Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 7/2006 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Гипераммониемия при острых отравлениях психотропными средствами и возможность ее коррекции


Ю.Н.Остапенко*, В.Б.Иванов**, А.В.Алехнович**, А.С.Ливанов***

*НИИ СП им. Н.В.Склифосовского, **Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, ***ГКБ №33 им. проф. А.А.Остроумова, Москва

Актуальность вопроса
   
По данным многолетнего мониторинга Российского информационно-токсикологического научного центра МЗиСР РФ, в структуре острой химической травмы на современном этапе лидирующее место (до 75%) занимают острые отравления психотропными средствами [1-3].
   Существенной особенностью химической травмы данного вида, во многом определяющей исход поражения, является угнетение высших мозговых функций. Мозг - главная регулирующая система всех жизненно важных систем [4, 5].
   Печень в контексте развития синдрома полиорганной недостаточности может страдать как по причине существенных гемодинамических нарушений, так и прямого токсического поражения ядами и продуктами их метаболизма, которые образуются в микросомах гепатоцитов при биотрансформации токсиканта. Функциональная недостаточность печени и как следствие гипераммониемия приводит к дополнительному токсическому влиянию на головной мозг [6-8].
   Гипоаммониемическое действие препарата "Гепа-Мерц", в состав которого входят L-орнитин и L-аспартат, связано со стимуляцией карбамоилфосфатсинтетазы - ведущего фермента синтеза мочевины в перипортальных гепатоцитах (L-орнитин), а также стимуляцией глутаминсинтетазы в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге (L-аспартат). Кроме того, L-орнитин и L-аспартат сами являются субстратами, участвующими в синтезе мочевины [9].
   В настоящее время получены убедительные данные, свидетельствующие об эффективности препарата при алкогольном делирии. При включении препарата в комплекс лечебных мероприятий наблюдается более быстрое восстановление когнитивных функций и биохимических показателей крови пациентов [10].
   Вместе с тем следует отметить, что сведения о клинической эффективности "Гепа-Мерц" при острых отравлениях психотропными средствами отсутствуют. На основании анализа доступных источников литературы можно сделать вывод о том, что "Гепа-Мерц" обладает механизмами лечебного действия, которые делают его перспективным препаратом для включения в комплекс лечебных мероприятий при данном виде химической травмы.   

Цель настоящего исследования
   
Оценить уровень гипераммониемии и клиническую эффективность препарата "Гепа-Мерц" при острых отравлениях психотропными средствами тяжелой степени.   

Материал и методы
   
В ходе исследования обследованы и пролечены 20 больных с острыми отравлениями психотропными средствами тяжелой степени в возрасте от 21 года до 39 лет. Данные о половозрастном составе и токсикологической характеристике отравленных представлены в табл. 1.
   В основную и контрольную группу включены по 10 больных. Больные контрольной группы получали общепринятую терапию [1, 2, 7, 11, 12]. Пациенты основной группы получали дополнительно к общепринятой терапии "Гепа-Мерц" по 60 мл (30 г) 1 раз в сутки.
   Сравниваемые группы полностью сопоставимы по половозрастным и токсикологическим характеристикам.
   Контроль за состоянием пациентов включал в себя лабораторно-инструментальные исследования, обязательные в отделении токсикологической реанимации (ОТР). Базовые лабораторные тесты (клинический и биохимический анализы крови), а также определение концентрации аммиака в плазме крови проводили в 1, 2 и 5-е сутки.
   Аммиак в плазме крови определяли ферментативным методом (2-точечная кинетика по уменьшению оптической плотности). В результате взаимодействия аммиака с a-кетоглутаратом и НАДФН2 в присутствии глутаматдегидрогеназы образуется глутамат и НАДФ+. Уменьшение оптической плотности при l=340 нм пропорционально концентрации аммиака в плазме крови. Использовали реагенты фирмы "SENTANEL" (Италия). Измерения проводили на биохимическом анализаторе "TARGA-3000" (Италия).
   Анализ психологического состояния больных был проведен по тестам, общепринятым в медицинских исследованиях (HADS, MMSE, индекс Бартела), описанным в медицинской литературе и представляющим собой стандартизованные опросные листы [13]. Данные исследования проводили после купирования коматозного состояния на 3 и 5-й дни стационарного лечения.

Результаты и обсуждение
   
Состояние всех пациентов на момент поступления в отделение токсикологической реанимации оценено как тяжелое. Тяжесть состояния определяли наличием выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии с развитием коматозного состояния II-III степени и уровнем сознания от 4 до 6 баллов по шкале Глазго. При анализе данных ЭКГ у всех пациентов при поступлении выявлены синусовая тахикардия, выраженные метаболические нарушения в миокарде.
   В табл. 2 представлены данные, полученные в ходе изучения концентрации аммиака в плазме крови.
   Установлено, что к моменту поступления уровень нейротоксиканта превышает норму у всех пациентов на 101-141% и между группами достоверно не различается.
   На фоне применения препарата "Гепа-Мерц" через 24 ч уровень аммиака в плазме крови уменьшился в среднем на 47% (p<0,05). Следует подчеркнуть, что содержание аммиака уменьшилось у всех пациентов основной группы (на 13-73%). Значение показателя в группе оказалось ниже аналогичного в контроле на 32% (p<0,05), но выше нормы на 58%.
   В контрольной группе через 24 ч концентрация аммиака в плазме крови достоверно не изменилась. При рассмотрении индивидуальных значений показателя установлено, что у 7 пациентов концентрация аммиака увеличилась на 6-44%, у 3 больных уменьшилась на 6-40%. В среднем показатель превышал норму на 108%.

Таблица 1. Половозрастная и токсикологическая характеристика групп

Характеристика Контрольная группа, n=10 Основная группа ("Гепа-Мерц", n=10)
Мужчины 8 7
Женщины 2 3
Средний возраст, лет 28,3±3,5 30,2±4,1
Результаты токсикологического исследования биосред    
Психотропные средства 10 10

Таблица 2. Влияние "Гепа-Мерц" на уровень аммиака плазмы крови (норма 18-72 мкмоль/л)

Периодичность наблюдений, сут Контрольная группа Основная группа ("Гепа-Мерц")
1 145±24 174±19
2 150±15 114±8*
5 42±5 29±2*
Примечание. * - различия между основной и контрольной группой достоверны (p<0,05).

Таблица 3. Клинические показатели

Критерии эффективности Контроль, n=10 Основная группа ("Гепа-Мерц", n=10)
Длительность комы, ч 39,3±2,1 34,8±3,3
Длительность ИВЛ, ч 36,5±1,9 31,5±2,8
Длительность интубации трахеи, ч 41,3±2,7 36,2±2,7
Срок пребывания в ОТР, ч 71,5±3,2 60,8±2,9*
Примечание. * - различия между основной и контрольной группой достоверны (p<0,05).

Таблица 4. Влияние "Гепа-Мерц" на психологическое благополучие

Группа

Показатель

депрессия

тревога

шкала HADS, баллы шкала Гамильтона, баллы шкала HADS, баллы шкала Гамильтона, баллы
Норма 0-7 0-6 0-7 0-7
Контрольная группа:
3-и сутки 28,3±2,8 38,4±3,1 24,3±2,7 32,9±1,2
5-е сутки 14,6±1,8 20,3±2,5 15,8±2,2 24,8±2,3
Основная группа:
3-и сутки 20,1±2,4* 28,2±2,9* 17,3±2,2 27,3±1,8*
5-е сутки 9,1±1,1* 13,8±1,6* 8,4±1,5* 16,3±1,9*
Примечание. * - различия между основной и контрольной группой достоверны (p<0,05).

Таблица 5. Влияние "Гепа-Мерц" на когнитивные функции

Группа

Методы исследования

шкала Глазго, баллы MMSE, баллы
Норма 14-15 28-30
Контрольная группа:
1-е сутки 4,9±0,3 -
3-и сутки 10,5±0,7 9,5±1,8
5-е сутки 13,7±1,2 15,2±2,1
Основная группа:
1-е сутки 5,1±0,2 -
3-и сутки 12,5±1,2 20,1±3,2*
5-е сутки 13,5±1,1 29,3±2,8*
Примечание. * - различия между основной и контрольной группой достоверны (p<0,05).

Таблица 6. Влияние "Гепа-Мерц" на социальную адаптацию

Группа Индекс Бартела, баллы
Норма 100
Контрольная группа:
1-е сутки -
3-и сутки 25,5±5,3
5-е сутки 65,5±4,3
Основная группа:
1-е сутки -
3-и сутки 54,8±5,2*
5-е сутки 90,8±7,2*
Примечание. * - различия между основной и контрольной группой достоверны (p<0,05).

   К 5-м суткам содержание аммиака в плазме крови соответствовало норме у всех пациентов. Однако в основной группе показатель был ниже аналогичного в контроле на 45%. Уровень аммиака у пациентов основной группы находился в пределах 21-36 мкмоль/л, в контрольной - 31-67 мкмоль/л.
   Как следует из данных, представленных в табл. 3, применение "Гепа-Мерц" сочеталось с сокращением срока пребывания пациентов в ОТР на 15% (p<0,05). Летальных исходов в обеих группах не зарегистрировано.
   Уменьшение длительности комы на 12%, искусственной вентиляции легких (ИВЛ) на 14%, периода интубации трахеи на 12% в основной группе по сравнению с контролем не было достоверным, что можно объяснить малым количеством наблюдений.
   Исследования клинических анализов крови и мочи не выявили каких-либо особенностей и различий между группами. При изучении биохимических показателей крови также не обнаружено достоверных различий.
   Из данных, представленных в табл. 4, следует, что на фоне применения "Гепа-Мерц" регистрируется улучшение психологического состояния пациентов с отравлением.
   При оценке уровня депрессии установлено, что к 3-м суткам пациенты обеих групп находятся в состоянии клинически выраженной депрессии (HADS) - большом депрессивном эпизоде по шкале Гамильтона. Вместе с тем в основной группе выраженность признака оказалась ниже на 27-29% (p<0,05).
   К 5-м суткам зарегистрировано уменьшение проявлений депрессии у всех пациентов. Однако показатели тестов в основной группе оказались достоверно лучше относительно аналогичных в контроле на 32% по шкале Гамильтона - 38% (HADS). Пациенты в контрольной группе продолжали оставаться в состоянии клинически выраженной депрессии - большом депрессивном эпизоде. У пациентов основной группы зарегистрированы субклинические проявления депрессии - малый депрессивный эпизод.
   В ходе изучения тревоги установлено, что к 3-м суткам пациенты обеих групп находятся в состоянии клинически выраженной тревоги (HADS) - тревожном состоянии по шкале Гамильтона. Однако достоверные различия между группами выявлены только при использовании методики Гамильтона - в основной группе показатель оказался лучше по сравнению с контролем на 17%.
   К 5-м суткам зарегистрировано уменьшение проявлений тревоги у всех пациентов. Вместе с тем показатели тестов в основной группе оказались лучше относительно аналогичных в контроле на 34% при оценке по шкале Гамильтона и на 46% при оценке по шкале HADS. В контрольной группе пациенты оставались в состоянии клинически выраженной тревоги - тревожном состоянии. В основной группе регистрировались субклинические проявления тревоги - наличие тревоги.
   В табл. 5 представлены результаты изучения влияния "Гепа-Мерц" на когнитивные функции.
   Установлено, что показатели памяти, внимания, ориентации, речи, чтения и письма (MMSE) при применении препарата к 3-м суткам достоверно превышают аналогичные в контроле на 112%.
   К 5-м суткам сумма баллов в тесте MMSE у пациентов основной группы превышала аналогичный показатель в контроле на 92% (p<0,05).
   Результаты изучения социальной адаптации пациентов представлены в табл. 6. В основной группе к 3-м суткам значение индекса Бартела превышало аналогичный показатель в контроле на 115%, а к 5-м суткам - на 39% (p<0,05).
   Следует отметить, что пациенты обеих групп к 3-м суткам пребывания в стационаре находились в выраженной зависимости от посторонней помощи, к 5-м суткам в контрольной группе - в умеренной зависимости, в основной группе - в легкой.   

Выводы
   
1. Уровень аммиака в плазме крови при острых отравлениях психотропными средствами тяжелой степени превышает верхнюю границу нормы на 101-141%.
   2. Применение "Гепа-Мерц" позволяет в течение первых суток снизить концентрацию аммиака в плазме крови пациентов с тяжелой степенью отравления психотропными средствами в среднем на 47%.
   3. Внутривенное введение "Гепа-Мерц" у больных с острым отравлением психотропными средствами тяжелой степени безопасно и не сопровождается развитием каких-либо нежелательных реакций.
   4. Применение "Гепа-Мерц" сочетается с уменьшением срока пребывания пациентов в отделении токсикологической реанимации на 15%.
   5. Внутривенное введение "Гепа-Мерц" сопровождается улучшением психологического состояния, когнитивных функций и социальной адаптации пациентов с тяжелой степенью отравления психотропными средствами.   

Практические рекомендации
   
При острых отравлениях психотропными средствами тяжелой степени с целью снижения уровня аммиака в плазме крови и оказания нейропротективного эффекта на фоне необходимых и имеющих определяющее значение для исхода отравления реанимационных и детоксикационных мероприятий целесообразно вводить внутривенно "Гепа-Мерц" (L-орнитин, L-аспартат) по 60 мл (30 г) 1 раз в сутки на 500 мл 5% раствора глюкозы в течение первых 5 дней.   

Литература
1. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия: руководство для врачей. СПб.: Лань, 2000.
2. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях (диагностика, клиника, лечение). М.: Медпрактика-М, 2001.
3. Остапенко Ю.Н., Литвинов Н.Н., Хонелидзе Р.С. и др. Современное состояние острой заболеваемости химической этиологии в Российской Федерации. Токсикол. вестн. 2004; 3: 2-6.
4. Зильбер А.П. Клиническая физиология в анестезиологии и реаниматологии. М.: Медицина, 1984.
5. Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. М., 1994.
6. Буеверов А.О. Печеночная энцефалопатия, как основное проявление недостаточности функции печени. Заболевания печени и печеночная энцефалопатия: материалы сателлитного симпозиума компании Мерц, 18 апреля 2004 г. М., 2004; 8.
7. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Механизмы и принципы лечения эндотоксикоза при острых отравлениях и их осложнениях. Вторая конференция Московского общества гемафереза: сб. матер. М., 1994; 25-8.
8. Надинская М.Ю., Подымова С.Д. Лечение печеночной энцефалопатии препаратом "Гепа-Мерц". Заболевания печени и печеночная энцефалопатия: материалы сателлитного симпозиума компании Мерц, 18 апреля 2004 г. М., 2004; 12.
9. Регистр лекарственных средств России. Энциклопедия лекарств. Вып. 10. М., 2003.
10. Остапенко Ю.Н., Ливанов А.С., Иванов В.Б., Алехнович А.В. Эффективность препарата "Гепа-Мерц" в комплексной терапии алкогольного делирия. Новости анестезиологии и реаниматологии: информационный сборник ВИНИТИ РАН. М., 2004; 3: 37-9.
11. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С. Физиогемотерапия острых отравлений. М.: Медпрактика. М, 2002.
12. Петров С.И. Применение гипохлорита натрия в клинической токсикологии: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. НИИ СП им. Н.В.Склифосовского. М., 2006.
13. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. Под ред. А.Н.Беловой, О.Н.Щепетовой. М.: Антидор, 2002.



В начало
/media/consilium/06_07/10.shtml :: Sunday, 10-Dec-2006 21:46:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster