Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 7/2006 ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

Гипернозогнозические реакции на болезнь и их коррекция у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта


Л.Д.Фирсова, Т.С.Кожурина, Ю.Г.Арбузова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Для успешного лечения необходимо учитывать не только соматические проявления заболевания, но и психическое состояние больных. Нарушения психической адаптации [1–5] во время болезни могут проявляться, в частности, искажением внутренней картины болезни [6, 7].
   Наиболее сильным негативным действием обладают гипернозогнозические реакции, основанные на преувеличении значимости заболевания [20]. Они сказываются на всех аспектах, связанных с болезнью, – выполнении лечебных мероприятий, прогнозе заболевания, взаимодействии с медицинским персоналом, отношениях с близкими людьми.
   Стержнем патологического реагирования на болезнь является тревога за свое здоровье [8, 9], выходящая за пределы защитной функции. Диагностика эмоциональных нарушений имеет большое значение для успешного взаимодействия с больными [10]. Она может проводиться с помощью многообразных психодиагностических методик, в частности, ряд исследователей рекомендуют изучение внутренней картины болезни с помощью личностного опросника, разработанного в Психоневрологическом институте им. В.М.Бехтерева [11, 12].
   Лечение больных с тревожными реакциями непросто [13], поэтому далеко не всегда удается справиться с тревогой только психотерапевтическим воздействием. В этих случаях неизбежно встает вопрос о назначении противотревожных препаратов [14–16]. Лечебные возможности у данной категории больных существенно расширяет препарат "Атаракс", обладающий не только седативным и анксиолитическим действиями, но и ценными для гастроэнтерологической практики антихолинергическим, седативным и противорвотными эффектами [17–19].
   Вопрос о гипернозогнозических реакциях интересен не только с теоретической точки зрения. Помощь больным в восстановлении нарушений психической адаптации, несомненно, позитивно скажется на результатах лечения гастроэнтерологических заболеваний.   
   Цель исследования – определить частоту гипернозогнозических реакций у больных с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, выявить их особенности у данной категории больных и уточнить возможности психофармакологической коррекции патологического реагирования на болезнь при включении в комплексную терапию препарата (атаракс), обладающего анксиолитическими свойствами.   

Материал и методы
   
Обследованы 72 больных (23 мужчины и 49 женщин в возрасте от 32 до 59 лет), проходивших курс лечения в ЦНИИГ по поводу обострения заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта. Среди них было 22 больных с обострением язвенной болезни, 27 с обострением хронического гастрита или гастродуоденита и 23 с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. У абсолютного большинства присутствовали сопутствующие гастроэнтерологические заболевания. Критерием включения в исследуемую группу явилось наличие у больных выраженных признаков тревоги, выявляемых при сборе жалоб и данных анамнеза.
   Психодиагностическое обследование включало следующие методики: личностный опросник Бехтеревского института (для определения психологического типа отношения к болезни), опросник Спилбергера (для уточнения уровня личностной тревожности и реактивной тревоги на момент обследования), шкалу Бека (для выявления депрессии) и 5-балльную анкету для изучения характеристик сна.
   С целью уменьшения выраженности тревожных реакций в комплексное лечение больных был включен атаракс (с учетом противопоказаний к назначению препарата). Дозу подбирали индивидуально от 12,5 мг до 50 мг в сутки, продолжительность курса лечения составила 2 нед, в ряде случаев курс лечения продолжали амбулаторно до 5 нед.
   Эффективность лечения оценивали в сравнении с контрольной группой. Достоверность межгрупповых различий определялась с помощью t-критерия Стьюдента.   

Результаты
   Частота гипернозогнозических реакций на болезнь при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта
   За 5 мес (январь – май) 2006 г. в отделении заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта пролечено 523 больных. При обсуждении с больными их жалоб и сборе анамнеза обращали внимание на отношение больного к своему заболеванию. Признаками повышенной тревожности считали фиксацию на предъявляемых жалобах, тенденцию к застреванию на мелочах, многословие, стремление к красочному описанию своего соматического состояния. На основании этих признаков сложилось впечатление, что у 72 (13,8%) больных имеется преувеличенно тревожное отношение к своей болезни.
   Всем этим больным проведено определение психологического типа отношения к болезни с помощью личностного опросника Бехтеревского института (ЛОБИ). Этот опросник дает всестороннее представление об отношении больного к болезни, включая диагностику связанных с болезнью изменений в различных сферах его жизни (отношениях к близким и родным, работе, своему будущему и т.д.). Его ценностью является возможность применения в работе врачами, не имеющими психологического образования.
   В соответствии с результатами обследования больных с помощью опросника ЛОБИ выделяют 12 типов отношения к болезни: Г – гармоничный, Р – эргопатический, З – анозогнозический, Т – тревожный, И – ипохондрический, Н – неврастенический, М – меланхолический, А – апатический, С – сенситивный, Я – эгоцентрический, П – паранойяльный, Д – дисфорический.
   Признаки гипернозогнозических реакций, проявляющихся нарушением адаптации в разных сферах жизни больного, присутствуют в последних девяти типах. Возможен смешанный вариант, когда одновременно отмечаются признаки нескольких типов отношения к болезни.
   При психодиагностическом тестировании гипернозогнозические реакции были выявлены у 63 из 72 (87,5%) больных с предполагаемыми на основании поведения больных при сборе анамнеза нарушениями. Таким образом, представление о наличии дезадаптивного отношения к ситуации болезни в подавляющем большинстве случаев можно получить из разговора с больным. Однако существует вероятность недостаточно точной оценки психического статуса только на основании беседы с больным, без его психодиагностического обследования. У 9 (12,5%) больных предполагаемое отношение к болезни не нашло подтверждения при заполнении опросника ЛОБИ. Их тревога, видимо, была ситуационной, связанной с поступлением в стационар и первой беседой с врачом.
   Таким образом, на основании оценки жалоб и данных опросника ЛОБИ гипернозогнозические реакции на болезнь при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта во время пребывания в стационаре выявлены у 63 (12%) из 523 больных (рис. 1).   
   Варианты гипернозогнозических реакций у больных при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (по данным опросника ЛОБИ)
   
При обследовании 63 больных были выявлены следующие типы отношения к болезни (табл. 1).
   В основе всех выявленных вариантов отношения к болезни была тревога за состояние своего здоровья.
   У больных с ипохондрическим типом (тип И) она проявлялась как непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, сосредоточенность на субъективных болезненных ощущениях. В нашем исследовании этот вариант был выявлен у 9 (14,4% случаев) больных. В основном это были больные с длительным анамнезом и наличием сопутствующих заболеваний.
   У больных с тревожным типом отношения к болезни (тип Т) отмечался повышенный интерес к результатам объективных методов исследования, дающим представление об особенностях течения заболевания и его лечения. По нашим наблюдениям, такой вариант был характерен для больных “с техническим складом ума” (4 больных – 6,3% случаев).
   Сенситивный тип (тип С) отличался от других сильным эмоциональным включением в болезнь, при этом спектр эмоций характеризовался переживаниями своей неполноценности и ущербности, связываемой с фактом заболевания. При взаимодействии с другими людьми внимание больных было фиксировано на знаках, которые, по их мнению, подтверждали данное представление (3 больных испытывали стеснение из-за отрыжки воздухом, 1 больная была фиксирована на реакции окружающих на неприятный запах изо рта). Приобретенный опыт свидетельствует о том, что данный тип отношения к болезни чаще развивается у эмоциональных, остро реагирующих на отношения с другими людьми больных.
   Чаще всего (73% больных) реакции на болезнь встречались в смешанном варианте, когда одновременно присутствовали признаки нескольких типов отношения к болезни. В структуре смешанного варианта наиболее часто отмечены элементы описанных ипохондрического, тревожного и сенситивного типов, но у ряда больных были выявлены все остальные возможные признаки патологического реагирования на болезнь.
   Варианты графического изображения отношения к болезни представлены на рис. 2, 3.   
   Гипернозогнозические реакции на болезнь как составная часть психопатологических синдромов
   Как известно, гипернозогнозические реакции могут быть частью психопатологических синдромов. Для уточнения этого положения было продолжено психологическое обследование больных. Исследованы следующие показатели: личностная тревожность (повышенная способность к возникновению тревожных реакций как личностная черта), реактивная тревога (тревога в момент обследования) и депрессия. От продолжения обследования отказались 6 больных, что отчасти можно считать проявлением тревоги.
   Логично предположить, что гипернозогнозические реакции развиваются у людей с повышенной готовностью к возникновению тревожных реакций. Действительно, эта черта присутствовала у 49 (86%) из 57 больных, о чем свидетельствовали высокие показатели личностной тревожности, по данным опросника Спилбергера.
   Формирование психопатологических синдромов возможно в двух направлениях: тревожном и депрессивном. Диагноз тревожного синдрома базировался на клинических проявлениях тревоги и повышении уровня реактивной тревоги, по данным опросника Спилбергера. Основанием для депрессивного синдрома служило наличие сниженного настроения, понижения активности и изменений по шкале депрессии Бека. По этим параметрам наличие того или иного психопатологического синдрома отмечено у 23 из 57 больных, что составляет 40,4% больных с гипернозогнозическими реакциями на болезнь (табл. 2).
   Представленные данные свидетельствуют о часто встречающейся тревоге в рамках тревожного или тревожно-депрессивного синдромов.   
   Нарушения сна в структуре гипернозогнозических реакций на болезнь
   Отношение к болезни включает такую характеристику, как нарушение сна. Исследование основных характеристик сна с помощью специально разработанной 5-балльной анкеты проведено у 28 больных.
   При оценке полученных данных выделяли пресомнические, интрасомнические и постсомнические нарушения. Эти нарушения редко встречались в изолированном варианте, в подавляющем большинстве все три вида нарушений присутствовали у одного и того же больного. Пресомнические нарушения (удлинение времени засыпания) были отмечены у 25 (89,3%) из 28 больных. При этом больные чаще всего жаловались на тревожные мысли, мешающие уснуть. Ряд больных связывали трудности засыпания с необходимостью пребывания в общей палате с другими больными. Интрасомнические нарушения включали в себя большое количество ночных пробуждений, частые сновидения и снижение качества ночного сна. Эти нарушения были отмечены у 22 (78,6%) из 28 больных. Постсомнические нарушения проявлялись снижением качества утреннего пробуждения. Этот вариант инсомнии выявлен у 25 (89,3%) из 28 больных.   
   Лечение больных с наличием гипернозогнозических реакций на болезнь
   
Динамика гипернозогнозических реакций на болезнь зависит в первую очередь от эффективности лечения основного (соматического) заболевания. При хорошем эффекте терапии (исчезновении болевого синдрома и диспепсических нарушений) патологическое отношение к болезни может редуцироваться самостоятельно. Улучшению состояния больных, бесспорно, способствует психотерапия. Однако в ряде случаев (в нашем наблюдении – 38 больных) необходимым дополнением к лечению является назначение противотревожных препаратов.
   В качестве анксиолитического средства был применен атаракс. Начальная доза препарата составляла 25 мг (в случае, если больной уже имел опыт приема транквилизаторов ранее) или 12,5 мг (если больной принимал препарат из группы транквилизаторов впервые). В последующем дозу препарата постепенно увеличивали (максимальная суточная доза 50 мг). Продолжительность курса лечения составляла 2 нед. Во всех случаях атаракс был назначен дополнительно к проводимой терапии основного гастроэнтерологического заболевания.
   Результаты определения реакций на болезнь у 38 больных до и после комплексного лечения, включающего атаракс, были следующими (рис. 4).
   Из представленных данных видно, что патологические реакции на болезнь после 2-недельного курса лечения сохранились у 11 (28,9%) из 38 больных, соответственно, в 71,1% случаев лечение гипернозогнозических реакций на болезнь анксиолитиком атараксом было эффективным. Наилучшие результаты достигнуты при лечении тревожного (3 больных) и сенситивного (4 больных) типов отношения к болезни – признаки патологического реагирования на болезнь в этих случаях прошли полностью. Труднее всего поддавался лечению ипохондрический тип отношения к болезни, тревожно-ипохондрические реакции сохранились у 3 из 6 больных.
   Патологические реакции смешанного типа сохранились у 7 (28%) из 25 больных. Это были больные с низким уровнем осознанности своего психического состояния и наличием выраженной дезадаптации в связи с болезнью.

Рис. 1. Отношение к болезни (n=523).

Таблица 1. Варианты гипернозогнозических реакций у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта

Типы отношения к болезни

Число больных

абс. %
Ипохондрический тип 9 14,4
Тревожный тип 4 6,3
Сенситивный тип 4 6,3
Смешанный вариант 46 73
Всего... 63 100

Рис. 2. Тревожный тип отношения к болезни.

Рис. 3. Смешанный тип отношения к болезни.

Таблица 2. Частота различных вариантов психопатологических синдромов

Психопатологический синдром

Число больных

абс. %
Тревожный 14 61
Депрессивный 3 13,0
Тревожно-депрессивный 6 26,0
Всего... 23 100

Рис. 4. Эффективность атаракса при лечении гипернозогнозических реакций на болезнь при гастроэнтерологических заболеваниях.

Таблица 3. Динамика показателей, характеризующих сон, в двух группах больных

Показатель

Нарушения сна

пресомнические интрасомнические постсомнические
Атаракс (n=28)
улучшение 21 (84%) 17 (77,3%) 15 (60%)
ухудшение 2 (11,4%) 1 (4,6%) 10 (40%)
Всего... 25 (100%) 22 (100%) 25 (100%)
Контроль (n=25)
улучшение 4 (19%) 9 (39,1%) 7 (28%)
ухудшение 1 (4,8%) 5 (21,7%)
Всего... 21 (100%) 23 (100%) 25 (100%)

   У всех 11 больных с недостаточно эффективным лечением тревога не ограничивалась ситуацией болезни, а присутствовала в виде психопатологического синдрома (у 4 больных – тревожного и 7 – тревожно-депрессивного). При продлении курса лечения еще на 3 нед после выписки из стационара положительного эффекта удалось достичь в большинстве случаев: из 7 больных, прошедших повторное обследование, у 5 удалось достичь полной редукции тревоги, у 2 – снижения степени выраженности тревожных реакций. Всем этим больным рекомендовано наблюдение в психоневрологическом диспансере.
   Как было показано ранее, проявлениями гипернозогнозических реакций являются нарушения сна. Атаракс не относится к группе снотворных препаратов, но можно предположить, что он может быть эффективен при восстановлении сна, учитывая его противотревожное действие.
   Динамика показателей, характеризующих сон, представлена в табл. 3. Сопоставление проводится с контрольной группой из 25 больных, лечение которых ограничивалось гастроэнтерологическими препаратами.
   Атаракс оказал положительное влияние на время засыпания, оно сократилось у 84% больных с предшествующими лечению нарушениями (в контрольной группе улучшение наступило только у 19% больных, различия достоверны при p<0,05). Позитивным было влияние препарата и на интрасомнические нарушения (они полностью прошли у 77,3% больных основной группы в сравнении с 39,1% больных контрольной группы, p<0,05). Восстановление сна у больных контрольной группы обусловлено общим положительным влиянием лечения гастроэнтерологического заболевания. Ухудшение характеристик сна в обеих группах было незначительным и чаще всего, по мнению больных, обусловленно неудобством пребывания в общей палате с другими больными.
   Более противоречивым оказалось влияние атаракса на качество утреннего пробуждения. Ни в одном случае оно не осталось неизменным, при этом эффект препарата был как позитивным (60% больных), так и негативным (40% больных). Ухудшение качества утреннего пробуждения было временным и связанным с сонливостью в период подбора дозы препарата. Как показал опыт, этого можно избежать применением более низких стартовых доз и более медленным наращиванием дозы в процессе терапии.   

Обсуждение
   
На основании оценки жалоб и данных опросника ЛОБИ частота гипернозогнозических реакций на болезнь у пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта во время их пребывания в стационаре составляет 12% (63 из 523 больных). Как известно, наличие тревоги отрицательно сказывается на результатах лечения, поэтому эта категория больных нуждается в психотерапии, а в ряде случаев и в назначении противотревожных препаратов.
   Четко очерченные патологические типы отношения к болезни встречаются только в 23% случаев, гораздо чаще отмечается смешанный вариант (73%). Это свидетельствует о многообразии эмоциональных реакций, появляющихся у гастроэнтерологических больных в связи с их заболеванием.
   Из возможных 12 вариантов в чистом виде были выявлены только три: ипохондрический тип – 14,4%, тревожный и сенситивный типы – по 6,3%. Как следует из их характеристики, в основе всех патологических вариантов реагирования на болезнь лежит тревога.
   Гипернозогнозические реакции развиваются у людей с повышенной готовностью к возникновению тревоги. Действительно, эта черта присутствовала у 86% больных с патологическим реагированием на болезнь. При этом часто (40,4% случаев) тревога не ограничивалась ситуацией болезни, а распространялась на другие стороны жизни, что в сочетании с данными опросника Спилбергера и шкалы Бека позволяло трактовать ее в рамках психопатологических синдромов (тревожного, депрессивного и тревожно-депрессивного). Именно эти больные были наиболее трудными в плане лечения (у всех 11 больных с недостаточно эффективным лечением отмечался тот или иной психопатологический синдром). Это свидетельствует о необходимости более активного лечения этой категории больных с точки зрения как увеличения дозы, так и продолжительности курса лечения. Это подтверждает положительная динамика (клиническая и на основании психодиагностического тестирования) у 7 больных, пришедших на контрольное исследование через 5 нед после начала терапии атараксом. Всем этим пациентам рекомендовано продолжение лечения в психоневрологическом диспансере.
   Частым признаком гипернозогнозических реакций на болезнь являются нарушения сна, так как по своей сути они являются проявлением тревоги. Приобретенный опыт свидетельствует о позитивном влиянии атаракса (как противотревожного препарата) на различные характеристики сна. В целом улучшение сна отмечено и у больных контрольной группы, что можно объяснить общим положительным влиянием лечения гастроэнтерологического заболевания. Включение в терапию атаракса существенно улучшало сон. Препарат оказал положительное влияние как на время засыпания (оно сократилось у 84% больных с предшествующими лечению нарушениями, в контрольной группе улучшение наступило только у 19% больных, различия достоверны при p<0,05), так и на интрасомнические нарушения (они полностью прошли у 77,3% больных основной группы в сравнении с 39,1% больных контрольной группы, p<0,05).
   Отмеченное у ряда больных ухудшение качества утреннего пробуждения было временным и связанным с сонливостью в период подбора индивидуальной дозы препарата. Как показал опыт, этого можно избежать, назначая половинную разовую дозу (12,5 мг) в начале лечения и очень постепенно наращивая ее в ходе терапии.
   Таким образом, в комплексном лечении пациентов с гастроэнтерологическими заболеваниями необходимо учитывать их реакции на болезнь. В основе гипернозогнозических реакций лежит тревога, развивающаяся в большинстве случаев на фоне повышенной личностной тревожности. Учитывая это обстоятельство, положительное влияние анксиолитических препаратов является легко доказуемым. К числу положительных качеств атаракса, проверенных в данном исследовании, можно отнести достаточно быстрое наступление терапевтического эффекта и, главное, отсутствие свойственного бензодиазепинам "синдрома отмены". Гипернозогнозические реакции были полностью купированы у 71,1% пролеченных больных. Это позволяет считать атаракс препаратом выбора при лечении тревожных реакций у гастроэнтерологических больных.

Литература
1. Александровский Ю.А. Состояния психической адаптации и их компенсация. Л.: Наука, 1976.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М., 1993.
3. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека. Л.: Наука, 1988.
4. Березин Ф.Б., Безносюк Е.В., Соколова Е.Д. Психологические механизмы психосоматических заболеваний. Рос. мед. журн. 1998; 2: 43–9.
5. Кравцова Т.Ю. Механизмы дисрегуляции при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Рос. гастроэнтерол. журн. 2000; 1: 35–40.
6. Ахмадуллина Г.Х., Крюкова А.Я. Результаты исследований внутренней картины болезни у больных гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2002; 1: 114.
7. Баженова М.И. Внутренняя картина болезни в структуре интегральной индивидуальности мужчин и женщин. Психосоматическая медицина - 2006. С-Пб., 2006; с. 24.
8. Соловьева С.Л. Психосоматическая медицина. Неврозология и психосоматическая медицина (в соавт. с Менделевич Д.С.). М.: МЕДпресс-информ, 2002.
9. Судаков К.В. Психоэмоциональный стресс: профилактика и реабилитация. Тер. арх. 1997; 69 (1): 70–4.
10. Goodwin RD, Gorman JM. Generalized anxiety disorder and peptic ulcer disease among adults in the United States. Psychosomatic med 2002; 64: 862–6.
11. Бордин Д.С. Возраст и тип отношения к болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Гастробюллетень (научно-практическое издание). 2001; 2–3: 17.
12. Брюхин А.Е., Онегина Е.Ю. Диагностические возможности опросника ЛОБИ для оценки внутренней картины болезни у больных с нарушениями пищевого поведения. Психосоматическая медицина - 2006. СПб., 2006; с. 49.
13. Didden DG, Philbrick GT, Schorling JB. Anxiety and depression in an internal medicine resident continuity clinic: difficult diagnoses. Int J Psychiatry Med 2001; 31 (2): 155–67.
14. Симаненков В.И.Порошина Е.Г. Применение психотропных средств у больных с язвенной болезнью. Эксперимент. и клин. гастроэнтерол. 2002; 1: 163.
15. Аведисова В.С. Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение. М: ГЭОТАР-Мед, 2004; с. 66–73.
16. Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrulier J et al. Consensus statement on depression, anxiety and functional gastrointestinal disorders. J Clin Psychiat 2001; 62 (suppl. 8): 48–51.
17. Бобров М.Е., Белянчикова М.А., Гладышев О.А. и др. Препарат атаракс в амбулаторной терапии тревожных состояний. Соц. и клин. психиатр. 1998; 8 (1): 63–67.
18. Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. Рос. мед. журн. 2004; 12 (22): 2–9.
19. Hindmarch Q. Cognition and anxiety: the cognitive effects of anti-anxiety medication. Acta Psychiatr Scand 1998; 98 (suppl. 393): 80–94.
20. Дробижев М.Ю. Нозогении (нозогенные реакции). В сб.: Пограничная психическая патология в общемедицинской практике. Под ред. А.Б.Смулевича. М.: Русский врач; 2000; с. 89–99.



В начало
/media/consilium/06_07/43.shtml :: Sunday, 10-Dec-2006 21:48:04 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster