Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/№ 3/2006 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Кашель: дифференциальный диагноз


Л.И.Дворецкий

ММА им. И.М.Сеченова

Кашель является одной из частых жалоб пациентов, с которой больные обращаются к врачу. Обычно поводом являются мучительный характер кашля, нарушающий качество жизни пациента, или появление наряду с кашлем других симптомов. Общепринято кашель оценивать как легочный симптом, что и определяет круг основных подозреваемых заболеваний легких и последующий диагностический поиск. Однако очевидно, что кашель может быть проявлением заболеваний не только бронхолегочной системы, но также заболеваний сердца, околоносовых пазух, желудка и некоторых других состояний.   

Диагностический поиск
  
Диагностический поиск при наличии у больного кашля должен базироваться не только на информации об особенностях и характере кашля, но и на учете состояния различных органов и систем у данного пациента, а также других анамнестических и клинических данных.
  Основные диагностические ориентиры при наличии кашля представлены в табл. 1.
  При осмотре больных, обратившихся по поводу кашля, необходимо уметь целенаправленно выявлять наиболее диагностически значимые признаки (табл. 2).
  На основании длительности и времени появления следует различать острый и хронический кашель (рис. 1).
  Причины острого кашля:
  • острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ);
  • острый бронхит;
  • коклюш;
  • пневмония и плеврит;
  • вдыхание различных раздражающих веществ: дым, пыль, газы;
  • аспирация: инородное тело, отделяемое верхних дыхательных путей или содержимого желудка.
  Причины хронического кашля:
  • ХОБЛ;
  • бронхиальная астма;
  • бронхоэктазии;
  • инфильтрация дыхательных путей при раке легкого, карциноиде, саркоидозе, туберкулезе;
  • паренхиматозные заболевания легких: гистиоцитоз Х, абсцесс легкого;
  • сдавление трахеи и бронхов увеличенными лимфатическими узлами, опухолью средостения или аневризмой аорты;
  • сердечная недостаточность;
  • нежелательные эффекты при приеме лекарственных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
  • психогенный и рефлекторный кашель.
  Кашель может быть продуктивным и непродуктивным (часто кашель начинается как непродуктивный, позже присоединяется отделение мокроты).
  Непродуктивный кашель:
  • заболевания верхних дыхательных путей (риниты, синуситы и др.);
  • вдыхание раздражающих веществ;
  • бронхиальная астма;
  • аспирация;
  • рак легкого;
  • плеврит;
  • интерстициальные заболевания легких;
  • туберкулез легких;
  • сердечная недостаточность;
  • коклюш;
  • гастроэзофагельый рефлюкс.
  Продуктивный кашель:
  • ХОБЛ;
  • бронхоэктазы;
  • пневмония;
  • рак легкого
  • абсцесс легкого
  • туберкулез.

 

Таблица 1. Диагностические ориентиры при наличии кашля

– длительность кашля (до 3 мес или более 3 мес)
– профессионально-бытовые вредности (контакты с раздражающими веществами, в том числе курение)
– предшествующая инфекция дыхательных путей
– признаки аллергии (лекарственная, пищевая и др.)
– выделения из носа
– изжога и отрыжка
– заболевание сердца
– внелегочные злокачественные опухоли
– лихорадка
– отделение мокроты и ее характер
– прием лекарственных препаратов (ингибиторы АПФ,
b-блокаторы)

Таблица 2. Наиболее диагностически значимые признаки при кашле

– признаки бронхиальной обструкции,
– признаки инфекции верхних и нижних дыхательных путей
– острые респираторные вирусные инфекции
– признаки дыхательной недостаточности
– признаки сердечной недостаточности
– признаки атопии, респираторной аллергии
– признаки гастроэзофагеального рефлюкса
– признаки поражения придаточных пазух носа
– признаки вегетативной дисфункции и соматоформных невротических расстройств

 Рис. 1. Основные причины острого и хронического кашля.

Рис. 2. Диагностический алгоритм у больных с хроническим кашлем с наличием рентгенологических изменений в грудной клетке.

 

Рис. 3. Диагностический алгоритм у больных с хроническим кашлем.

 

 

Острый кашель
  
Острый кашель наиболее часто является одним из главных симптомов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) и сопровождается обычно заложенностью носа, выделениями из носа, чувством першения в горле. У большинства данной категории пациентов кашель исчезает в течение 2–3 нед.
  Острый бронхит может быть вызван вирусной и бактериальной инфекцией. Клиническая картина характерна для ОРВИ: непродуктивный кашель на фоне респираторного синдрома по типу ринофарингита или ларинготрахеита (характерна осиплость голоса), недомогание.
  Пневмония (см. статью Л.И. Дворецкого “Внебольничные пневмонии в этом номере журнала).
  Заболеваемость коклюшем значительно снизилась после проведения вакцинации, однако у невакцинированных детей и некоторых взрослых нераспознанный коклюш может быть причиной кашля, характеризующегося выраженностью и мучительным характером.  

Хронический кашель
  
Если кашель сохраняется 3 нед и более, говорят о хроническом кашле. Наиболее частой причиной хронического кашля является хронический бронхит, для которого продуктивный кашель является клиническим маркером, определяющим заболевание именно как хронический.
  Хотя предположение о ХОБЛ у привычно кашляющих курящих пациентов высказывается в ряду наиболее частых, необходимо помнить о наличии других заболеванияй – причин хронического кашля у лиц, обратившихся за медицинской помощью.
  Кашель при бронхиальной астме обусловлен воспалением и бронхоспазмом. Клиническая картина заболевания у большинства больных характерна – одышка, свистящее дыхание, кашель, приступы удушья.
  При наличии хронического кашля у некурящих и лиц, не подвергающихся воздействию различных поллютантов, при исключении ХОБЛ и бронхиальной астмы, необходимо исключать прежде всего постназальный синдром "затекания", гастроэзофагеальный рефлюкс. Кроме того, кашель может быть одним из симптомов левожелудочковой сердечной недостаточности, опухолевых заболеваний легких (доброкачественные опухоли бронхов, бронхогенный рак, метастатические опухоли и др.) и так называемых интерстициальных болезней легких.
  Обязательным у всех больных хроническим кашлем должно быть исключение легочного туберкулеза. Следует иметь в виду, что при данных заболеваниях на определенном этапе их течения кашель может быть ведущим или даже единственным проявлением.
  Рентгенологическое исследование грудной клетки
  При проведении диагностического поиска у больных хроническим кашлем ключевым признаком, позволяющим определить дальнейшее направление диагностического поиска, следует считать рентгенологическое исследование грудной клетки.
  В зависимости от локализации (легкие, сердце, средостение) и характера выявленных изменений представляется возможность определить круг подозреваемых заболеваний, верификация которых требует соответствующего обследования (рис. 2).
  В случаях отсутствия рентгенологических изменений со стороны органов грудной клетки у больных хроническим кашлем требуется исключение целого ряда других заболеваний (рис. 3).
  Аспирация. Указание на появление кашля после приема алкоголя и пищи позволяет заподозрить дискоординацию глоточной мускулатуры. Наиболее типичны ситуации кашля, возникающие у больных болезнью Паркинсона, с инсультом, деменцией, у которых возможна аспирация, вызывающая хронический кашель.
  Интерстициальные заболевания легких (фиброзирующий альвеолит и др.) часто проявляются непродуктивным кашлем, однако основным симптомом наряду с кашлем является одышка, которая носит прогрессирующий характер. Рентгенологическое исследование легких позволяет выявить сетчатую перестройку легочного рисунка. При цитологическом исследовании БАЛЖ обнаруживается увеличение количества нейтрофилов.
  Прием лекарственных препаратов. Основными лекарственными препаратами, которые могут вызывать кашель, являются ингибиторы АПФ. Частота подобного побочного эффекта достигает 20/6 среди всех больных, принимающих ингибиторы АПФ. Чаще кашель возникает у женщин. Механизм возникновения кашля на фоне приема ингибиторов АПФ окончательно не ясен, однако предполагается нарушение метаболизма брадикинина. В ряде случаев кашель может возникать при приеме b-блокаторов. Исчезновение кашля после отмены подозреваемых медикаментов позволяет достоверно считать, что кашель имеет в данной ситуации лекарственное происхождение.
  Сердечная недостаточность, возникающая на фоне ишемической болезни сердца или пороков сердца, может проявляться кашлем. При этом кашель сопровождается отделением слизистой мокроты, нередко с примесью крови. Для расшифровки природы кашля в этой ситуации следует прежде всего ориентироваться на имеющееся у больного заболевание сердца, наличие других признаков сердечной недостаточности. Характер сердечной патологии может быть установлен при ЭхоКГ-исследовании. В отдельных случаях дифференциально-диагностическим признаком может быть уменьшение или исчезновение кашля после назначения мочегонных препаратов, уменьшающих застойные явления в легких.
  Бронхогенный рак следует подозревать у курящих с наличием малопродуктивного кашля, возможно с прожилками крови. В отличие от хронического бронхита, который нередко диагностируют ошибочно у больных бронхогенным раком, кашель приобретает более мучительный характер, появляется одышка при отсутствии очевидных признаков бронхиальной обструкции. При осмотре больных обращает на себя внимание симптом гипертрофической остеоартропатии, а также ряд других паранеопластических синдромов. В крови у четверти больных бронхогенным раком выявляется тромбоцитоз. Подозрение на бронхогенный рак требует проведения бронхоскопического исследования и при необходимости биопсии. Необходима морфологическая верификация бронхогенного рака и определение его гистологического варианта, что имеет определенное прогностическое значение и чувствительность к химиотерапии.
  Аденома бронха и другие доброкачественные опухоли могут проявляться длительное время непродуктивным кашлем или сопровождающимся отделением небольшого количества светлой мокроты, особенно у больных, страдающих хроническим бронхитом. Периодически возможно кровохарканье. Для аденомы характерно центральное расположение и медленный эндобронхиальный рост. В связи с медленным ростом опухоль долго не вызывает обструкции соответствующего бронха и не проявляется клинико-рентгенологическими признаками локальной бронхиальной обструкции. Если аденома представлена карциноидом (80–90% всех аденом), то вследствие секреции опухолевыми клетками некоторых гормонов (АКТГ, АДГ) возможно возникновение паранеопластических синдромов, как при овсяноклеточном раке. Основным методом диагностики является бронхоскопия с последующей биопсией выявленной опухоли.
  Во всех неясных ситуациях при наличии хронического кашля, особенно при выявлении рентгенологических изменений в легких, необходимо исключать легочный туберкулез. Это требует тщательного, нередко многократного микробиологического исследования мокроты, включая метод полимеразной цепной реакции. Туберкулезный характер легочного поражения может быть доказан лишь при обнаружении в мокроте или БАЛЖ микобактерий туберкулеза.
  Термином "синдром постназального затекания" (nasal drip syndrom) обозначаются клинические ситуации, характеризующиеся воспалительным процессом верхних дыхательных путей (носоглотка, нос, околоносовые пазухи), при которых отделяемое из носа стекает по задней стенке глотки в трахеобронхиальное дерево.
  Осведомленность врачей в отношении данного синдрома важна, поскольку кашель при этом состоянии трактуется не всегда правильно и приписывается обычно ошибочно хроническому бронхиту. Заподозрить синдром назального затекания следует у больных, которые жалуются на выделения из носа, потребность в "очищении" носоглотки.
  При ЛОР-осмотре обычно выявляется наличие слизистого или слизисто-гнойного секрета, увеличенные фоликулы и гиперемия задней стенки.
  Наиболее частыми причинами назального затекания могут быть следующие:
  • аллергический ринит,
  • вазомоторный ринит,
  • постинфекционный ринит,
  • синусит.
  При подозрении на наличие этого синдрома необходимо проведение ЛОР-осмотра, аллергологическое обследование, рентгенологическое (компьютерная томография) исследование околоносовых пазух.
  Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является довольно распространенной патологией, частота которой увеличивается с возрастом. Наиболее типичной симптоматикой являются боли и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно ночью. Приблизительно у половины больных гастроэзофагеальный рефлюкс не сопровождается пищеводно-желудочными симптомами и выявляется случайно при проведении гастроскопии. Особенностью данной патологии является возникновение у больных внепищеводных проявлений и прежде всего респираторной симптоматики.
  Основные респираторные проявления гастроэзофагеального рефлюкса:
  • утреннее першение в горле при пробуждении;
  • чувство сдавления в области яремных вен;
  • персистирующий кашель;
  • свистящее дыхание ночью и (или) при пробуждении;
  • гипервентиляция;
  • ларингоспазм;
  • эпизоды апноэ.
  Считается, что более чем у 20% больных хроническим кашлем причиной последнего является гастроэзофагеальный рефлюкс, который занимает третье место среди причин хронического непродуктивного кашля после drip syndrome и бронхиальной астмы.
  Следует иметь в виду, что симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса может усиливаться на фоне назначения некоторых лекарственных препаратов (теофиллины, антагонисты кальция, нитраты, трициклические антидепрессанты).
  Одной из сложных диагностических ситуаций является кашель как проявление невротического соматоформного расстройства. Такой кашель характеризуется непродуктивностью, нередко возникает в нестандартных для больного ситуациях (выступления, проведение уроков, проповеди и др.). Ожидание и предвидение кашля неизбежно провоцирует его появление. Обычно у больных подозревают заболевание легких (бронхиальную астму, хронический бронхит) или сердечно-сосудистую патологию, что влечет за собой проведение неоправданных и неинформативных обследований. В то же время активный поиск причины кашля нередко усиливает невротические и тревожные проявления у этих пациентов. Назначаемое при этом лекарственное лечение (нитраты, бронхолитики и др.), применение противокашлевых средств, как правило, оказываются неэффективными.
  Ключом к распознаванию невротического соматоформного расстройства у больного с персистирующим кашлем неясного происхождения являются жалобы больного, которые нередко ставят в тупик врача, недостаточно осведомленного о подобных нарушениях.
  Основным клиническим проявлением является дыхательный дискомфорт в виде чувства неудовлетворенности вдохом, которое больные описывают как одышку, нехватку воздуха и даже удушье. Эти ощущения обычно усиливаются в душных помещениях, от тесной одежды. Таким пациентам свойственна плохая переносимость душных помещений. Характерны частые вздохи и зевота, отмечаемые самими больными или их окружающими. Постоянное желание делать глубокие вдохи приводит к развитию гипокапнии, что сопровождается головокружением, внезапно наступающей слабостью, обморочными состояниями, иногда судорогами. Часто дыхательные нарушения сопровождаются кардиальными симптомами (боли в области сердца, нарушения ритма), чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативной дисфункции.
  В случаях отсутствия выявленной легочной или внелегочной патологии, невротических расстройств следует расценивать клиническую ситуацию как идиопатический кашель. Больные должны обязательно наблюдаться в динамике.



В начало
/media/consilium/06_03/5.shtml :: Saturday, 19-Aug-2006 13:56:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster