Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 5/2006 ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Острый коронарный синдром и его лечение


И.Н.Бокарев

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Термин "острый коронарный синдром" (ОКС) был предложен новозеландским клиницистом Harvey White в 1996–1997 гг. Это было сделано им для того, чтобы показать трудности диагностики и точного прогнозирования течения острых ишемий миокарда, непосредственно угрожающих жизни больного человека, так как на первых этапах обследования они весьма трудны для дифференциации. В широкой клинической практике его стали применять лишь в самом конце ХХ века. Но уже в 1998 г. Всемирной федерацией кардиологии в Каннах (Франция) было проведено первое международное совещание по этому вопросу. Примечательно то, что один из ведущих кардиологов мира Е.Тополь (E.Topol) в своем объемном руководстве по сердечно-сосудистой медицине, изданном также в 1998 г., этот синдром еще не упоминал [1].
   Первоначально ОКС объединял нестабильную стенокардию, Q- и не Q-инфаркты миокарда, острые осложнения интервенционного вмешательства на коронарных артериях и даже внезапную смерть. За последнее время подход к этому феномену несколько изменился, и уже в 2005 г. К.Кэннон и Ю.Браунвальд предложили включать в рубрику "острый коронарный синдром" лишь больных с инфарктом миокарда, имеющих подъем интервала ST на электрокардиограмме (ЭКГ) (STEMI–ST elevated myocardial infarction), и больных с нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема ST (NSТEMI-non–ST-segment elevation myocardial infarction). Под термином "нестабильная стенокардия" предлагалось понимать те ситуации, которые характеризовались возникновением стенокардии или эпизода эквивалентного дискомфорта за грудиной, которые возникали в покое или при минимальной нагрузке и продолжались боле 10 мин, а также проявлялись в виде выраженного болевого ощущения за грудиной или же в виде повторяющихся болевых приступов, имеющих тенденцию к усилению как по продолжительности, так и по интенсивности. При этом грань между нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда без подъема сегмента ST оказалась стертой. И это следует признать справедливым, так как ориентироваться только на степень подъема кардиоспецифических ферментов достаточно сложно.
   По данным К.Каннон и Ю.Браунвальд, с диагнозом ОКС только в США ежегодно в стационар врачами первого контакта направляется от 6 до 7 млн человек. При этом истинный ОКС констатируется у 1,8 млн человек, а подъем ST-сегмента выявляется лишь в 22% случаев.
   В настоящее время принято считать, что ОКС представляет собой определенный спектр клинических проявлений одного и того же процесса в коронарных артериях, в ходе которого происходит формирование обструкции коронарной артерии различной степени выраженности, вплоть до ее полной окклюзии. Эту обструкцию осуществляет тромбоцитарно-фибриновый тромб, который накладывается на место разрыва или только надрыва атеросклеротической бляшки. Данное предположение получило подтверждение в ходе ангиографических и ангиоскопических исследований коронарных артерий. Важно подчеркнуть, что ангиоскопия коронарных артерий обнаружила тромботические формирования в 20% случаев даже стабильной (!) стенокардии.
   Данные наблюдения, так же как и исследования артерий, доставляющих кровь к головному мозгу, нижним конечностям, почкам и другим органам и системам, привели к созданию нового медицинского понятия "атеротромбоз". Термин "атеротромбоз", отражающий новую концепцию в клинической медицине, официально был провозглашен в начале 1998 г. в г. Фениксе (Аризона, США), где прошла первая конференция, посвященная этому вопросу. Создание этой концепции четко обосновал известный патолог П.Морено (P.Moreno). Он обобщил известные факты, сказав следующее: "...атеросклероз – системное заболевание, которое поражает артериальные сосуды во всем организме…Фактически атеросклероз является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока он не осложнится тромбозом". По мнению авторов, концепция атеротромбоза призвана довести до сознания врачей следующие положения:
   1. Атеросклеротическое поражение артерий в организме больного всегда бывает распространенным, и при наличии ишемии одного из органов – сердца, мозга, конечностей – всегда следует ожидать скорого поражения и другого органа из приведенной группы. Клиническое проявление атеросклероза определяется тромботическим феноменом. Патогенез клинических проявлений атеротромбоза сходен независимо от его локализации. Проявления атеротромбоза одной локализации являются предвестником возможного поражения других органов.
   2. Главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, в подавляющем большинстве случаев протекающий с очень слабой клинической симптоматикой или же совсем без всяких симптомов, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к острой ишемии жизненно важных органов, часто заканчивающейся летально.
   Создатели концепции атеротромбоза своей главной целью ставили объединение врачей различных специальностей для борьбы с этой патологией, будучи уверенными в том, что достижения, которые имеются в лечении атеротромбоза у представителей той или иной медицинской специальности, должны стать достоянием всех врачей мира.
   Статистика последних лет показала угрожающий характер распространенности этой патологии и ее нарастание. По данным Американской ассоциации сердца, только в США в 1998 г. 1,1 млн человек были госпитализированы с ОКС и около 30% из них погибли. Почти 30% смертей в Северной Америке и Западной Европе возникает от инсульта, причиной которого в 85% является острая ишемия мозга. Около 10% населения Северной Америки и Западной Европы в возрасте старше 50 лет имеют поражение периферических артерий, но только у 30% из них имеются клинические признаки перемежающейся хромоты. Сопоставление различных видов острой сосудистой ишемии, проведенное в США в группе лиц старше 62 лет, показало, что признаки ИБС отмечены в 44% случаев, инсульт перенесли 27%, а болезнью периферических артерий страдали 26% обследованных. Наблюдения Клиники Мейо (Рочестер, Миннесота, США), продолжавшиеся в течение 24 лет, показали, что наличие в анамнезе инфаркта миокарда увеличивает вероятность возникновения инсульта и гибели от него более чем в 2 раза. Анализ большого количества исследований, проведенных в Европе, Азии, Австралии, Северной Америке и Ближнем Востоке, также показал, что наличие ИБС в 2 с лишним раза увеличивает вероятность развития ишемического инсульта. Показано, что наличие атеротромботического поражения артерий одного органа является доказанным предсказателем вероятности возникновения артериального поражения иной локализации. Концепция атеротромбоза предполагает активный обмен опытом лечения данной патологии между представителями разных специальностей и применение наиболее эффективных методов лечения, выработанных одними специалистами, для лечения сосудистой патологии в других медицинских специальностях. Детальное изучение механизмов тромбогенеза показало, что тромботический процесс начинается с прилипания тромбоцитов к местам поврежденной атеросклеротической бляшки. При этом наиболее ранимыми являются молодые бляшки с тонкой поверхностной оболочкой. Разрыв бляшки выявляется в 75% случаев острого коронарного тромбоза. Фиброзная оболочка может истончаться вследствие воздействия воспалительных цитокинов и протеолитических энзимов – металлопротеиназ. Среди последних различаются коллагеназы, желатиназы, стромелизин, секретируемые макрофагами и пенистыми клетками. Существуют предположения о том, что на прочность фиброзной оболочки атеросклеротической бляшки может оказать влияние инфекционный фактор. В качестве таких агентов обсуждаются и вирусы инфлюэнцы, и хеликобактер, и цитомегаловирус, однако наибольшее число исследователей высказываются в пользу хламидийных микробов. Многие детали развития атерогенеза и атеротромбоза сегодня находятся в процессе детального изучения.
   Предполагают, что концепция атеротромбоза должна улучшить лечение больных. Она напоминает врачу о том, что он должен видеть всего больного в целом, а не его отдельные органы, и обязывает его смотреть на свои возможности в лечении пациента с позиций более удачливого коллеги, работающего в иной области практической медицины.   

Диагностика ОКС
   
Она осуществляется на основе данных клинической картины, показателей ЭКГ, снятой во время развития клинической картины, и результатов изучения кардиоспецифических ферментов. При анализе клинической картины учитываются не только интенсивность и локализация болевого синдрома, но и состояние гемодинамики – высота артериального давления (АД), особенно его снижение, частота сердечных сокращений (ЧСС) и влажность кожных покровов.
   Как известно, ЭКГ позволяет определить наличие ишемии миокарда, ее локализацию и давность. При этом интервал ST должен быть отклонен более чем на 2 мм в любую сторону. Интервал ST следует считать повышенным в тех случаях, когда он равен или превышает величину в 0,2 mV в отведениях V1–V3 или же равен или более 0,1 mV во всех остальных отведениях. Зубец Q считается патологическим в том случае, если его ширина более 0,03 с, а величина превышает 25% высоты R в том же отведении или более 4 mV. При анализе ЭКГ главное внимание следует уделять положению интервала ST. Однако последние работы показывают, что определенную диагностическую и прогностическую информацию может давать и инверсия зубца Т. Для этого необходимо учитывать время ее возникновения, а также распространенность этой инверсии. Но наибольшее значение сегодня приобретают показания кардиоспецифических ферментов. После того как в 1954 г. Carmen, Wroblevsky, La Due показали их значимость, детальное изучение кардиоспецифических ферментов привело к заключению о том, что определение тропонина Т является наиболее информативным, существенно превышая роль МВ-фракции креатининфосфокиназы (КФК). При этом клиницисты должны четко представлять себе временные возможности динамики роста этих ферментов в зависимости от момента возникновения острой ишемии миокарда. Начало повышения уровня тропонина, так же как и МВ-КФК, отмечается у большинства больных лишь на 6–8-м часу и достигает максимума к концу первых суток, снижаясь в последующие 2–3 дня. При этом следует также учитывать, что определенный уровень тропонина Т имеет место и у здоровых лиц. Однако у них он превышает показатель в 0,03 нг/мл. В 2005 г. были опубликованы данные исследования ENTIRE-TIMI 23, которые дают основание считать, что плазменный уровень фактора Виллебранда также может быть как показателем степени ишемии миокарда, так и предсказателем исходов этой ишемии (K.Ray, E.Antman, E.Braunwald, 2005).   

Лечение больных ОКС
   
Единство патогенеза острых ишемических состояний, развивающихся при ИБС, послужило основанием для того, чтобы рекомендовать активную противотромботическую терапию для их профилактики и лечения.
   Для профилактики было предложено снижать функциональную активность тромбоцитов, для лечения – применять тромболитики и угнетать тромбообразование, воздействуя как на тромбоцитарный, так и на прокоагулянтный компоненты гемокоагуляции.
   Больным, у которых ОКС протекает с подъемом сегмента ST или же свежей блокадой левой ножки пучка Гиса, Европейское общество кардиологов (ЕОК) в 2003 г. рекомендует следующее лечение:
   1. Экстренные мероприятия, направленные на снятие боли (нитраты, b-блокаторы, 4–8 мг морфина внутривенно, добавляя по 2 мг с 5-минутным интервалом, транквилизаторы). Эффективность добавления к лечению больных ОКС b-блокаторов объясняется их способностью удлинять диастолическое наполнение желудочков и время диастолической перфузии коронарных артерий, снижение потребности миокарда в кислороде, улучшать энергетику микарда путем угнетения высвобождения свободных жирных кислот из жировой ткани. Кроме того, b-блокаторы способны снижать возможность развития аритмии путем ослабления активности эктопических пейсмекеров и влияния на проводимость импульса по пучкам Гиса и особенно – по атриовентрикулярному узлу. Имеются сведения, что b-блокаторы способны угнетать агрегацию тромбоцитов и снижать механический стресс сосудов, предотвращая разрывы атероматозных бляшек [2].
   2. Назначение дыхания кислородом (2–4 л/мин) при одышке или иных признаках сердечной недостаточности.
   3. Неотложная реперфузионная терапия. Это положение содержит альтернативу, подразумевающую выбор проведения первичной ангиопластики или назначения тромболитической терапии.
   Споры об эффективности и необходимости тромболитической терапии у больных с инфарктом миокарда отпали еще в 1986 г. после проведения двух исследований: GISSI-1 (Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nell’Infarto Miocardico), опубликованное в журнале Lancet в 1986 г., и исследование ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival), опубликованное в том же журнале Lancet в 1988 г. В рандомизированном исследовании GISSI-1 оценивали эффективность стрептокиназы, вводимой в дозе в 1,5 млн ед. 5860 больным с острым инфарктом миокарда; 5852 больных составили группу сопоставления. Результаты исследования показали снижение смертности лиц, получавших лечение стрептокиназой на 18%. При этом снижение смертности было еще большим у тех, кому вводили стрептокиназу в течение первых 3 ч от начала заболевания (на 23%). Исследование ISIS-2 было также рандомизированным, но уже двойным слепым и плацебо-контролируемым. В исследовании, включавшем 17 187 больных с инфарктом миокарда, половина из которых получали 1,5 млн ед. стрептокиназы, показано снижение смертности у леченых на 25%; добавление к стрептокиназе аспирина в дозе 162 мг увеличило выживаемость до 42%.
   Показания к проведению тромболитической терапии, указываемые ЕОК, достаточно конкретны. Среди них – ясная клиническая картина инфаркта миокарда, показания ЭКГ (элевация ST или полная блокада левой ножки) и отсутствие противопоказаний. Противопоказания, особенно абсолютные, рекомендуемые ЕОК, не всегда вызывают понимание. Так, рекомендации ЕОК (2003 г.) в качестве абсолютных противопоказаний перечисляют следующие состояния: расслаивающая аневризма аорты, геморрагический диатез, известный ранее, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, имевшее место в течение последнего месяца, повреждение ЦНС или неоплазма головного мозга, большая травма или хирургия в полости черепа, имевшие место в течение последних 3 мес, а также геморрагический инсульт или же инсульт, этиология которого не известна. В то же время вызывает обсуждение правомерность упоминания в качестве абсолютного противопоказания наличия у пациента ишемического инсульта, давность которого не превышает 6 мес. Это положение как бы полностью игнорирует те достижения неврологов, которые сегодня активно применяют тромболитическую терапию для лечения ишемических инсультов (W.Hacke, 1998) [3].
   ЕОК (2003 г.) рекомендует для реперфузии миокарда больным STEMI (инфаркт миокарда с подъемом ST) тромболитическую терапию сочетать с приемом аспирина (150–325 мг) и введением гепарина. Из многочисленных тромболитиков рекомендуются стрептокиназа, альтеплаза (ТПА), ретеплаза (рПА) и тенектеплаза. Стрептокиназу рекомендуют вводить в дозе 1,5 млн ед. в растворе за 30–60 мин, альтеплазу (ТПА) рекомендуют вводить сначала болюсом (15 мг), а затем внутривенно капельно 0,75 мг/кг в течение 30 мин, а затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин. При этом общая доза не должна превышать 100 мг. Ретеплазу (рПА) рекомендуется вводить двумя болюсами по 10 ед. каждый. При этом интервал между ними должен составлять 30 мин. Тенектеплаза (ТНК-ТПА) вводится внутривенно однократно болюсом. При этом дозировка определяется массой тела больного. При лечении альтеплазой, ретеплазой и тенектеплазой рекомендуется обязательное введение гепарина, которое должно продолжаться в течение 24–48 ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). При лечении стрептокиназой польза введения гепарина обсуждается и его введение оставляется на усмотрение лечащего врача.
   Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда эффективна, но имеет ряд недостатков. Среди них – малая ее эффективность при инфаркте миокарда с депрессией ST-сегмента, не всегда достаточное восстановление проходимости артерий, повторные стенозы реперфузированной артерии (реперфузия отсутствует в 25% случаев, у 45% леченых кровоток не достигает прежнего уровня). Реокклюзия наблюдается в 15–20% случаев, реинфаркт той же локализации – у 5%. Геморрагические осложнения, в том числе геморрагические инсульты, встречаются не часто, но составляют 0,6–1,39%. Даже при раннем начале лечения тромболитической терапией смертность больных с инфарктом миокарда составляет около 10%.
   Все это привело к тому, что ангиопластика и стентирование стали активно изучаться в качестве альтернативы фибринолизу. Этому вопросу было посвящено несколько исследований. Приведем некоторые из них. Исследование, которое получило название "Первичная ангиопластика против системного тромболизиса при переднем инфаркте миокарда", было выполнено E.Garcia и соавт. (1999 г.) [4]. Оно было проспективным, рандомизированным, с участием 220 больных. Результаты ангиопластики сравнивали с эффективностью внутривенного введения тканевого активатора плазминогена. Было обнаружено, что ангиопластика лучше снижает смертность, как внутрибольничную, так и отдаленную (2,8 и 4,6%), по сравнению с тромболитической терапией (10,8–11,7%), а также уменьшает потребность в последующих реваскуляризационных процедурах.
   В ходе исследования PRAGUE (2000 г.) [5]. В ходе рандомизированного многоцентрового открытого наблюдения за 300 больными с инфарктом миокарда авторы сопоставляли эффективность тромболитической терапии стрептокиназой, первичной ангиопластики и комбинации стрептокиназы с последующей ангиопластикой. Результаты исследования показали, что количество смертей, повторных инфарктов и инсультов было сущесвенно ниже в группе лиц, получавших лечение ангиопластикой (7, 1 и 0% соответственно). У больных, леченных стрептокиназой, эти показатели составили 14, 10 и 1%. Аналогичные результаты были получены в исследованиях STOPAMI (2000 г.) [6], C-PORT (2002 г.) [7] и ряде других. Детальный анализ показал следующее. Несмотря на определенные преимущества ангиопластики ее реальное осуществление лимитируется множеством причин. Отсутствие достаточного количества ангиологических лабораторий, в которых бы выполнялись эти процедуры круглосуточно при наличии постоянной деятельности (не менее 200 процедур за год, и исполнителей, имеющих не менее 75 выполненных процедур) и возможности проведения ангиопластики не позднее 90 мин от момента контакта врачей с пациентом до установки баллона в коронарной артерии и не менее 3 ч от начала развития клинической симптоматики, привели к тому, что реальную помощь такого плана получают не более 40% нуждающихся даже в самых передовых странах мира.
   Все это вновь заставило вернуться к вопросам тромболитической терапии. Возможности улучшения эффективности тромболитиков предполагали раннее начало лечения, создание новых тромболитиков, которые обладали бы большей потенцией и активностью внутри тромба, а также сочетание тромболитической терапии с антикоагулянтами и антиагрегантами для усиления реканализации и предупреждения реокклюзии.
   Более быстрое осуществление тромболитической терапии можно осуществить несколькими путями. Для этого тромболитик должен вводиться на догоспитальном этапе или же как можно быстрее уже в самом госпитале. Попытки введения тромболитика на дому или в машине скорой помощи изучались еще в исследовании EMIP в 1993 г. В ходе специального Европейского проекта по лечению инфаркта миокарда, который включил 5496 больных, было показано, что при догоспитальном начале лечения было достигнуто снижение смертности на 13% [8]. Детальный метаанализ подобных исследований, а также проведение большого шведского исследования, в котором тромболитики на догоспитальном этапе получали 1690 пациентов (E.Bjorklund и соавт.) [9], позволил выявить определенные преимущества тромболитиков при их введении в самом начале развития патологического процесса. Исследование OSIS-6 (S.Yusuf и соавт., 2006) позволило сделать следующие выводы: в тех случаях, когда продолжительность ОКС с повышением интервала ST менее 1 ч, предпочтение следует отдавать тромболитикам. Если продолжительность ОКС более 1 ч, то большую пользу оказывает экстренная коронарная ангиопластика при возможности ее осуществления в кратчайшие сроки.
   Более быстрое введение тромболитиков стало возможным при создании новых лекарственных препаратов. Так, введение тенектеплазы производится практически одномоментно, введение ретеплазы – в течение 30 мин. Наш личный опыт позволил предложить метод "быстрого тромболизиса препаратами стрептокиназы при остром инфаркте миокарда" (И.Н.Бокарев, А.В.Павлов, В.В.Янкин и соавт., 1997) [10]. Суть его заключается в том, что 750 000 ед. стрептокиназы, растворенной в 20 мл физиологического раствора, вводят внутривенно в течение 5–7 мин без предварительного введения преднизолона. Эффективность данного метода составила 83% при введении препарата в течение 6 ч от начала клинических проявлений инфаркта миокарда. Госпитальная летальность составила 6,7%. В последующем Н.Ю.Гнездиловой (2004 г.) было показано, что метод "быстрого тромболизиса" оказывает положительное влияние и на отдаленный прогноз [11]. Можно полагать, что данный опыт получит широкое распространение, так как имеет и определенную экономическую значимость, учитывая высокую стоимость таких тромболитиков, как тенектеплаза и ретеплаза.
   Комбинированное противотромботическое воздействие на патологический процесс у больных ОКС с подъемом интервала ST также активно внедряется. При этом лечение тромболитиками сочетается с приемом ингибиторов тромбоцитов и антикоагулянтов. Об этом информирует комиссия ЕОК (J.Bassan, 2005) [13]. Эффективность приема аспирина в дозе 150–350 мг и гепаринов на догоспитальном этапе считается доказанной. Последние исследования позволяют говорить о том, что раннее назначение клопидогреля в дозах от 75 до 300 мг пациентам с ОКС при подъеме интервала ST в возрасте до 75 лет также может быть эффективным. Относительно типа гепаринов, которые следует водить больным с данным вариантом ОКС, в настоящее время больших дискуссий нет. Гепарины с низкой молекулярной массой, такие как далтепарин, эноксапарин, фраксипарин и др., оказывают независимое положительное влияние на прогноз больных ОКА с подъемом интервала ST, снижая и смертность и частоту повторных инфарктов миокарда (ENTIRE-TIMI 23 Substudy, 2005) [1].
   Об эффективности мероприятий, направленных на восстановление кровотока в окклюзированной артерии, следует судить только по положительной динамике показателей интервала ST, но не по показателям клинической картины, которые могут вводить в заблуждение. При отсутствии эффекта от введения тромболитиков в течение часа рекомендуется проведение неотложной ангиопластики. Даже при эффективном тромболизисе ангиопластика желательна в течение ближайших дней, так как это позволит предупредить возникновение повторных окклюзий.   

ОКС без подъема интервала ST
   
Следует знать, что отсутствие подъема интервала ST у данных пациентов может сопровождаться депрессией этого интервала, появлением отрицательных зубцов Т, но также и нормальной ЭКГ, т.е. полным отсутствием каких-либо изменений ЭКГ. После постановки диагноза ОКС без подъема интервала ST тактика лечения определяется прогнозом последующего течения заболевания. Для этого данные больные подразделяются на две группы – высокого риска и невысокого риска. В группу высокого риска относят пациентов, у которых наблюдаются эпизоды повторных ишемий, в виде болевых приступов или динамики интервала ST-снижения, или преходящего повышения, пациенты с ранней постинфарктной стенокардией, пациенты с подъемом уровня тропонина, пациенты с нестабильной гемодинамикой, больные с повторными пароксизмами желудочковой тахикардии или имевшие фибрилляцию желудочков, пациенты с сахарным диабетом, а также те больные, у которых невозможно оценить точно изменения ЭКГ, как бывает в случае блокад проводящей системы. В группу низкого риска попадают больные ОКС, у которых за время наблюдения не было возвратов болевого приступа, не было колебаний интервала ST, а были лишь отрицательные зубцы Т, их уплощения или же вовсе отсутствовали изменения ЭКГ, а также больные, у которых отсутствовали проявления подъемов биохимических маркеров некроза миокарда при поступлении и повторных исследованиях, выполненных в интервале 6–12 ч от начала клинических проявлений.
   В тех случаях, когда диагностируется нестабильная стенокардия-инфаркт миокарда без подъема интервала SТ, ЕОК рекомендует следующую тактику (2003 г.). Больным из группы высокого риска рекомендуется неотложное назначение аспирина (75–150 мг) или клопидогреля (первоначальная доза 300 мг, последующие – по 75 мг), назначение гепаринов с низкой молекулярной массой или нефракционированного гепарина, а также b-блокаторов. Клопидогрель предпочтительнее аспирина в случае анамнестических данных об его негативном влиянии на желудочно-кишечный тракт пациента. При наличии противопоказаний к назначению b-блокаторов рекомендуется назначение антагонистов кальция. Таким больным рекомендуется неотложное проведение коронарографии. В тех случаях, когда результат коронарографии говорит о возможности ангиопластики, больным рекомендуется назначение ингибиторов гликопротеидов IIb–IIIa, которое должно продолжаться после процедуры от 12 до 24 ч.
   Больным ОКС, отнесенным в группу низкого риска, рекомендуется продолжать лечение аспирином или клопидогрелем и b-блокаторами. Гепаринотерапия может быть прекращена в тех случаях, когда в течение периода наблюдения, продолжающегося три дня, не было изменений ЭКГ и повторное исследование маркеров повреждения миокарда дало отрицательный результат. Подобным больным рекомендуется проведение стресс-теста. Целью этого теста является подтверждение наличия ИБС, а также возможность прогнозирования коронарной ишемии в будущем.
   В условиях отделения неотложной кардиологии больной должен получать лекарственную терапию, направленную как на снятие и предупреждение боли, так и на предотвращение внутрикоронарного тромбообразования.
   Для снятия и предупреждения болевого синдрома рекомендуется назначение нитратов быстрого действия и b-блокаторов. Нитраты могут даваться как в виде нитроглицерина под язык, так и в виде спрея в ротовую полость. В тех случаях, когда боль не исчезает после троекратного применения этих лекарств, произведенного с 5-минутным интервалом, рекомендуется внутривенное введение нитроглицерина. Скорость введения нитроглицерина может увеличиваться каждые 3–5 мин на 10 мкг в 1 мин до тех пор, пока боль не исчезнет или же систолическое АД не снизится ниже 100 мм рт. ст. Следует иметь в виду, что абсолютным противопоказанием к назначению нитратов являются только гипотензия и имевший место прием силденафила в предшествующие 24 ч. b-Блокаторы рекомендуется начинать давать внутривенно, а затем переходить на пероральный прием. Их эффективность контролируется замедлением ЧСС до 50–60 уд/мин. При наличии противопоказаний к назначению b-блокаторов рекомендуется применение блокаторов медленных кальци наличии противопоказаний к назначению b-блокаторов рекомендуется применение блокаторов медленных кальциевых каналов – верапамила или дилтиазема. При наличии болевого синдрома, резистентного к проводимой терапии, рекомендуется внутривенное введение сульфата морфия. Его можно вводить при необходимости с интервалом в 5–7 мин.
   Противотромботическая терапия является важнейшим компонентом в лечении больных этим типом ОКС. При этом назначения препаратов, ингибирующих функциональную активность тромбоцитов, и лекарств, влияющих на фибриновый компонент гемокоагуляции, достаточно обоснованы. Первоначально остановимся на ингибиции функциональных свойств тромбоцитов.
   К сегодняшнему дню известно более 20 различных лекарственных препаратов, которые способны угнетать функции тромбоцитов через различные механизмы действия. Среди них выделяют вещества, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты путем ингибиции циклооксигеназы-1: аспирин – ацетилсалициловая кислота, которая оказывает необратимое, но неселективное действие; индобуфен, действие которого обратимо, но также неселективно; и трифлюзал, характеризующийся необратимым, но селективным действием. Вторую по распространенности группу составили блокаторы рецепторов АДФ- Р 2 Y 12 на тромбоцитарных мембранах. В нее вошли тиенопиридины – тиклопидин, клопидогрель и обратимый антагонист этих рецепторов-AZD6140, а также ARC69931МХ.
   Большое внимание к себе привлекают антагонисты гликопротеинов IIb–IIIa (абсиксимаб, эпифибатид, тирофибан и др.). Отдельную группу составляют вещества, повышающие уровень цАМФ в тромбоцитах. Это ингибиторы цАМФ фосфодиэстеразы – трифлюзал и дипиридамол. Последнее время много внимания уделяется субстанциям, ингибирующим рецептор ТХА2/PGH2 (тромбоксан/простагландин Н2), который получил название “рецептор, связанный с G-протеином”. Такие препараты, как ифетробан, сулотробан и др., показали эффективность в эксперименте, однако клинические испытания ее пока не подтвердили.
   Сегодня в клинической практике лечения ОКС была подтверждена эффективность лишь аспирина и тиенопиридинов – тиклопидина и клопидогреля.
   Уже проведено множество исследований, соответствующих принципам медицины, основанной на доказательствах, которые изучали эффективность антитромбоцитарной терапии у больных ОКС. Приведем информацию лишь о наиболее значимых из них. Мы уже упоминали об исследовании ISIS-2, включившем 17 187 больных с инфарктом миокарда, половина из которых получали стрептокиназу, к которой добавлялся аспирин в дозе 162 мг. Это же исследование показало, что добавление к стрептокиназе аспирина увеличивало выживаемость с 25 до 42%.
   Было показано, что и аспирин, и тиклопидин почти на 50% снижают частоту инфарктов миокарда и смерти у пациентов с нестабильной стенокардией [14]. Метаанализ большого числа исследований, проведенный группой сотрудничающих исследователей противотромботических трайлов (Antithrombotic Trialists’ Collaboration), показал, что назначение антитромбоцитарных препаратов пациентам, имеющим риск острых сосудистых инцидентов, приводит к снижению частоты инфарктов миокарда, несмертельных инсультов или "сосудистой смерти" на 25%.
   Отдельные наблюдения, говорившие о том, что добавление клопидогреля к аспирину способно увеличить эффективность лечения, послужило основанием для проведения специальных исследований. Исследование CURE (Clopidigrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events) характеризовалось тем, что больные ОКС без подъема интервала ST получали клопидогрель одновременно с аспирином [15]. При этом доза клопидогреля колебалась от 300 (нагрузочная) до 75 мг (постоянная), а доза аспирина также была различной и составляла от 75 до 350 мг в сутки. Анализ результатов, полученных после 9-месячного наблюдения за больными, показал, что комбинация аспирина с клопидогрелем приводит к снижению риска сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда и инсульта на 20%, по сравнению с результатами группы лиц, получавших только один аспирин. При этом эффективность лечения при дозировке аспирина в 75–100 мг была идентична эффективности больших доз препарата и вызывала наименьшее количество желудочно-кишечных осложнений [16]. В настоящее время проводятся сразу 6 исследований, которые должны детализировать положительные и отрицательные стороны комбинированного применения аспирина и клопидогреля (CCS-2, CHARISMA, CLARITY, TIMI 28 и др.). ЕОК в опубликованных рекомендациях о применении антитромбоцитарных препаратов заявляет, что доказанный эффект от продолжительного применения антитромбоцитарных препаратов имеется только у аспирина, тиклопидина и клопидогреля. Доказана также эффективность краткосрочного внутривенного назначения абсиксимаба, тирофибана и эпифибатида, которые назначают в случае проведения ангиопластики. Больным, перенесшим инфаркт миокарда, показана продолжительная (пожизненная) терапия антитромбоцитарными препаратами, которые снижают риск повторных инфарктов, инсультов и сосудистой смерти на 25%. Эффективность аспирина, тиклопидина и клопидогреля в деле предупреждения эпизодов острой ишемии практически одинакова. Комбинация аспирина с клопидогрелем снижает риск инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти на 20% по сравнению с приемом одного аспирина. В связи с возможностью поражения желудочно-кишечного тракта аспирин рекомендуется назначать в дозах не более 100 мг в сутки. Однако в тех ситуациях, которые требуют немедленного противотромботического эффекта и к которым относятся больные ОКС и острым ишемическим инсультом, нагрузочная доза аспирина может быть увеличена до 160 мг. ЕОК не рекомендует проведения никаких лабораторных тестов для контроля за антитромбоцитарной терапией. Профилактическое назначение ингибиторов протонной помпы или цитопротекторов больным, получающим аспирин в дозе 75–100 мг, не рекомендуется. Так как доказательств противотромботической эффективности нестероидных противовоспалительных препаратов сегодня не существует, то их назначение не должно приводить к отмене аспирина. В то же время можно предполагать, что подобная комбинация усилит противотромботический эффект аспирина. ЕОК также рекомендует принимать во внимание то обстоятельство, что применение тиклопидина по сравнению с клопидогрелем имеет больший риск развития поражения костного мозга. При этом также подчеркивается, что тиклопидин в отличие от клопидогреля пока еще не имеет доказательств полезности у больных, только что перенесших инфаркт миокарда. ЕОК обращает внимание на то, что сегодня нет доказательств эффективности комбинированного назначения аспирина вместе с дипиридамолом у больных ОКС. Эффективность пока доказана только для лечения острого ишемического инсульта. Также ЕОК информирует об отсутствии доказательств эффективности ингибиторов гликопротеидов IIb–IIIa при лечении больных ОКС. Эти препараты могут быть эффективны только в случае проведения ангиопластики, так как только там они снижают риск этой инвазивной процедуры. ЕОК также обращает внимание на то, что такие препараты, как индобуфен, трифлузал и пикотамид, появившиеся в аптеках некоторых европейских стран, не имеют доказательств преимущества перед аспирином не должны заменять его прием.
   Все это следует иметь в виду, однако отсутствие желаемого 100% эффекта от приема ингибиторов функциональных свойств тромбоцитов заставляет еще раз проанализировать механизмы формирования тромбов в артериях, пораженных атеросклерозом. Данный анализ был проведен. И он привел к следующим выводам. Во-первых, было обнаружено, что у больных ОКС имеет место активация прокоагулянтов с повышенной генерацией фибрина. Об этом сообщили K.Kottke-Marchant и соавт. (2002 г.), D. Ardissino (2003 г.) [17] и некоторые другие авторы [18]. Нашими сотрудниками Т.Н.Несовой [19] и О.А.Ермолаевой [20] были проведены специальные исследования, которые оценивали интенсивность прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемокоагуляции у больных ОКС.
   О.А.Ермолаева (2003 г.) исследовала уровень белка-предшественника тромба (БПТ), представлявшего собой фибрин-мономер, лишенный фибринопептидов и А и В, у больных ОКС. Результаты исследования показали, что уровень БПТ достоверно повышался как у больных с нестабильной стенокардией, так и у больных с инфарктом миокарда. При этом повышение данного показателя происходило уже в течение первых часов от начала заболевания. Т.Н.Несова (2002 г.) у больных ОКС изучала активность тромбоцитарного звена гемокоагуляции путем исследования комплекса фактора Виллебранда с тромбоцитарными гликопротеинами IIb–IIIa. Результаты исследования показали, что уровень изучаемого комплекса был достоверно повышен как у больных с нестабильной стенокардией, так и у больных с ИМ. При этом наибольшее повышение уровня исследуемого комплекса отмечено у больных с инфарктами миокарда, протекавшими с повышением интервала ST. Все изложенное позволяет говорить о том, что у больных с ОКС имеется повышение интенсивности как тромбоцитарного, так и прокоагулянтного звеньев гемокоагуляции. Анализ коронарного русла больных ОКС позволил Х.Вайту сделать следующие выводы. При ОКС, проявляющемся нестабильной стенокардией, в коронарных сосудах 90% больных обнаруживали тромбы. Большинство из них (80%) были неокклюзивными, и лишь в 10% тромб обтурировал артерию. На 80% они состояли из тромбоцитов, а 20% их структуры составлял фибрин. У больных с инфарктом миокарда без подъема интервала ST в коронарных сосудах в 100% случаев обнаруживались тромбы. В 25% случаев тромбы полностью обтурировали сосуд, а в 75% окклюзия была неполной. При этом 50% их структуры составлял фибрин, а 50% – тромбоциты. У больных с инфарктом миокарда и с подъемом интервала ST также в коронарных сосудах 100% больных обнаруживали тромбы. В 85% случаев тромбы полностью обтурировали сосуд, в 15% случаев окклюзия была неполной. При этом их структура состояла не только из фибрина и тромбоцитов, но содержала и эритроциты.
   Это дает возможности понять эффективность комбинированной противотромботической терапии у больных с ОКС. В исследовании CURE, которое уже упоминалось нами ранее и результаты которого показали, что даже комбинация аспирина с клопидогрелем, улучшившая исход заболевания, не способна подавить избыточную активацию внутрисосудистого формирования фибрина, у наблюдавшихся пациентов было отмечено повышение уровня не только Д-димера, но и протромбиновых фрагментов F1–F2 (J.Eikelboom, 2002) [18]. Cообщения об эффективности применения гепаринов при лечении больных с ОКС появлялись и ранее (M.Cohen, E.Gurfinkel и соавт, 1997; T.Antman и соавт., 1999), но теперь они стали иметь и веское теоретическое обоснование [21, 22]. Однако первым серьезным исследованием, оценившим эффективность гепаринов в лечении больных ОКС, по-видимому было исследование FRISC II (1999 г.) [23]. В ходе этого исследования, которое было двойным слепым плацебо-контролируемым и рандомизированным, 4634 больных ОКС получали низкомолекулярный гепарин далтепарин подкожно, в дозе 120 ед./кг 2 раза в сутки. Лечение далтепарином продолжалось в течение 3 мес. Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что лечение больных ОКС низкомолекулярным гепарином, продолжавшееся в течение 3 мес, достоверно снижает частоту смертей и ИМ (6,2% против 8,4%), а также потребность в реваскуляризации (19,5 против 25,7%). Также выявлено, что пациенты, у которых обнаружили подъем уровня тропанина, имели на 30% больший эффект по сравнению с имевшими нормальные показатели этого маркера. Однако осложнения в виде геморрагий на фоне далтепарина были заметными. Так, у принимавших далтепарин в 3% случаев имели место большие и в 23% малые геморрагические осложнения. У лиц контрольной группы эти явления отмечены лишь в 1,5 и 8,4% соответственно.
   Об эффективности применения низкомолекулярного гепарина эноксапарина у пациентов с ОКС без подъема интервала ST сообщено J.Eikelboom и соавт., которые к 2000-му году произвели метаанализ имевшихся исследований [24]. S.Goodman и соавт. (2003 г.), M.Blazing и соавт. (2001 г.) также сообщили и об эффективности низкомолекулярных гепаринов в лечении больных ОКС. При этом S.Goodman сообщил об успешном применении в лечении больных ОКС без подъема ST сочетания эноксапарина с ингибитором гликопротеинов IIb–IIIa эптифибатидом. M. Blazing доложил результаты исследования A-to-Z, в ходе которого низкомолекулярный гепарин эноксапарин комбинировали с тирофибаном, также ингибирующим тромбоциты через блокаду гликопротеидов IIb–IIIa [25, 26].
   Анализ эффективности воздействия гепаринов на течение ОКС выявил их определенные недостатки. Так, гепарины, как низкомолекулярные, так и нефракционированные, необходимо вводить только парентерально, что создает определенные неудобства. У отдельных пациентов имеет место развитие тромбоцитопении, вызванной гепаринами. Прекращение гепаринотерапии всегда вызывает опасения развития рикошетного эффекта. Более того, в ходе последних исследований была обнаружена несостоятельность гепаринов ингибировать тромбин, адсорбированный на фибрине. Все это заставило производить поиски новых путей лечения больных ОКС. Было проведено несколько исследований, в ходе которых аспирин назначали совместно с оральными антикоагулянтами-антивитаминами К. Как известно, антивитамины К приводят к нарушению продукции печенью прокоагулянтов – II, VII, IX, X факторов свертывания крови, которые получили название "белки протромбинового комплекса". В исследовании CARS (Cumadin Aspirin Reinfarction Study) больные, перенесшие инфаркт миокарда, получали аспирин в дозе от 160 до 80 мг и варфарин в дозах от 1 до 3 мг. Существенного эффекта комбинированной противотромботической терапии получено не было. Можно думать, что это объясняется слабым воздействием на прокоагулянтный компонент. Показатель МНО, оценивающий степень антикоагуляции, был практически на нормальных цирфах – 1,04–1,07. В исследовании CHAMP (Combination Hemotherapy and Mortality Prevention) в котором пациенты получали аспирин с варфарином, также не было выявлено усиления эффективности терапии, но отмечено увеличение геморрагических осложнений. Исследование WARIS-II (Warfarin-Aspirin Reinfarction Study) было организовано таким образом, что 3630 больных, перенесших инфаркт миокарда, получали варфарин (МНО поддерживалось в пределах 2,8–4,2), аспирин в дозе 160 мг в сутки или же комбинацию варфарина с аспирином. Комбинированное лечение ограничивало повышение уровня МНО цифрами 2,0–2,5. Больных наблюдали в течение 4 лет. Анализ суммарного количества смертей, инфарктов миокарда, инсульта в данных группах выявил, что наименьшей сумма была у больных, получавших комбинированное лечение. Она на 29% была лучше результатов больных, получавших один аспирин. Однако и частота геморрагических осложнений у получавших варфарин вместе с аспирином оказалась почти в 4 раза выше – 0, 57% в год по сравнению с 0,17% в год у леченных одним аспирином. Последнее большое исследование, посвященное этому вопросу, было опубликовано в марте 2006 г. В ходе его F.Andreotti (2006 г.) [27] детально проанализированы все опубликованные исследования, в которых сопоставлялась эффективность комбинированной терапии аспирином и варфарином с лечением одним аспирином больных, перенесших ОКС. Данный анализ показал, что в тех случаях, когда МНО больных поддерживалось на уровне 2–3 единиц, эффективность комбинированной терапии была существенно выше монотерапии аспирином. Так, частота ишемических инсультов снижалась на 57%, частота несмертельных инфарктов миокарда – на 16%, а общая смертность снизилась на 3,3%. При этом авторы отмечают существенное увеличении геморрагических осложнений.
   Все это заставило вновь вести поиски в направлении более удобного и безопасного средства противотромботической терапии.
   Влияние на фибриннобразование сегодня возможно в применении гепаринов и оральных антикоагулянтов-антивитаминов К. Среди гепаринов различают нефракционированные гепарины и гепарины с низкой молекулярной массой. Гепарин открыл американский студент J.MacLeen в 1916 г. Его клиническое применение началось только после 1936 г. Неудобства гепаринотерапии, заключающиеся в необходимости частого инъекционного введения, сопровождающегося обязательным лабораторным определением АЧТВ, частое развитие геморрагий, опасность возникновения гепарининдуцированной тромбоцитопении, а также остеопороза привели к созданию гепаринов нового типа, которые получили название низкомолекулярных гепаринов. Было отмечено, что гепарины с мол. массой 2500–5000 Да оказывают антикоагулянтное действие путем ингибиции фактора Ха, который играет важную роль в формировании фибринового сгустка. Эти препараты имеют определенное преимущество перед нефракционированными гепаринами. Они оказывают антикоагулянтное действие при однократном введении и не требуют лабораторного контроля. Сегодня в клинической практике широкое распространение получили такие низкомолекулярные гепарины, как далтепарин, надропарин, эноксапарин и ряд других. Все эти препараты оказывают антикоагулянтный эффект и применяются в лечении больных ОКС как с подъемом интервала ST, так и при его отсутствии.
   Создание лекарственных средств, способных влиять на тонкие механизмы формирования тромба, привели к лечению больных ОКС ингибиторами тромбоцитарных гликопротеидов IIb–IIIa. Изучалась эффективность абсиксимаба, эпифибатида, тирофибана. Об этом следует рассказать более детально. К сожалению, применение этих препаратов в лечении больных ОКС может быть ограничено только их краткосрочным введением и только в тех случаях, когда предполагается быстрое проведение ангиопластики.
   В 2004 г. были представлены результаты исследования ESTEEM (Efficacy and Safety of oral direct Thrombin inhibitor ximelagatran in patiEnts with rEcent Myocardial infarction), в ходе которого изучалась эффективность комбинированного назначения аспирина и нового антикоагулянта ксимелагатрана. Ксимелагатран является первым прямым ингибитором тромбина, который применяется внутрь. Результаты рандомизированного плацебо-контролируемого исследования с участием 1883 пациентов с ОКС показали, что добавление данного антикоагулянта к ангибитору тромбоцитов снизило смертность, а также повторное возникновение инфаркта миокарда на 24% (L.Wallentin, 2004).   

b-Блокаторы в лечении ОКС
   
То, что b-блокаторы полезны при лечении больных ОКС было четко показано во многих исследованиях, отвечающих требованиям "медицины, основанной на доказательствах". Их назначение больным в острой фазе инфаркта миокарда должно осуществляться незамедлительно. В тех случаях, когда у пациента имеются определенная резистентность к опиатам или повторные эпизоды ишемии миокарда, приступы нарушений ритма, а также повышение АД, ЕОК рекомендует введение b-блокаторов внутривенно (2004 г.) [28]. Первое международное исследование, посвященное выживанию при инфаркте миокарда (ISIS-1, International Study o Infarct Survival), изучило эффективность атенолола, который назначали в течение первых 12 ч инфаркта миокарда. Первоначально его вводили внутривенно, а затем внутрь в течение 7 дней. Сопоставление группы больных, получавших лечение, с контрольной группой показало достоверную пользу атенолола. Главным образом препарат снижал разрывы миокарда, и этот эффект сохранялся в последующем в течение года наблюдения. В исследовании MIAMI изучали эффект метопролола у больных инфарктом миокарда. Оно также показало снижение смертности у больных, получавших внутривенное, а затем и оральное введение препарата. Однако эффективность b-блокаторов была менее достоверна по сравнению с первым исследованием. В исследовании TIMI-II сопоставлялся эффект метопролола, который вводили больным инфарктом миокарда внутривенно, а затем внутрь в первые часы после развития клинических проявлений, с результатами лечения аналогичных пациентов, получавших препарат перорально, начиная с 6-го дня. Раннее назначение b-блокаторов снижало частоту реинфарктов и приводило к уменьшению смертности. Наиболее выражено это было у тех пациентов, которые получали лечение в течение первых 2 ч с момента начала клинической симптоматики. Последующие метаанализы 28, а затем и 52 исследований подтвердили пользу назначения b-блокаторов (S.Yusuf и соавт., 1993 [29]; N.Freemantle, 1999 [30]). Эффект b-блокаторов продолжали изучать у тех пациентов с инфарктом миокарда, которые получали лечение ангиопластикой коронарных артерий. Это было осуществлено в ходе таких трайлов, как PAMI (2003), Stent-PAMI и ряде других. Все они показали, что введение b-блокаторов до выполнения ангиопластики приводит к снижению смертности.
   ЕОК рекомендует назначать b-блокаторы всем лицам, перенесшим инфаркт миокарда и не имеющим противопоказаний к их назначениям, неограниченно долго. Это приводит к снижению реинфарктов, величины общей сердечной смертности и случаев внезапной смерти на 20–25% (T.Pedersen, 1985) [31]. Эффект был получен при применении пропраналола, тимолола, метопролола, карведилола и ацебутолола.
   У больных с ОКС, протекающим без подъема интервала ST, назначение b-блокаторов также рекомендуется производить безотлагательно. Это приводит к уменьшению зоны ишемии и снижению частоты повторных инфарктов как в ближайшем, так и отдаленном периоде. Изучение эффективности b-блокаторов в лечении больных нестабильной стенокардией и больных инфарктом миокарда без подъема интервала ST показало, что эти препараты снижают последующее развитие инфарктов миокарда на 13% (S.Yusuf, 1988) [32].
   Все многочисленные исследования позволили ЕОК говорить о том, что применение b-блокаторов больным ОКС достоверно приводит к снижению смертности и повторных инфарктов миокарда. Этот эффект настолько выражен, что существенно перевешивает те побочные явления, которые могут возникнуть при назначении b-блокаторов лицам, имеющим противопоказания к их назначению. Это касается больных, страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, имеющих хроническую обструктивную болезнь легких, удлинение интервала PQ более 0,24 с, и лиц с умеренной недостаточностью функции левого желудочка. Больные с перечисленными противопоказаниями при назначении b-блокаторов нуждаются лишь в усиленном контроле со стороны лечащего врача.
   Несмотря на определенные успехи в лечении больных ОКС, следует знать, что борьба с атеротромбозом, главной причиной смерти людей современного мира, не может быть признана удовлетворительной. В 2003 г. президент Всемирной федерации кардиологии Ф.Пул-Вильсон сообщил, что за предыдущий год в мире от сердечно-сосудистой патологии погибли более 18 млн человек. Следует признать, что борьба с атеротромбозом, заключающаяся в назначении тромболитиков, антикоагулянтов и антиагрегантов, не способна полностью решить эту задачу. Следует иметь в виду, что атеросклеротические бляшки выявляются в очень раннем возрасте.Трещины и надрывы на их поверхности выявлены у 8,4% практически здоровых лиц. При наличии сахарного диабета и артериальной гипертонии эти цифры возрастают до 16%. Именно дефекты самой бляшки и запускают прогрессирование атеротромбоза. Можно полагать, что профилактический прием антиагрегантов не всегда способен нейтрализовать протромботическую активность любого надрыва поврежденной бляшки. Определенный эффект по предотвращению разрыва бляшки можно предполагать в действии статинов.
   Статины – ингибиторы гидрокси-метил-глутарил-коэнзима А, оказывают эффект на ранних стадиях ОКС (F.Sacks, 2004). Так, в исследовании PRISM велось наблюдение за пациентами, которые получали статины при лечении ОКС. Инфаркт миокарда и смерть были констатированы у 3,7% больных, получавших статины, у 7,5% лиц, не получавших эту терапию, и у 14% лиц, отменивших статины при выписке из стационара. В исследовании MIRACL (2001 г.) [33], которое было рандомизированным плацебо-контролируемым и двойным слепым, 3086 больных с ОКС получали аторвастатин в дозе 80 мг/день в 24–96 ч. Наблюдение за больными продолжалось в течение 16 нед. Было обнаружено, что количество смертей, повторных инфарктов и повторных госпитализаций снизилось до 14,8% против 17,4% у не леченных статинами. Так как эффект статинов не всегда совпадает со снижением уровня липопротеидов низкой плотности, то предполагаемые механизмы их действия связывают со снижением тканевого фактора, уменьшением активности макрофагов, снижением адгезивных молекул сосудистого эндотелия (VCAM), снижением активности матриксных металлопротеиназ-ММП 1, 2, 3, 9, повышением массы интерстициального коллагена и созреванием гладкомышечных клеток. Заслуживают внимания попытки воздействия на ОКС через подавление возможных инфекционных его инициаторов. Так, в исследовании FLUVACS (Flu vaccination in ACS) [34], которое было рандомизированным многоцентровым и проспективным, 200 больных c ОКС и 101 больной, готовившийся к ангиопластике, рандомизированно получали вакцинацию в течение 72 ч против инфлюэнцы. Наблюдение вели в течение 1 года. Результаты исследования показали, что среди получавших вакцинацию смертность снизилась почти в 3 раза (6% против 17%), тройная композиция (смерть, инфаркт миокарда, реваскуляризация) уменьшилась в полтора раза (22% против 37%), а частота инфаркт миокарда также существенно снизилась (4 против 21).
   Все изложенное позволяет надеяться на то, что эффективность лечения ОКС будет неуклонно повышаться. И наибольшее значение следует придавать рекомендациям ЕОК по профилактике атеротромбоза. Рекомендации ЕОК конкретны: каждому человеку следует иметь регулярную физическую активность, не курить, поддерживать уровень общего холестерина ниже 5,0 ммоль/л, АД – на уровне ниже 130/80 мм рт. ст., а также сохранять индекс массы тела на уровне менее 25 кг/м2.   

Литература
1. Бокарев И.Н., Аксенова М.Б., Хлевчук Т.В. Острый коронарный синдром и его лечение. М.: Издательство УРАО, 2001.
2. Ray K, Antman E, Braunwald E. On the rise in vWF after ST elevation myocardial infarction: implication for treatment strategies and clinical outcome. An ENRIRE-TIMI 23 substudy. Eur Heart J 2005; 26: 440–6.
3. Hacke W. Stroke: A Disease, that has become treatable. In. Atherothrombosisd. 1998.
4. Garcia E et al. Primary Angioplasty vs. Systemic Thrombolysis in Anterior Myocardial Infarction. J AM Coll Card 1999; 33: 605).
5. Widimsky P et al. Primary Angioplasty in Patients Transferred from General Community Hospitals to Specialized PTCA Units With or Without Emergency Thrombolysis. Eur Heart J 2000; 21: 823–31.
6. Schomig A et al. Stent vs Thrombolysis for occluded coronary artery in patients with AMI.NEJM, 2000; 343: 385–91.
7. Aversano T et al. The Atlantic Cardiovascular Patients Outcome Research Team JAMA 2002; 287: 1943–51.
8. The European Myocardial Infarction Project Group.Prehospital thrombolysis therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. N Eng J Med 1993; 329: 383–9.
9. Bjorklund E et al. Pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 27: 1146–52.
10. Бокарев И.Н., Павлов А.В., Янкин В.В. и др. 1997.
11. Гнездилова Н.Ю. Лечение больных острым инфарктом миокарда методом "быстрого тромболизиса" и влияние его на отдаленный прогноз. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2004.
12. Bassan JP et al. Implementation of reperfusion therapy in acute myocardialtherapy in acute myocardial infarction. A policy statement from the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 2733–41.
13. ESC Guidelines on management of Acute Coronary Syndromes in patients presenting without ST-segment elevation. ESC. 2003.
14. Patrono С et al. Plate-Active Drugs: The relationship among dose, effectiveness and side effects. Chest 2001; 119: 39S–63S.
15. Yusuf S et al. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndrome without ST-segment elevation. N Eng Med J 2001; 345: 494–502.
16. Kottke-Marchant K et al. Effect of hirudin vs heparin on haemostatic activity in patients with acute coronary syndrome; the GUSTO-IIb haemostasis substudy. Eur Heart Jorn 2002; 23: 1202–12.
17. Ardissino D et al. Coagulation activation and long term outcome in acute coronary syndromes. Blood 2003; 102: 2731–5.
18. Eikelboom JW et al. Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation activation in aspirin-treated patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2002; 23: 1771–9.
19. Несова Т.Н. Активность комплекса фактора Виллебранда–гликопротеины IIb-IIIa у больных стабильной стенокардией и острым коронарным синдромом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2002.
20. Ермолаева О.А. "Белок-предшественник тромба" (растворимый комплекс фибрин-мономера) у больных острым коронарным синдромом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.
21. Cohen M et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for unstable coronary artery disease. Efficacy an safety of subcutaneous Enoxiparin in Non-Q-Wave Coronary Events Study Group. N Eng J Med 1997; 337: 447–52.
22. Antman E et al. Enoxaparin prevents death and cardiac ischemic events in unstable angina/non Q-wave myocardial infarction.TIMI-11B trial. Circulation 1999; 100: 1593–601.
23. Long-term low-molecular-mass heparin in unstable coronary artery disease: FRISC II prospective randomized multicentre study. FRagmin and fast revascularization during instability in coronary artery disease. Investigators. Lancet 1999; 354: 701–7.
24. Unfractionated heparin and low-molecular-weight heparin in acute coronary syndrome without ST-elevation: a meta-analys. Lancet 2000; 355: 1936–42.
25. Goodman S et al. Randomized evaluation of the safety and efficacy of enoxiparin versus unfractionated heparin in high-risk patiaetns with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes receiving the glycoprotein IIb-IIIa inhibitor epifibatid. Circulation 2003; 107: 238–44.
26. Blazing M et al. The A-to-Z Trial: method and rationale for a single trial investigating combined use of low-molecular-weight heparin with the glycoprotein IIb-IIIa inhibitor tirofiban and defining the efficacy of early aggessive simvastatin therapy. Am Heart J 2001; 142: 211–7.
27. Andreotti F et al. Aspirin plus warfarin compared to aspirin alone after acute coronary syndromes: an updated and comprehensive meta-analysis of 25 307 patients. Eur Heart J 2006; 27: 519–26.
28. Wallentin L. Oral direct thrombin inhibition for anticoagulation in coronary artery disease- focus on the ESTEEM trial. Eur Heart J 2004; 6 (Suppl. B): 9–14.
Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. Eur Heart J 2004; 1341–62.
29. Yusuf S et al. Primary and secondary prevention of myocardial infarction and strokes. An update of randomly allocated controlled trials. J Hypertension 1993; suppl. 4: 61–73.
30. Freemantle N et al. Beta blocade after myocardial infarction. Systematic review and meta regression analysis. BMJ 1999; 1730–7.
31. Pedersen T. Six-year follow up of the Norwegian Multicenter Study on Timolol after Acute Myocardial Infarction. N Eng J Med 1985; 313: 1055–8.
32. Yusuf S et al. Overview of results of randomized trials in heart disease: unstable angina, heart failure, primary prevention with aspirin and risk factor modification. JAMA 1988; 260: 2259–63.
33. Myocardial Iscyemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering. Schwartz G et oth. JAMA 2001; 285: 1711–8.
34. Gurfinkel E et al. Flu vaccination in acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary interventions(FLUVACS) study. Eur Heart J 2004; 25: 25.



В начало
/media/consilium/06_05/72.shtml :: Monday, 06-Nov-2006 21:29:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster