клетки настолько выражено, что их внеклеточные концентрации могут оказываться недостаточными для подавления S. pneumoniae при пневмококковой бактериемии. С учетом этого при тяжелых пневмониях с высокой вероятностью бактериемии показана комбинация с b-лагтамами.
  Среди фармакокинетических параметров важным является период полувыведения препарата, длительность которого определяет режим дозирования назначенного антибиотика. Показано, что однократный прием АП обеспечивает наибольший комплаенс, в то время как двух- и трехкратный прием многие больные часто не выполняют. Оптимальные фармакокинетические параметры новых (респираторных) фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин), их высокая, практически полная биодоступность при приеме внутрь позволяют назначать их однократно в сутки как парентерально, так и внутрь.
  Доказательная эффективность АП. Данные многочисленных исследований позволяют рекомендовать комбинацию b-лактамов и макролидов или респираторные фторхинолоны с целью снижения летальности и сокращения сроков пребывания в стационаре больных внебольничной пневмонией с наличием бактериемии.
  Согласно рекомендациям Американского общества инфекционных болезней госпитализированным больным, показано назначение b-лактамов в комбинации с макролидами или респираторных фторхинолонов в режиме монотерапии. В то же время больные внебольничной пневмонией нетяжелого течения, без сопутствующей патологии и предшествующей антибактериальной терапии могут лечиться амбулаторно макролидами, а пациентам, получавших в недавнем прошлом антибиотики, целесообразно назначение комбинации амоксициллина в высоких дозах и макролидов или респираторных фторхинолонов.
  При оценке эффективности эмпирической антибактериальной терапии больных, госпитализированных по поводу пневмонии, заслуживают внимания данные метаанализа 24 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 5015 больных внебольничной пневмонией. Не удалось выявить различий в показателях летальности при лечении b-лактамами, респираторными фторхинолонами или макролидами в режиме монотерапии. В то же время лечение АП, активными по отношению к атипичным возбудителям (макролиды, респираторные фторхинолоны), оказалось более клинически эффективным у больных легионеллезной пневмонией, тогда как при пневмонии, вызванной S. pneumoniae, таких преимуществ не было выявлено [7]. В другом метаанализе результатов 18 двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований 6749 больных нетяжелой внебольничной пневмонией не было выявлено различий в частоте неэффективности при применении b-лактамов и АП, активных в отношении атипичных возбудителей. Однако при анализе результатов в зависимости от конкретного “атипичного” патогена частота неэффективности при использовании этих АП была значительно ниже при легионеллезной пневмонии, в то время как у больных микоплазменной и хламидийной пневмонией достоверных различий не выявлено [8].
  Возможность перехода с парентеральной на оральную антибактериальную терапию. Оправданность так называемой ступенчатой терапии заключается в возможности сокращения пребывания больного в стационаре, переводе на более комфортное амбулаторное лечение, снижение стоимости лечения.
  Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения антибиотиков следует считать нормальные показатели температуры тела на протяжении 2-кратного измерения за последние 16 ч, нормальное количество лейкоцитов или тенденция к нормализации, субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки), отсутствие признаков нарушения всасывания. Оптимальными сроками перехода с парентеральной на оральную терапию являются 48–72 ч. Обычно переходят на оральную форму того же антибиотика, однако возможно назначение близкого к парентерально вводимому антибиотику (при отсутствии пероральной лекарственной формы препарата). Для обеспечения высокой комплаентности следует отдавать предпочтение антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2 раза в сутки). Таким требованиям могут отвечать современные макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин), респираторные фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин).  

Клиническая фармакология макролидов
   
Не останавливаясь подробно на b-лактамных антибиотиках и фторхинолонах (о них мы неоднократно писали на страницах журнала), в данной работе нам хотелось напомнить об антибактериальных препаратах группы макролидов, в том числе о переживающем “вторую молодость” спирамицине.
Основным достоинством макролидов, позволяющим им сохранять ведущие позиции в лечении респираторных инфекций, в том числе внебольничной пневмонии, является хорошая переносимость и высокая эффективность при острых неосложненных инфекциях, сравнимая с эффективностью b-лактамных антибиотиков. В то же время в отличие от b-лактамов макролиды проникают внутрь клеток макроорганизма, в результате чего могут воздействовать на внутриклеточные бактерии, прежде всего C. pneumoniae.
  Современная классификация макролидов подразумевает деление препаратов в зависимости от их химической структуры (табл. 3) и происхождения (природные или полусинтетические). В зависимости от числа атомов углерода в макроциклическом лактонном кольце выделяют 14-членные, 15-членные и 16-членные макролиды.
  Одновременно с внедрением в практику новых полусинтетических макролидов с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) произошла переоценка в ряду “ранних” макролидов и прежде всего спирамицина.
  Полусинтетические макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин) отличаются от природных более высокой природной активностью против H. influenzae и грамположительных кокков (однако в отношении последних различия минимальные), а также пролонгированной фармакокинетикой. В то же время природные 16-членные макролиды могут сохранять активность против резистентных к эритромицину и полусинтетическим макролидам пневмококкам и пиогенным стрептококкам.
  Спирамицин относится к природным 16-членным макролидам и характеризуется природной антимикробной активностью, сходной с эритромицином и другими макролидами. Антибиотик проявляет активность в отношении большинства грамположительных аэробных и анаэробных микроорганизмов, некоторых грамотрицательных бактерий, простейших. Грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие микроорганизмы устойчивы к спирамицину.
  По антимикробным свойствам, параметрам фармакокинетики и фармакодинамики спирамицин оказался схожим с новыми полусинтетическими препаратами, не уступая им по клинической эффективности и переносимости, а по ряду параметров превосходя их. Благодаря этим качествам в настоящее время спирамицин является одним из наиболее часто назначаемых препаратов среди макролидных антибиотиков при внебольничных респираторных инфекциях у взрослых и детей.
  Рекомендованный режим дозирования спирамицина составляет 3 млн МЕ (1 таблетка) каждые 12 ч или 3 млн МЕ каждые 8 часов, при парентеральном применении – 1,5 млн МЕ (1-часовая инфузия) каждые 8 ч.
  Можно еще раз подчеркнуть наиболее важные достоинства спирамицина, выгодно отличающие его от других макролидных антибиотиков [9]:
  • Особые биологические и фармакокинетические свойства (высокие и длительно сохраняющиеся тканевые и внутриклеточные концентрации, постантибиотический эффект, иммуномодулирующая активность), позволяющие достигнуть надежного клинического эффекта даже в отношении слабочувствительных возбудителей.
  • Сохранение активности против штаммов пневмококков и стрептококков, устойчивых к эритромицину и другим 14- и 15-членным макролидам – кларитромицину и азитромицину.
  • Высокая клиническая эффективность при внебольничной пневмонии, не уступающая b-лактамным антибиотикам.
  • Лучшая переносимость по сравнению с эритромицином и другими 14-членными и 15-членными макролидами.
  • Возможность безопасного применения у беременных женщин, детей и пожилых.

Литература
1. Чучалин А.Г. В кн. Пневмонии. Ред. А.Г.Чучалин. А.И.Синопальников, Н.Е.Черняховская. М.: Экономика и информатика. 2002.
2. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquired-pneumonia. New Engl J Med 1997; 336: 243–50.
3. Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM et al. Quality of care process and outcomes in elderly patients with pneumonia JAMA 1997; 278: 2080.
4. Houck PM, MacLehose RF, Niederman MS et al. Empiric antibiotic therapy and mortality among Medicare pneumonia inpatients in 10 Western States: 1993, 1995, and 1997. Chest 2001; 119: 1420–6.
5. Fine MN, Smith MF, Carson CA et al. Prognosis and outcomes of patients with community-acquired pntumonia. JAMA 1996; 275: 134–42.
6. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RE et al. Canadian guidlines for the initial management of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2000; 31: 383–421.
7. Shefet D, Robenshtok E, Paul M, Leibovici L. Empirical atypical coverage for inpatients with community-acquired pneumonia: systematic review of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2005; 165 (17): 1992–2000.
8. Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ 2005; 330 (7489): 456.
9. Яковлев С.В. Спирамицин. Монография. Москва: Rhone-Poulenc Rorer. 1997–72.



В начало
/media/consilium/06_03/25.shtml :: Saturday, 19-Aug-2006 13:55:58 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster