Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 4/2006 ИНФЕКЦИИ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Антибактериальная терапия острой гнойной инфекции почек


В.В.Рафальский

НИИ антимикробной химиотерапии, ГОУВПО СГМА, Смоленск

Термин "острая гнойная инфекция почек" является собирательным понятием, объединяющим ряд нозологических форм, часть из которых входит в понятие инфекции верхних отделов мочевыводящих путей (острый пиелонефрит), часть относится к гнойно-деструктивным заболеваниям почек (абсцесс, карбункул почки). Объединяющим признаком этой группы инфекций является необходимость госпитализации пациента, проведения в кратчайшие сроки активной антибактериальной терапии, нередко хирургического вмешательства, а также высокий риск развития бактериемии и уросепсиса.
   В России инфекция почек занимает первое место среди урологических заболеваний, причем распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний почек остается стабильной и довольно высокой (в 2000 г. соответствующий показатель составляет 1245,3 на 100 тыс. населения). По данным НИИ урологии, полученным при ежегодном анкетировании главных специалистов-урологов регионов и областей, в 1997–1999 гг. среди урологических заболеваний пиелонефриты занимают второе место в структуре нозологий – 11,1% [1]. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает второе место (21,4–23%), уступая только злокачественным образованиям [2].
   С позиции рационального выбора антибактериальной терапии важно выделять внутрибольничные (нозокомиальные) и внебольничные (амбулаторные) формы инфекций почек и мочевых путей (ИПМП). Внебольничные ИПМП возникают у пациентов вне стационара, но при этом они могут приводить к госпитализации с последующим лечением в стационарных условиях. Под нозокомиальными ИПМП подразумевают клинически и лабораторно подтвержденную инфекцию, не существовавшую и не находившуюся в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар и развившуюся не ранее чем через 48 ч от момента госпитализации. Как известно, одной из особенностей нозокомиальных инфекций является более вариабельный спектр возбудителей, чем для инфекций, возникших в амбулаторных условиях, увеличение в структуре возбудителей синегнойной палочки, ацинетобактерий, серраций, энтерококков, золотистого стафилококка. Другой особенностью нозокомиальных инфекций, в том числе и инфекций ИПМП, является более высокая частота выделения устойчивых штаммов.
   В рамках одной статьи невозможно обсудить универсальные рекомендации по эмпирическому выбору антимикробной терапии при нозокомиальных ИПМП, так как особенности микробного спектра резистентности основных возбудителей могут существенно отличаться даже в разных отделениях крупного стационара. Напротив, этиология и особенности устойчивости уропатогенов к антибиотикам при внебольничных ИПМП более предсказуемы. Поэтому в настоящей статье прежде всего будут обсуждаться особенности антибиотикотерапии внебольничных инфекций.
   Важным моментом, который необходимо учитывать при выборе антибиотика, подборе дозы и длительности введения препарата, является наличие или отсутствие осложняющих факторов.
   Исторически сложилось, что термин "осложненные ИПМП" использовали в научной литературе для описания популяции пациентов, у которых антибиотикотерапия короткими курсами была неэффективна. Позже было замечено, что неэффективность применения антибиотиков связана с наличием у пациентов врожденных или приобретенных аномалий мочевыводящих путей, конкрементов и других инородных тел (катетеры, стенты). В настоящее время термин "осложненные ИПМП" объединяет достаточно широкий круг ИПМП, развивающихся на фоне анатомических аномалий мочевыводящих путей, метаболических или гормональных нарушений, иммунодефицита или при инфицировании нетипичными, устойчивыми микроорганизмами, в том числе и нозокомиальными штаммами.

Рис. 1. Этиология острых пиелонефритов в России, 2004–2005 гг. (n=162).

Рис. 2. Возбудители гнойно-деструктивных заболеваний почек.

Рис. 3. Этиология гнойно-деструктивных поражений почек. Смоленск, 2001–2003 гг. (n=52) [4].

Рис. 4. Резистентность E. coli, выделенной у пациентов с пиелонефритами.  Россия, 2004–2005 гг. (n=122) [4].

Рис. 5. Частота выделения возбудителей острых гнойных инфекций почек из разного материала, % (n=52) [7].


   Своевременное выявление осложняющих факторов и соответствующая коррекция терапии значительно повышают эффективность применения антибиотиков при осложненных ИПМП. Выявление и способы коррекции факторов, осложняющих ИПМП, находятся в компетенции многих специалистов: урологов, эндокринологов, терапевтов, онкологов, гинекологов, химиотерапевтов. Нередко эффективная терапия пациентов с осложненными ИПМП возможна только при их взаимодействии.
   Применительно к острым гнойным заболеваниям почек к неосложненным инфекциям можно отнести только острый пиелонефрит у женщин без наличия каких-либо предшествующих фоновых заболеваний или состояний. Все другие варианты пиелонефрита, включая пиелонефрит у мужчин, пиелонефрит на фоне аномалий развития, иммунодефицита, мочекаменной болезни, сахарного диабета и т. д., относят к осложненным ИПМП.
   К осложненной острой гнойной инфекции почек относят также нозокомиальный пиелонефрит, гнойно-деструктивные заболевания почек (карбункул, абсцесс почки, апостематозный пиелонефрит, некроз почечных сосочков, эмфизематозный пиелонефрит, нагноившаяся киста почки, пионефроз, инфицированный гидронефроз).   

Этиология и патогенез
   
Большинство бактериальных инфекций, прежде всего острый пиелонефрит, затрагивающих паренхиму почек, развивается вследствие инфицирования восходящим путем, когда инфекция проникает из нижних отделов мочевыводящих путей.
   Из литературы известно, что 70–80% всех случаев пиелонефрита обусловлены Escherichia coli [3], другие бактерии выделяются реже. Данные исследования UTIAP-3, проводившегося НИИ антимикробной химиотерапии в 2004–2005 гг. в 9 городах Российской Федерации, подтверждают этот факт. E. coli выделялась у 74,1% пациентов с неосложненным и у 65,1% пациентов с осложненным пиелонефритом (рис. 1).
   Вторым по частоте выявления возбудителем являлась Klebsiella pneumoniae, выделявшаяся у 11,1% пациентов с неосложненными и у 10,7% с осложненными пиелонефритами.
   Гнойно-деструктивные заболевания почек также часто вызываются грамотрицательными палочками рода Enterobacteriacea (E. coli, K. pneumoniae и др.), неферментирующими грамотрицательными бактериями (P. aureginosa) и S. aureus (рис. 2; рис. 3). Реже встречается гематогенный путь распространения инфекции, более характерный для карбункула почки (субкапсулярный абсцесс) и апостематозного пиелонефрита. Как правило, гематогенный путь распространения инфекции характерен для пациентов с иммунодефицитом или нейтропенией (см. рис. 2). При гематогенном распространении инфекции основными возбудителями являются S. aureus, кандиды, микобактерия туберкулеза.
   В настоящее время выбор эффективной антимикробной терапии ИПМП, в том числе и острых гнойных заболеваний почек, должен проводиться с учетом резистентности основных возбудителей.
   При выборе антибактериальной терапии пиелонефрита необходимо ориентироваться в первую очередь на данные по резистентности E. coli. Результаты описанного выше исследования UTIAP-3 свидетельствуют о высокой резистентности уропатогенных штаммов E. coli к ко-тримоксазолу – 19–25% и ампициллину – 36–40% (рис. 4). Определяется достаточно высокая резистентность к фторированным хинолонам II–III поколения, ципрофлоксацину (10–18,6%) и левофлоксацину (10–16%). Хорошей активностью обладают ингибиторозащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим). Активность аминогликозидов изменяется в зависимости от характера инфекции, гентамицин и амикацин обладают хорошей активностью в случае неосложненного пиелонефрита, однако у пациентов с осложненным пиелонефритом в 10% выделяются штаммы кишечной палочки, устойчивые к гентамицину, при этом амикацин сохраняет свою активность.
   Не выявлено ни одного устойчивого штамма к ингибиторозащищенным цефалоспоринам (цефоперазон/сульбактам), карбапенемам (имипенем).
   К сожалению, до настоящего времени в Российской Федерации не проводилось масштабных многоцентровых исследований, посвященных изучению антибиотикорезистентности возбудителей гнойно-деструктивных заболеваний почек. Обобщение единичных небольших исследований позволяет заключить, что профиль резистентности возбудителей гнойно-деструктивных заболеваний почек, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, не отличается от такового у пациентов с пиелонефритом. Данные по чувствительности S. aureus свидетельствуют о высокой активности оксациллина, амоксициллина/клавуланата, ко-тримоксазола, клиндамицина, рифампицина, ванкомицина, линезолида [4].   

Лечение
   
Терапия проводится в условиях специализированного стационара. Как правило, параллельно с проведением адекватной антибактериальной терапии решается вопрос о необходимости и объеме оперативного вмешательства. Вопрос о хирургической тактике в отношении пациентов с острыми гнойными заболеваниями почек выходит за рамки настоящей статьи, однако необходимо отметить, что в последние годы в связи с использованием современных антибиотиков отмечается тенденция к уменьшению частоты и объема оперативного вмешательства. Это обусловлено появлением данных об особенностях патогенеза этой инфекции, изменении спектра возбудителей и их чувствительности к антибиотикам, появлением новых классов антибактериальных препаратов [5].
   Выбор антибиотика производится эмпирически, до начала применения антибактериальных препаратов желательно провести забор материала для бактериологического исследования. Необходимо учитывать, что частота выделения бактерий из мочи у пациентов с гнойно-деструктивными заболеваниями составляет около 30% и может снижаться при нарушении пассажа мочи из пораженной почки. Также имеет место невысокая частота выделения возбудителя из крови (рис. 5). Наиболее информативным материалом для микробиологического исследования является материал, полученный интраоперационно.   

Краткая характеристика антибактериальных препаратов
   Как было показано, аминопенициллины и ко-тримоксазол в силу высокой устойчивости уропатогенов не могут рекомендоваться для терапии гнойно-деструктивных заболеваний почек и даже неосложненного пиелонефрита. Нитрофурантоин, фосфомицин, нефторированные хинолоны не должны применяться прежде всего в силу их фармакокинетических особенностей.
   Антимикробный спектр ингибиторозащищенных аминопенициллинов (амоксициллин/клавуланат) расширен за счет таких грамотрицательных бактерий, как Klebsiella spp., P. vulgaris. Ингибиторозащищенные аминопенициллины активны в отношении микрофлоры с приобретенной резистентностью, обусловленной продукцией b-лактамаз: стафилококков, грамотрицательных бактерий – E. coli, P. mirabilis. Препарат может накапливаться в высоких концентрациях не только в моче, но и в стенке мочевого пузыря, паренхиме почек, сыворотке крови.
   Цефалоспорины II–IV поколения активны in vitro в отношении основных возбудителей как неосложненных, так и осложенных пиелонефритов, а также грамотрицательных возбудителей гнойно-деструктивных заболеваний почек. Принимая во внимание их относительно невысокую стоимость, хороший профиль безопасности, низкую токсичность, парентеральные цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) могут рассмариваться как базовые препараты для терапии острых гнойных заболеваний почек. Однако при подозрении на госпитальную инфекцию, предпочтение необходимо отдавать ингибиторозащищенным цефалоспоринам (цефоперазон/сульбактам) или цефалоспоринам IV поколения (цефепим). Цефалоспорины II–IV поколения обладают низкой активностью в отношении S. aureus, поэтому при подозрении на инфекцию, вызванную этим микроорганизмом (субкапсулярный абсцесс, карбункул почки), необходимо использовать либо ингибиторозащищенные цефалоспорины, либо другие антибиотики, активные в отношении стафилококков.
   Карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем) по сравнению с цефалоспоринами более устойчивы к гидролизующему действию бактериальных b-лактамаз, в том числе b-лактамаз расширенного спектра, и обладают более широким спектром активности. Применение карбапенемов оправдано прежде всего при подозрении на госпитальную ИПМП, гнойно-деструктивные заболевания. При пиелонефрите карбапенемы рассматриваются как препараты резерва, но при угрожающих жизни инфекциях могут быть рассмотрены в качестве первоочередной эмпирической терапии. Преимуществом карбапенемов является активность, перекрывающая практически весь спектр вероятных возбудителей как пиелонефритов, так и гнойно-деструктивных заболеваний почек. Исключением может служить недостаточно высокая активность эртапенема в отношении неферментирующих грамотрицательных бактерий и энтерококков, что ограничивает использование этого препарата при госпитальных инфекциях.
   Фторхинолоны обладают широким антимикробным спектром и обладают высокой активностью в отношении основных возбудителей ИПМП, в первую очередь грамотрицательных палочек. Фторхинолоны характеризуются высокой биодоступностью при приеме внутрь и оптимальной фармакокинетикой, которая обеспечивает высокие бактерицидные концентрации препаратов в моче и необходимые терапевтические концентрации препаратов в паренхиме почек, слизистой оболочке мочевыводящих путей. Фторхинолоны обладают высоким профилем безопасности у взрослых, хорошо переносятся больными, не обладают нефротоксичностью. Однако данные по резистентности уропатогенов к фторхинолонам (см. рис. 4) свидетельствуют о том, что эта группа препаратов может эффективно использоваться только при неосложненном пиелонефрите. При осложненном пиелонефрите уровень резистентности достигает 16% даже для фторхинолонов III поколения (левофлоксацин). Существуют достаточно убедительные основания, чтобы предположить, что подобный профиль резистентности к фторхинолоном имеет место и при гнойно-деструктивных заболеваниях почек.
   Как было показано, аминогликозиды, особенно амикацин, обладают высокой активностью в отношении основных возбудителей ИПМП, создают высокие концентрации в моче. В то же время они обладают некоторыми особенностями, ограничивающими их применение у пациентов с ИПМП. Известно, что одной из характерных нежелательных реакций для аминогликозидов является нефротоксичность. Поэтому аминогликозиды оправдано использовать только у госпитализированных пациентов, при этом необходимо учитывать такие факторы риска, как наличие нарушений функции почек, возраст, дозы и длительность лечения аминогликозидами, одновременное применение других нефротоксичных препаратов (амфотерицин В, полимиксин В, ванкомицин, петлевые диуретики, циклоспорин).   

Пиелонефрит
   
Пациенты с тяжелым и среднетяжелым пиелонефритом, как правило, получают лечение в условиях стационара. При неосложненном пиелонефрите, развившемся в амбулаторных условиях, препаратами выбора являются фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), второй линии – ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим), аминогликозиды в комбинации с b-лактамами. Оптимально проводить ступенчатую терапию – начинать лечение с внутривенного введения антибиотика до нормализации температуры тела с последующим переходом на прием внутрь того же препарата. Длительность терапии 10–14 дней.
   При осложненном пиелонефрите препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), ингибиторозащищенные цефалоспорины (цефоперазон/сульбактам), альтернативными препаратами – карбапенемы, комбинация аминогликозидов и b-лактамов. Курс лечения не менее 14 дней.
   При пиелонефрите у беременных препаратами выбора являются ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллина/клавуланат, ампициллин/сульбактам) или цефалоспорины II–IV поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефепим), которые назначают внутривенно с переходом на прием внутрь. Общая длительность антибактериальной терапии не менее 14 дней.   

Гнойно-деструктивные заболевания почек
   
Терапия проводится в условиях специализированного урологического или хирургического стационара. В качестве препаратов выбора используют антибиотики, обладающие активностью против наиболее распространенных возбудителей (см. рис. 3) – ингибиторозащищенные аминопенициллины и цефалоспорины (амоксициллин/клавуланат, цефаперазон/сульбактам), цефалоспорины IV поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меропенем). Курс лечение не менее 21–28 дней. При подозрении на инфекцию, вызванную метициллинорезистентными стафилококками, препаратами выбора являются ванкомицин и линезолид.   

Литература
1. Зиборова И.В., Лопаткин Н.А., Сивков А.В. Социально-экономические аспекты федеральной целевой программы "урология". Экономика здравоохранения. 1999; 4: 12–5.
2. Лопаткин Н.А., Мартов А.Г. Отчет на Х Российском съезде урологов. М., 2002.
3. Ramakrishnan K, Scheid DC. Diagnosis and management of acute pyelonephritis in adults. Am Fam Physician 2005; 71 (5): 933–42.
4. Бовбалан А.В. Оптимизация эмпирической терапии гнойных пиелонефритов. Дис. ... канд. мед. наук. Смоленск, 2004.
5. Dembry L-M, Andriole VT. Renal and Perirenal Abscesses. Infect Dis Clin North Am 1997; 11: 663–80.



В начало
/media/consilium/06_04/5.shtml :: Wednesday, 01-Nov-2006 21:52:39 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster