Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/№ 3/2006 ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ


С.Н.Авдеев

ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

Одышка и невозможность выполнения привычных физических нагрузок являются наиболее важными клиническими проблемами для больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [1]. Так как ограничение воздушного потока является основной патофизиологической характеристикой ХОБЛ, то логично было бы предполагать, что по мере прогрессирования обструктивных нарушений происходит и нарастание выраженности клинических симптомов. На самом деле, хотя взаимосвязь выраженности ограничения воздушного потока и симптомов заболевания (одышка) существует, корреляция между ними весьма невысока. Например, классический маркер бронхиальной обструкции – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (FEV1) – имеет очень низкую корреляцию с выраженностью одышки, переносимостью физических нагрузок и качеством жизни больных ХОБЛ [2]. Более того, видимое на практике улучшение симптомов заболевания, достигаемое при помощи бронхорасширяющих препаратов, у больных ХОБЛ часто не сопровождается какими-либо изменениями показателя FEV1 [3].
  Оказывается, у больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание и на другое важное патофизиологическое нарушение – легочную гиперинфляцию ЛГИ (т.е. повышенную воздушность легких). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ) [4]. Нарушение эластической поддержки альвеол обусловливает динамическую компрессию малых дыхательных путей во время фазы выдоха и замедление эвакуации воздуха из альвеол. Потеря эластической отдачи легких приводит к снижению движущего давления для экспираторного потока, который также может быть снижен по причине увеличенного бронхиального сопротивления вследствие повышенного бронхомоторного тонуса, воспалительных изменений стенки бронхов и наличия секрета в просвете дыхательных путей. Ассоциация: 1) снижения движущего давления, 2) динамической компрессии малых дыхательных путей и 3) уменьшения просвета дыхательных путей приводит у больных ХОБЛ к ограничению воздушного потока даже во время спокойного дыхания (рис. 1).
  Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов (рис. 2) – функциональной остаточной емкости (FRC), остаточного объема (RV), общей емкости легких (TLC) – и снижение инспираторной емкости (IC=TLC-FRC). Нарастание динамической ЛГИ происходит во время выполнения больным физической нагрузки, так как во время нагрузки происходит учащение частоты дыхания, а значит и укорачивается время выдоха, и еще большая часть легочного объема задерживается на уровне альвеол.

Функциональные последствия ЛГИ
  
С позиций патофизиологии ЛГИ можно рассматривать как адаптационный механизм: ЛГИ приводит к снижению сопротивления воздушных путей, улучшению распределения вентиляции и повышению минутной вентиляции в покое [4]. Однако, к сожалению, ЛГИ обладает и неблагоприятными функциональными последствиями [2, 5]:
  • слабость дыхательных мышц;
  • ограничение нарастания дыхательного объема во время физической нагрузки;
  • гиперкапния при физической нагрузке;
  • создание внутреннего положительного давления в конце выдоха (PEEPi);
  • повышение эластической нагрузки на аппарат дыхания;
  • легочная гипертензия.  

Функциональная слабость дыхательных мышц
  
ЛГИ неблагоприятно влияет на дыхательную мускулатуру, в первую очередь на диафрагму, приводя к снижению ее функции как генератора давления в дыхательных путях (pressure-generating capacity). При ЛГИ диафрагма поставлена в невыгодные условия: во-первых, происходит укорочение длины диафрагмы и ее смещение в менее выгодную позицию на кривой длина-напряжение; во-вторых, ЛГИ меняет геометрию диафрагмы – происходит ее уплощение, а, следовательно, увеличение радиуса кривизны диафрагмы и снижение ее силы сокращения (рис. 3) [6]. В-третьих, при гиперинфляции уменьшается или даже практически исчезает зона аппозиции – та часть диафрагмы, которая прилегает к внутренней поверхности грудной клетки и играет важную роль в экспансии диафрагмой грудной клетки [7].  

Рис. 1. Механизмы ограничения воздушного потока и воздушной ловушки.

Рис. 2. Структура легочных объемов в норме и у больных ХОБЛ.

Рис. 3. Трехмерная реконструкция диафрагмы у здорового добровольца (а) и больного ХОБЛ (б) при объеме на уровне FRC (спиральная компьютерная томография): значительное уплощение диафрагмы и увеличение ее радиуса при ХОБЛ (Cassart и соавт., 1997).

 

Рис. 4. Легочные объемы во время физической нагрузки у здоровых и больных ХОБЛ (O'Donnell и соавт., 2001). IRV – резервный объем вдоха, VT – дыхательный объем, FRC – функциональная остаточная емкость, IC – инспираторная емкость.

Рис. 5. Корреляция между дистанцией в тесте с 6-минутной ходьбой (6MWD)
и инспираторной емкостью в конце ходьбы (ICdyn), выраженной в % от TLC (Marin и соавт., 2001).

Рис. 6. Последствия ограничения воздушного потока и воздушной ловушки при ХОБЛ.

 

Рис. 7. Анализ Каплана–Мейера: Выживаемость больных ХОБЛ в зависимости от показателя IC/TLC – Ј25% и >25% (Casanova и соавт., 2004).

Рис. 8. Изменение функциональных параметров на 28-й день терапии: различие между больными, принимающими тиотропий и плацебо (Celli и соавт., 2003).

Рис. 9. Время выполнения физической нагрузки при использовании тиотропия и плацебо (O'Donnell и соавт., 2004).

Ограничение нарастания дыхательного объема во время физической нагрузки
  
ЛГИ во время физической нагрузки приводит к ограничению нарастания дыхательного объема (VT). Во время физической нагрузки здоровые люди в ответ на возросшие метаболические потребности организма повышают минутную вентиляцию легких как за счет учащения ритма дыхания, так и за счет увеличения глубины дыхания (повышения VT). У больных ХОБЛ повышение частоты дыхания во время физической нагрузки приводит к сокращению времени выдоха, а значит и снижению эвакуации всей порции воздуха из альвеол, т.е. происходит дальнейшее увеличение воздушной ловушки (отношение FRC/TLC даже при умеренных физических нагрузках достигает 90%) [8]. В свою очередь нарастание ЛГИ препятствует углублению дыхания, или повышению VT, т.е. основным способом повысить минутную вентиляцию для больного является опять же учащение дыхания, что приводит к развитию "порочного круга" (рис. 4). Подобная рестрикция дыхательного объема в условиях повышенного респираторного усилия во время нагрузки отражает нейромеханическую диссоциацию респираторного аппарата, что в свою очередь и играет основную роль в качестве и интенсивности одышки у больных ХОБЛ во время физической нагрузки [2, 8].  

Гиперкапния при физической нагрузке
  
В нескольких недавних исследованиях было показано, что у больных ХОБЛ с выраженным ограничением воздушного потока динамическая ЛГИ является причиной повышения РаСО2 во время физической нагрузки, даже в том случае, когда в покое гиперкапнии нет [9]. В данной ситуации в основе нагрузочной гиперкапнии лежит не снижение минутной вентиляции, не повышение продукции СО2, а увеличение соотношения мертвого пространства к дыхательному объему (VD/VT). Повышение РаСО2 во время нагрузки хорошо коррелировало с повышением конечно-экспираторного легочного объема [10], т.е. ограничение нарастания VT, связанное с динамической ЛГИ, приводит к относительно малому VT для данного уровня нагрузки, а, следовательно, к повышению VD/VT, и РаСО2.  

Внутреннее положительное давление в конце выдоха (PEEPi)
  
Еще одним из основных неблагоприятных последствий динамической гиперинфляции легких является создание "внутреннего" положительного давления в конце выдоха (intrinsic positive end-expiratory pressure или PEEPi) – давления эластической отдачи респираторной системы вследствие неполного опорожнения легких в конце выдоха [11]. В норме PEEPi отсутствует, т.е. равно нулю, у тяжелых больных ХОБЛ вне обострения уровень PEEPi не превышает 7–9 см вод. ст. [12], а при острой дыхательной недостаточности (ОДН) максимальные значения PEEPi достигают 20–22 см вод. ст. [13]. Наличие PEEPi приводит к увеличению нагрузки на респираторный аппарат и повышению работы дыхания. В условиях PEEPi инициация сокращения дыхательных мышц не совпадает с началом инспираторного потока, инспираторный поток начинается только тогда, когда давление, развиваемое инспираторными мышцами, превышает PEEPi, так как только в этом случае альвеолярное давление становится отрицательным. Таким образом, PEEPi является инспираторной пороговой нагрузкой (threshold load), которая увеличивает эластическую работу дыхания.

Легочная гипертензия
   
ЛГИ является причиной легочной гипертензии у больных ХОБЛ. Так, вопреки традиционным представлениям об отсутствии или невысокой частоте легочной гипертензии у больных с преимущественно эмфизематозным вариантом ХОБЛ, в недавно проведенном исследовании Scharf и соавт. были получены данные о высокой частоте легочной гипертензии у больных с тяжелой эмфиземой [14]. В исследование были включены 120 больных c эмфиземой (средний FEV1 27%; RV 225%). При проведении катетеризации центральных вен наличие легочной гипертензии (среднее давление в легочной артерии >20 мм рт. ст.) было выявлено у 90,8% больных, при этом повышенное давление заклинивания (>12 мм рт. ст.) было отмечено у 61,4% больных. При этом не было обнаружено корреляционной связи между параметрами оксигенации и давлением в легочной артерии. Механизмом легочной гипертензии у больных с эмфиземой является прямая компрессия сердца и внутригрудных сосудов вследствие ЛГИ. Данный эффект был показан ранее у больных ХОБЛ во время выполнения ими физических нагрузок [15].
Все перечисленные последствия ЛГИ способствуют возникновению у больных одышки при физической нагрузке [16].  

Оценка ЛГИ у больных ХОБЛ
  
Для оценки ЛГИ необходимо измерение легочных объемов, причем на основании измерения величины FRC возможно вычисление всех остальных объемов – TLC и RV. В настоящее время для оценки объемов наиболее широко используются такие методы, как бодиплетизмография и метод разведения гелия, более редко – метод вымывания азота во время множественных вдохов, рентгенологический метод и оптоэлектронная плетизмография. Все методы имеют свои достоинства и недостатки, например, метод разведения гелия, как правило, занижает истинные значения FRC, а бодиплетизмография при тяжелой бронхиальной обструкции завышает истинные объемы [17]. Все данные методы очень мало пригодны для частой и динамической оценки легочных объемов у больных в ответ на нагрузку или терапию, кроме того, из-за своей высокой стоимости и сложности, методики оценки легочных объемов по-прежнему не являются доступными для большинства отделений поликлиник и стационаров.
  Одним из наиболее доступных методов оценки ЛГИ является измерение показателя IC, которое может быть выполнено при помощи простой аппаратуры – спирометрии. Как было отмечено ранее, IC представляет собой разницу между TLC и FRC, и при условии, если TLC не меняется, увеличение IC означает уменьшение FRC примерно на такую же величину (см. рис. 2). Действительно, в нескольких работах с помощью бодиплетизмографии продемонстрировано, что у больных ХОБЛ величина TLC остается практически постоянной как при выполнении физических нагрузок, так и после приема бронходилататоров [18]. Исследование Duranti и соавт., в котором для оценки легочных объемов использовался более совершенный метод – оптоэлектронная плетизмография, также подтвердило, что прием бронходилататоров не сопровождается снижением TLC, а изменение величины IC, измеренной при помощи спирометрии, достаточно точно отражает уменьшение FRC [19]. Достоинством показателя IC для оценки ЛГИ является не только его относительная простота, но и хорошая воспроизводимость, а также возможность оценки IC и при выполнении физических нагрузок, что позволяет измерять выраженность динамической ЛГИ [20]. По данным Pellegrino и соавт., клинически значимым может считаться изменение IC на 9% и 220 мл [21]. В настоящее время многие эксперты при проведении пробы с бронходилататорами у больных ХОБЛ отдают предпочтение оценке изменения IC, а не изменения FEV1 [2].
  Для оценки динамической ЛГИ Gelb и соавт. предложили новый тест – измерение IC после 20-секундного теста, во время которого больные дышат с частотой, превышающей обычную частоту дыхания (ЧД) (т.е. в покое) в 2 раза [22]. Удвоенную частоту дыхания больному "навязывают" при помощи метронома. Изменения IC во время данного “метрономного” теста сравнивали с изменением IC во время стандартного нагрузочного теста при проведении эргоспирометрии (45±6 W) у 16 больных ХОБЛ (средний FEV1 52±17%). Исходная величина IC составляла 2,23±0,53 л, после "метрономного" теста IC снизилась на 0,40±0,29 л, а после нагрузочного теста – на 0,36±0,25 л, т.е. изменения IC оказались сходными в обоих тестах. Таким образом, для оценки динамической ЛГИ вместо достаточно трудоемкого теста с физической нагрузкой можно использовать более простой тест – измерение IC при удвоении ЧД во время "метрономного теста".  

Взаимосвязь ЛГИ с одышкой и толерантностью к физическим нагрузкам у больных ХОБЛ
  
Функциональные параметры, отражающие ЛГИ, в частности, IC, обладают очень высокой корреляционной связью с одышкой и толерантностью больных к физическим нагрузкам [3].
  В исследовании Mirariu и соавт. при изучении влияния показателей функции внешнего дыхания (ФВД) и газообмена в покое на физическую работоспособность больных ХОБЛ (n=25, FEV1 68±21%) было показано, что величина IC в покое является наиболее сильным предиктором физической работоспособности больных (r2=0,66, p<0,001) [23].
  В исследовании А.В.Черняка и соавт. у 33 больных с ХОБЛ крайне тяжелого течения (FEV1 27,2±1,9%) изучались изменения функциональных показателей, одышки и толерантности к физической нагрузке до и после ингаляции 200 мкг сальбутамола [24]. После приема бронхолитика наблюдались прирост IC от 1,77±0,1 л до 2,05±0,1 л (p<0,001), уменьшение одышки по визуальной аналоговой шкале от 49±5 мм до 39±5 мм (p=0,001) и увеличение расстояния, которое пациенты проходили в течение 6 мин, от 373±33 м до 388±33 м (p=0,011). Оказалось, что повышение показателя IC хорошо коррелировало с изменением одышки (r=–0,47, p=0,028) и изменением толерантности к физической нагрузке (r=0,64, p=0,002). Martin и соавт. оценивали динамику функциональных показателей и одышки в ходе выполнения больными ХОБЛ теста с 6-минутной ходьбой, в исследование были включены 72 больных (FEV1 45±13,3%) [25]. В ходе нагрузки IC снизилась от 28,9±6,7% TLC до 24,1±6,8% TLC (p<0,001), при этом IC в покое и IC в конце нагрузки хорошо коррелировали с дистанцией, пройденной больными за 6 мин (r=0,41 и r=0,52 соответственно, p<0,001) (рис. 5). Также была отмечена статистически значимая взаимосвязь между изменениями IC и изменениями одышки (Borg) (r=–0,49, p<0,001).
  Нарастание одышки при физической нагрузке вынуждает больного ХОБЛ прекратить выполнение физической активности. В условиях реальной жизни пациенты, стремясь избежать тяжелой одышки, уменьшают свою физическую активность, что ведет к детренированности, ухудшению качества жизни и еще большему утяжелению течения ХОБЛ (рис. 6).
  Представляется более важным, что показатели, отражающие ЛГИ, могут являться сильными предикторами летальности больных ХОБЛ. В крупном когортном исследовании, недавно проведенном в США и Испании, в течение 3 лет проводилось наблюдение за 689 больными ХОБЛ (средний FEV1 1,17 л) [26]. Одним из наиболее сильных и независимых предикторов летальности больных ХОБЛ оказался индекс IC/TLC, который по аналогии с показателем “фракция выброса” у больных с сердечной недостаточностью авторы предложили называть "инспираторной фракцией". Анализ Каплана–Мейера показал, что при IC/TLCЈ25% выживаемость больных была значительно короче, по сравнению с больными, у которых IC/TLC был более 25% – 32 мес против 36 мес, p<0,001 (рис. 7). В регрессионной модели Коха "инспираторная фракция" IC/TLCЈ25% являлась предиктором летальности больных ХОБЛ от всех причин смерти – отношение риска 1,970 (95% доверительный интервал – ДИ: 1,364–2,847), и предиктором летальности больных ХОБЛ от дыхательной недостаточности – отношение риска 2,042 (95% ДИ: 1,257–3,317).  

Роль поддерживающей терапии ХОБЛ в уменьшении ЛГИ
  
Уменьшение ЛГИ у больных ХОБЛ может быть достигнуто при помощи краевой резекции легких (хирургическая редукция легочных объемов) [27] и при помощи бронходилататоров (фармакологическая редукция легочных объемов). В нескольких исследованиях в "острых пробах" продемонстрирована эффективная фармакологическая редукция легочных объемов при назначении b2-агонистов короткого и длительного действия, антихолинергических препаратов (АХП) и ксантинов [3, 8, 24, 28–30]. Относительно недавно были выполнены исследования, продемонстрировавшие, что продолжительное и стабильное уменьшение феномена ЛГИ и связанных с ним улучшение показателей одышки и физической работоспособности у больных ХОБЛ может быть достигнуто при длительной регулярной терапии, тиотропий оказался первым препаратом с доказанными эффектами на ЛГИ.
  Celli и соавт. в своем рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучали влияние длительной регулярной терапии тиотропием на выраженность ЛГИ [31]. Исследование продолжалось 4 нед, в него были включены 81 больных ХОБЛ (средний FEV1 43%). В конце 4-й недели отмечено существенное улучшение скоростных и объемных показателей у больных группы тиотропия по сравнению с больными группы плацебо. Различия между группами больных по показателю FEV1 до приема препарата, через 1 ч и 3 ч (точнее, площадь под кривой за 3 ч – AUC0-3) составили 0,16, 0,22 и 0,22 л соответственно (p<0,01 для всех сравнений), по показателю IC – 0,22, 0,35 и 0,30 л (p<0,01 для всех сравнений), по показателю FRC –0,54, –0,60 и –0,70 л; p<0,01 для всех сравнений (рис. 8). Таким образом, в настоящем исследовании впервые было показано, что регулярная терапия бронходилататором длительного действия тиотропием позволяет уменьшить выраженность легочной гиперинфляции, и данный эффект поддерживается на протяжении 24 ч в сутки.
  Исследование O'Donnell и соавт. было посвящено изучению влияния длительной терапии тиотропием на легочные объемы и толерантность больных к физическим нагрузкам [32]. Данное исследование имело рандомизированный двойной слепой плацебо-контролируемый дизайн: на протяжении 6 нед проводили сравнение эффектов тиотропия и плацебо у 197 больных ХОБЛ (средний FEV1 44±13%, средняя FVC 160±30%). Физическая работоспособность больных (основанная на эргоспирометрическом исследовании с уровнем нагрузки 75% от максимального потребления кислорода – V'O2max), легочные объемы и диспное оценивали за 5 дней до начала терапии, в день начала терапии и на 21 и 42-й дни терапии.
  Уже после приема 1-й дозы препаратов значительное улучшение легочных объемов (снижение RV и FRC, повышение IC) отмечено у больных, принимавших тиотропий, по сравнению с больными группы плацебо. Улучшение объемов в группе тиотропия было отмечено также на 21 и 42-й дни терапии, до приема тиотропия, и еще более выраженное – после. Примечательно, что на 42-й день наблюдалось небольшое, но статистически значимое уменьшение TLC (приблизительно на 200 мл). Улучшение легочных объемов сопровождалось улучшением физической работоспособности больных (рис. 9): на 21-й день время выполнения нагрузки у больных группы тиотропия превышало время больных, принимавших плацебо, на 1 мин 7 сек (13,6% по сравнению с исходными данными), а на 42-й день – 1 мин 45 сек (21,4% по сравнению с исходными данными).  

Заключение
  
У больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание и на другое важное патофизиологическое нарушение – ЛГИ. В основе легочной ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока. Отражением ЛГИ является повышение легочных объемов – FRC, RV, TLC – и снижение IC. ЛГИ приводит к неблагоприятным функциональным последствиям: слабости дыхательных мышц, ограничению нарастания дыхательного объема во время физической нагрузки, гиперкапнии при физической нагрузке, созданию внутреннего положительного давления в конце выдоха и повышению эластической нагрузки на аппарат дыхания. Все перечисленные последствия ЛГИ способствуют возникновению у больных одышки при физической нагрузке. В клинической практике наиболее доступным методом оценки ЛГИ является измерение показателя IC, которое может быть выполнено при помощи простого спирометра. Для IC показана очень высокая корреляционная связь с одышкой и толерантностью больных ХОБЛ к физическим нагрузкам. Кроме того, показатель ЛГИ – индекс IC/TLC – является одним из наиболее сильных и независимых предикторов летальности больных ХОБЛ. Недавно показана возможность стабильного уменьшения ЛГИ и улучшения показателей одышки и физической работоспособности у больных ХОБЛ во время длительной регулярной терапии тиотропием.  

Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701. The updated 2005 report is available on www.goldcopd.com.
2. O'Donnell DE. Assessment of bronchodilator efficacy in symptomatic COPD: is spirometry useful? Chest 2000; 117: 42S–7S.
3. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA. Spirometric correlates of improvement in exercise performance after anticholinergic therapy in chronic obstructive pulmonary disease Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 542–9.
4. Macklem PT. Hyperinflation. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 1–2.
5. Авдеев СН, Чучалин АГ. Дыхательная недостаточность при хронической обструктивной болезни легких. В книге: Хронические обструктивные болезни легких, под ред. Чучалина А.Г. М.; ЗАО Издательство БИНОМ, СПб.; Невский диалект, 1998; 249–75.
6. Cassart M, Pettiaux N, Gevenois PA, Paiva M, Estenne M. Effect of chronic hyperinflation on diaphragm length and surface area. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 504–8.
7. Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur Respir J 1997; 10: 934–41.
8. O'Donnell DE, Bertley JC, Chau LL et al. Qualitative aspects of exertional breathlessness in chronic airflow limitation: pathophysiologic mechanisms. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 109–15.
9. Diaz O, Villafranca C, Ghezzo H et al. Breathing pattern and gas exchange at peak exercise in COPD patients with and without tidal flow limitation at rest. Eur Respir J 2001; 17: 1120–7.
10. O'Donnell DE, D'Arsigny C, Fitzpatrick M, Webb KA. Exercise hypercapnia in advanced chronic obstructive pulmonary disease: the role of lung hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 663–8.
11. Brochard L. Intrinsic (or auto-) PEEP during controlled mechanical ventilation. Intensive Care Med 2002; 28: 1376–8.
12. Haluszka J, Chartrand DA, Grassino E, Milic-Emili J. Intrinsic PEEP and arterial PCO2 in stable patients with chronic obstructive pulmonary disease. Amer Rev Respir Dis 1990; 141: 1194–7.
13. Broseghini C, Brandolese R, Poggi R et al. Respiratory mechanics during the first day of mechanical ventilation in patients with pulmonary edema and chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 355–61.
14. Scharf SM, Iqbal M, Keller C et al. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 314–22.
15. Butler J, Schrijen F, Henriquez A et al. Cause of the raised wedge pressure on exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 350–4.
16. O'Donnell DE. Hyperinflation, dyspnea, and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thor Soc 2006; 3: 180–4.
17. Stanescu DC, Rodenstein D, Cauberghs M et al. Failure of body plethysmography in bronchial asthma. J Appl Physiol 1982; 52: 939–48.
18. Tantucci C, Duguet A, Similowski T et al. Effect of salbutamol on dynamic hyperinflation in chronic obstructive pulmonary disease patients. Eur Respir J 1998; 12: 799–804.
19. Duranti R, Filippelli M, Bianchi R et al. Inspiratory capacity and decrease in lung hyperinflation with albuterol in COPD. Chest 2002; 122: 2009–14.
20. O'Donnell DE, Lam M, Webb KA. Measurement of symptoms, lung hyperinflation, and endurance during exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1557–65.
21. Pellegrino R, Rodarte JR, Brusasco V. Assessing the reversibility of airway obstruction. Chest 1998; 114: 1607–12.
22. Gelb AF, Gutierrez CA, Weisman IM et al. Simplified detection of dynamic hyperinflation. Chest 2004; 126; 1855–60.
23. Murariu C, Ghezzo H, Milic-Emili J, Gautier H. Exercise limitation in obstructive lung disease. Chest 1998; 114: 965–8.
24. Черняк АВ, Авдеев СН, Пашкова ТЛ, Айсанов ЗР. Бронходилатационный тест у больных с хронической обструктивной болезнью легких. Пульмонология 2003; 1: 50–6.
25. Marin JM, Carrizo SJ, Gascon M et al. Inspiratory capacity, dynamic hyperinflation, breathlessness and exercise performance during the 6-minute-walk test in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1395–9.
26. Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. The inspiratory to total lung capacity ratio predicts mortality in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 591–7.
27. Martinez FJ, Montes de Oca M, Whyte RI et al. Lung-volume reduction improves dyspnea, dynamic hyperinflation and respiratory muscle function. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1984–90.
28. Belman MJ, Botnick WC, Shin JW. Inhaled bronchodilators reduce dynamic hyperinflation during exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 967–75.
29. Di Marco F, Milic-Emili J, Boveri B et al. Effect of inhaled bronchodilators on inspiratory capacity and dyspnoea at rest in COPD. Eur Respir J 2003; 21: 86–94.
30. Chrystyn H, Mulley BA, Peak MD. Dose response relation to oral theophylline in severe chronic obstructive airways disease. Br Med J 1988; 297: 1506–10.
31. Celli B, ZuWallack R, Wang S, Kesten S. Improvement in resting inspiratory capacity and hyperinflation with tiotropium in COPD patients with increased static lung volumes. Chest 2003; 124: 1743–8.
32. O'Donnell DE, Fluge T, Gerken F et al. Effects of tiotropium on lung hyperinflation, dyspnoea and exercise tolerance in COPD. Eur Respir J 2004; 23: 832–40.



В начало
/media/consilium/06_03/75.shtml :: Saturday, 19-Aug-2006 13:56:16 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster