Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/№ 3/2006 БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма в сочетании с аллергическим риносинуситом: оценка эффективности эреспала в комплексной терапии


С.И.Овчаренко, Н.В.Чичкова, Е.Б.Грекова

Кафедра факультетской терапии №1 Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Введение
  
Бронхиальная астма (БА) остается одним из наиболее частых заболеваний органов дыхания, несмотря на безусловный прогресс как в диагностике, так и в лечении этого заболевания. При этом следует особо подчеркнуть, что БА в большинстве случаев сопровождается патологией верхних отделов дыхательных путей, которую необходимо учитывать при назначении терапии. По данным различных авторов, около 50% пациентов с аллергическим риносинуситом страдают БА, а у 80% пациентов с астмой отмечаются аллергические заболевания полости носа и околоносовых пазух [1–3]. Согласно нашим наблюдениям, частота развития аллергического риносинусита у пациентов с БА составила 87,5%. При этом у 57,1% пациентов была диагностирована отечная форма, у 26,5% – полипозная форма и у 16,4% – полипозно-гнойная форма аллергического риносинусита [4].
  Аллергический риносинусит и БА имеют сходную этиологию и патогенез. В большинстве случаев эти заболевания сопутствуют или предшествуют друг другу, являясь результатом общей сенсибилизации организма, и представляют проявление единой аллергической реакции всего дыхательного тракта – респираторной аллергии [5].
  Взаимосвязь патологических изменений дыхательных путей изучается в течение многих лет различными специалистами. Известно, что состояние носа и околоносовых пазух оказывает существенное влияние на функцию легких, а процессы, происходящие в бронхах, определяют функциональное состояние слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Было предложено несколько гипотез, объясняющих тесную взаимосвязь БА и аллергического риносинусита [6]. Согласно одной из них, гиперреактивность дыхательных путей при риносинусите возникает в результате активации нервных путей, связывающих околоносовые пазухи, полость носа и глотки с рецепторами бронхиального дерева. Другая гипотеза предполагает, что развитию БА при риносинусите способствует попадание в бронхи назального секрета, богатого различными медиаторами воспаления, в результате его стекания по носоглотке с последующей аспирацией. Согласно третьей гипотезе, ведущая роль в развитии гиперреактивности дыхательных путей отводится костному мозгу и циркулирующей системе крови. Так, при аллергическом риносинусите происходит выброс большого числа воспалительных медиаторов и цитокинов, которые через кровеносное русло попадают в костный мозг. Это может привести к повышенной выработке эозинофилов, тучных клеток и базофилов в костном мозге и их последующей миграции в легкие через кровь [6].
  Затруднение носового дыхания приводит к большому числу негативных последствий, например, к уменьшению глубины дыхательных движений, снижению легочной вентиляции и изменению внутригрудного давления [7]. Кроме того, слизистая оболочка носа обладает сложным комплексом защитных механизмов, препятствующих воздействию неблагоприятных факторов: барьерная функция клеток слизистой оболочки, двигательная активность мерцательного эпителия, продукция слизи бокаловидными клетками, скопления лимфоидных фолликулов. В экспериментальных и клинических работах было показано, что даже одностороннее выключение верхних дыхательных путей из процесса дыхания вызывает необратимые изменения бронхолегочного аппарата в первую очередь за счет потери кондиционирующей и защитной функции [4]. При этом усилению бронхоспазма также способствует активация ринобронхиального рефлекса. Как следствие сопутствующий аллергический риносинусит приводит к более тяжелому течению БА, более частым обострениям и резистентности к проводимой медикаментозной терапии [8].
  Согласно современным представлениям, БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Хроническое воспаление приводит к развитию гиперреактивности дыхательных путей, что проявляется повторяющимися эпизодами свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля [9]. При этом воспаление носит персистирующий характер вне зависимости от степени тяжести заболевания.
  По определению ВОЗ, аллергический ринит является хроническим заболеванием дыхательных путей, характеризующимся IgE-опосредованным воспалением слизистых оболочек носовой полости, развивающимся после контакта с аллергеном [5]. Таким образом, воспалительный процесс играет основную патогенетическую роль в развитии как БА, так и аллергического риносинусита, что наиболее вероятно связано с аналогичностью анатомического и гистологического строения их слизистой оболочки. Отношение к БА и риносинуситу как к хроническим воспалительным заболеваниям позволило эффективно контролировать их с учетом патогенеза с помощью противовоспалительных препаратов.
  В настоящее время наиболее широкое распространение получило применение ингаляционных глюкокортикостероидов в качестве терапии первой линии, это наиболее эффективные противовоспалительные средства. В то же время особенное место среди препаратов, оказывающих противовоспалительный эффект на дыхательные пути, занимает эреспал (фенспирида гидрохлорид). Уникальность этого препарата заключается в том, что он обладает противовоспалительными свойствами, отличными от классических противовоспалительных препаратов. По своей структуре эреспал не относится ни к известной группе стероидных препаратов, ни к известным нестероидным противовоспалительным средствам [10]. При этом эреспал является препаратом, оказывающим свое противовоспалительное действие избирательно на дыхательные пути как верхние, так и нижние.
  Противовоспалительный эффект эреспала обусловлен различными механизмами действия. В первую очередь эреспал блокирует активность фосфолипазы А2 – ключевого фермента, участвующего в образовании арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран. Снижение активности фосфолипазы А2 связано с тем, что эреспал подавляет транспорт ионов кальция, необходимых для активации фермента. Ингибирующее действие на фосфолипазу А2 приводит к уменьшению синтеза не только простагландинов, но и лейкотриенов. Противовоспалительное действие эреспала не ограничивается влиянием на метаболизм арахидоновой кислоты. Препарат также блокирует гистаминовые Н1-рецепторы, оказывая противоотечный эффект. Эреспал ингибирует a1-адренорецепторы, через которые стимулируется секреция вязкой слизи [11]. При его применении была также доказана способность снижать продукцию других воспалительных факторов (цитокины, фактор некроза опухоли a, свободные радикалы). Кроме того, установлено, что эреспал вызывает специфическую ингибицию фосфодиэстеразы – фермента, участвующего в катаболизме цАМФ [12].
  Спектр фармакологических свойств этого препарата позволяет с успехом использовать его в лечении различных заболеваний бронхолегочной системы и ЛОР-органов, в основе которых лежит воспалительный процесс.
  В настоящее время эреспал продемонстрировал высокую эффективность в ходе многочисленных крупных исследований. Было показано, что препарат уменьшает выраженность отека слизистой оболочки дыхательных путей, подавляет гиперплазию бокаловидных клеток, секретирующих муцин, снижает секрецию мокроты и улучшает ее отхождение, воздействует на кашель, улучшает мукоцилиарный клиренс [13]. Наиболее часто действие эреспала оценивали у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и БА.

Показатели ФВД до лечения и при выписке (%).


  В двойном слепом многоцентровом 6-месячном исследовании (G.Akoun и соавт., 1991) изучалось влияние эреспала на функцию дыхания и показатели газообмена у 212 больных ХОБЛ средней тяжести. Анализ полученных данных показал статистически достоверные различия по объему форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) между больными группы эреспала и группы плацебо. У пациентов, получавших эреспал, через 6 мес терапии был отмечен прирост ОФВ1 на 4,4%, кроме того, наблюдалось существенное увеличение РаО2 по сравнению с группой плацебо. Кроме продолжительного влияния на показатели функции внешнего дыхания, авторами было установлено и значительное улучшение в клинической картине, выражавшееся в изменении характера и уменьшении количества выделяемой мокроты, а также снижении интенсивности кашля у больных, получавших эреспал [14]. Эффективность эреспала в отношении основных клинических проявлений ХОБЛ и влияния на спирометрические параметры также оценивалась в ходе других исследований как за рубежом, так и в России. Так, в работе А.Г.Чучалина, Е.И.Шмелева, С.И.Овчаренко и соавт. было показано, что добавление эреспала к стандартной ингаляционной терапии атровентом у пациентов с ХОБЛ приводит к статистически значимому уменьшению кашля, потребности в ингаляциях бронходилататоров и улучшению показателей качества жизни к концу периода наблюдения. При этом число побочных эффектов при добавлении в схему терапии эреспала не увеличивалось по сравнению со стандартной терапией с применением бронходилататора [15].
  Положительные результаты применения эреспала были получены не только у пациентов с ХОБЛ. Препарат также зарегистрирован для лечения таких заболеваний, как ринофарингиты и ларингиты, отиты и синуситы, ринотрахеобронхиты, респираторные явления при острых кори, коклюше, гриппе [16].
  Была показана эффективность эреспала у пациентов с острыми респираторными заболеваниями. За счет комплексного противовоспалительного действия при терапии заболеваний верхних дыхательных путей эреспал уменьшает отек, гиперсекрецию, вязкость секрета [17]. При этом положительное действие эреспала отмечается как в условиях монотерапии при лечении больных с острой патологией дыхательных путей, так и в сочетании с другими препаратами, включая антибиотики, противоаллергические и отхаркивающие средства, местные симптоматические препараты [18]. В многоцентровом исследовании POSiTiF, проведенном в Польше, эреспал получали 725 больных с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) в возрасте от 6 до 85 лет (333 ребенка и 392 взрослых). Результаты показали, что уже после первых суток от начала терапии большинство пациентов отметили исчезновение болей в горле, кашля, чихания и заложенности носа [10].
  Эреспал широко применяется и в ЛОР-практике. Заболеваниям придаточных пазух носа и среднего уха всегда сопутствует воспалительное состояние, что позволяет успешно использовать эреспал в лечении различных заболеваний ЛОР-органов. Была изучена эффективность применения эреспала при острых и средних отитах. Так, в открытом многоцентровом исследовании, проведенном L.Sallebert, D.Schuts, участвовали 845 пациентов с хроническим отитом. Обследование проводили на исходном уровне, через 6 нед и через 3 мес применения эреспала в дозе 240 мг в сутки. Уже через 6 нед лечения у 2/3 больных было отмечено уменьшение боли в ухе, сокращение объема и улучшение характеристик секрета из среднего уха, с дальнейшим улучшением результатов лечения после 3 мес терапии [14].
  Благодаря выраженному противовоспалительному действию эреспал продемонстрировал эффективность и у пациентов с хроническим риносинуситом. Было показано, что на фоне приема препарата отмечается уменьшение заложенности носа, снижение объема носовой секреции, положительная динамика рентгенологической картины [10]. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании, проведенном G.Cuenant, Montepellier, участвовали 42 пациента с хроническим синуситом, которые были рандомизированы на группу лечения эреспалом (240 мг в сутки) и плацебо. Эффективность оценивали по результатам клинического и рентгенологического обследования на 0, 15 и 30-й дни терапии. Через 15 дней после начала лечения эреспалом отмечено исчезновение или значительное улучшение клинических симптомов: обструкции (79,5% всех случаев), ринореи (77,5% всех случаев); боли (92,2% всех случаев). Анализ данных рентгенологического обследования продемонстрировал, что 64,3% больных имели признаки нормализации или улучшения со стороны придаточных пазух через 30 дней лечения эреспалом, улучшение в группе плацебо наблюдали только у 20% пациентов [14]. Аналогичное исследование было проведено E.Zawisza и соавт., которые изучили эффективность эреспала при его применении у пациентов с хроническим риносинуситом в ходе рандомизированного, двойного слепого исследования. Результаты продемонстрировали не только уменьшение выраженности клинических симптомов риносинусита, но и статистически значимое по сравнению с группой плацебо улучшение результатов компьютерной томографии придаточных пазух носа [19].  

Цель работы
  
Учитывая многочисленные данные, свидетельствующие о положительном действии эреспала при заболеваниях как верхних, так и нижних дыхательных путей, целью этой работы явилась оценка клинической эффективности эреспала при его применении в комплексной терапии пациентов, страдающих БА в сочетании с аллергическим риносинуситом.  

Материалы и методы
  
Проанализировано 55 историй болезни пациентов, которые находились на стационарном лечении в Факультетской терапевтической клинике ММА им. И.М. Сеченова в период с сентября 1999 по май 2005 г.
  Средний возраст пациентов, истории болезни которых были включены в анализ, составил 49 лет (от 31года до 73 лет). Из них 39 женщин и 16 мужчин. У 43 (78%) пациентов диагностирована инфеционно-аллергическая БА, у 5 (9%) пациентов – атопическая БА, у 6 (11%) – БА смешанного генеза (инфекционно-аллергическая и аспириновая), в одном случае – гормонально-зависимая. Большинство больных (76%) страдали БА тяжелого или среднетяжелого течения (всего 42 пациента), а 24% (13 пациентов) имели легкую степень тяжести БА.
  На момент госпитализации все пациенты находились в стадии обострения или стихающего обострения БА. У всех пациентов на основании ЛОР-обследования были диагностированы аллергические заболевания полости носа и околоносовых пазух (аллергический риносинусит).
  При анализе осложнений БА у 27 (49%) пациентов выявлена эмфизема легких, у 29 пациентов (53%) – пневмосклероз, у 15 пациентов (27%) – хроническое легочное сердце. При этом в большинстве случаев (у 53% пациентов) отмечалась дыхательная недостаточность различной степени выраженности: 1-й степени – у 9 пациентов, 2-й степени – у 18 пациентов и 3-й степени – у 2 пациентов.
  Среди сопутствующих заболеваний, помимо аллергического риносинусита, наиболее часто отмечены артериальная гипертония (32% пациентов), ишемическая болезнь сердца (24% пациентов), патология щитовидной железы (15% пациентов), остеохондроз позвоночника (13% пациентов). У 13% пациентов при лабораторном обследовании был выявлен дисбактериоз кишечника.
  Всем пациентам было проведено обследование, включавшее физикальный осмотр, исследование клинического и биохимического анализов крови, анализ мокроты, рентгенографию органов грудной клетки и ЭКГ. Кроме того, во всех случаях проводилось исследование функции внешнего дыхания с оценкой объемных и скоростных показателей до начала лечения и перед выпиской из клиники. Всем больным было проведено ЛОР-обследование: передняя и задняя риноскопия, рентгенография придаточных пазух носа.
  У всех больных оценивали анамнестические данные. Было установлено, что большинство пациентов (40 больных) связывали начало заболевания с появлением симптомов БА, и лишь у 15 пациентов развитию БА предшествовал риносинусит. Симптомы риносинусита отмечались более 10 лет у 16 пациентов, в то время как длительность БА превышала 10 лет у 24 пациентов, 12 пациентов страдали БА менее 5 лет.
  Оценка анамнеза заболевания позволила выявить, что у 14 пациентов развитию БА способствовало наличие профессиональных факторов риска (в большинстве случаев контакт с производственной пылью, лако-красочное производство). Среди больных 19 человек курили в течение длительного времени, 9 продолжали курить на момент госпитализации. Практически у всех пациентов в анамнезе отмечены аллергические реакции (в большинстве случаев на бытовые аллергены, домашнюю пыль, пыльцу растений), что было подтверждено по результатам аллергообследования в 17 случаях.
  Анализ клинической симптоматики показал, что в большинстве случаев пациенты предъявляли жалобы на приступы удушья, кашель и затруднение носового дыхания. До начала лечения в стационаре 33% пациентов отмечали наличие приступов удушья ежедневно, 26% пациентов – более 1 раза в неделю и 38% пациентов – менее 1 раза в неделю. Ночные приступы отмечены у 16% пациентов ежедневно, у 11% пациентов более 2 раз в месяц и у 31% пациентов менее 2 раз в месяц. Пациентов беспокоил кашель (частый – у 43 пациентов, редкий – у 8 пациентов), в большинстве случаев сопровождающийся отделением мокроты слизистого характера (26 пациентов) и слизисто-гнойного характера (23 пациента). Одышка отмечена у 44 пациентов.
  Практически у всех пациентов были выраженные проявления аллергического риносинусита: 37 пациентов отмечали постоянную заложенность носа, 26 пациентов – наличие обильных слизистых выделений из носа, иногда в сочетании с приступами чихания.
  По данным осмотра оториноларингологом и результатов рентгенологического обследования, у всех пациентов было диагностировано аллергическое поражение полости носа и околоносовых пазух: у 36 пациентов отечная форма риносинусита и у 19 – полипозная форма риносинусита.
  Учитывая тяжесть течения БА, а также наличие сопутствующей патологии, всем пациентам проведена бронхолитическая терапия (b2-агонисты короткого и пролонгированного действия, атровент, беродуал и/или пролонгированные теофиллины). В качестве базисной противовоспалительной терапии все пациенты получали ингаляционные глюкокортикостероиды (в средней суточной дозе в пересчете на беклометазон 500–1000 мкг). У 22 пациентов в связи с обострением заболевания потребовалось проведение ингаляционной небулайзерной терапии с использованием тех же препаратов.
  В связи с наличием аллергического риносинусита все больные до поступления в клинику получали терапию интраназальными глюкокортикостероидами (беклометазоном дипропионатом в средней дозе 200–400 мкг – 6 пациентов, мометазоном фуроатом в средней суточной дозе 100–200 мкг – 9 пациентов, флутиказоном пропионатом в средней суточной дозе 100–200 мкг – 7 пациентов).
  В клинике всем пациентам в составе комплексной терапии назначен эреспал в дозе 160 мг в сутки при двукратном приеме внутрь. Пациенты начинали получать препарат на 1–5-й день пребывания в стационаре. Средняя продолжительность терапии в условиях стационара составила 16 дней (от 8 до 24 дней).  

Результаты
  
Оценку результатов лечения проводили на основании объективных и субъективных показателей. На момент выписки из стационара у всех больных отмечен положительный терапевтический ответ с уменьшением симптомов как БА, так и риносинусита, а также улучшение объективных показателей.
  Так, в результате проведенного лечения прослеживалась отчетливая положительная динамика в отношении клинических проявлений заболевания. У всех пациентов наблюдали улучшение общего самочувствия и повышение толерантности к физической нагрузке. Сокращение выраженности клинических симптомов было отмечено по таким показателям, как снижение частоты дневных приступов удушья (уменьшились у 24,5% пациентов и прекратились у 60,3% пациентов), снижение частоты ночных приступов удушья (уменьшились у 24,4% и прекратились у 65,9% пациентов). Кроме того, в большинстве случаев наблюдалось уменьшение интенсивности кашля (64,7% пациентов) или его исчезновение (15,6% пациентов). На фоне лечения отхождение мокроты улучшилось или прекратилось у 64,7% пациентов, мокрота стала лучше откашливаться у 27,6% пациентов. Отмечено улучшение аускультативной картины в легких: у 30,9% пациентов уменьшились и у 38,2% пациентов исчезли сухие хрипы в легких. Одышка прекратилась у 40,9% пациентов и стала менее выражена у 51,2% пациентов.
  Кроме того, практически у всех пациентов наблюдали уменьшение выраженности симптомов аллергического риносинусита – улучшение носового дыхания, снижение интенсивности ринореи, прекращение приступов чихания.
  Положительная динамика отмечена также со стороны показателей функции внешнего дыхания: прирост ОФВ1 в среднем с 67,17 до 75,15%, прирост жизненной емкости легких с 80,47 до 89,77% (см. рисунок), улучшение показателей пиковой скорости выдоха на 157 л/мин. При оценке лабораторных показателей отмечено снижение уровня эозинофилии крови (6,7 тыс./мл до лечения и 5,5 тыс./мл на фоне терапии).
  У всех 55 пациентов отмечена хорошая переносимость эреспала: не выявлено никаких побочных эффектов или отрицательного взаимодействия с другими лекарственными препаратами.  

Заключение
  
Полученные в ходе анализа данные свидетельствуют о высокой клинической эффективности и хорошей переносимости препарата "Эреспал" при его применении в качестве дополнительной противовоспалительной терапии у пациентов с БА в сочетании с аллергическим риносинуситом. Воздействие препарата на основные звенья патогенеза в развитии хронических воспалительных заболеваний верхних и нижних дыхательных путей позволяет говорить о патогенетическом характере проводимой терапии.
  Таким образом, спектр фармакологических свойств эреспала позволяет успешно использовать его в составе комплексной терапии при лечении заболеваний бронхолегочной системы и ЛОР-органов, в основе которых лежит воспаление. Положительные результаты исследования подтвердили, что эреспал можно рекомендовать для применения в повседневной практике врачей пульмонологов и отоларингологов.  

Литература
1. Annessi-Maesano I. Epidemiological evidence of the occurrence of rhinitis and sinusitis in asthmatics. Allergy 1999; 54: 7–13.
2. Bousquet J, Vignola AM, Demoly P. Links between rhinitis and asthma. Allergy 2003; 58: 691–706.
3. Lombardi C, Gani F, Landi M et al. Clinical and therapeutic aspects of allergic asthma in adolescents. Pediatr allergy immunol 2003; 14: 453–7.
4. Овчаренко С.И., Чичкова Н.В.. Бронхиальная астма и аллергический риносинусит (взаимосвязь патологических процессов). Врач. 1999; 12: 2123.
5. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Руководство ВОЗ. 2001.
6. Claus Bachert, Joke Patou, Paul Van Cauwenberge. The role of sinus disease in asthma. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2006; 6: 29–36.
7. Никитин А.В., Есауленко И.Э., Трещалина Ю.Б. Применение комбинированной лазеротерапии у больных бронхиальной астмой с сопутствующим хроническим риносинуситом. Жур. теоретич. и практич. мед. 2004; 2 (1): 34–8.
8. Маколкин В.И., Овчаренко С.И., Чичкова Н.В. Особенности течения бронхиальной астмы у больных с сочетанной патологией верхних и нижних отделов дыхательной системы. Клин. мед. 1996; 3: 39–42.
9. GINA, Global Strategy for Asthma management and Prevention. NHI puplication No.02 – 3659. 2002. www.ginasthma.com
10. Соколов А.С. Эреспал (фенспирид) в лечении заболеваний бронхолегочной системы и лор-органов. Пульмонология. 2003; 13 (5): 122–7.
11. Овчаренко С.И. Противовоспалительная терапия хронического бронхита. Рус. мед. журн. 2001; 9 (5):
12. Шмелев Е.И. Противовоспалительная терапия фенспиридом больных хронической обструктивной болезнью легких. Consilium Medicum 2005; 7 (4): 311–6.
13. Эрдес С.И. Патогенетические основы применения и эффективность фенспирида в педиатрической практике. Вопр. совр. педиат. 2004; 4 (3): 46–50.
14. Лечение заболеваний дыхательных путей. Эреспал (фенспирид). Научное досье. Материалы фармацевтической группы Сервье. Октябрь, 2005.
15. Чучалин А.Г., Шмелев Е.И., Овчаренко С.И. и др. Эффективность фенспирида (эреспала) у больных хронической обструктивной болезнью легких. Материалы фармацевтической группы Сервье. Октябрь, 2005.
16. Фисенко В., Дрожжин А. Фармакология эреспала. Врач. 2001; 5: 35.
17. Овчинников Ю.М., Овчаренко С.И., Овчинников Ю.А. и др. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов и местнодействующие глюкокортикостероиды в лечении аллергического риносинусита, сочетанного с бронхиальной астмой. Новости оторинолар. и логопатол. 2001; 3: 93–6.
18. Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н. Эреспал в клинической практике. Consilium Provisorum 2001; 1 (6):
19. Zawisza E. Effectiveness and tolerance of fenspiride treatment in chronic sinusitis. Results of the Polish multicenter study. Otolaryngol Pol 2005; 59 (1): 141–5.



В начало
/media/consilium/06_03/53.shtml :: Saturday, 19-Aug-2006 13:56:06 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster