Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 5/2006 ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ

Как наши знания об этиологии и патогенезе хронической венозной недостаточности отражаются на лечебной программе?


И.А. Золотухин, В.Ю. Богачев

РГМУ, Москва

Основой создания эффективной лечебной программы при любом заболевании являются наши знания о его причинах, механизмах развития и особенностях проявления. В связи с этим существует давнее разделение терапии на симптоматическую, этиотропную и патогенетическую. Это разделение в полной мере применимо и к хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН). Эта патология, без преувеличения, является бичом современной цивилизации – вряд ли можно найти человека, который бы никогда не слышал о варикозе или тромбозе. Число же страдающих нарушениями венозного оттока исчисляется уже миллиардами – ведь по самым скромным оценкам, не менее 50% взрослого населения стран Европы, Северной и Южной Америки, Азии, Австралии страдают различными формами заболеваний вен [1]. Роль, эффективность и перспективы различных вариантов терапии ХВН постоянно меняются вместе с тем, как меняются наши познания об этом заболевании.
   В течение десятилетий ведущим направлением лечения хронических заболеваний вен являлась симптоматическая терапия. Назначаемые средства должны избавить пациента от боли или отеков, ночных судорог или косметического дефекта. Квинтэссенцией такого подхода можно назвать борьбу с осложнениями ХВН (трофические язвы, острый варикотромбофлебит), когда список лекарственных средств, назначаемых пациенту, нередко переваливает за десяток. Между тем ведущие специалисты в области флебологии уверены, что адекватное ведение больных с ХВН является надежной профилактикой развития любых осложнений этой патологии.
   Общей чертой для всех вариантов симптоматического лечения является позднее начало применения стандартных средств (эластические бинты, рутозиды или сапонины, гепариновые мази). Их назначают короткими курсами, иногда всего на неделю, максимум на две, до ликвидации беспокоящего симптома. Часто такие назначения попросту вызывают недоумение. И если, например, попытки устранения венозного отека с помощью диуретиков еще можно объяснить (хотя подобное назначение неверно), то рекомендация использовать НПВС для ликвидации “венозной” боли является более чем странной.
   В целом эффективность симптоматической терапии в долгосрочном аспекте низка, симптоматика венозного застоя быстро рецидивирует, поэтому на сегодняшний день использование подобного подхода к лечению ХВН следует признать неприемлемым.

 

 

 

 

 

 

 

   Идеальным терапевтическим подходом является воздействие на этиотропный фактор. Это наиболее эффективное лечение при очень многих заболеваниях. К сожалению, нам по-прежнему неизвестны точные причины развития варикозной болезни нижних конечностей. Возможно, к варикозной трансформации венозной стенки приводит дефицит коллагена 3-го типа [2], и нам остается только гадать, когда могут быть раскрыты механизмы лечебного воздействия на этот процесс, поскольку на фундаментальные научные исследования требуются огромные финансовые затраты. При посттромбофлебитической болезни пусковым фактором ХВН можно назвать венозный тромбоз и следующие за ним изменения в венозной системе. К сожалению, перспективы эффективного влияния на подобные процессы на сегодняшний день также представляются довольно призрачными. Предотвращение тромбозов в массовых масштабах невозможно при нынешнем состоянии системы здравоохранения и уровне медицинской активности и грамотности населения.
   Пожалуй, наиболее реальной и успешной альтернативой “вчерашнему” симптоматическому и “завтрашнему” этиотропному может стать патогенетическое лечение ХВН. В этой ситуации особое значение имеет то, насколько глубоки и верны наши знания об основных звеньях патогенеза заболевания, последовательности их развития и сути происходящих на каждом этапе процессов.
   Традиционно схему патогенеза ХВН рассматривают следующим образом. Действие пускового фактора приводит к нарушению венозного тонуса и/или развитию варикозной трансформации вен. Следующим этапом является формирование рефлюкса, обратного, от сердца, движения крови по венам. В свою очередь патологический рефлюкс приводит к формированию венозной гипертензии (рис. 1).
   В течение долгого времени усилия флебологов были направлены на разработку методов, воздействующих именно на эти звенья патогенеза. Для этого назначалась компрессия (в противовес расширению вен) и флеботонизирующие препараты (для воздействия на гладкомышечную мускулатуру венозной стенки). Устранение рефлюкса традиционно относится к компетенции хирургии ХВН и достигается это удалением варикозно-расширенных вен и перевязкой перфорантов [3].
   Вместе с тем нарушением венозного тонуса, развитием варикоза и рефлюкса не заканчивается цепь патологических изменений, приводящих к манифестации ХВН. В последние годы учеными всего мира было потрачено немало усилий для того, чтобы выяснить, каким именно образом венозная гипертензия вызывает повреждение тканей и появление типичной симптоматики заболевания.
   Непосредственными механизмами развития ХВН вероятнее всего являются апоптоз клеток эндотелия, приводящий к повышению капиллярной проницаемости, и фиксация лейкоцитов на внутренней выстилке сосудов с последующей миграцией в ткани и повреждением их [4]. Оба эти явления находятся в прямой зависимости от так называемой силы сдвига. Что это такое и почему этот фактор пристально изучается сейчас? Стабильный ламинарный кровоток по отношению к эндотелию является залогом стабильности капиллярной фильтрации. Варикозная трансформация вен и венозная гипертензия приводят к изменению физических свойств потока крови, что и является пусковым моментом для вступления в действие клеточных механизмов формирования ХВН.
   В норме апоптоз эндотелиоцитов – довольно редкое явление, доказано, что клетки эндотелия живут до 20 лет. При изменении силы сдвига апоптотическая активность резко возрастает. В результате межклеточные промежутки увеличиваются, предоставляя возможность выхода в межуточное пространство не только воды, но и лейкоцитов.
   Лейкоциты в свою очередь также оказываются зависимыми от силы сдвига. Скорость их движения в кровотоке резко снижается и они смещаются от центра к периферии просвета сосуда. На поверхностной мембране и эндотелиоцитов и лейкоцитов имеются так называемые молекулы адгезии – селектины Е- и L-, VCAM-1 и ICAM-1. В результате эти молекулы вступают во взаимодействие друг с другом и лейкоцит фиксируется на эндотелии. Следующим этапом этой “эндотелиальной драмы” является миграция лейкоцитов в интерстициальное пространство, где эти клетки активируются, начинают активный синтез молекул агрессии и высвобождение свободных радикалов, повреждающих ткани (рис. 2). В результате этого развивается типичная клиническая симптоматика ХВН (боли, тяжесть, утомляемость, ночные судороги, отек и трофические расстройства).
   Влияние на перечисленные этапы патогенеза ХВН возможно как с помощью компрессии, так и лекарственных агентов. При этом последние должны оказывать не столько флеботонизирующий эффект, сколько воздействовать на тонкие молекулярно-клеточные взаимодействия. На сегодняшний день единственным средством с таким механизмом действия является микронизированный диосмин (Детралекс), препятствующий фиксации лейкоцитов на эндотелии, их последующей миграции в интерстициальное пространство и блокирующий выброс “молекул агрессии”.
   Обладая современными знаниями о патогенезе ХВН, мы можем оценить возможности патогенетической коррекции заболевания с помощью различных лечебных методов. Хирургическим способом можно воздействовать лишь на одно звено патогенеза – на венозный рефлюкс. Безусловно, этого бывает достаточно, для того чтобы ликвидировать ХВН у многих пациентов. Но все же в большинстве случаев существуют значительные ограничения использования оперативных вмешательств. Во-первых, хирургическое лечение показано и может быть выполнено лишь только у 10–15% пациентов. Во-вторых, у многих больных нарушения венозного тонуса или микроциркуляции сохраняются и после операции, а коррекция этих нарушений хирургическим путем невозможна.
   Эластическая компрессия, которая имеет достаточно незначительный набор противопоказаний и, соответственно, может быть использована у подавляющего большинства больных с ХВН, обладает и более широким спектром патогенетического действия. С помощью компрессионной терапии можно устранить или уменьшить выраженность венозного рефлюкса, а также стабилизировать силу сдвига благодаря компрессионному воздействию не только на крупные сосуды, но и на микроциркуляторное русло. Вместе с тем компрессии не под силу изменить венозный тонус.
   Наиболее широким спектром патогенетического воздействия на сегодняшний день обладают современные флеботропные препараты. Их эффект ощутим как на макроуровне (повышение венозного тонуса), так и на молекулярно-клеточном уровне. Так, Детралекс предотвращает апоптоз эндотелиоцитов, снижает проницаемость капилляров, блокирует синтез молекул адгезии, препятствует фиксации лейкоцитов на внутренней выстилке сосуда и тем самым исключает фактор лейкоцитарной агрессии, как одной из основных причин симптоматики ХВН (рис. 3).
   Конечно, изучение причин формирования ХВН при варикозной и посттромбофлебитической болезни, несомненно, далеко от своего завершения. Не до конца выясненными остаются еще многие вопросы, однако уже сегодня мы можем корригировать лечебную программу в зависимости от того, какой патогенетический механизм играет ведущую роль в той или иной клинической ситуации (см. таблицу). Конечно, представленные в таблице варианты не претендуют на универсальность, но могут служить своего рода ориентирами при выборе правильной лечебной тактики. Так, в ситуациях, когда на первый план выходят нарушения венозного тонуса, например при некоторых вариантах флебопатий, оптимальным является назначение флеботонизирующих средств. В тех случаях, когда ХВН находится в стадии с преобладанием варикозной трансформации вен, без других симптомов и жалоб, средством выбора является компрессионное лечение. Развернутая картина ХВН, когда в действие приведены все патогенетические механизмы, требует назначения комбинированного лечения, обязательным компонентом которого являются фармакологические средства с доказанным эффективным влиянием на молекулярно-клеточные механизмы патогенеза ХВН. В эту схему мы намеренно не включили хирургическое лечение. Уже упомянутые выше ограничения к его применению заставляют нас активно применять действенные средства патогенетического лечения, среди которых несомненное лидерство принадлежит фармакотерапии наряду с эластической компрессией.   

Литература
1. Ramelet A-A, Kern P, Perrin M. Varicose veins and telangiecasias, Elsevier SAS. Paris, 2004, 264 p.
2. Schmid-Schobein G W, Neil Grainger D. Molecular basis for microcirculatory Disorders, Springer-Verlag France, Paris, 2003, 640 p.
3. Флебология. Руководство для врачей под ред. В.С. Савельева, М.: “Медицина”, 2001, 661 с.
4. Pappas P, Duran W., Hobson R. Pathology and cellular physiology of chronic venous insufficiency. In: Handbook of venous disorders. Guidelines of American Venous Forum, Arnold, London–New York–New Deli, 2001, p. 58–67.



В начало
/media/consilium/06_05/124.shtml :: Monday, 06-Nov-2006 21:24:53 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster