Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 6/2006 АКУШЕРСТВО

Коррекция дефицита железа во время беременности Биодоступность железа в составе мультивитаминных пищевых добавок при использовании в пренатальный период совместно и раздельно с кальцием


E.Ahn, B.Kapur, G.Koren

Journal of obstetrics and gynaecology Canada, 2004; 26 (9): 809–13.

Введение
   
Растущая потребность в железе во время беременности складывается из повышенного расхода железа, необходимого как плаценте, так и растущему зародышу, а также из потребности наращивать клеточную массу эритроцитов. Невозможность возместить растущие потребности в железе, что может быть вызвано неэффективным усвоением, неадекватным или нарушенным всасыванием железа или хронической кровопотерей, может в свою очередь привести к гемодефицитному состоянию, которое впоследствии приведет к анемии [1]. В развитых странах 10% женщин в возрасте от 15 до 45 лет страдают анемией [2], у большинства других наблюдается дефицит железа. Данные канадских ученых показывают сниженное поступление железа у женщин детородного возраста при обычном питании [3–6]. Предварительные исследования канадских ученых показали, что многие беременные женщины страдают гемодефицитом [7]. Исследования в Нью-Брунсвике выявили, что анемия обычна для беременных женщин (21–24%), включая представительниц хорошо образованных семей среднего и выше среднего класса [8–10]. В арктическом районе Квебека, Нунавике распространенность анемии у женщин достигает уровня 40% [11]. Поскольку одна только диета не способна восполнить растущие потребности в железе во время беременности [12], комитет Maternal Nutrition of the National Academy of Sciences рекомендовал принимать железо во время беременности в двухвалентной форме в количестве 27 мг в день [13].
   Обычной сложностью при употреблении добавок железа является побочное действие при высоких дозах железа. Минимальное побочное действие железа описано при дозе 60 мг в день и представляет собой повышенный риск запоров и проблемы желудочно-кишечного тракта, пропадающие при снижении дозы [14]. Обычно пероральный прием высокой дозы железа связывают с проявлением таких эффектов, как тошнота, запор, утомление, диарея и головные боли, которые проходят после прекращения приема препарата [15, 16]. Alward и Kevany обнаружили, что побочное действие железа, влияющее на работу кишечника, может возникнуть у 40% беременных женщин, согласившихся на прием пищевых добавок [17]. Другая группа исследователей определила, что около 10% беременных женщин прекращают прием железа из-за его побочных эффектов [15] Уменьшенная доза железа в пищевых добавках для приема в пренатальный период, возможно, сократит частоту встречаемости и тяжесть побочных эффектов [18].
   Достаточно полно описано ухудшение всасываня железа на фоне приема препаратов кальция [19–21]. Основываясь на ингибиторном эффекте кальция на всасывание железа, Health Canada предписала женщинам принимать эти минеральные пищевые добавки в разное время суток [22]. Цель настоящего исследования – сравнение всасывания железа из пищевой добавки для приема в пренатальный период, содержащей железо и кальций в отдельных таблетках, с всасыванием железа из обычной пищевой добавки, совмещающей железо и кальций в одной таблетке.
   В данном исследовании женщинам-участникам из препарата PregVit предлагалась только дневная таблетка, содержащая железо.   

Таблица 1. Состав двух пищевых добавок для пренатального периода

Компоненты

PregVit (дневные и вечерние таблетки)

Materna (одна таблетка)
Витамин А 2700 IU (b-каротин) день 1500 IU (b-каротин) 1500 IU (ацетат)
Витамин B1 (тиамин) 3 мг день 3 мг
Витамин B2 (рибофлавин) 3,4 мг день 3,4 мг
Витамин В6 10 мг день 10 мг
Витамин С 120 мг день 100 мг
Витамин Е 30 IU день 30 IU
Медь 2 мг день 2 мг
Йод 0,15 мг день 0,15 мг
Железо 35 мг день 60 мг
Магний 50 мг день 50 мг
Ниацинамид 20 мг день 20 мг
Пантотеновая кислота (пантотенат кальция) 5 мг день 10 мг
Цинк 15 мг день 25 мг
Витамин В12 (цианокобаламин) 12 мг вечер 12 мг
Витамин D (холекальциферол) 250 IU вечер 250 IU
Кальций 300 мг вечер 250 мг
Фолиевая кислота 1,1 мг вечер 1 мг
Биотин 0 0 30 мкг
Хром 0 0 25 мкг
Марганец 0 0 5 мг
Молибден 0 0 25 мкг
Селен 0 0 25 мкг

Таблица 2. Содержание железа в стандартизованной пище

Пища Содержание железа, мг
1 крупное яйцо 0,6
2 куска белого хлеба 1,8
1 кусок масла Следовое количество
355 мл напитка без кофеина 0
Итого... 2,4

Рис. 1. Средние значений AUC (±SD) для Materna и PregVit.

Рис. 2. Среднее относительное всасывание (±SD) для Materna и PregVit.

Материал и методы
   
Для участия в данном исследовании набраны 12 здоровых небеременных женщин детородного возраста. Каждая женщина дала письменное согласие после изучения протокола, утвержденного Советом по этическому надзору Hospital for sick children. С перерывом в ночь женщины в случайном порядке получали или 1 таблетку, содержащую меньшее количество железа без кальция (PregVit), или 1 таблетку, содержащую высокую дозу железа вместе с кальцием (HICA, Materna) по перекрестной методологии. Вечернюю таблетку PregVit, не содержащую железа, в данном исследовании не использовали. Составы обоих пищевых добавок представлены в табл. 1. Для измерения базисного уровня сывороточного железа в 8 ч утра через введенный катетер отбирали по 5 мл крови. Затем женщины принимали один из мультивитаминов и далее образцы крови у них отбирали через 1, 2, 3, 4, 6 и 8 ч после приема таблетки. Через 4 ч после принятия исследуемой дозы женщины съедали завтрак, который состоял из 2 кусков хлеба с маслом, яичницы-болтуньи из одного яйца и негазированного напитка без кофеина. Такой завтрак включал в себя 2,4 мг железа (табл. 2). Женщины повторяли процедуру в перекрестном эксперименте, получая на следующий день другой мультивитамин. Дни, в которые проходили исследования, были спланированы таким образом, чтобы тесты проводились в одинаковые дни менструального цикла у женщин, что позволило правильно контролировать колебания уровня железа в организме [2].
   Образцы крови отбирали в пробирки Vacutainer, кровь оставляли при комнатной температуре на 30 мин, давая ей свернуться, а затем центрифугировали на 1500 об/мин в течение 15 мин при 4°C. Сыворотку отбирали и немедленно замораживали при –20 °С. Все образцы анализировали группами в течение 2 мес, чтобы аналитическая ошибка оставалась постоянной. Сывороточное железо в образцах измеряли при помощи Synchron LX-20 (Beckman Coulter, Inc, Fullerton,CA). Ошибка измерения метода составила от 1,9 до 2,2%. Среднее значение сывороточного железа оценивали по значению площади под кривой (AUC), количество железа подсчитывали по правилу трапеции [23] и оценивали при помощи двухфакторного анализа Стьюдента. Стандартное значение ионной абсорбции на 1 мг железа было подсчитано как отношение AUC для каждого из витаминных препаратов к дозе железа, просчитанной при помощи того же статистического метода. В испытании с участием на 12 женщин, основываясь на изменчивости уровня сывороточного железа, обнаружено 20% различие в AUC с вероятностью 80% и ошибкой (альфой), равной 5% [24].   

Результаты и обсуждение
   
Средний возраст 12 женщин составлял 23,75 года (диапазон значений от 18 до 32 лет). Одна женщина прервала исследование по причине желудочно-кишечного расстройства, вызванного стрессом и проявившегося через 2 нед после начала исследования. Другие женщины не жаловались ни на какие побочные эффекты, вызванные приемом одной таблетки мультивитамина в день. Среднее значение группы AUC для сывороточного железа было 79±36,0 мкМ*ч для LI и 91,4±50,4 мкМ*ч для HICA (p=0,37; рис. 1). Однако при стандартизации AUC по дозе относительное всасывание железа после 8-часового периода для LI было значительно выше (2,3±1,0 мкМ*ч/мг), чем для HICA (1,5±0,8 мкМ*ч/на мг) при p=0,021 (рис. 2).   

Обсуждение
   
Уровень сывороточного железа в исследовании не различался при использовании пищевых добавок LI и HICA, несмотря на то что HICA содержит почти удвоенное количество железа в одной таблетке по сравнению с LI. Стандартизованная пища, получаемая через 4 ч после употребления первой дозы и содержащая 2,4 мг железа, была выбрана, чтобы минимизировать количество получаемого железа и исключить все известные ингредиенты, способные ингибировать его всасывание. Ввиду того, что сывороточный пик (Tmax) железа при употреблении пищевых добавок для пренатального периода наблюдался через 3 ч после приема, женщины получали пищу через 4 ч после приема пищевой добавки, так что прием пищи не мог повлиять на пик концентрации железа в плазме крови [24, 25]. Общее всасывание железа было посчитано по кривой AUC, которая лучше единичных измерений уровня, так как дает интегрированное изменение значений уровня железа [24, 25]. Относительная абсорбция железа была значительно выше для LI, подтверждая тем самым, что при раздельном употреблении железа и кальция увеличивается биологическая доступность железа. Ингибирование всасывания железа кальцием частично дозозависимо, начиная от порогового значения в 40 мг кальция и достигая максимума ингибирования при 300 мг кальция [26]. Таким образом, 250 мг кальция, содержащиеся в добавке HICA, по-видимому, приводят к почти максимальному уровню ингибирования кальцием абсорбции железа, составляющему от 50 до 60% [19]. Наше исследование позволяет предположить, что взаимодействия между кальцием и железом могут играть значительную роль при абсорбции железа. Анализируя эти данные, важно подчеркнуть, что изменение дозы железа влияет на уровень его всасывания [27–31]. Хотя результаты некоторых исследований показывают обратную зависимость увеличения дозы железа и процента всасывания железа [27, 29]. Исследование, выполненное Middleton и соавт. [32], показало, что при употреблении пищевых добавок, содержащих железо в количествах 96, 140 и 163 мг, значения AUC для железа возрастают в линейной зависимости в течение 7,5 ч. Следовательно, разница между дозами железа в HICA (60мг) и LI (35мг) попадает в линейный участок кривой абсорбции. Таким образом, схожесть в AUC двух мультивитаминов не может быть объяснена только изменением всасывания, вызванным разницей в дозах.
   Другие взаимодействия минералов также могут оказать влияние на наши результаты. Например, аскорбиновая кислота также известна как потенциальный усилитель всасывания железа, кроме того, она способна подавлять действие ингибиторов, таких как кальций [33]. Увеличение всасывания при этом зависит от дозы. Количество аскорбиновой кислоты в добавке LI (120 мг) было больше, чем количество аскорбиновой кислоты в добавке HICA (100 мг), и значительно больше относительно количества железа (35 мг против 60 мг). Повышенное отношение железо:аскорбиновая кислота в пищевой добавке LI (1:3,4) относительно HICA (1:1,6), возможно, оказывает положительное воздействие на абсорбцию железа при приеме таблетки LI. Боле того, добавка HICA содержит на 10 мг больше цинка, чем добавка LI, также известного своей способностью ингибировать абсорбцию железа, кроме того, в ней имеется и 5 мг сульфата марганца, также способного оказывать ингибирующий эффект на абсорбцию железа [34].
   Основываясь на наших сведениях, при употреблении LI имеется пониженный риск осложнения, вызванного железом. Таким образом, LI является подходящей пищевой добавкой для женщин, не устойчивых к неблагоприятным эффектам, вызванным повышенной дозой железа. В частности, женщины, страдающие от приступов тошноты, в том числе тошноты беременных (NVP), склонны к прекращению ежедневного приема пищевых добавок для пренатального периода из-за побочных эффектов, связанных с железом, усложняющих течение беременности. По данным одного исследования, из 196 женщин с NVP, 36% прервали прием HICA из-за побочных эффектов, вызванных железом [35].
   Чтобы избежать вариабельности, вызванной тем, что во время беременности у женщин происходит множество физиологических изменений [36] при проведении перекрестного исследования, особое внимание было уделено тому, что беременные женщины могут иметь различное физиологическое состояние, в частности уровень железа или массу тела, через 1 мес работы для исследования отобрали небеременных женщин.
   Во время I триместра беременности потребность в железе сокращается, что вызвано прекращением менструаций, но в дальнейшем неуклонно растет. Не смотря на то что, по некоторым данным, уровень всасывания железа в течение III триместра беременности зависит от материнского статуса уровня железа [37], новые открытия подтверждают, что частично этиология гемодефицита во время беременности относится к сокращению использования железа организмом [38]. Несмотря на описываемый уровень содержания железа, нет надежных предикатов к различию в уровнях всасывания железа во время беременности.   

Выводы
   
В результате проведенного исследования показано, что всасывание железа из пищевой добавки, содержащей низкий уровень железа, но предполагающий раздельное употребление железа и кальция, было схожим с всасыванием из пищевой добавки с практически удвоенным количеством железа. Это может быть связано с исключением кальция из дневной таблетки LI, а также с пониженным количеством других ингибиторов абсорбции железа. Более того, железо в добавке LI имело более высокую относительную биологическую активность по сравнению с железом в добавке HICA. Требуются дальнейшие клинические исследования, чтобы оценить может ли добавка LI быть лучше переносима женщинами, чувствительными к побочному действию железа.   

Литература
1. Bothwell TH. Iron requirements in pregnancy and strategies to meet them. Am J Clin Nutr 2000; 72: 257S–64S.
2. Bothwell TH, Conrad ME, Cook JD, Finch CA. Iron metabolism in man. Oxford Blackwell Scientific Publications 1979.
3. Nova Scotia Heart Health Program, Nova Scotia Department of Health and Welfare Canada. Report of the Nova Scotia Nutrition Survey. Halifax (NS): Nova Scotia Department of Health; 1993.
4. Bertrand L, Les Quebecoises et les Quebecois mangent-ils mieux? Rapport de l’enquete quebecoise sur la nutrition, 1990. Montreal: Ministere de la Sante et des Services sociaux. Gouvernerment du Quebec 1995.
5. O’Connor DL The folate status of Canadian women. In: Koren G, editor. Folic acid for the prevention of neural tube defects. Toronto: The Montherisk Program 1995; p. 73–87.
6. MrCourt C. Folic acid and neural tube defects: policy development in the Department of Health Canada. In: Koren G. editor. Folic acid for the prevention of neural tube defects. Toronto: The Montherisk Program. 1995; p. 95–101.
7. Turgeon-O_Brien H, Larocque I, Desmeules C. Depletion des reserves en fer chez un droupe d’adolescentes et de femmes enceintes de la region de Quebec. Journal du Praticien, Revue Medicale de Liege 1994; 140: 529.
8. Savoi N. Impact of maternal anemia on the infant_s iron status at 9 months of age. Can J Public Health 2002; 93 (3): 203–7.
9. Rioux MF, Michaud J. Maternal anemia in the southeast and northeast regions of New Brunswick and the impact on hematological parameters and the growth of the newborn. Can J Diet Pract Res 2001; 62 (2): 70–5. French.
10. Turgeon-O_Brien H, Santure M, Maziade J. The association of low and high ferritin levels and anemia with pregnancy outcome. Can J Diet Pract Res 2000; 61: 121–7.
11. Hodgins S, Dewailly E, Chatwood S et al. Iron-deficiency anemia in Nunavik: pregnancy and infancy. Int J Circumpolar Health 1998; 57 (Suppl.): 135–40.
12. Beaton GH. Iron needs during pregnancy: do we need to rethink our targets? Am J Clin Nutr 2000; 72: 265S–71S.
13. Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Food and Nutrition Board, Institute of Medicine. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, cooper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nichel, silicon, vanadium and zinc. Washington (DC): National Academy Press, 2002; 770–3.
14. Frykman E, Bystrom M, Jansson U et al. Side effects of iron supplements in blood donors: superior tolerance of hene iron. J Lab Clin Med 1994; 123: 561–4.
15. Galloway R, McGuire J. Determinants of compliance with iron supplementation supplies, side effects, or psychology? Soc Sci Med 1994; 39: 381–90.
16. Sifakis S, Pharmakides G. Anemia in pregnancy. Ann NY Acad Sci 2000; 900: 125–36.
17. Alward N, Kevany J. Iron supplementation during pregnancy: a survey of the current situation. Ir J Med 1984; 77: 112–4.
18. Committee on Nutritional Status during Pregnancy and Lactation, Food and Nutrition Board. Nutrition During pregnancy. Wshingtion (DC): National Academy of Science; 1990, p. 292.
19. Bendich A. Calcium supplementation and iron status of females. Nutrition 2001; 17: 46–51.
20. Cook JD, Dassenko SA, Whittaker P. Calcium supplementation: effect on iron absorption. Am J Clin Nutr 1991; 53: 106–11.
21. Zlip IM, Korver O, Tijburg LB. Effect of tea and other dietary factors on iron absorbtion. Crit Rev Food Sci Nutr 2000; 40: 371–98.
22. Office of Nutrition Policy and Promotion, Heath Products and Food Branch, Health Canada. Nutrition for a healthy pregnancy: national guidelines for the childbearing years. Ottawa: Health Canada; 2002.
23. Rowland M, Tozer T. Clinical pharmacokinetics: concepts and applications. Baltimore (MD): Williams and Wilkins. 1995; p. 469–71.
24. Dawson EB, Evans DR, McGanity WJ et al. Bioavailability of iron in two prenatal multivitamin/multimineral supplements. J Reprod Med 2000; 45: 403–9.
25. Rubel HR, Giep NN. Effect of food on the availability of iron from three multivitamin/multimineral supplements during pregnancy. Clin Ther 1987; 9: 311–7.
26. Hallberg L. Does calcium interfere with iron absorption? Am J Clin Nutr 1998; 68: 3–4.
27. Bothwell TH, Pirzio-Biroli G, Finch CA. Iron absorption: factors influencing absorption. N Engl J Med 1958; 51: 24–36.
28. Harju E. Clinical pharmacokinetics of iron preparations. Clin Pharmakokinet 1989; 17: 69–89.
29. Smith MD, Pannacciulli IM. Absorption of inorganic iron from graded doses: its significance in relation to iron absorption tests and the _mucosal block_ theory. Br L Haematol 1958; 4: 428–34.
30. Wessling-Resnick M. Iron transport. Annu Rev Nutr 2000; 20: 129–51.
31. Uzel C, Conrad ME. Absorption of heme iron. Semin Hematol 1998; 35: 27–34.
32. Middleton EJ, Nagy E, Morrison AB. Studies on the absorption of orally administered iron from sustained-release preparations. N Engl J Med 1966; 274: 136–9.
33. Bothwell TH. Overview and mechanisms of iron regulation. Nutr Rev 1955; 53: 237–45.
34. Rossander-Hulten L, Brune MSandstrom B, Lonnerdal B, Hallberg L. Competitive inhibition of iron absorption by manganese and zinc in humans. Am J Clin Nutr 1991; 54: 152–6.
35. Ahn E, Koren G. The effects of nausea and vomiting of pregnancy on usage of Materna. Can J Clin Pharmacol 2003; 10: 150.
36. Loebstein R, Lalkin A, Koren G. Pharmacokinetic changes during pregnancy and their clinical relevance. In: Koren G, editor. Maternal-fetal toxicology. Toronto (ON): Marcel Dekker, Inc.: 2001; p. 1–21.
37. O’Brien KO, Zavaleta N, Abrams SA, Caulfield LE. Maternal iron status influences iron transfer to the fetus during the third trimester of pregnancy. Am J Clin Nutr 2003; 77: 924–30.
38. Whittaker PG, Barrett JF, Lind T. The erythrocyte incorporation of absorbed non-haem iron in pregnant women. Br J Nutr 2001; 86: 323–9.



В начало
/media/consilium/06_06/16.shtml :: Wednesday, 29-Nov-2006 22:45:07 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster