Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/№ 3/2006 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких с острой дыхательной недостаточностью


С.Н.Авдеев

ФГУ НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

Введение
  
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире и представляет экономическую и социальную проблему, которая весьма существенно и постоянно ухудшается [1].
  По данным некоторых исследований, распространенность ХОБЛ у мужчин старше 45 лет колеблется от 7,8 до 19,8% [2]. ХОБЛ является причиной значительной части визитов к врачу, обращений в отделение неотложной помощи и госпитализаций. ХОБЛ является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться. Летальность от ХОБЛ занимает 4-е место среди всех причин смерти в общей популяции, что составляет около 4% в структуре общей летальности [1].
  Развитие обострений заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, их частота прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни [3] и, возможно, ведет к более быстрому прогрессированию заболевания [4]. Более того, тяжелое обострение заболевания, приводящее к острой дыхательной недостаточности (ОДН), является основной причиной смерти больных ХОБЛ [5].
  Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности симптомов (одышки, кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением заложенности в грудной клетке, появлением периферических отеков. Рабочей группой специалистов по болезням легких США и Европы было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии [7].
  Тяжесть обострения у больных ХОБЛ может значительно различаться. Как правило, более тяжелые обострения развиваются у больных с более тяжелым течением заболевания. Одна из недавно предложенных классификаций тяжести обострения ХОБЛ представлена в табл. 1 [8].  

Прогноз и выживаемость больных ХОБЛ с ОДН
  
Летальность пациентов ОДН на фоне обострения ХОБЛ довольно высока. По результатам различных работ, внутригоспитальная летальность колеблется от 10 до 29% [8, 9]. По данным крупного проспективного многоцентрового исследования, в которое были включены 362 больных с ОДН на фоне ХОБЛ из 42 отделений интенсивной терапии 40 госпиталей США, госпитальная летальность пациентов составила 24%, а среди пациентов старше 65 лет – 30% [10]. На фоне искусственной вентиляции легких (ИВЛ) летальность таких больных еще выше – от 32 до 57% [11]. После выписки из стационара летальность больных ХОБЛ в течение 1 года и 2 лет составляет 43 и 49% соответственно [12].  

Причины ОДН при ХОБЛ
  
Инфекции бронхиального дерева являются ведущей причиной ОДН у больных ХОБЛ [13]. Однако примерно в половине всех случаев причинами ОДН могут быть неинфекционные факторы: застойные явления в малом кругу кровообращения, тромбоэмболии ветвей легочной артерии, бронхоспазм, пневмоторакс, ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты) и др. [14].
  Бактериальные патогены выявляются у 50-60% у больных с обострением ХОБЛ, наиболее часто присутствуют три микроорганизма: нетипируемые Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis [13]. Особого внимания заслуживает довольно частое обнаружение в дыхательных путях больных с ОДН на фоне ХОБЛ грамотрицательных микроорганизмов. По данным ряда исследований, доля инфекций грамотрицательными энтеробактериями у больных с тяжелым обострением ХОБЛ составляла от 20 до 64% [15–17].
  Особо пристального внимания заслуживает инфекция Pseudomonas spp., так как требует специфической и более длительной антимикробной терапии. Высокий риск возникновения инфекции Pseudomonas spp. может быть связан с низкими функциональными легочными показателями больных, приемом системных стероидов, частыми курсами антимикробной терапии, низким питательным статусом больных и наличием бронхоэктазов [17].
  Атипичные микроорганизмы также играют роль в развитии обострений ХОБЛ. Общая доля Mycoplasma pneumoniae среди всех возбудителей обострения ХОБЛ составляет 6–9% [18], а Chlamydia pneumoniae – 5–7% [19].
  Вирусная инфекция может быть причиной 30% всех обострений ХОБЛ [13]. По данным серии работ группы Wedzicha и соавт., в структуре вирусных инфекций обострения ХОБЛ на долю риновирусов приходится до 60% всех случаев [20].
  Тромбоэмболия ветвей легочной артерии является частой причиной ОДН при ХОБЛ и может также явиться осложнением самого обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20–51% случаев обострения ХОБЛ [21].
  Менее хорошо изучена роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ. Основным механизмом развития ОДН в данном случае является повышение резистентности дыхательных путей вследствие перибронхиального отека. По данным одного из наиболее крупных проспективных исследований, сердечная недостаточность явилась причиной развития ОДН у больных ХОБЛ в 25,7% всех случаев обострений [12]. В работе Baillard и соавт. повышение тропонина I – маркера повреждения миокарда – было обнаружено у 18% больных с тяжелым обострением ХОБЛ [22].  

Патофизиология ОДН при ХОБЛ
  
Морфологическим субстратом обострения ХОБЛ является усиление воспалительного процесса в дыхательных путях (аккумуляция нейтрофилов и макрофагов, десквамация эпителиальных клеток), преимущественно на уровне периферических бронхов [20]. В свою очередь воспаление ведет к нарастанию бронхиальной обструкции за счет отека слизистого и подслизистого слоев бронхов и бронхиол, накопления бронхиального секрета и развития бронхоспазма вследствие эффектов провоспалительных медиаторов [1].
  Обострение ХОБЛ характеризуется значительным повышением сопротивления дыхательных путей. По данным исследований, выполненных у больных ХОБЛ с ОДН в условиях отделения интенсивной терапии, общее сопротивление респираторной системы Rrs может превышать нормальное в 6 раз! [23]. Эластические свойства легких при обострении ХОБЛ также значительно нарушены: динамический комплаенс легких у больных всегда заметно снижен [24].
  Повышение резистентности дыхательных путей, снижение максимального экспираторного потока и тахипноэ приводят к нарастанию динамической гиперинфляции легких и повышению конечно-экспираторного положительного давления в дыхательных путях и альвеолах (ауто-ПДКВ: в норме это давление равно 0) [25]. В условиях ауто-ПДКВ инициация сокращений дыхательных мышц не совпадает с началом инспираторного потока, инспираторный поток начинается только тогда, когда давление, развиваемое инспираторными мышцами, превышает ауто-ПДКВ, так как только в этом случае альвеолярное давление становится отрицательным. Таким образом, ауто-ПДКВ является инспираторной пороговой нагрузкой (threshold load), которая увеличивает эластическую работу дыхания [26]. При гиперинфляции легких диафрагма поставлена в невыгодные условия: 1) происходит укорочение длины диафрагмы и ее смещение в менее выгодную позицию на кривой длина-напряжение; 2) меняется геометрия диафрагмы – происходит ее уплощение, а, следовательно, увеличение радиуса кривизны диафрагмы и снижение ее силы сокращения; 3) при гиперинфляции уменьшается или даже практически исчезает зона аппозиции – та часть диафрагмы, которая прилегает к внутренней поверхности грудной клетки и играет важную роль в экспансии диафрагмой грудной клетки [27] (рис. 1).
  Основным механизмом ухудшения газообмена при ОДН у больных ХОБЛ является усугубление вентиляционно-перфузионного (VA/Q) дисбаланса [28]. При ОДН по сравнению со стабильным периодом заболевания большая пропорция легочного кровотока приходится на плохо вентилируемые регионы с низкими соотношениями VA/Q. Увеличение областей с плохой вентиляцией является результатом повышения обструкции дыхательных путей. При этом во время обострения ХОБЛ не происходит увеличения величины шунта (обычно не превышает 4–10%), что указывает на отсутствие полностью окклюзированных дыхательных путей и эффективную коллатеральную вентиляцию.
  Минутная вентиляция VE при обострении ХОБЛ практически не меняется, иногда даже отмечается небольшое ее повышение [28]. Эта находка подтверждает справедливость положения о том, что нарастание гиперкапнии при ОДН на фоне ХОБЛ связано не с развитием гиповентиляции, а с повышением дисбаланса VA/Q и изменением дыхательного паттерна.

Обследование больного
  
К классическим проявлениям обострения ХОБЛ относятся такие признаки, как усиление одышки (диспное), увеличение количества и степени гнойности мокроты.
  Ощущение чрезмерного дыхательного усилия является основным среди всех ощущений диспное у больных с ХОБЛ [29]. Усиление кашля, увеличение количества и гнойности мокроты наблюдается, как правило, при инфекции трахеобронхиального дерева. Однако по мере увеличения обструкции дыхательных путей клиренс мокроты может снижаться, поэтому снижение количества мокроты также может отражать и ухудшение течения заболевания. Цвет мокроты имеет более важное значение, чем количество. По данным исследования Stockley и соавт., гнойная (зеленоватая) мокрота является надежным индикатором бактериальной инфекции трахеобронхиального дерева у больных с обострением ХОБЛ: положительные бактериальные культуры получают в 84% случаев при наличии гнойной мокроты и в 38% случаев у больных со слизистой мокротой (p<0,0001) [30].
  Центральный серо-пепельный цианоз является отражением артериальной гипоксемии, появление цианоза обычно происходит при снижении насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) до 90% или РаО2 менее 60 мм рт. ст.
  К физикальным признакам, характеризующим дисфункцию дыхательной мускулатуры, относятся тахипное и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). "Новый" паттерн дыхания при ОДН характеризуется вовлечением дополнительных групп дыхательных мышц, и, возможно, является отражением попытки дыхательного центра выработать оптимальную стратегию во время стрессовых условий [31].
  К физикальным признакам, характерным для ОДН у больных ХОБЛ, относятся [32]:
  – синхронное с дыханием напряжение мышц шеи;
  - активное сокращение брюшных мышц во время выдоха;
  – парадоксальное дыхание (во время вдоха живот втягивается вовнутрь, а грудная клетка движется кнаружи);
  – снижение уровня сознания;
  – артериальная гипотензия;
  – хлопающий тремор;
  – признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.
  Наиболее важными показателями газового состава артериальной крови являются РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО3 – артериальной крови, причем серийное или динамическое исследование этих показателей имеет большее значение, чем однократный анализ. Для ОДН у больных ХОБЛ характерно развитие гипоксемии (РаО2<60 мм рт. ст.), гиперкапнии (РаСО2>45 мм рт. ст.) и респираторного ацидоза (рН<7,35).
  У нелеченых больных с ОДН (до назначения О2) уровень РаСО2 редко превышает 80 мм рт. ст. и почти никогда не превышает 90 мм рт. ст., так как такие значения при дыхании воздухом, не обогащенным кислородом, ассоциированы с гипоксемией, несовместимой с жизнью. Однако более высокие значения РаСО2 могут наблюдаться при дыхании кислородо-воздушной смесью [21]. Среди показателей газового состава артериальной крови наиболее важным параметром, отражающим "остроту" и тяжесть ОДН, является рН артериальной крови. В исследовании Jeffrey и соавт., посвященном прогнозу больных ХОБЛ с гиперкапнической ОДН, респираторный ацидоз оказался наиболее значимым прогностическим фактором: летальность больных с рН<7,26 превышала 30% [33].
  Рентгенография грудной клетки у больных ХОБЛ при ОДН обычно не отличается от картины легких при стабильном состоянии, чаще всего выявляют классические признаки эмфиземы легких (гиперпрозрачность легочных полей, уплощение диафрагмы, расширение ретростернального пространства, уменьшение числа и калибра легочных сосудов в периферических зонах) и хронического бронхита (усиление легочного рисунка, особенно в базальных отделах (“dirty lungs”), симптом “трамвайных рельсов” (tram lines) [34]. Однако при помощи рентгенографии можно выявить признаки пневмонии, ателектазов, застойных явлений в легких, которые не выявляются при физикальном обследовании.
  К сожалению, проведение функциональных легочных тестов у больных ХОБЛ с ОДН часто не осуществимо из-за их тяжести состояния, нарушения сознания и снижения кооперации. У тех больных, которые способны выполнить дыхательные маневры, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), как правило, меньше 1 л, или 35% от должных величин [32]. У больных, находящихся на ИВЛ, при помощи функционального модуля респиратора возможна оценка таких параметров механики дыхания, как общее сопротивление, общая податливость легких и грудной клетки, ауто-ПДКВ и работа дыхания.
  Общий анализ крови может выявить наличие полицитемии (гематокрит более 47% у женщин и более 52% у мужчин), что говорит о существовании выраженной и длительной гипоксемии. Наличие лейкоцитоза является дополнительным аргументом в пользу инфекционного фактора как причины обострения ХОБЛ. Определенную роль могут иметь и некоторые биохимические маркеры. По данным Jeffrey и соавт., при обострении ХОБЛ летальность достоверно выше у больных с высоким уровнем мочевины – 14,6 (4–35,5) ммоль/л и 6,9 (2,3–35,9) ммоль/л у умерших и выживших соответственно [33]. Низкий уровень альбумина отражает пониженный питательный статус и также отражает неблагоприятный прогноз у больных ХОБЛ с ОДН [12].
  Согласно программе GOLD, наличие критериев, представленных далее, требует госпитализации больного с обострением ХОБЛ в отделение интенсивной терапии [1]:
  – тяжелое диспное, не поддающееся начальной экстренной терапии;
  – нарушение сознания больного (оглушение, летаргия, кома);
  – персистирующая или прогрессирующая гипоксемия (PaO2<50 мм рт. ст.) и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (PaСO2>70 мм рт. ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН<7,3), несмотря на терапию О2 или неинвазивную вентиляцию легких.  

Терапия ОДН на фоне обострения ХОБЛ
  Кислородотерапия
  Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОБЛ. Целью кислородотерапии является достижение РаО2 в пределах 60–65 мм рт. ст. и сатурации артериальной крови SaO2>90% [14].
  Одним из хорошо известных осложнений О2-терапии является гиперкапния (так называемая кислород-индуцированная гиперкапния). По данным Bone и соавт., риск развития гиперкапнии во время О2-терапии значительно повышен у больных ХОБЛ с выраженной гипоксемией (РаО2 ниже 49 мм рт. ст.) и респираторным ацидозом (рН<7,35) [35]. В настоящее время среди возможных причин О2-индуцированной гиперкапнии рассматриваются такие факторы, как [21]:
  – снижение ответа дыхательного центра на гипоксемию;
  – увеличение функционального мертвого пространства, связанное с устранением легочной гипоксической вазоконстрикции и перераспределением легочного кровотока;
  – эффект Холдейна (снижение аффинности СО2 к гемоглобину при повышении насыщения гемоглобина кислородом).
  Важно помнить, что при развитии кислород-индуцированной гиперкапнии грубой ошибкой является прекращение кислородотерапии, так как падение РаО2 будет происходить быстрее, чем элиминация из организма СО2, и наступит момент, когда вследствие высокого парциального давления СО2 в альвеолах произойдет снижение РаО2, и РаО2 до значений более низких, чем исходные. В подобных ситуациях правильной тактикой является проведение мероприятий, направленных на улучшение механики дыхания (бронходилататоры, мобилизация и удаление мокроты) и инициация респираторной поддержки.
  При ОДН у больных ХОБЛ для доставки О2 чаще всего используются носовые канюли или маска Вентури [1, 14]. При назначении О2 через канюли большинству больных достаточно потока О2 1–2 л/мин. Маска Вентури является более предпочтительным способом доставки О2, так как позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO2, не зависящего от минутной вентиляции и инспираторного потока. Кроме того, она более безопасна в условиях гиперкапнии. В среднем кислородотерапия с FiO2 24% РаО2 повышается на 10 мм рт. ст., при FiO2 28% – на 20 мм рт. ст. [35]. При наличии пневмонии или интерстициального отека легких может потребоваться назначение высоких фракций О2, что связано с появлением нового механизма гипоксемии – внутрилегочного шунтирования.  

Бронходилататоры и кортикостероиды
  
Бронходилататоры являются препаратами первой линии терапии тяжелого обострения ХОБЛ [36]. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у больных ХОБЛ может привести к снижению сопротивления дыхательных путей и уменьшению работы дыхания, значительному улучшению клинических симптомов. Основными препаратами при терапии обострения ХОБЛ являются ингаляционные b2-агонисты и антихолинергические препараты (ипратропиум), которые по сравнению с теофиллином являются более сильными бронходилататорами и обладают меньшим числом побочных эффектов [35]. Эффективность данных препаратов при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов является более быстрое начало действия, а антихолинергических препаратов – высокая безопасность и хорошая переносимость [38].
  Ответ на ингаляционный бронходилататор наблюдается обычно в течение 10–15 мин, если же облегчение симптомов отсутствует, то назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ кратность введения ингаляционных препаратов может быть значительно увеличена – возможно назначение препаратов каждые 30–60 мин до достижения клинического эффекта [14].
  В исследовании Fernandez и соавт. комбинация b2-агониста (фенотерол) и ипратропиума у пациентов с ОДН на фоне обострения ХОБЛ оказалась значительно эффективнее по влиянию на показатели механики дыхания, чем каждый из препаратов в отдельности [39].
  Считается, что оптимальной ингаляционной техникой доставки препарата при обострении обструктивных болезней легких являются дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ) в комбинации со спейсером либо небулайзеры [40]. Использование небулайзеров имеет большие преимущества при лечении тяжелых больных, с выраженным диспное, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного, не требует кооперации пациента и контроля медицинским персоналом правильности ингаляционной техники.
  В настоящее время целесообразность назначения теофиллина при обострении оспаривается, что связано с его относительно слабым бронходилатирующим эффектом, небольшой широтой терапевтического действия и выраженными побочными эффектами. По данным недавно проведенного рандомизированного контролируемого исследования Duffy и соавт., назначение аминофиллина не сопровождалось значимыми клиническими или функциональными изменениями у больных с обострением ХОБЛ, уже получавших ингаляционную терапию бронходилататорами (рис. 2) [41]. Поэтому препараты теофиллина при обострении ХОБЛ рассматриваются как препараты второй или третьей линии.
  По данным ряда рандомизированных клинических исследований (РКИ), внутривенные и оральные формы ГКС значительно улучшают функциональные легочные показатели к 3–5-му дню терапии и снижают риск "неудач" терапии [42, 43]. Длительность назначения системных стероидов не должна превышать 2 нед, средних доз ГКС (эквивалент 30 мг преднизолона per os) достаточно для достижения положительного клинического эффекта [44]. Однако существуют определенные опасения при назначении системных ГКС больным ХОБЛ: среди данных больных очень высока доля пожилых людей с сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь), и терапия ГКС даже на протяжении короткого срока может привести к развитию серьезных побочных эффектов [45]. Альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ может служить небулизированный будесонид, который обладает более безопасным клиническим профилем [45, 46]. По данным исследования Maltais и соавт., у госпитализированных больных с обострением ХОБЛ небулизированный будесонид в дозе 8 мг/с по своей клинической эффективности не уступал оральным ГКС, но сопровождался меньшим числом побочных реакций (гипергликемией) [47].  

Таблица 1. Классификация тяжести обострения ХОБЛ

Тяжесть

Критерии

Легкая

Обострение требует терапии антибиотиками, но не системными ГКС; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН

Средняя

Обострение требует терапии системными ГКС и антибиотиками; если газовый анализ крови не выполняется, предполагается отсутствие ОДН

Тяжелая

ОДН I типа, с гипоксемией, но без гиперкапнии: РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2<45 мм рт. ст.

Крайне тяжелая

ОДН II типа, компенсированная, с гипоксемией и гиперкапнией, но без респираторного ацидоза: РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2>45 мм рт. ст., рН>7,35

Жизнеугрожающая

ОДН II типа, декомпенсированная, с гипоксемией, гиперкапнией и респираторным ацидозом: РаО2<60 мм рт. ст., РаСО2>45 мм рт. ст., рН<7,35

ГКС – глюкокортикостероиды

Рис. 1. Изменения механики дыхания у больных с обострением ХОБЛ (справа). У больного ХОБЛ наличие уплощения диафрагмы, увеличение кривизны радиуса диафрагмы, исчезновение зоны аппозиции, горизонтальное положение ребер, создание ауто-ПДКВ (более подробное объяснение в тексте).

 

Рис. 2. Длительность пребывания больных с обострением ХОБЛ в стационаре: сравнение терапии аминофиллином и плацебо (добавление к стандартной терапии. Duffy et al., 2005).

 

Таблица 2. Показания к НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ

• Выраженная одышка в покое
• Частота дыхательных движений более 24, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, парадоксальное дыхание
• РaCO2>45 мм рт. ст., pH<7,35
• PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Критерии исключения для НВЛ при ОДН:
• Остановка дыхания
• Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда)
• Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания)
• Избыточная бронхиальная секреция
• Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом
• Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски

Рис. 3. Результаты метаанализа Lightowler et al. (2003): снижение летальности больных при проведении НВЛ
(отношение риска 0,41 (95% ДИ 0,26–0,64).

Таблица 3. Показания к ИВЛ при ОДН на фоне обострения ХОБЛ [9]

Абсолютные показания:
• остановка дыхания
• выраженные нарушения сознания (сопор, кома)
• нестабильная гемодинамика (систолическое артериальное давление <70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений < 50/мин или > 160/мин)
• утомление дыхательной мускулатуры
Относительные показания:
• частота дыхания более 35 в 1 мин
• рН артериальной крови менее 7,25
• РаО2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии

Рис. 4. Схема респираторной поддержки при ОДН у больных ХОБЛ.

Антибактериальная терапия при тяжелом обострении ХОБЛ
  
Основанием для назначения антибактериальных препаратов при ОДН у больных ХОБЛ является ведущая роль бактериального фактора в генезе развития обострения заболевания. Использование антибиотиков при обострении ХОБЛ позволяет снизить бактериальную нагрузку в дыхательных путях и предотвратить прогрессирование заболевания в фазу паренхиматозной инфекции (пневмонию) [48].
  Очень важные данные были недавно получены в РКИ Noiura и соавт. [49]. В исследование были включены 93 больных ХОБЛ с ОДН, получавших респираторную поддержку. Оказалось, что 10-дневный курс терапии офлоксацином приводит к снижению летальности больных (4% против 22% в группе плацебо) и длительности госпитализации (15 против 25 дней). Таким образом, антимикробная терапия не только ускоряет разрешение обострения, но и способна улучшить прогноз больных с тяжелым обострением ХОБЛ.
  В исследовании Fagon и соавт., посвященном изучению роли бактериальной инфекции у больных с тяжелым обострением ХОБЛ, находящихся на ИВЛ, не было найдено ни одного различия в клинической картине (кроме температуры тела: 38,2o против 37,7 oC; p<0,05) у больных с положительными и отрицательными результатами культуры, по данным защищенной щеточной биопсии, т.е. до получения данных бактериологического анализа бронхиального секрета нельзя было бы с уверенностью предсказать, кто из больных ХОБЛ нуждается в проведении антибиотикотерапии [16]. Учитывая непосредственную угрозу жизни при развитии ОДН на фоне ХОБЛ, все данные больные должны получать антибиотики, так как терапия причинного фактора ОДН помогает улучшить прогноз больного [48, 50].
  В подавляющем большинстве случаев антибиотикотерапия при обострении ХОБЛ назначается на эмпирической основе. Однако эмпирическая терапия не является хаотическим подходом и со своей стороны должна быть основана на местных эпидемиологических данных о структуре возбудителей и их чувствительности к антимикробным препаратам [50]. Необходимо подчеркнуть, что данные о резистентности тех или иных микроорганизмов (например, S. pneumoniae) могут иметь значительные различия между странами, регионами, лечебными учреждениями, иногда даже отделениями одной и той же больницы, поэтому дословный перенос международных и национальных рекомендаций на всех больных может оказать плохую услугу.
  Для терапии тяжелого обострения ХОБЛ могут быть рекомендованы респираторные и антисинегнойные фторхинолоны (левофлоксацин, гемифлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин), амоксициллин/клавуланат и цефалоспорины III и IV поколений. У больных, находящихся на ИВЛ, предпочтение обычно отдается внутривенному пути введения. Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных недостаточно четко определена, ввиду отсутствия такой информации длительность терапии не должна быть менее 5–10 дней [50, 51].  

Неинвазивная вентиляция легких
  
Обычно для проведения ИВЛ требуется установка искусственных дыхательных путей – интубационной или трахеостомической трубок. Однако, кроме того что интубация трахеи (ИТ) является инвазивной процедурой и сопряжена с развитием многих инфекционных и механических осложнений, присутствие интубационной трубки приводит к дальнейшему повышению сопротивления дыхательных путей и повышению работы дыхания [52]. Развитие нового направления респираторной поддержки – неинвазивной вентиляции легких (НВЛ), т.е. проведения вентиляционного пособия без постановки искусственных дыхательных путей, – позволяет безопасное и эффективное достижение разгрузки дыхательной мускулатуры, восстановление газообмена и уменьшение диспное у больных с ОДН [53]. Во время НВЛ взаимосвязь пациент – респиратор осуществляется при помощи носовых или лицевых масок, больной находится в сознании и, как правило, не требуется применения седативных и миорелаксирующих препаратов. Масочная вентиляция является более комфортной процедурой, чем обычная вентиляция – больной может разговаривать, принимать пищу, проводить сеансы физиотерапии, откашливать мокроту. Еще одним важным достоинством НВЛ является возможность ее быстрого прекращения, а также немедленного возобновления, если есть необходимость [52].
  Показания и противопоказания для проведения НВЛ представлены в табл. 2 [1]. Неподходящими кандидатами для данного метода респираторной поддержки считаются больные ОДН, нуждающиеся в проведении экстренной ИТ и инвазивной респираторной поддержки.
  НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН. К настоящему времени известны результаты нескольких РКИ и метаанализов, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:
  • Использование НВЛ снижает потребность в интубации трахеи на 66% по сравнению со стандартной терапией (О2, бронхолитики, антибиотики) [9, 54];
  • Использование НВЛ снижает летальность больных по сравнению со стандартной терапией (8–9% против 29–31%) [9, 55, 56] (рис. 3);
  • НВЛ снижает длительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (13 против 32 дней) [9, 54–56];
  • НВЛ снижает длительность пребывания больных в стационаре (23–26 против 34–35 дней) [9, 55].
  Достоинством НВЛ является возможность применения данного метода не только в условиях отделения интенсивной терапии, но и в условиях палаты нереанимационного отделения, конечно, при условии определенной подготовки врачей и среднего медицинского персонала. Недавно опубликованны данные многоцентрового РКИ Plant и соавт. показали, что использование НВЛ у больных с ОДН на фоне ХОБЛ (n=118) в условиях общей палаты отделения позволяет уменьшить риск ИТ с 27 до 15% и летальность больных с 20 до 10% [57]. При этом наибольший эффект НВЛ был отмечен у больных с умеренным респираторным ацидозом (рН 7,25–7,35), т.е. более раннее назначение НВЛ оказывает благоприятный эффект на прогноз больных ХОБЛ.
  Снижение летальности больных ХОБЛ при использовании НВЛ, как было убедительно показано в нескольких исследованиях, связано со снижением риска развития нозокомиальных инфекций, особенно госпитальных пневмоний [58]. Основная роль в снижении риска инфекций принадлежит, безусловно, замене интубационной трубки на маску, хотя, возможно, и меньшая потребность в других инвазивных процедурах (катетеризация вен, мочевого пузыря, зондирование желудка) у неинтубированного больного и меньшая длительность больных нахождения в отделении интенсивной терапии также вносят свой вклад в уменьшение числа инфекционных осложнений респираторной поддержки.  

Инвазивная респираторная поддержка
  
ИВЛ показана пациентам ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная или другая консервативная терапия (в том числе и НВЛ) не приводит к дальнейшему улучшению состояния больных. Показания к проведению вентиляции должны учитывать не только отсутствие эффекта от консервативных методов терапии, степень тяжести функциональных показателей, но и быстроту их развития и потенциальную обратимость процесса, вызвавшего ОДН. Как правило, при назначении респираторной поддержки проводится комплексная клиническая и функциональная оценка статуса больного.
  Однако основой решения о проведении вентиляции является клиническая характеристика пациента [59].
  Длительное использование традиционного контролируемого режима ИВЛ (controlled ventilation) при полном отсутствии спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому данный режим рекомендовано использовать только в течение времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц – около 24 ч [60], после чего показан перевод больного на вспомогательные (триггерные) режимы: вспомогательно-контролируемый (assisst-controlled ventilation), поддержка давлением (pressure support ventilation) [61].
  Особенностью подбора параметров вентиляции при ХОБЛ является использование высоких инспираторных потоков (70–100 л/мин), что обеспечивает удлинение экспираторного времени и уменьшение динамической гиперинфляции легких и ауто-ПДКВ. Однако чрезмерное повышение инспираторного потока во время вспомогательных режимов ИВЛ может вести к повышению частоты дыхания с последующей гипокапнией и алкалемией [62].
  Наиболее доступным методом оценки гиперинфляции легких является параметр давления плато – безопасным уровнем считается величина данного показателя ниже 30 см вод. ст. [59]. При выраженной гиперинфляции у больных ХОБЛ, проявляющейся нарушениями гемодинамики, высоким риском баротравмы и чрезмерной работой дыхания, тактика респираторной поддержки мало чем отличается от той, что используется у больных с астматическим статусом, – применяется метод "управляемой гиповентиляции" (т.е. используются малые дыхательные объемы VT=5–8 мл на 1 кг массы тела и аппаратная частота 8–10 циклов/мин) [63]. Еще одним подходом, направленным на борьбу с ауто-ПДКВ, является использование "внешнего" ПДКВ. При этом достигается не снижение, а уравновешивание ауто-ПДКВ, т.е. снижается до минимума пороговая инспираторная нагрузка и работа дыхания. Для предотвращения дальнейшего роста ауто-ПДКВ "внешнее" ПДКВ устанавливают на уровень, равный 80–90% от измеренного ауто-ПДКВ [64]. Учитывая, что большинство пациентов ХОБЛ до развития ОДН имели хроническую гиперкапнию, альвеолярная вентиляция контролируется не по уровню РаСО2, а по уровню рН.
  Отлучение от ИВЛ должно начинаться как можно раньше у больных ХОБЛ, так как каждый дополнительный день инвазивной респираторной поддержки значительно повышает риск развития осложнений ИВЛ, особенно вентилятор-ассоциированной пневмонии [65]. Больные ХОБЛ представляют собой самую сложную когорту больных для процесса отлучения вследствие наличия тяжелого нарушения механики дыхания (повышение как резистивной, так и эластической нагрузки на аппарат дыхания). Специального упоминания при проведении отлучения от респиратора у больных ХОБЛ заслуживают три фактора: 1) необходимо избегать алкалемии, так как респираторный ацидоз и задержка бикарбонатов позволяют произвести отлучение при более низкой минутной вентиляции; 2) необходимо избегать чрезмерной седации больного, должны быть использованы седативные препараты самой короткой продолжительности действия (например, пропофол); 3) необходимо минимизировать работу дыхания во время процесса отлучения: респираторная поддержка должна быть достаточной для обеспечения частоты дыхания больного ниже 35/мин и VT>300 мл, длительность сеансов спонтанного дыхания не должна быть чрезмерной, до развития утомления больного [63]. Наиболее эффективными методами отлучения являются метод спонтанного дыхания через Т-трубку или вентиляция в режиме pressure support [66, 67]. Новой стратегией для отлучения больных ХОБЛ от респиратора является использование НВЛ, причем уровень успеха данного метода достигает 80% и, кроме того, позволяет уменьшить число осложнений респираторной поддержки (нозокомиальные пневмонии) и снизить госпитальную летальность больных [68].

Литература
1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Publication Number 2701. The updated 2005 report is available on www.goldcopd.com.
2. Celli BR. Chronic ostructive plmonary dsease. From ujustified nhilism to eidence-based otimism. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 58–65.
3. Seemungal TAR, Donaldson GC, Paul EA et al. Effect of exacerbation on quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 151: 1418–22.
4. Donaldson GC, Seemungal TAR, Bhowmik A, Wedzicha JA. Relationship between exacerbation frequency and lung function decline in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 847–52.
5. Zielinski J, MacNee W, Wedzicha J et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 43–7.
6. Rodriguez-Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbation. Chest 2000; 117: 398S–401S.
7. Burge S, Wedzicha JA. COPD exacerbations: definitions and classifications. Eur Respir J 2003; 21 (Suppl. 41): 46s–53s.
8. Weiss SM, Hudson LD. Outcome from respiratory failure. Crit Care Clin 1994; 10: 197–215.
9. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995; 333: 817–822.
10. Seneff MG, Wagner DP, Wagner RP et al. Hospital and 1-year survival of patients admitted to intensive care units with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. JAMA 1995; 274: 1852–7.
11. Fuso L, Incalzi RA, Pistelli R et al. Predicting mortality of patients hospitalized for acutely exacerbated chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 1995; 98: 272–7.
12. Connors AF Jr, Dawson NV, Thomas C et al. Outcomes following acute exacerbation of severe chronic obstructive lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 154: 959–67.
13. Ball P. Epidemiology and treatment of chronic bronchitis and its exacerbations Chest 1995; 108 (Suppl. 3): 43s–52s.
14. Siafakas NM, Vermeire P, Pride NB et al. Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease (COPD). The European Respiratory Society Task Force. Eur Respir J 1995; 8: 1398–20.
15. Авдеев С.Н., Шанина А.Г., Чучалин А.Г. Бактериальная инфекция у больных ХОБЛ с острой дыхательной недостаточностью. Клин микробиол. антимикроб. химиотер. 2005; 7 (5): 245–54.
16. Fagon JY, Chastre J, Trouillet JL et al. Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis: use of the protected specimen brush technique in 54 mechanically ventilated patients. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 1004–8.
17. Soler N, Torres A, Ewig S et al. Bronchial microbial patterns in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) requiring mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1498–505.
18. Mogulkoc N, Karakurt S, Isalska B et al. Acute purulent exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and Chlamydia pneumoniae infection. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 349–53.
19. Blasi F, Legnani D, Lombardo VM et al. Chlamydia pneumoniae infection in acute exacerbations of COPD. Eur Respir J 1993; 6: 19–22.
20. Seemungal T, Harper-Owen R, Bhowmik A et al. Respiratory viruses, symptoms, and inflammatory markers in acute exacerbations and stable chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1618–23.
21. Derenne J-P, Fleury B, Pariente R. Acute respiratory failure of chronic obstructive pulmonary disease. Amer Rev Respir Dis 1988; 138: 1006–33.
22. Baillard C, Boussarsar M, Fosse JP et al. Cardiac troponin I in patients with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 2003; 29: 584–9.
23. Bernasconi M, Ploysongsang Y, Gottfried SB et al. Respiratory compliance and resistance in mechanically ventilated patients with acute respiratory failure. Intensive Care Med 1988; 14: 547–53.
24. Guerin C, Coussa ML, Eissa NT et al. Lung and chest wall mechanics in mechanically ventilated COPD patients. J Appl Physiol 1993; 74: 1570–80.
25. Broseghini C, Brandolese R, Poggi R et al. Respiratory mechanics during the first day of mechanical ventilation in patients with pulmonary edema and chronic airway obstruction. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 355–61.
26. Fleury B, Murciano D, Talamo C et al. Work of breathing in patients with chronic obsructive pulmonary disease in acute respiratory failure. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 822–7.
27. Decramer M. Hyperinflation and respiratory muscle interaction. Eur Respir J 1997; 10: 934–41.
28. Barbera JA, Roca J, Ferrer A et al. Mechanisms of worsening gas exchange during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1997; 10: 1285–91.
29. Mahler DA. Assessment of and relief of dyspnoea. Monaldi Arch Chest Dis 1998; 53: 466–70.
29. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum colour to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1638–45.
30. Martinez FJ, Couser JI, Celli BR. Factors influencing ventilatory muscle recruitment in patients with chronic airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 276–82.
31. Maitre B, Similowski T, Derenne J-P. Physical examination of the adult patient with respiratory diseases: inspection and palpation. Eur Respir J 1995; 8: 1584–93.
32. Jeffrey AA, Warren PM, Flenley DC. Acute hypercapnic respiratory failure in patients with chronic obstructive lung disease: risk factors and use of guidelines for management. Thorax 1992; 47: 34–40.
34. Stoller JK, Wiedemann HP. Chronic obstructive lung disease: asthma, emphysema, chronic bronchitis, bronchoectasis, and related conditions. In: George RB et al. (Eds). Chest medicine. Essentials of pulmonary and critical care medicine. Williams & Wilkins. 1990; 161–208.
35. Bone RC, Pierce AK, Johnson RLJr. Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am J Med 1978; 65: 896–902.
36. Friedman M. Changing practices in COPD. A new pharmacologic treatment algorithm. Chest 1995; 107(Suppl. 5): 194S–7S.
37. Siefkin AD. Optimal pharmacologic treatment of the critically ill patients with obstructive airways disease. Amer J Med 1996; 100 (Suppl. 1A): 54S–61S.
38. Karpel JP, Pesin J, Greenberg D, Gentry E. A comparison of the effects of ipratropium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest 1990; 98: 835–9.
39. Fernandez A, Munoz J, de la Calle B et al. Comparison of one versus two bronchodilators in ventilated COPD patients. Intensive Care Med 1994; 20: 199–202.
40. Turner MO, Patel A, Ginsburg S, Fitzgerald JM. Bronchodilator delivery in acute airflow obstruction: a meta-analysis. Arch Intern Med 1997; 157: 1736–44.
41. Duffy N, Walker P, Diamantea F et al. Intravenous aminophylline in patients admitted to hospital with non-acidotic exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Thorax 2005; 60: 713–7.
42. Niewoehner DE, Erbland ML, Deupree RH et al. Effect of systemic glucocorticoids on exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group. N Engl J Med 1999; 340: 1941–7.
43. Davies L, Angus RM, Calverley PM. Oral corticosteroids in patients admitted to hospital with exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a prospective randomised controlled trial. Lancet 1999; 354: 456–60.
44. Wedzicha JA. Oral corticosteroids for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2000; 55 (Suppl. 1): S23–S7.
45. Авдеев С.Н., Суточникова О.А., Белевский А.С., Чучалин А.Г. Применение небулизированного будесонида при тяжелом обострении хронической обструктивной болезни легких. Рандомизированное контролируемое исследование. Пульмонология 2003; 5: 81–8.
46. Shale D. Nebulised budesonide therapy in ICU. Care Crit Ill 1996; 12: 15–7.
47. Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J et al. Comparison of nebulized budesonide and oral prednisolone with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 698–703.
48. Ewig S, Rodriguez-Roisin R, Torres A. Indications for and cjhoice of antibiotics in COPD. In: Similowski T, Whitelaw WA., Derenne J-P. (Eds.). Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease. New York: Marcel Dekker Inc., 2002; 427–49.
49. Nouira S, Marghli S, Belghith M et al. Once daily oral ofloxacin in in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trail. Lancet 2001; 358: 2020–5.
50. SociОtО de pathologie infectieuse de la langue franНaise (SPILF). RОvision de la IVe Conference de consensus en thО rapeutique anti-infectieuse de la SPILF. Rev Mal Respir 2001; 18: 337–50.
51. Sohy C, Pilette C, Niederman MS, Sibille Y. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease and antibiotics: what studies are still needed? Eur Respir J 2002; 19: 966–75.
52. Mehta S, Hill NS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540–77.
53. Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P, Nair S. Noninvasive fase mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 1989; 95: 865–70.
54. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799–806.
55. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Тер. арх. 2000; 3: 59–65.
56. Lightowler VJ, Wedzicha JA, Elliott MW, Ram FSF. Non-invasive positive pressure ventilation to treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 2003; 326: 185.
57. Plant PK, Owen JL, Elliott MW. Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2000; 355: 1931–5.
58. Girou E, Schortgen F, Delclaux C et al. Association of noninvasive ventilation with nosocomial infections and survival in critically ill patients. JAMA 2000; 284: 2361–7.
59. Slutsky AS. Mechanical ventilation. American College of Chest Physicians' Consensus Conference. Chest 1993; 104: 1833–59.
60. Laghi F, D'Alfonso N, Tobin MJ. Pattern of recovery from diaphragmatic fatigue over 24 hours. J Appl Physiol 1995; 79: 539–46.
61. Esteban A, Anzueto A, Alha I et al. for the Mechanical Ventilation International Study Group How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1450–8.
62. Corne S, Gillespie D, Roberts D, Younes M. Effect of inspiratory flow rate on respiratory rate in intubated ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 304–8.
63. Gladwin MT, Pierson DJ. Mechanical ventilation of the patient with severe chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 1998; 24: 898–910.
64. Ranieri VM, Giuliani R, Cinnella G et al. Physiologic effects of positive end-expiratory pressure in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute ventilatory failure and controlled mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 5–13.
65. Fagon JY, Chastre J, Gibert C. Acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease. Bacterial infection as a precipitating factor. In: Derenne J-P, Whitelaw WA, Similowski T. (Eds.) Acute respiratory failure. New York: Marcel Dekker Inc., 1995; 337–89.
66. Brochard L, Rauss A, Benito S et al. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 896–903.
67. Esteban A, Alia I, Gordo F et al. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 459–65.
68. Nava S, Ambrosino N, Clini E et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1998; 128: 721–8.



В начало
/media/consilium/06_03/81.shtml :: Saturday, 19-Aug-2006 13:56:19 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster