Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 6/2006 ГИНЕКОЛОГИЯ

Применение поведенческой терапии при различных видах недержания мочи


В.Е.Балан, В.П.Сметник, П.В.Балан, Е.В.Тихомирова, Е.И.Ермакова, И.Н.Рябинкина

ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (дир. – акад. РАМН В.И.Кулаков) РАМН, Москва

Недержание мочи – непроизвольная потеря мочи, вызывающая не только медицинские, но и социальные и гигиенические проблемы. Вопреки существующему мнению, недержание мочи не является естественным признаком старения. Оно может встречаться у молодых женщин во время беременности, когда меняются гормональные взаимоотношения и растущая матка изменяет внутрибрюшное давление, а также после родов.
   Недержание мочи крайне отрицательно влияет на качество жизни и здоровья: приводит к депрессиям, нарушениям сна, ограничению физической активности, часто отражается на семейных взаимоотношениях, рабочей ситуации и социальном положении женщины. Тяжелые формы недержания мочи превращают женщин в социальных изгоев.
   Далеко не все женщины, страдающие недержанием мочи, обращаются за медицинской помощью, так как многие даже не знают, что это заболевание можно не только контролировать, но и лечить. По данным Prospective Urinary Incontinence Research [Maturitas, 2005; 52 (suppl. 2): 2–47], обращаемость к врачу даже в европейских странах не превышает 25%, а лечение получают только 6% женщин. Однако эффективность лечения во многом зависит от своевременности обращения за медицинской помощью: чем раньше начата терапия, тем лучших результатов можно добиться.
   Недержание мочи вне зависимости от его вида является хроническим рецидивирующим заболеванием, требующим комплексного, разностороннего подхода, состоящего из нескольких этапов:
   I этап – диагностический, основанный на функциональных пробах, современных методах (комплексное амбулаторное уродинамическое исследование, УЗИ с трехмерной реконструкцией замыкательного аппарата мочевого пузыря и уретры, цистоскопия и др.).
   II этап – первичная помощь, включающая образование женщин, обучение их поведенческой терапии, лечение методом обратной биологической связи.
   III этап – лечебный, основанный на методиках индивидуальной фармакотерапии, заместительной гормонотерапии, современных оперативных методиках (TVT, TVT–O, введение объемообразующих средств), тканевой инженерии.
   IV этап – этап диспансерного длительного наблюдения за пациенткой и проведения необходимой корригирующей терапии, включающей поведенческую, на протяжении многих лет.
   Важной частью лечения нарушений мочеиспускания является поведенческая терапия, которая направлена на восстановление утраченного полноценного контроля ЦНС над рефлексом мочеиспускания. Восстанавливая этот контроль, устанавливают определенный ритм мочеиспусканий и постепенно увеличивают интервалы между ними. Поведенческая терапия включает смену образа жизни и диеты, тренировку мочевого пузыря, регулярные упражнения для мышц тазового дна, подбор индивидуальных гигиенических средств. Правильное проведение поведенческой терапии может не только помочь женщине, но и снизить фармакологическую нагрузку, а в некоторых случаях (при легкой и средней тяжести стрессового недержания мочи) избежать операции. Поведенческая терапия приводит к значительному улучшению состояния, снижению частоты и интенсивности потерь мочи, а главное к уменьшению психологического дискомфорта в связи с появлением возможностей самоконтроля состояния. Решение гигиенической проблемы в значительной степени способствует восстановлению социальных, рабочих, семейных связей. Женщина в меньшей степени ощущает себя социальным изгоем и способна вести хотя бы какую-то общественную жизнь, не стесняясь себя и не боясь выглядеть в глазах окружающих в неприятном свете из-за запаха и мокрой одежды.   

Виды недержания мочи
   
1. Стрессовое недержание – потеря мочи при любом физическом напряжении: смехе, кашле, чиханье, быстрых резких движениях, поднятии тяжестей. Эти действия приводят к увеличению внутрибрюшного давления, которое способствует потере мочи, составляющей от нескольких капель до 300 мл и более, что и определяет степень тяжести заболевания. Стрессовое недержание чаще встречается у молодых женщин после родов и в перименопаузе. Причинами его могут быть повреждения структур тазового дна во время родов, дефицит эстрогенов в климактерии, а также наследственные факторы (генетический дефект соединительной ткани). Самой первой рекомендацией врача в этом случае будет необходимость проведения упражнений для мышц тазового дна.
   2. Императивное (неотложное) недержание – непроизвольная потеря мочи, которой предшествует нестерпимый позыв на мочеиспускание. Потеря мочи может случиться в любом месте, в любой ситуации, в любое время без физического напряжения.
   Проявления императивного недержания мочи являются: частые нестерпимые позывы к мочеиспусканию, частое посещение туалета (более 6–8 раз за день и 2 раз за ночь); позывы к мочеиспусканию после каждой выпитой чашки чая, кофе, алкоголя и др.; неприятные ощущения при мочеиспускании; потеря мочи по пути в туалет; во время полового акта; ночное недержание мочи.
   3. Смешанное недержание мочи – сочетание императивных позывов и ургентного недержания мочи, а также недержания мочи при физической нагрузке.
   В зависимости от количества теряемой мочи выделяют три степени тяжести заболевания, определяющие необходимость использования определенных гигиенических средств:
   • легкая – потеря мочи составляет менее 100 мл за 4 ч;
   • средняя – потеря мочи составляет менее 200 мл за 4 ч;
   • тяжелая – потеря мочи составляет более 300 мл за 4 ч.
   Впитываемость прокладок определяется стандартным ISO-методом, предложенным в 1996 г. (A.Rotvil, 1996). Данный метод показывает максимально возможную потенциальную впитываемость материала без давления.
   К недержанию мочи необходимо относиться так же, как к любым другим заболеваниям. Главное – вовремя обратиться за медицинской помощью и как можно раньше начать лечение. В настоящее время опытные врачи, используя современные медицинские технологии, могут достаточно быстро справиться с этим недугом.
   Методы лечения недержания мочи. Для успешного решения проблемы недержания мочи у женщин необходим комплексный подход, в частности информированность женщины о заболевании, правильная диагностика и лечение, соблюдение основных правил поведенческой терапии, подбор необходимых медикаментозных и гигиенических средств, способных адаптировать женщину к болезни. В любом возрасте можно найти индивидуальное приемлемое решение. Так, например, для женщин пожилого и старческого возраста наиболее эффективными оказались упражнения для мышц тазового дна, тренировка мочевого пузыря и ограничение потребления кофе.
   При легкой и средней степени недержания лечение начинают с поведенческой терапии, которая помогает изменить свое отношение к проблеме.
   Поведенческая терапия недержания мочи высокоэффективна при любом типе заболевания, если проводится под контролем медперсонала и включает консультации врача, предварительное обучение упражнениям и повторные визиты для закрепления полученных знаний. Такая терапия сопровождается уменьшением эпизодов недержания мочи, улучшением качества жизни и выраженным удовлетворением результатами лечения.
   Главная цель поведенческой терапии – научить женщину жить с проблемой, так же как живут с другими тяжелыми хроническими заболеваниями (диабет или сердечно-сосудистые заболевания и т.д.). Для ее проведения необходим тщательный сбор анамнеза, полная информация о заболевании и ведение дневника, в котором пациентка фиксирует время и частоту мочеиспусканий, количество использованных в день прокладок при недержании с известной впитываемостью. Такая терапия ведет к некоторым изменениям в повседневной жизни, в частности требует другого режима питания, использования особых гигиенических средств, которые позволят скрыть проблему от окружающих, принудительного мочеиспускания по часам, выполнения специальных упражнений для мышц тазового дна.   

Рекомендуемый режим питания
   
1. Определенные продукты и пищевые добавки могут раздражать мочевой пузырь, поэтому при недержании мочи лучше их избегать. К ним относятся газированные и кофеинсодержащие напитки (чай, кофе), алкоголь, цитрусовые и соки из них, острая пища, искусственные заменители сахара, шоколад, никотин.
   При слабо выраженном императивном недержании исключение этих продуктов из рациона может оказаться вполне достаточным для купирования симптомов заболевания.
   2. Необходимо потребление достаточного количества жидкости. Ограничение ее приемов может привести к раздражению мочевого пузыря и усилить недержание мочи.
   3. Следует обратить внимание на содержание в рационе большого количества клетчатки (растительных волокон). Клетчатка помогает справиться с запорами, которые усиливают недержание мочи.
   4. Снижение массы тела. Избыточная масса тела создает повышение абдоминального давления на мочевой пузырь и усугубляет недержание мочи.
   • Отказ от курения. Никотин раздражает поверхность мочевого пузыря, а кашель, связанный с курением, приводит к появлению или усугублению стрессового недержания мочи.
   Тренировка мочевого пузыря. В течение нескольких лет заболевания формируется своеобразный стереотип мочеиспускания, заключающийся в стремлении опорожнить мочевой пузырь при возникновении даже слабого позыва. Это стремление обусловлено страхом перед возможным неудержанием мочи, которое может произойти в неподходящей обстановке. С помощью тренировки можно уменьшить повышенную активность мышцы мочевого пузыря, "научить" мочевой пузырь накапливать большее количество мочи без возникновения неудержимых позывов на мочеиспускание и увеличить интервал между мочеиспусканиями.
   При тренировке мочевого пузыря у женщин необходимо рекомендовать:
   • Ведение дневника мочеиспусканий. В течение недели необходимо записывать ежедневно, что пациентка ела, пила, когда ходила в туалет и сколько раз отмечались эпизоды недержания. Эти данные помогут врачу выяснить причины недержания.
   • Употреблять оптимальное количество жидкости. Не пить слишком много, но и не ограничивать себя в питье.
   • Выполнять согласованный с врачом или медсестрой план мочеиспусканий, начиная с 6–7 ч (время пробуждения) и заканчивая в 22–23 ч (время отхода ко сну).
   • Полное опорожнение мочевого пузыря каждые несколько часов в течение суток за исключением времени сна.
   • Соблюдать режим мочеиспускания каждый день с утра до вечера без каких-либо перерывов.
   • При появлении позыва попытаться сдержать его до наступления запланированного для очередного мочеиспускания времени посредством сильного сокращения мышц тазового дна. В том случае, если удержать мочу не удается и нарушается режим, необходимо, чтобы следующее посещение туалета пришлось на запланированное время, даже если до него осталось всего несколько минут. Помочиться в запланированное время следует даже при отсутствии ощущения позыва.
   • Рекомендуется заполнять дневник мочеиспускания во время всего периода лечения и отмечать его соответствие плану мочеиспусканий.
   • В первый месяц лечения пациентке необходимо еженедельно консультироваться с лечащим врачом или медсестрой. Если больной удается без труда соблюдать установленный план, интервал между мочеиспусканиями может быть увеличен на 30 мин. При возникновении сложностей установленный ранее интервал остается прежним или уменьшается.
   • Необходимо стараться посещать туалет через определенные промежутки времени. Так, если пациентка посещает туалет примерно каждый час, то нужно делать это строго через 1 ч. Каждую неделю тренировки можно прибавлять 30 мин до достижения интервала между мочеиспусканиями в 2–3 ч.
   Пациентке нужно объяснить, что опорожнять мочевой пузырь необходимо регулярно и не давать ему переполняться, так как это ведет к его растяжению и в последующем к гипотонии.
   • При внезапно возникшем позыве к мочеиспусканию наклоняться вниз так, как если бы пришлось завязывать шнурки на ботинках. С помощью этого упражнения можно снять давление на мочевой пузырь и предупредить потерю мочи.
   Упражнения для мышц тазового дна можно применять и для "переучивания" мочевого пузыря. Каждый раз, когда появляется позыв к мочеиспусканию, надо попытаться остановить это чувство сокращением мышц тазового дна. Стараться задержать это сокращение немного дольше предыдущего. Улучшение обычно наступает через 2–3 мес. Это упражнение "учит" мочевой пузырь накапливать большее количество мочи без возникновения неудержимых позывов на мочеиспускание.
   Лечение по программе тренировки мочевого пузыря обычно продолжается несколько месяцев. Успех лечения полностью зависит от правильности и последовательности выполнения режима мочеиспускания.
   Укрепление мышц тазового дна. Использование упражнений для мышц тазового дна в лечении недержания мочи имеет многолетнюю историю. Впервые научное обоснование этому методу дал в 1948 г. известный американский врач-гинеколог Арнольд Кегель. В результате его работ упражнения для тазовых мышц получили широкое распространение при лечении недержания мочи. К сожалению, этот вид лечения в настоящее время почти забыт и применяется очень редко.
   Сокращения мышц тазового дна с задержкой их расслабления при условии, что они выполняются регулярно и правильно, могут остановить дальнейшее прогрессирование симптомов недержания мочи.
   В последние годы упражнения для мышц тазового дна достаточно широко применяются в целях первичной профилактики недержания мочи еще до возникновения первых симптомов.
   Если не удается почувствовать нужные мышцы, рекомендуется для начала сдерживать поток мочи рукой. Следует зажать мышцу, подержать ее в таком состоянии и на счет "три" разжать, а затем повторить все сначала.
   При напряжении нужных мышц не должны вовлекаться другие крупные мышцы тела (брюшной пресс, мышцы ног и ягодицы). Если во время выполнения упражнений задерживается дыхание, следовательно, напряжение слишком велико и вовлекаются мышцы брюшного пресса.
   Больной рекомендуется: напрячь нужные мышцы, и задержать напряжение на 5–10 с; расслабиться на 10 с; сделать подряд от 5 до 10–15 медленных сокращений и расслаблений; сделать подряд 10 сокращений по 1 с; расслабиться на 10 с.
   Эти упражнения следует делать 3–4 раза в день, чередуя медленные и быстрые сокращения по 15–20 сокращений каждого вида. Чтобы добиться нужных результатов, потребуется делать по крайней мере 100–200 упражнений в день.
   Пациентке можно рекомендовать следующие упражнения для укрепления мышц тазового дна.
   Перед началом упражнений проводят разминку, направленную на расслабление мышц тазового дна.
   Исходное положение (И.п.) – стоя на коленях, необходимо наклонить верхнюю часть туловища вперед, сделать упор на предплечья, положить голову на кисти рук (продолжительность 5 мин).
   Упражнение 1. И.п. – стоя на коленях с опорой на предплечья или прямые руки. Задерживая дыхание на вдохе, максимально округлить, выгнуть спину вверх, голову опустить. Держать на 4 счета. При этом втянуть живот в себя и сокращать мышцы промежности. Затем расслабить все мышцы, стараясь как можно ниже прогнуться в пояснице, поднять голову – выдох (3–4 раза).
   Упражнение 2. И.п. – то же. Осуществляется вращение тазом в одну и в другую сторону. Дыхание свободное (30–40 с).
   Упражнение 3. И.п. – лежа на животе, руки вдоль туловища, пальцы сжаты в кулак. Поочередно поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы промежности и ягодицы. Дыхание произвольное (20–30 с).
   Упражнение 4. И.п. – то же. Задерживая дыхание на вдохе, необходимо поднимать выпрямленные ноги, одновременно напрягая мышцы промежности и ягодицы.
   Упражнение 5. В положении стоя, сидя или лежа скрестить ноги. При выдохе стараться отвести стопы друг от друга.
   Упражнение 6. Проводится сидя на твердом стуле. Следует округлить спину, при выдохе напрячь мышцы ануса.
   Упражнение 7. Между ног помещают валик (можно сделать его из полотенца), присесть на него, приняв позу наездника. При выдохе – напрячь мускулатуру, при вдохе – расслабить ее. При напряжении мышцы тазового дна сокращаются и втягиваются, при расслаблении они становятся мягкими.
   Упражнение 8. Выполняется в положении сидя на полу с согнутыми в коленях ногами. Колени вместе, голени врозь. Следует сжать колени руками. При выдохе попытаться их развести, преодолевая сопротивление, при вдохе – расслабить их снова.
   Упражнение 9. И.п. – лежа на спине. Необходимо положить голени на высокий стул, приподнять таз и подложить под него подушку. Оставаться в положении лежа примерно 5 мин, что способствует расслаблению мускулатуры таза.
   Эффективность поведенческой терапии достаточно высока и при правильном и регулярном проведении может достигать 78–85% (C.Janssen и соавт., 2001; И.А.Аполихина, 2006). Поведенческая терапия должна проводиться специально обученным средним медицинским персоналом.
   Таким образом, одним из основных этапов в лечении любого вида недержания мочи должна быть поведенческая терапия, направленная на устранение факторов риска и купирование уже имеющихся симптомов. Фармакотерапия может изменяться, а поведенческая терапия должна стать неотъемлемой частью жизни.



В начало
/media/consilium/06_06/77.shtml :: Wednesday, 29-Nov-2006 22:45:42 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster