Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 6/2006 ГИНЕКОЛОГИЯ

Инфекции в акушерстве и гинекологии Инфекции мочевыводящих путей и беременность: диагностика и антибактериальная терапия


А.П.Никонов, О.Р.Асцатурова, П.А.Шулутко, В.А.Каптильный

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. – проф. Н.М.Побединский) ММА им. И.М.Сеченова

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются основной причиной экстрагенитальной инфекционной патологии в акушерской практике. По локализации они делятся на инфекции верхних (пиелонефрит, абсцесс и карбункул почек) и нижних (цистит, уретрит, бессимптомная бактериурия) отделов мочевых путей. Распространенность бессимптомной бактериурии в популяции беременных женщин в среднем составляет 6%. Острый цистит и острый пиелонефрит встречаются несколько реже – у 1–2,5%. ИМП в свою очередь могут быть причиной целого ряда серьезных осложнений беременности и родов – это анемия, гипертензия, преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, рождение детей с низкой массой тела (<2500 г).   

Этиология
   
Этиология ИМП определяется их близостью к одной из основных экониш организма человека – желудочно-кишечному тракту. Поэтому наиболее распространенным уропатогеном у беременных остается E. coli (около 80%). Гораздо реже определяются другие представители семейства Enterobacteriaceae и грамположительная микрофлора:
   • E. coli (80%)
   • Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (5–10%)
   • S. epidermidis, S. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Strept. gr. B (10–15%)
   При осложненных и нозокомиальных ИМП частота выделения E. coli несколько снижается и чаще встречаются другие возбудители – псевдомонады, энтеробактер, клебсиелла, протей, дрожжеподобные грибы (преимущественно C. albicans).
   Нередко в моче определяются такие микроорганизмы, как G. vaginalis, M. hominis и U. urealyticum, однако сколько-нибудь существенного значения в развитии патологического процесса они, очевидно, не имеют и отражают лишь высокий уровень контаминации нижней трети уретры влагалищной микрофлорой.   

Диагностика

Бессимптомная бактериурия:
   
• Бактериурия >105 КОЕ/мл в двух последовательных пробах мочи, взятых с интервалом минимум 24 ч (3–7 дней) при обнаружении одного и того же вида бактерий
   • Отсутствие клинических признаков инфекции
   • Пиурия +/–   

Острый цистит:
   
• Клиническая симптоматика (дизурия, частые императивные позывы на мочеиспускание, боль над лобком)
   • Пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)
   • Бактериурия
    >102 КОЕ/мл (для колиформных микроорганизмов)
    >105 КОЕ/мл (для других уропатогенов)
   Если при описанной клинической картине острого цистита нет бактериологического подтверждения, то речь идет об остром уретральном синдроме. И в большинстве случаев это будет хламидийный уретрит. Таким образом, обнаружение бактериурии является ключевым моментом в диагностике острого цистита.   
   Острый пиелонефрит:
   • Клиническая симптоматика (лихорадка, озноб, тошнота, рвота, боли в поясничной области, дизурия)
   • Пиурия (>10 лейкоцитов в 1 мкл нецентрифугированной мочи)
   • Бактериурия >104 КОЕ/мл

Лечение
   
Антибактериальная терапия инфекции нижних отделов мочевыводящих путей у беременных (бессимптомная бактериурия и острый цистит) проводится перорально в амбулаторных условиях.   

Рекомендуемые схемы:

Схема 1
   
Амоксициллин/клавуланат 375–625 мг 2–3 раза в сутки 3 дня

Схема 2
   
Цефуроксим аксетил 250–500 мг 2–3 раза в сутки 3 дня или
   Цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки 3 дня
   или
   Цефиксим 400 мг 1 раз в сутки
   3 дня   

Схема 3
   
Фосфомицин трометамол 3 г   однократно

Альтернативная схема:
   
Нитрофурантоин 100 мг 4 раза в сутки 3 дня
   В случае отсутствия эффекта от двух последовательных курсов этиотропного антибактериального лечения показана супрессивная терапия вплоть до родоразрешения + 2 нед после родов. При этом должны быть исключены осложненные формы ИМП, прежде всего обструктивные уропатии.   

Супрессивная терапия:
   
Фосфомицин трометамол
   3 г каждые 10 дней
   Нитрофурантоин 50–100 мг
   1 раз в сутки
   Антибиотикотерапия беременных с острым пиелонефритом должна проводиться в госпитальных условиях и начинаться с парентерального введения препаратов.   

Рекомендуемые схемы:
   
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г
   3–4 раза в сутки
   Цефуроксим натрия 0,75–1,5 г
   3 раза в сутки
   или
   Цефтриаксон 1–2 г 1 раз в сутки   

Альтернативная схема:
   
Азтреонам 1 г 3 раза в сутки
   Длительность терапии не менее 14 дней (5 дней парентеральное введение препаратов, далее per os). В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза с целью исключения обструкции мочевых путей (возможна необходимость катетеризации мочеточников или оперативного лечения мочекаменной болезни). Рецидивы острого пиелонефрита у беременных встречаются достаточно часто – 10–30%. Поэтому в качестве профилактики возможно применение либо супрессивной терапии, либо культурального исследования мочи каждые 2 нед, вплоть до родов и при необходимости – проведение этиотропной терапии.



В начало
/media/consilium/06_06/52.shtml :: Wednesday, 29-Nov-2006 22:45:35 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster