Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 6/2006 АКУШЕРСТВО

Йододефицитные заболевания и репродуктивная функция у женщин


Н.М.Платонова

ГУ Эндокринологический научный центр (дир. – акад. И.И.Дедов) РАМН, Москва

Йододефицитные заболевания (ЙДЗ) – это все патологические состояния, развивающиеся в популяции в результате йодного дефицита, которые могут быть предотвращены нормальным потреблением йода (согласно данным ВОЗ). Йодный дефицит является важной медико-социальной проблемой, поскольку его наличие доказано практически на всей территории России и во многих регионах мира. По данным ВОЗ, 1,5 млрд жителей Земли имеют риск развития ЙДЗ (1990 г.), в том числе более 500 млн людей проживают в регионах с тяжелым дефицитом йода и высокой распространенностью эндемического зоба. Около 20 млн человек имеют умственную отсталость вследствие дефицита йода.
   По данным исследований, проведенных Эндокринологическим научным центром РАМН, распространенность эндемического зоба в России составляет от 15 до 40%. Около 17% женщин имеют нарушения в тиреоидной системе до наступления беременности. В йододефицитных районах у 60–85% беременных эндемичный зоб оказывает негативное воздействие на состояние здоровья их детей.
   Спектр ЙДЗ весьма широк, при этом наиболее тяжелые из них напрямую связаны с нарушениями репродуктивной функции или развиваются перинатально: врожденные аномалии, эндемический кретинизм, неонатальный зоб, гипотиреоз, снижение фертильности (табл. 1).   

Йод и репродуктивная функция у женщин
   
Йод принадлежит к жизненно важным микроэлементам, без которых невозможно нормальное функционирование человеческого организма. Ежедневная физиологическая потребность в йоде зависит от возраста и физиологического состояния человека и составляет в среднем 150–200 мкг/сут (ВОЗ, 2001).
   Биологическое значение йода состоит в том, что он является структурным компонентом гормонов щитовидной железы (ЩЖ), которые определяют активность течения практически всех метаболических процессов в организме. Тиреоидные гормоны (ТГ) играют важную роль в жизнедеятельности человека любого возраста, но особенно в период внутриутробной и ранней постнатальной жизни.
   Именно на этих этапах гормоны ЩЖ оказывают влияние на дифференцировку тканей, прежде всего нервной, сердечно-сосудистой и опорно-двигательной системы; определяют развитие мозговых структур и нервной системы плода; становление и поддержание интеллекта в течение всей жизни.
   Роль ТГ в процессах становления и регулирования репродуктивной системы у женщин трудно переоценить. В физиологических условиях ТГ поддерживают нормальную продукцию пролактина, активность желтого тела и тем самым нормальный уровень функционирования системы гонадостата. В пубертатный период ТГ совместно с половыми стероидами активизируют завершение физической, половой и психической дифференцировки и способствуют установлению в женском организме нормального двухфазного менструального цикла. Гормоны ЩЖ стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на ранних сроках. Заболевания ЩЖ с нарушением ее функции негативно влияют на процесс имплантации плодного яйца и приводят к формированию первичной фетоплацентарной недостаточности.
   Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода.
   При физиологической гестации ЩЖ испытывает комплекс факторов, специфических для каждого триместра. Хорионический гонадотропин (ХГЧ) является одним из первых факторов, влияющих на метаболизм ТГ во время беременности, синтезируется синцитиотрофобластом плодного яйца. ХГЧ непосредственно стимулирует ЩЖ на ранних сроках беременности, так как по своей химической структуре он состоит из двух полипептидных цепей: a- и b-субъединиц. a-Субъединица идентична для ХГЧ и гипофизарных гонадотропинов (лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, тиреотропного гормона), поэтому на ЩЖ ХГЧ действует как слабый аналог ТТГ. Своего максимума уровень ХГЧ достигает к 9–10-й неделе беременности, благодаря такому быстрому подъему происходит повышение уровня свободного тироксина и, соответственно, подавление тиреотропной активности гипофиза, т.е. снижение уровня ТТГ. Около 20% беременных имеют сниженный уровень ТТГ в I триместре, что расценивается как гиперфункция ЩЖ.
   Однако у большинства здоровых женщин влияние ХГЧ на ЩЖ остается минимальным, непродолжительным и не приводит к клинически значимым последствиям. У некоторых женщин избыток ХГЧ оказывает более выраженное стимулирующее действие, чем у других. Это объясняется как дисбаланс секреции ХГЧ с временной гиперпродукцией b-субъединицы, изменениями в структуре гликозилированного циркулирующего ХГЧ или слишком большой массой синцитиотрофобласта у некоторых беременных. Следующим фактором, влияющим на метаболизм ТГ во время беременности, являются эстрогены. Увеличение их уровня, характерное для гестационного процесса, сопровождается ростом концентрации тироксинсвязывающего глобулина, что приводит к подъему содержания в крови связанных форм ТГ: общего тироксина и общего трийодтиронина. Свободных, активных фракций гормонов не становится больше, что по механизму “обратной связи” увеличивает выработку ТТГ и приводит к восстановлению концентрации свободных гормонов. В свою очередь плацента транспортирует и метаболизирует гормоны ЩЖ матери. Материнский ТТГ не проходит через плаценту, но частично проникают ТГ, свободно проникают йод, антитела к ткани ЩЖ, тиреостатические препараты. Плод по мере своего развития нуждается во все больших количествах йода для синтеза собственных ТГ. Йод поступает к плоду за счет трансплацентарного переноса материнских ТГ, а также путем высвобождения из йодтиронинов при дейодировании последних дейодиназами II и III типов. Уровень тироксина в крови беременной при этом снижается. Дейодиназа II типа обеспечивает превращение Т4 в Т3, что приводит к локальному повышению уровня Т3 в плаценте. Дейодиназа III типа осуществляет трансформацию Т4 в реверсивный Т3 (rТ3), а также Т3 в Т2. В результате ТГ превращаются в неактивные метаболиты. Во время беременности усиливается почечный кровоток, что способствует нарастанию экскреции йода с мочой.
   Таким образом, стимуляция функции ЩЖ в процессе гестации происходит за счет возрастания степени связывания ТГ с белками крови, повышения уровня ХГЧ, недостаточного снабжения ЩЖ матери йодом в связи с повышенной экскрецией его с мочой во время беременности и потреблением йода фетоплацентарным комплексом, а также повышения плацентарного дейодирования тироксина (Т4).
   Все перечисленные механизмы носят физиологический характер, обеспечивая адаптацию эндокринной системы женщины к беременности и при достаточном количестве йода продукция Т4 в первой половине беременности должна возрасти на 30–50%. Сниженное поступление йода во время беременности приводит к хронической стимуляции ЩЖ, относительной гипотироксинемии (увеличение Т4 только на 15–20%) и формированию зоба как у матери, так и плода.
   По данным D.Glinoera (1994 г.) в регионе с умеренным дефицитом йода объем ЩЖ у женщин к концу беременности превысил таковой в начале беременности на 30%, при этом у 20% всех беременных объем ЩЖ составил 23–35 мл (зоб у женщины диагностируется при увеличении объема ЩЖ более 18 мл). Зоб, развившийся во время беременности, подвергается обратному развитию после родов лишь частично, а сама беременность может быть одним из факторов, действием которого объясняется большая распространенность заболеваний ЩЖ у женщин по сравнению с мужчинами.
   Процесс развития зоба у плода четко ассоциирован с низким уровнем потребления йода матерью во время беременности. При сравнении с помощью УЗИ объема ЩЖ у новорожденных от матерей, получавших и не получавших профилактическую терапию препаратами, содержащими калий йодид на протяжении беременности, выяснилось, что у 10% новорожденных от матерей, не получавших профилактические дозы йода, выявлено увеличение ЩЖ после родов.
   Следует отметить патологическое влияние йодной недостаточности на репродуктивную функцию женщин. В йододефицитных регионах у женщин увеличивается количество выкидышей, мертворождений, повышается перинатальная и младенческая смертность. Течение беременности и родов у женщин с тиреоидной патологией сопровождается повышенной частотой таких осложнений, как ранний токсикоз, гестоз (54%), хроническая внутриутробная гипоксия плода (34%), самопроизвольный выкидыш (4%), дискоординация родовой деятельности (31%), фетоплацентарная недостаточность (18%), угроза прерывания беременности (18%). У этого контингента беременных отмечается недоношенность плода в 18% случаев, задержка внутриутробного развития – в 21,5%.
   Внутриутробно только ТГ матери являются важнейшими регуляторами формирования и созревания головного мозга будущего ребенка.
   Они обеспечивают полноценную анатомо-морфологическую закладку основных компонентов центральной нервной системы (ЦНС) в первом триместре беременности (на стадии эмбриогенеза). В это время формируются наиболее значимые структуры головного мозга плода (кора, мозолистое тело, подкорковые ядра, полосатое тело), улитка слухового анализатора, глаза, лицевой скелет. Дальнейшее созревание межнейрональных связей, миелиногенез, миелинизация нервных окончаний в фетальном периоде происходят также под регуляцией ТГ самого плода, ЩЖ которого начинает функционировать после 12-й недели гестации. Дефицит ТГ на любом этапе формирования мозга приводит к нарушению его развития, что резко ухудшает интеллектуальные и моторные функции человека.

Роль ТГ матери и плода на различных этапах формирования нервной системы плода
   1-й этап – до 12–15 нед гестации

   Закладка основных структур головного мозга: миграция нейроцитов, формирование коры, улитки, мозолистого тела, полосатого тела, органа зрения – происходит под действием ТГ матери.   

2-й этап – 15–40 нед гестации
   
Продолжаются процессы формирования ЦНС, происходит созревание нейронов, миелинизация, синаптогенез. Происходит под действием ТГ матери и плода.   

3-й этап – постнатальный период
   
Миелинизация ЦНС, формирование мозжечка, зубчатого гиппокампа происходят под действием собственных ТГ новорожденного.   
   Самым тяжелым последствием дефицита йода в перинатальный период является эндемический кретинизм – крайняя степень задержки умственного и физического развития. Эндемический кретинизм, как правило, характерен для регионов с тяжелым йодным дефицитом, где его частота может достигать 3%. В регионах умеренного йодного дефицита наблюдаются субклинические нарушения интеллектуального развития. Различия в показателях IQ между населением, проживающим в йододефицитном и йодообеспеченном регионах, составляет в среднем 13,5% пунктов.
   При проведении тестирования школьников (тест Кеттела, свободный от влияния культуры, модификация CF2A) в Российской Федерации за период 2003–2005 гг. индекс IQ был в среднем на 11–18% ниже значений показателя нормального интеллектуального развития. Такие необратимые пограничные нарушения формирования интеллектуального развития населения, безусловно, отражаются на уровне экономического и социального развития и статуса страны.   

Таблица 1. Спектр йододефицитной патологии (ВОЗ, 2001)

Внутриутробный период Аборты
Мертворождение
Врожденные аномалии
Повышение перинатальной смертности
Повышение детской смертности
Неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие)
Микседематозный кретинизм (умственная отсталость, гипотиреоз, карликовость)
Психомоторные нарушения
Новорожденные Неонатальный гипотиреоз
Дети и подростки Нарушения умственного и физического развития
Взрослые Зоб и его осложнения
Йодиндуцированный тиреотоксикоз
Все возрасты Зоб
Гипотиреоз
Нарушения когнитивной функции
Повышение поглощения радиоактивного йода при ядерных катастрофах

Таблица 2. Рекомендуемые дозы йода (мкг/сут) для беременных и кормящих женщин, принятые в различных странах мира

Период Австралия (1990) Великобритания (1991) Германия, Австрия ВОЗ США/Канада (2001)
Беременность 175 140 230 200 220
Лактация 200 140 260 200 290

Профилактика ЙДЗ у женщин репродуктивного возраста
   
Основным методом предотвращения ЙДЗ следует однозначно признать всеобщее йодирование соли (ВЙС). Однако в определенные периоды жизни потребность организма в йоде возрастает, поэтому возникает необходимость в дополнительном назначении физиологических доз йода.
   К группам риска, требующим индивидуальной и групповой йодной профилактики, согласно рекомендациям ВОЗ и МСКЙДЗ, относятся:
   • дети до 3 лет,
   • беременные и
   • кормящие женщины.

   Целью профилактических мероприятий является достижение оптимального уровня потребления йода населением: 90 мкг/день в возрасте 0–59 мес, 120 мкг/день в возрасте 6–12 лет, 150 мкг/день для подростков и взрослых и 200 мкг/день для беременных и кормящих женщин (табл. 2).
   До тех пор пока в регионе сохраняется йодный дефицит, а ВЙС не проводится систематически, в указанных группах населения должна проводиться индивидуальная и групповая профилактика физиологическими дозами йода. Назначение фармакологических препаратов, содержащих строго фиксированную дозу йодида калия, позволяет эффективно восполнять возросшие потребности организма в этом микроэлементе.
   В группах повышенного риска допустимо использовать только фармакологические препараты, содержащие точно стандартизированную дозу йода. В этих группах населения особенно высока распространенность эндемического зоба и, следовательно, прием препаратов с точной дозировкой йодида калия имеет не только профилактическое, но и лечебное значение. Потребление йода в дозе 200 мкг (можно в виде лекарственного препарата “Йодбаланс”) во время беременности является достаточным для предотвращения гестационной гипотироксинемии, повреждения нервной системы плода, формирования зоба у матери.
   Назначение лекарственных препаратов, содержащих строго фиксированную дозу йодида калия, во время грудного вскармливания также позволяет эффективно восполнять возросшие потребности организма в йоде. Рекомендации по употреблению йода для беременных и кормящих женщин в разных странах приведены далее.
   Йодную профилактику необходимо проводить в пренатальном и постнатальном периоде препаратами йодида калия (например, йодбаланс) в дозировке 200 мкг в сутки.
   С целью индивидуальной йодной профилактики у беременных женщин нельзя использовать йодсодержащие биологически активные добавки, в связи с не стандартизированным содержанием йода в них.
   Носительство антител к тиреоиодной пероксидазе, хронический аутоиммунный тиреоидит не являются противопоказаниями к назначению препаратов йодида калия во время беременности и лактации. Если женщина получала монотерапию левотироксином по поводу гипотиреоза еще до беременности, то во время беременности и кормления грудью наряду с левотироксином (дозировка которого должна быть увеличена на весь период беременности на 50% от исходной) ей также необходимо назначить 200 мкг йода в виде йодбаланса. Единственным противопоказанием для назначения индивидуальной йодной профилактики во время беременности является тиреотоксикоз (болезнь Грейвса, многоузловой токсический зоб).   

Литература
1. Герасимов Г.А., Фадеев В.В., Свириденко Н.Ю. и др. Йододефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. М., 2002.
2. Дедов И.И, Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Профилактика и лечение йододефицитных заболеваний в группах повышенного риска. М., 2004.
3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Результаты мониторинга йододефицитных заболеваний в Российской Федерации (2000–2005). М., 2005.
4. Кобозева Н.В., Гуркина Ю.Ф. Перинатальная эндокринология. Руководство для врачей. Л., 1986; 128–63.
5. Репродуктивная эндокринология. Под редакцией С.С.К.Йена, Р.Б.Джаффе. М.: Медицина, 1998; 1: 382–609.
6. Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы во время беременности: диагностика, лечение, профилактика (пособие для врачей). М., 2003.
7. Glinoer D. Maternal and fetal impact of chronic iodine deficiency. Clin Obstet Gynecol 1997; 40: 102–16.
8. Delange F. Optimal Iodine Nutrition during Pregnancy, Lactation and the Neonatal Period. Int J Endicrinol Metab 2004; 2: 1–12.9. WHO, UNICEF and ICCIDD. Progress towards the elimination if Iodine Deficiency Disorders (IDD). WHO/Euro/NUT/1999.
10. WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of Iodine Deficiency Disorders and Monitoring their elimination. Geneva: WHO, WHO/Euro/NUT/2001.



В начало
/media/consilium/06_06/13.shtml :: Wednesday, 29-Nov-2006 22:45:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster