Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 6/2006 ГИНЕКОЛОГИЯ

Использование внутриматочной системы "Мирена" у женщин с сочетанной патологией тела матки


Т.Ю.Пестрикова, И.А.Даниленко, Е.А.Юрасова

Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровcк

В последние годы наблюдается рост числа и "омоложение" контингента оперируемых женщин с сочетанной патологией тела матки (СПТМ). Тотальная гистерэктомия, произведенная в детородном возрасте, сопровождается помимо необратимой утраты репродуктивной функции сложными патологическими реакциями нейроэндокринной системы [1–3].
   Естественное стремление к сохранению специфических функций репродуктивной системы женщины требует решения дискуссионного вопроса о возможностях консервативного лечебного воздействия, месте и времени хирургического вмешательства.
   Современная концепция о СПТМ составляет основу для использования достаточно широкого спектра лечебных мероприятий как при изолированном, так и при сочетанном поражении матки; от прямых или опосредованных воздействий на регулирующие центры репродуктивной системы, включая применение агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона, антигонадотропинов или синтетических аналогов прогестерона. В связи с высокой частотой сопутствующей патологии и развитием целого ряда побочных эффектов применение данных гормональных препаратов может быть ограничено [4, 5].
   Таким образом, высокий процент рецидива после различных консервативных и органосохраняющих хирургических методов лечения обусловливает необходимость разработки противорецидивного лечения СПТМ. Одним из возможных путей решения является определение алгоритма комплексной консервативной терапии с включением препарата пролонгированного действия, угнетающего патогенетические механизмы и обеспечивающего стойкий стабилизационный эффект. В этой связи разработка комплексного, индивидуального ведения пациенток с СПТМ в репродуктивном периоде остается важной задачей.
   Цель исследования: провести сравнительный анализ результатов различных вариантов консервативного лечения СПТМ у пациенток репродуктивного возраста.

Материалы и методы
   
Работа проведена в период с 2002 по 2005 г. Основные клинические исследования выполнены на базе женских консультаций №2, №4 и гинекологического отделения МУЗ больницы №11.
   Для решения поставленной цели и задач обследованы 120 женщин с СПТМ, вошедших в основную группу (ОГ) и 50 женщин, составивших группу сравнения (ГС).
   Возрастной интервал пациенток обследуемых групп находился в пределах 24–44 лет.
   Отбор пациентов обследуемых групп проводили согласно отраслевым стандартам, включающим два этапа диагностики: 1) диагностика при установлении диагноза; 2) диагностика в процессе проведения лечения с целью контроля за эффективностью лечения.
   После верификации диагноза пациенткам обследуемых групп проведена консервативная терапия в два этапа. На I этапе в зависимости от вида микрофлоры цервикального канала мы назначали пациенткам антимикробные препараты в сочетании с препаратами системной энзимотерапии. II этапом консервативной терапии после проведения контрольного исследования на наличие возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), назначали гормональную терапию. Для лечения больных ОГ использовали левоноргестрелсодержащую внутриматочную систему (ЛНГ-ВМС) "Мирена". Больным ГС назначали 17-ОПК.   

Результаты исследования
   
Из данных отчетной документации (2005 г.) отдела здравоохранения администрации Хабаровска следует, что общее число гинекологических больных, состоящих на диспансерном учете в женских консультациях, достигает 28 352 человек. Достаточно большую диспансерную группу среди гинекологических больных составляют пациентки с СПТМ, общее число которых на конец года составило 10 121 человек.
   В структуре показаний к проведению гистерэктомий СПТМ составляет 13,84%. У 36,57% больных, ежегодно госпитализируемых в гинекологические стационары, выполняются малые операции (гистероскопия, РДВ, взятие аспирата эндометрия).
   Изучение репродуктивной функции у обследуемых женщин показало, что соотношение родов и абортов в ОГ составило 1:1,3; в ГС – 1:1,2. Количество абортов у женщин обследуемых групп превышало количество родов в 1,5 раза. Длительно (до 17 лет) использовали внутриматочную контрацепцию 20% женщин ОГ и 38% ГС.
   Наличие патологических родов (операции кесарево сечение) у женщин наблюдали в 10,83% ОГ, 8% случаев ГС.
   Структура гинекологической заболеваемости у женщин обследуемых групп свидетельствуют о том, что у пациенток с СПТМ в анамнезе достоверно чаще (p<0,01) встречались эрозии шейки матки – 80 и 58%; нарушения менструального цикла (p<0,05) – 63,33 и 46%. Такая патология, как вагиниты (46,67 и 42%); эндоцервициты (25,83 и 30%); сальпингоофориты (26,67 и 18%); полипы эндометрия (15 и 10%); хронический эндометрит после родов, абортов (39,17 и 28%); миома матки (52,5 и 60%) у женщин ОГ и ГС встречались с одинаковой частотой.
   Продолжительность заболевания у женщин обследуемых групп колебалось от 1 года до 9 лет. При обращении к врачу женщины ОГ жаловались на наличие менометроррагий в 51,67%, ГС – в 54% случаев; на пред- и постменструальные кровянистые выделения – в 22,5 и 16% соответственно. Наличие дисменореи выявлено у 38,33 и 26% больных; полименорея – у 25,83 и 30%.
   У 116 больных ОГ на I этапе комплексной терапии назначено антимикробное лечение, затем введена ЛНГ-ВМС "Мирена". У 50 больных ГС также на I этапе проведено антимикробное лечение и гормональная терапия (17-ОПК) продолжительностью 6 мес.
   Контроль за эффективностью антимикробной терапии, проведенной через 4 нед, показал, что у всех больных возбудителей ИППП не выявлено. Через 3, 6 мес от начала проведения гормональной терапии больным ГС было проведено: гистероскопия (с согласия женщин); РДВ, аспирационная биопсии с последующим морфологическим исследованием биопсированной ткани. У больных ОГ данное исследование не проводилось. Кроме того, определяли показатель уровня гемоглобина, белковых и стероидных гормонов крови.
   При сравнении уровней гормонов в крови у больных, использующих ЛНГ-ВМС "Мирена" на протяжении 6 мес, обнаружено достоверное снижение уровней лютеинизирующего гормона (ЛГ) и увеличение уровня прогестерона по сравнению с исходным (p<0,001). Соотношение ЛГ:ФСГ составило 1,8:1.
   Анализ результатов лечения СПТМ (ГПЭ, миома, ПЭ, аденомиоз) показал, что выбор тактики требует подбора оптимального сочетания препаратов, использование которых должно быть направлено не только на получение положительной динамики в лечении какой-либо одной нозологической формы, но и не способствовать прогрессированию другой патологии тела матки, в частности миомы матки.

Рис. 1. Длительность менструальноподобных кровотечений на фоне лечения у пациенток ОГ.

Рис. 2. Сравнительная характеристика лечения больных ОГ и ГС через 6 мес.


   Результаты лечения больных ОГ и ГС с использованием антимикробной терапии и ЛНГ-ВМС "Мирена" или 17-ОПК показали различные эффекты в лечении данной категории пациенток.
   Наиболее эффективным, по нашему мнению, было использование ЛНГ-ВМС "Мирена", поскольку именно у этой категории больных объем и длительность менструальных кровотечений при менометроррагии (70%) постепенно сокращались уже с первого месяца лечения. Через 3 мес после введения ЛНГ-ВМС "Мирена" средняя продолжительность менструальноподобного кровотечения составила 4,2±0,7 дня, через 6 мес – 3,1±0,4 дня. К концу года лечения менструальноподобные кровотечения стали более скудными и менее продолжительными и составили в среднем 1,2±0,5 дня (рис. 1). Получена положительная динамика в лечении ГПЭ (p<0,001) без возникновения рецидивов в последующие 2 года. При этом отсутствовал рост миомы матки и прогрессирование эндометриоза. Гистерэктомий у пациенток ОГ за период наблюдения выполнено не было.
   Следует отметить, что у 60,83% больных с СПТМ была диагностирована анемия. С 3-го месяца использования ЛНГ-ВМС "Мирена" отмечено повышение концентрации гемоглобина; через 6 мес у всех пациенток, страдающих ранее анемией легкой степени, наблюдали повышение уровня гемоглобина в среднем на 26,16±1,1% г/л (p<0,001).
   Анализ результатов 6-месячного лечения 17-ОПК (рис. 2) показал, что у 24 (48±7,06%) больных данной категории сохраняется наличие клинической симптоматики, повышение уровня гемоглобина крови составило в среднем 5,87±2,14% и его показатели соответствовали 112,27±1,27 г/л. Отмечена достоверная тенденция к увеличению размеров матки (p<0,001); у 9 женщин сохранилась железистая ГПЭ (p<0,001); у 33 – НЛФ; 18% пациенткам выполнены гистерэктомии.
   Таким образом, использование 17-ОПК дает положительный результат в лечении ГПЭ, однако курс лечения не продолжительный, требует дисциплинированности пациентки в соблюдении схемы лечения (16 и 21-й дни менструального цикла), а также использования барьерного метода контрацепции. При этом отмечены достоверное (p<0,001) увеличение величины матки (миома матки, аденомиоз) и сохранение клинической симптоматики (меноррагии).
   При этом сохранялась высокая частота побочных реакций на фоне применения 17-ОПК. Наиболее часто встречались длительные ациклические выделения, которые продолжались на протяжении всего курса лечения, что значительно ухудшало качество жизни пациентки.
   После проведения 6 мес безуспешной гормональной терапии (17-ОПК) 9 больным, у которых сохранялась меноррагия, выявлены рост миомы матки, рецидивирующая ГПЭ, была проведена гистерэктомия. У 15 пациенток, у которых сохранялась клиническая симптоматика и гистологическая картина наличия НЛФ, предложено использование ЛНГ-ВМС "Мирена".
   Следовательно, наиболее эффективным в лечении больных с СПТМ, по нашему мнению, является использование ЛНГ-ВМС "Мирена" в качестве микродозированного гормонального средства, обладающего лечебным действием при дисменорее, менометроррагии, анемии, что способствует регрессу ГПЭ, уменьшению размеров матки.   

Обсуждение
   
В план обследования больных с ГПЭ, миомой матки, аденомиозом целесообразно включать методы обследования (ПЦР-диагностику) биоптатов цервикального канала на наличие микробных агентов, в том числе и возбудителей ИППП, поскольку воспаление является триггерным фактором в развитии как ГПЭ, ПЭ, хронического эндометрита, так и миомы матки. При выявлении микробных агентов в цервикальном канале, в том числе и возбудителей ИППП, необходимо проведение перед назначением патогенетической гормональной терапии у больных с СПТМ курсов антимикробной терапии в соответствии с видом возбудителя.
   При лечении СПТМ у больных репродуктивного периода в качестве патогенетической гормональной терапии целесообразно использовать ЛНГ-ВМС, обладающую однонаправленным непрерывным влиянием ЛНГ на структуру эндометрия, что проявляется торможением гиперпластических и пролиферативных процессов вплоть до развития атрофии. Продолжительность использования ЛНГ-ВМС составляет 5 лет. Помимо лечебного эффекта ЛНГ-ВМС "Мирена" у всех пациенток группы наблюдения обеспечивает 100% контрацептивный эффект.
   Повышение уровня гемоглобина, по нашему мнению, связано с уменьшением объема менструальной кровопотери.
   Терапевтический эффект ЛНГ-ВМС "Мирена", вероятно, обусловлен снижением уровня простагландинов и факторов фибринолитической активности в эндометрии, а также уменьшением степени васкуляризации эндометрия и торможением в нем пролиферативных процессов. В литературе имеются сведения о том, что ЛНГ-ВМС "Мирена" превосходит по эффективности другие методы лечения меноррагии, в том числе и некоторые хирургические – абляцию эндометрия и гистерэктомию [4, 5].   

Литература
1. Гинекология. Сильвия К.Роузвиа: Пер. с анг. Под общей ред. акад. РАМН Э.К.Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
2. Гинекология от пубертата до постменопаузы. Практ. руководство для врачей. Под общей ред. акад. РАМН Э.К.Айламазяна. М.: МЕДпресс-информ, 2004.
3. Практическая гинекология (клинические лекции). Под ред. акад. РАМН В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской. М.: МЕДпресс-информ, 2001.
4. Прилепская В.Н., Ревазова Ф.С. Левоноргестрелосодержащая внутриматочная система "Мирена": клинико-морфологические аспекты. Гинекология (экстравыпуск), 2005; 8–11.
5. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лечении миомы матки. Гинекология (экстравыпуск), 2005; 20–2.



В начало
/media/consilium/06_06/48.shtml :: Wednesday, 29-Nov-2006 22:45:32 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster