Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 6/2006 АКУШЕРСТВО

Артериальная гипотензия и беременность


М.М.Шехтман, О.В.Козинова

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова (ректор – акад. М.А.Пальцев)

Нарушение сосудистого тонуса носит характер артериальной гипотензии, если артериальное давление (АД) ниже 100/60 мм рт. ст. Такое давление встречается у 5–7% лиц обоего пола в возрасте 20–40 лет, а у беременных еще чаще (в среднем у 12%). Однако не всех их следует считать больными. Многие женщины не реагируют на сниженное АД, сохраняют хорошее самочувствие, нормальную трудоспособность, не предъявляют никаких жалоб; это так называемая физиологическая, или конституциональная, гипотензия. Другие ощущают себя больными, с трудом выполняют обычную работу.
   Гипотензия может быть основным проявлением болезни или одним из симптомов какого-то другого заболевания (язвенная болезнь желудка, инфекционные заболевания, аллергические состояния, гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность и др.), поэтому выделяют первичную и симптоматическую гипотензию.
   Первичная артериальная гипотензия – типичный сосудистый невроз, нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Начало заболевания часто можно связать с нервно-психическими травмами, эмоциональным перенапряжением, переутомлением. В тех случаях, когда артериальная гипотензия проявляется только снижением АД, ее относят к устойчивой (компенсированная) стадии заболевания. В неустойчивой (субкомпенсированная) стадии болезни возникает разнообразная субъективная и объективная симптоматика. Декомпенсированная артериальная гипотензия характеризуется гипотоническими кризами, легко возникающими обмороками, нарушением сна, появлением акроцианоза, утратой трудоспособности.
   Больные обычно жалуются на головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, боли и другие неприятные ощущения в области сердца, потливость, ослабление памяти, снижение трудоспособности, зябкость кистей и стоп, метеочувствительность. У некоторых женщин наблюдаются ортостатические явления: головокружение, потемнение в глазах, вплоть до обморока при вставании с постели. Обмороки не ортостатической природы могут развиться в период обострения заболевания или возникнуть на фоне хорошего самочувствия. Нередко у больных появляются раздражительность, эмоциональная неустойчивость, склонность к пониженному настроению.
   Гипотонические кризы протекают как коллаптоидные состояния, длящиеся несколько минут. Во время криза уровень АД снижается до 80/50 мм рт. ст. и ниже, усиливаются головная боль и головокружение, может быть рвота; больные ощущают резкую слабость, чувство закладывания ушей; кожные покровы и слизистые оболочки бледнеют, выступает холодный пот.
   Не всегда АД остается стойко пониженным, периодически оно может достигать нормальных и даже повышенных цифр, например при волнении, поступлении в стационар. Однако быстро снижается.
   Женщины с гипотензией чаще астенического телосложения с бледными кожными покровами и акроцианозом. Почти у половины из них варикозно расширены вены. Руки и ноги на ощупь холодны, пульс лабильный, уменьшенного наполнения и напряжения, нередко имеются брадикардия, увеличение левого желудочка сердца, систолический шум на верхушке. Однако у большинства больных при перкуссии и аускультации сердца патологические изменения не выявляются. Нет специфических изменений и на ЭКГ. Минутный объем крови увеличен, периферическое сопротивление кровотоку уменьшено неадекватно, вследствие чего АД снижается.
   Влияние беременности на АД наблюдается очень часто. Оно выражено в различной степени, чаще ограничивается снижением систолического и диастолического давления до значений, близких к минимальному пределу нормальных колебаний, но может падать и ниже. По наблюдениям А.А.Коренева, А.О.Буршинова (1995 г.), у 91% женщин с наступлением беременности усилились имевшиеся ранее проявления гипотензии. У большинства ухудшение наступило в ранние сроки беременности. У всех женщин по мере прогрессирования беременности нарастали перманентно-пароксизмальные вегетативные нарушения. У 85% беременность протекала с явлениями раннего токсикоза, присоединение и тяжесть которого определяли негативное влияние на динамику гипотензии. Нарушения надсегментарной вегетативной регуляции, к частным проявлениям которой относится гипотензия, являются исходным фоном, способствующим развитию раннего токсикоза беременных.
   Причина гипотензии беременных недостаточно выяснена. Это явление связывают с относительной недостаточностью функции коры надпочечников и симпатико-адреналовой системы. У беременных наряду с артериальной гипотензией снижено содержание 11-оксикортикостероидов в крови и выделение их с мочой. Однако такие же изменения функции надпочечников находят и у женщин с гипотензией, развившейся до беременности. Пытаются объяснить гипотензию беременных угнетением функции яичников, влиянием плаценты, действием простагландинов, ответной иммунной реакцией на антигены плаценты и плода, в результате чего происходит уменьшенное или увеличенное выделение ряда биологических веществ, в частности катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, гистамина.
   Не следует рассматривать как проявление гипотензии беременных синдром нижней полой вены. Он развивается во второй половине беременности при положении женщины на спине. В результате сдавления беременной маткой нижней полой вены приток крови к сердцу нарушается и развивается обморочное состояние с падением АД, ослаблением пульса, нередко с потерей сознания. Состояние быстро нормализуется при смещении матки, поворачивании женщины на бок или переходе в положение сидя.
   Ряд исследователей разделяют гипотензию беременных на возникшую во время беременности (рассматривая ее как своеобразный токсикоз) и на существовавшую ранее. Считают, что женщины с гипотензией, существовавшей до беременности, лучше к ней адаптированы и легче ее переносят во время беременности. Нам представляется такое выделение двух форм гипотензии практически несущественным, поскольку клиническая картина, осложнения и лечение одинаковы, а статистически различная частота тех или иных симптомов или осложнений ничего не меняет в тактике ведения каждой конкретной больной.
   У беременных с артериальной гипотензией, как и при других сосудистых нарушениях, часто (в 25% случаев) присоединяется гестоз. При нефропатии у больных с гипотензией АД может не превышать нормальных цифр (120/80 мм рт. ст.), однако оно будет на 30% выше исходного, а это принято считать патологией. Чаще, чем у здоровых женщин, при артериальной гипотензии развивается и ранний токсикоз беременных.
   К основным осложнениям беременности при артериальной гипотензии относится самопроизвольное прерывание ее. Оно наблюдается в различные сроки беременности в 3–5 раз чаще, чем у здоровых женщин. Отмечается и обратное влияние: у женщин, длительно соблюдающих постельный режим в связи с угрожающим выкидышем, АД устойчиво снижается, по-видимому, в связи с мышечной гиподинамией.
   Артериальная гипотензия способствует развитию синдрома задержки внутриутробного развития плода из-за сниженного маточно-плацентарного кровотока. Перинатальная смертность и частота рождения детей с массой тела менее 2500 г вдвое выше у женщин с артериальной гипотензией, чем у женщин с нормальным АД (3).
   Только у 25% больных артериальной гипотензией отмечается физиологическое течение родов. Осложнения родового акта в основном связаны с нарушением сократительной деятельности матки. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил, их слабость, затяжные и быстрые, стремительные роды, дискоординация сокращений матки создают трудности в ведении родов, способствуют расширенному применению оперативных методов родоразрешения (акушерские щипцы, кесарево сечение) с целью оказания помощи плоду, страдающему от асфиксии. Когда артериальная гипотензия в родах сочетается со слабостью родовой деятельности, создаются особенно неблагоприятные условия для плода; его гипоксия может привести к интранатальной или постнатальной смерти.
   Особенно опасным осложнением является кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах. Оно связано с нарушением сократительной деятельности матки, ее гипотонией и со снижением свертывающей способности крови (уменьшение содержания фибриногена в плазме крови, количества тромбоцитов и их адгезивиой способности, повышение фибринолитической активности крови). Повышенная кровопотеря у больных гипотензией раньше и тяжелее отражается на состоянии родильницы, чем при нормотензии; нередко развивается декомпенсация, требуется адекватное восполнение кровопотери. Причиной снижения свертывающей способности крови у больных гипотензией в конце беременности считают дефицит эстрогенов и глюкокортикоидов. Установлено, что эстрогены активируют свертывающую систему крови, увеличивая концентрацию в крови фибриногена, протромбина, антифибринолизина, а кортикостероиды – активируя тромбоцитокиназу и уменьшая количество свободного гепарина.
   Артериальная гипотензия, даже декомпенсированная (что бывает редко, обычно в конце беременности), не является показанием для прерывания беременности.
   При физиологической гипотензии, не сопровождающейся патологической симптоматикой, лечения не требуется. Терапия симптоматической гипотензии заключается прежде всего в устранении основного заболевания. При субкомпенсированной стадии первичной артериальной гипотензии лечение осуществляют в амбулаторных условиях и только при отсутствии эффекта больную госпитализируют. Лечение декомпенсированной гипотензии проводят в стационаре. Беременные с артериальной гипотензией находятся на диспансерном учете у терапевта женской консультации.
   Эффективным средством лечения и профилактики артериальной гипотензии является лечебная физкультура, очень важна утренняя гимнастика. Полезны водные процедуры: душ, обливания, контрастные ножные ванны, массаж. Сон должен продолжаться 10–12 ч в сутки. Для этой цели при необходимости применяют такие препараты, как димедрол, супрастин, но не барбитураты. Полезен как ночной, так и 1–2-часовой дневной сон. Ухудшают состояние длительное стояние, прием горячих ванн, продолжительное пребывание в душном и жарком помещении.
   Питание в качественном отношении должно быть полноценным, разнообразным, но не слишком обильным; рекомендуется увеличить содержание в пище белковых продуктов до 1,5 г на 1 кг массы тела. Крепкий чай и кофе следует пить утром и днем, но не вечером, чтобы не нарушить сон. Витамин В1 (тиамина бромид) назначают по 0,05 г 3 раза в день.
   Нам представляется нерациональной предлагаемая некоторыми авторами терапия хронической артериальной гипотензии у беременных гормональными средствами: адреналином, норадреналином, кортином, ДОКСА, преднизолоном. Эти препараты следует употреблять лишь при коллапсе. При гипотонических кризах бывает достаточно ввести подкожно 0,5 мл 5% раствора эфедрина, а затем 1 мл 10% раствора кофеина или 1–2 мл кордиамина.
   Хорошим средством лечения артериальной гипотензии является фитотерапия. Может быть использован следующий сбор: корень аира 0,5 части (ч.), трава вероники лекарственной 1 ч., трава зверобоя 7 ч., листья земляники 1 ч., корень любистока 2 ч., плоды можжевельника 0,5 ч., трава руты душистой 2 ч., трава тысячелистника 2 ч., цветки цикория 1 ч., плоды шиповника 2 ч. Залить 3 столовые ложки сбора 2,5 стаканами кипятка в термосе, настоять 6–8 ч, на следующий день принять весь настой в 3 приема за 20–40 мин до еды. Помимо указанных ингредиентов можно воспользоваться алоэ, листьями березы, бессмертником, будрой, вахтой, вербеной, крапивой, малиной, мордовником, мятой, одуванчиком, пижмой, подорожником, полынью, листьями смородины, спорышем, татарником, полевым хвощем, шалфеем.
   Общеукрепляющее, тонизирующее действие оказывает пантокрин, назначаемый по 2–4 таблетки или 30–40 капель внутрь 2–3 раза в день или 1–2 мл внутримышечно. Настойки аралии, заманихи применяют по 30–40 капель до еды 2–3 раза в день; так же употребляются экстракт левзеи, элеутерококка. Настойку китайского лимонника назначают натощак по 20–30 капель или по 1 таблетке (0,5 г) 2 раза в день. Женьшень применяется в виде 10% спиртовой настойки по 15–25 капель или по 1–2 таблетки (0,15–0,3 г) 3 раза в день до еды. Апилак (он особенно полезен в послеродовом периоде, так как не только нормализует давление, но и стимулирует лактацию) употребляют по 1 таблетке (0,001 г) 3 раза в сутки под язык. Все эти средства применяют в течение 10–15 дней. Они не столько повышают АД, сколько улучшают самочувствие, придают бодрость, восстанавливают общий тонус, работоспособность, сон. Повторяют лечение при ухудшении состояния или назначают планово 2–3 курса в течение беременности.
   Нами (К.В.Воронин, М.М.Шехтман, В.А.Смирнов, 1986) проведено лечение артериальной гипотензии у беременных с учетом гемодинамического варианта болезни. При сниженном тонусе периферических сосудов и малоизмененном сердечном выбросе (эукинетический вариант), кроме гигиенических мероприятий (достаточный сон, уменьшение эмоциональных нагрузок, регламентированный режим двигательной активности, рациональное питание с увеличением приема овощей и фруктов, белковых продуктов, витаминов), беременным назначали седативные средства (валериана), 40% раствор глюкозы по 20–40 мл, комплекс витаминов. С целью повышения тонуса периферических сосудов беременные с эукинетической формой артериальной гипотензии получали a-адреномиметик фетанол (0,005 г 2–3 раза в день в течение 2 нед), эффективность действия которого связана с вытеснением депонированной в печени крови в общее сосудистое русло. Кроме того, назначали средства, оказывающие возбуждающее действие на центральную нервную систему: настойки женьшеня, китайского лимонника, экстракт элеутерококка по 20–25 капель 2–3 раза в день за 20 мин до еды. Три курса указанного лечения проводили, как правило, амбулаторно.
   При снижении АД за счет уменьшения сердечного выброса (гипокинетический вариант кровообращения) мы считали патогенетически обоснованным назначение средств, увеличивающих минутный объем крови. К их числу относится изадрин, избирательно стимулирующий b-адренорецепторы миокарда. Препарат применяли по 0,005 г в таблетках сублингвально 3 раза в день в течение 10–14 дней. Назначали также препараты, улучшающие метаболические процессы в миокарде (рибоксии, панангин, аскорбиновая кислота, витамины В1, В2, В6). Учитывая благоприятное действие оксигенотерапии, беременным назначали сеансы гипербарической оксигенации.
   У больных обеих групп применяли и физические методы лечения: общее ультрафиолетовое облучение, электрофорез 1% раствора мезатона на область шеи и назальный кофеиновый электрофорез в 1-й группе; кальциевый или новокаиновый электрофорез на воротниковую зону во 2-й группе.
   Роженицы с артериальной гипотензией плохо переносят кровопотерю, у них отмечаются тяжелые коллаптоидные состояния даже при сравнительно небольшом кровотечении. В связи с этим рекомендуется проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.
   У женщин, страдающих артериальной гипотензией, подготовительный период родов носит затяжной характер, для его укорочения следует применять кальция хлорид, глюкозу, эстрогены, но не стремиться к немедленному назначению средств для возбуждения родовой деятельности. Наблюдающийся у рожениц с артериальной гипотензией замедленный темп развития родовой деятельности может быть ошибочно принят за первичную слабость родовой деятельности. Такое состояние связано со значительным истощением энергетических ресурсов организма в результате замедленно протекающего обмена веществ, характерного для женщин с артериальной гипотензией. Родостимуляция в таких случаях влечет за собой дискоординацию родовых сил. Дискоординированная родовая деятельность характеризуется беспокойным поведением женщины, резкой болезненностью схваток и замедленным раскрытием маточного зева. В этих случаях следует применить седативные и спазмолитические препараты (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина), парацервикальное обезболивание. Для успешного преодоления этого состояния роженице следует обеспечить отдых, сон.   

Литература
1. Воронин К.В., Шехтман М.М., Смирнов В.А. Дифференциальный подход к диагностике и терапии артериальной гипотензии у беременных. Акуш. и гин. 1986; 6: 52–4.
2. Коренев А.А., Буршинова А.О. Синдром артериальной гтпотензии и беременность. Болезни и дисфункция нервной системы у женщин репродуктивного возраста. Рязань, 1995; 44–6.
3. Harsanyi JD. Hypertonie in der Schwangerschaft. Zbl Ginak 1985; 107: 363–9.



В начало
/media/consilium/06_06/5.shtml :: Wednesday, 29-Nov-2006 22:45:33 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster