Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 7/2006 ХИРУРГИЯ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ Инфузионная терапия при тяжелом сепсисе и септическом шоке


Б.Р.Гельфанд*,***, А.А.Еременко**, Д.Н.Проценко*,****, О.В.Игнатенко*,****, Е.Б.Гельфанд*,***, О.А.Мамонтова*,***, Е.В.Куслиева**

*Российский государственный медицинский университет, **Российский научный центр хирургии им. Б.В.Петровского РАМН, ***Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова, ****Городская клиническая больница №7, Москва

Введение
   
Инфузионная терапия у больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком является одним из жизнеспасительных направлений интенсивной терапии, так как основной целью инфузионной терапии у этой категории пациентов является обеспечение доставки кислорода тканям в условиях его повышенного потребления. Именно инфузионная терапия является мероприятием первого выбора для поддержания сердечного выброса и гемодинамики в целом. Согласно закону Франка–Старлинга [1] повышение преднагрузки под влиянием инфузионной терапии при сохранении сократительной способности миокарда приводит к стабилизации кровотока, артериального (АД) и центрального венозного давления (ЦВД).
   Развитие синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) и органно-системных повреждений при сепсисе прежде всего связано с неконтролируемым распространением из первичного очага инфекционного процесса провоспалительных медиаторов эндогенного происхождения, с последующей активацией под их влиянием макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и ряда других клеток в других органах и тканях, с вторичным выделением аналогичных эндогенных субстанций, повреждением эндотелия и снижением органной перфузии и доставки кислорода [2].
   При выраженном воспалительном процессе, в условиях нарушенного гомеостаза, деструктивные эффекты цитокинов и других медиаторов воспаления превалируют, что приводит к нарушению проницаемости и функции эндотелия капилляров, запуску синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), формированию отдаленных очагов системного воспаления, развитию полиорганной дисфункции.
   В физиологичных условиях движение жидкости между капилляром и интерстицием определяется уравнением Старлинга [3]:

JV=Kfc[(Pcap–Pint)–sd(pcappint)],
   где:
   Kfc – коэффициент фильтрации в капилляре (результат взаимодействия между площадью поверхности капилляра и гидравлической проводимости),
   P – гидростатическое давление,
   p – онкотическое давление,
   sd – коэффициент отражения (от 0 до 1; 0 – капилляр свободно проницаем для белка, 1 – капилляр непроницаем для белка).   
   Однако в условиях выраженной воспалительной реакции и значительного усиления проницаемости капилляров распределение жидкости и коллоидной части плазмы, и в частности альбумина, между секторами перестает быть уравновешенным.
   Развивающееся под действием цитокинов нарушение микроциркуляции и развитие так называемого эндотелита (повреждение эндотелия, активация эндотелиоцитов с набуханием и экспрессией адгезивных молекул) являются причиной вазодилатации, увеличения проницаемости, капиллярной "утечки" и потери жидкости. Эти патофизиологические изменения приводят к гиповолемии вследствие перераспределения жидкости, что является причиной снижения преднагрузки у больных тяжелым сепсисом.   

Цель и задачи инфузионной терапии
   
Основными задачами инфузионной терапии у больных с сепсисом являются:
   • восстановление и поддержание гемодинамики посредством увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК);
   • улучшение микроциркуляции и доставки кислорода к тканям;
   • восстановление нормального распределения жидкости между секторами организма – внутриклеточным, интерстициальным и сосудистым;
   • коррекция расстройств гомеостаза;
   • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов с целью предотвращения активации каскадных систем, в том числе коагуляции;
   • поддержание адекватного уровня коллоидно-осмотического давления (КОД) плазмы;
   • профилактика реперфузионных повреждений;
   • поддержание мочеотделения.
   Таким образом, инфузионная терапия является одним из основных направлений интенсивной терапии сепсиса.
   Первый шаг в проведении инфузионной терапии – это коррекция абсолютной или относительной гиповолемии.
   Проведенные исследования в 70–80-х годах прошлого столетия в клинике факультетской хирургии им. Спасокукоцкого доказали, что ранняя целенаправленная инфузионная терапия снижает летальность больных с сепсисом и септическим шоком [4]. Позже, с развитием принципов доказательной медицины, было продемонстрировано, что применение протокола ранней целенаправленной терапии у этой категории пациентов снижает госпитальную летальность на 16% [5]. При соблюдении этого протокола необходимо стремиться к следующим показателям:
   1. ЦВД 8–12 мм рт. ст.
   2. Среднее АД (АДср.) > 65–75 мм рт. ст.
   3. Диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%.
   4. Сатурация смешанной венозной крови (SvO2) не менее 70%.
   Доказано, что поддержание АДср. на уровне 65 мм рт. ст. и более, а SvO2 не менее чем 70% у больных тяжелым сепсисом является предиктором благоприятного исхода [6].
   Увеличение концентрации сывороточного лактата до 4 ммоль/л и более как результат метаболических нарушений вследствие неадекватной перфузии тканей на фоне гиповолемии, сопровождающейся гипотензией, является прямым показанием для проведения инфузионной терапии с целью восстановления тканевой перфузии [7]. При этом рекомендованный объем инфузии кристаллоидов составляет не менее 20 мл/кг (или инфузия эквивалентного объема коллоидных растворов).
   Объем инфузионной терапии при сепсисе определяется индивидуально, на основании комплексной оценки показателей гемодинамики (АД, частота сердечных сокращений – ЧСС, ЦВД, диурез). При этом во избежание развития отека легких инфузию следует проводить таким образом, чтобы разница между КОД плазмы крови и давлением заклинивания в легочных капиллярах (осмотически-гидростатический градиент) была не ниже 12 мм рт. ст.
   Особое значение в этих случаях имеет динамическое определение ЦВД, т.е. оценка изменения ЦВД на дозированное введение жидкости (проба с объемной нагрузкой), предложенная М.Weil и соавт. в 1979 г. [8], или так называемое правило 5–2 см вод. ст. Больному в течение 10 мин вводят внутривенно тест-дозу жидкости:
   • 200 мл при исходном ЦВД 8 см вод. ст.;
   • 100 мл – при ЦВД в пределах 8–10 см вод. ст.;
   • 50 мл – при ЦВД 14 см вод. ст.
   При этом если ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод. ст., то инфузию прекращают и решают вопрос об инотропной поддержке, поскольку такое повышение свидетельствует о нарушении сократимости (закон Франка–Старлинга). Если же ЦВД увеличилось не более чем на 2 см вод. ст., то продолжают инфузионную терапию без инотропной поддержки, так как причиной низкого ЦВД является гиповолемия.
   При наличии катетера в легочной артерии и возможности измерения давления в легочной артерии реакцию гемодинамики оценивают по аналогичному правилу: "правилу 7–3 мм рт. ст.".
   Несмотря на определенные разногласия о целесообразности катетеризации легочной артерии при лечении больных с тяжелым сепсисом, следует признать, что определение давления в легочной артерии (ДЛА) и давления заклинивания легочных капилляров (ДЗЛК), а также сердечного выброса с помощью катетера Swan-Ganz значительно расширяют возможности мониторного контроля и оценки эффективности гемодинамической терапии. Более того, этот контроль является одним из дополнительных факторов, способствующих повышению эффективности лечения больных с тяжелым сепсисом. Показанием катетеризации легочной артерии являются выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы, при этом целесообразно применение дополнительных объективных методов оценки сердечного выброса (СВ) и тех факторов, которые его определяют: преднагрузки, сократимости, постнагрузки.
   Ультразвуковая допплерография позволяет определить СВ и постнагрузку за счет изменения линейной скорости кровотока в аорте. Однако несмотря на неинвазивность, методика является во многом операторзависимой.
   Более современным методом мониторинга гемодинамики является транспульмональная термодилюция, реализованная в технологии PICCO. В отличие от катетера Сван-Ганца термодилюция носит транспульмональный характер, т.е. охлажденный раствор проходит через все отделы сердца, легкие и аорту. Преимуществами метода является непрерывное измерение СВ, определение внутригрудного объема крови, а также индекса внесосудистой воды легких. Эти показатели являются важными ориентирами при проведении инфузионной терапии у больных в критических состояниях. Благодаря меньшей инвазивности этой методики значительно снижается количество связанных с ней осложнений.
   Доказано, что внедрение в практику отделений интенсивной терапии алгоритмов лечения, основанных на показателях гемодинамики, позволяет оптимально корригировать сердечно-сосудистую недостаточность и волемический статус, что может улучшить результаты лечения в целом [9].   

Использование инфузионных сред
   
Инфузионная терапия всегда требует ответа на следующие вопросы:
   1) тип инфузионной среды (коллоиды или кристаллоиды),
   2) объем и темп инфузии (зависит от волемического статуса),
   3) конечная цель инфузии (АДср. не менее 70 мм рт. ст. и ЧСС менее 110 уд/мин),
   4) безопасность как самих препаратов, так и их эффектов.
   К настоящему времени опубликовано немало исследований, оценивающих сравнительную характеристику и эффекты изотонических и гипертонических кристаллоидных и коллоидных средств.
   В лечении тяжелого сепсиса практически с одинаковыми результатами влияния на летальность и другие показатели эффективности лечения применяют кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы. Это продемонстрировано исследованием SAFE, в котором оценивали и сравнивали инфузионную терапию кристаллоидами и 4% раствором альбумина у пациентов в критических состояниях [10]. Вместе с тем более тщательный анализ показал преимущество коллоидного раствора в подгруппе пациентов с сепсисом. В ряде других исследований, а также при их метаанализе не выявлено клинического различия в применении коллоидов и кристаллоидов у пациентов с сепсисом [11–15]. Но авторы отмечали, что для достижения нужных эффектов требовался чрезмерно большой объем инфузии кристаллоидных препаратов, что сопровождалось повышением экстравазации жидкости и формированием отека тканей. Генерализованный отек в свою очередь ухудшает транспорт кислорода и соответственно поддерживает органную дисфункцию.
   Поэтому выбор соотношения кристаллоидных и коллоидных растворов при проведении инфузионной терапии у больных с сепсисом зависит от оценки конкретной клинической ситуации и четкого понимания цели и задач лечения (см. таблицу).
   Одно из существенных преимуществ кристаллоидных препаратов – их невысокая стоимость. При этом считается, что большинство из них изотоничны плазме. Они свободно проникают через эндотелий капилляров и снижают онкотическое давление. Распределение кристаллоидов после инфузии определяется КОД плазмы и интерстициального пространства. Поэтому в условиях выраженной капиллярной "утечки" объем инфузии кристаллоидов в 3–4 раза превышает эквивалентный объем коллоидов, а их эффект весьма не продолжителен [16]. Экспериментальные исследования на моделях геморрагического шока у животных показывают, что инфузия кристаллоидов восстанавливает СВ, но не поддерживает его, а также не способствует восстановлению микроциркуляции [17, 18].
   Применение больших объемов солевых растворов может быть небезопасно, особенно у пациентов с органной дисфункцией. Так, осмолярность 0,9% раствора NaCl (физиологический раствор) составляет 308 мосм/л, в то время как осмолярность плазмы 285–295 мосм/л, а большое содержание ионов Cl- способно вызвать гиперхлоремический ацидоз, что имеет большое значение при почечной недостаточности. Раствор лактата-Рингера гипоосмолярен (273–254 мосм/л). Именно поэтому использование этого препарата в больших объемах может привести к внутриклеточному отеку внутренних органов и главным образом к отеку головного мозга и повышению внутричерепного давления.
   Коллоидные инфузионные среды достаточно быстро и эффективно восполняют внутрисосудистый объем и в меньшей степени способствуют развитию отечного синдрома. Тем не менее остаются разногласия в выборе коллоидного препарата. Коллоиды весьма разнообразны по своей молекулярной массе, скорости гидролизации и соответственно по продолжительности эффекта, что и определяет их безопасность и эффективность [19]. Выбор коллоидных растворов для лечения больных с сепсисом определяется свойствами препарата, клинической эффективностью, безопасностью и стоимостью.
   В настоящее время к современным коллоидным препаратам предъявляют следующие требования:
   1. Оптимальная плазмозамещающая способность, т.е. коррекция и поддержание КОД и внутрисосудистая персистенция макромолекул.
   2. Модулирующий эффект на каскадные системы свертывания и ССВР.
   3. Влияние на лейкоцитарно-эндотелиоцитарные взаимодействия, т.е. на микроциркуляцию.
   4. Максимальная безопасность, т.е. потенциальный риск развития неблагоприятных анафилактоидных реакций.
   Исследования подтверждают, что коллоиды действительно более эффективны в коррекции волемических расстройств и значительно улучшают микроциркуляцию, но их применение связано с риском развития осложнений (влияние на гемостаз, аллергические реакции, повреждение структур нефрона). Эти побочные эффекты наиболее выражены при применении декстранов [20–23].
   По данным исследований, минимальные влияния на систему гемостаза оказывают среднемолекулярные крахмалы и растворы модифицированного жидкого желатина. Эти же препараты являются и наименее аллергенными [24, 25].
   Современные растворы гидроксиэтилкрахмалов (ГЭК) обладают определенными преимуществами:
   • эффективно восполняют объем;
   • редко оказывают побочные эффекты, связанные с влиянием на систему гемостаза;
   • не оказывают неблагоприятного влияния на функцию почек.
   Кроме того, такие эффекты, как улучшение реологических свойств крови, снижение капиллярной утечки за счет ингибирования активации эндотелиоцитов и "запечатывающего эффекта", снижение выброса ксантин-оксидазы после ишемии-реперфузии, ослабление системной воспалительной реакции, вероятно, вследствие улучшения микроциркуляции со снижением активации эндотелиоцитов и повреждения эндотелия в целом, позволяют использовать их в качестве препаратов выбора при гиповолемии и шоке на фоне ССВР [26].
   Результаты исследований демонстрируют что препаратом, отвечающим необходимым требованиям, является ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1), который представляет собой среднемолекулярный гидроксиэтилированный крахмал с молекулярной массой 130±20 кДа. Его волемический эффект достигает 100% и длится около 4 ч, вместе с тем после многократного применения кумуляции в плазме не отмечается, а влияние на систему гемостаза незначительно даже при инфузии значительных объемов (75 мл/кг) [27].
   Доказано явное преимущество ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1) в сравнении с растворами кристаллоидов в отношении протективного действия на микроциркуляторное русло при эндотоксемии [28]. Отмечено in vivo его положительное влияние на диаметр капилляров и увеличение их функциональной плотности, уменьшение капиллярной утечки, предупреждение липополисахаридиндуцированной адгезии лейкоцитов и, следовательно, уменьшение выраженности ССВР. Эти данные были подтверждены в исследовании, в котором применяли ГЭК 130/0.4 (С2/С6=9:1) после обширных операционных вмешательств [29].
   В работе Thomas и соавт. изучалось влияние различных среднемолекулярных крахмалов на вязкость крови [30]. Результаты показали, что ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1) несколько повышает вязкость плазмы, но снижает вязкость крови и имеет гемореологические преимущества перед ГЭК 200/0,5.
   Результаты исследования, выполненного Melnaz и соавт. у 30 пациентов с тяжелым сепсисом, сопровождающимся развитием острого повреждения легких, демонстрируют, что инфузия растворов 6% ГЭК способствует увеличению СВ, оптимизирует артериовенозную разницу по кислороду, повышает внутригрудной объем крови без увеличения объема воды в легких и ухудшения оксигенации [31].
   Таким образом, все указанные свойства объясняют эффективность применения ГЭК 130/0,4 (С2/С6=9:1) в хирургии, медицине критических состояний и особенно у пациентов с тяжелым сепсисом.
   По данным Kroel, гемодинамический эффект раствора модифицированного жидкого желатина длится 2–3 ч, а его волемический эффект составляет 70%.
   Раствор модифицированного жидкого желатина не влияет на свертывающую систему крови, даже если объем инфузии превышает более 4 л за 24 ч. Есть указания на особые его преимущества при исходной гипокоагуляции и/или тромбоцитопении, а также в ситуациях с высоким риском развития ДВС-синдрома. Особого внимания заслуживает преимущество препаратов желатина по сравнению с другими синтетическими коллоидами у больных с почечной недостаточностью. В работе H. Kohler показано, что при снижении уровня клубочковой фильтрации с 90 до 0,5 мл/мин период полувыведения препаратов желатины увеличивается менее чем в 2 раза, гидроксиэтилкрахмала – в 2,5 раза, а декстрана – 40 – в 7,5 раза [32].
   Однако в литературе имеются данные по эффективности и безопасности последнего поколения ГЭК у больных с нарушенной функцией почек даже при многократном применении в течение 10 дней [33, 34].   

Применение растворов альбумина
   
Использование препаратов альбумина в терапии тяжелого сепсиса до сих пор остается дискутабельным, несмотря на то что в настоящее время проведено 79 рандомизированных исследований, посвященных этому вопросу. Является доказанным, что снижение концентрации альбумина в плазме является предиктором развития осложнений, увеличения летальности и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии, тем не менее коррекция гипоальбуминемии не снижает летальность реанимационных больных [35].
   ССВР часто сопровождается развитием относительной гиповолемии, при которой применение альбумина может быть оправдано [36]. Вместе с тем обсуждаются возможные причины негативного влияния альбумина на выживаемость [37]. Это основано на том, что инфузия этого препарата больным с повышенной проницаемостью капилляров может сопровождаться осложнениями вследствие его проникновения в интерстиций, приводя к отеку тканей и органов, нарушению оксигенации и развитию полиорганной недостаточности (ПОН) [38]. Тем не менее исследования на моделях повышенной капиллярной проницаемости и клинические данные у больных с септическим шоком и острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) не подтверждают факта увеличения объема жидкости в легких или ухудшения легочной функции при введении коллоидов [39]. Так, по данным исследований G.Martin, применение 25% альбумина с последующим введением фуросемида способствует оптимизации вентиляционно-перфузионных отношений путем уменьшения объема внесосудистой воды в легких, стабилизации гемодинамики и модуляции оксидантного стресса и/или системной воспалительной реакции. В результате проведения 2 рандомизированных контролируемых исследований установлено, что альбумин по сравнению с растворами кристаллоидов значительно снижает частоту развития отека легких и уменьшает фракцию внутрилегочного шунтирования (см. рисунок) [40, 41].
   Способность альбумина оказывать такие эффекты, как удаление свободных радикалов, связывание металлов и неконъюгированного билирубина, связывание оксида азота, модуляция генов воспалительной реакции, объясняет его клиническую эффективность. Вместе с тем рутинное использование альбумина для коррекции гипоальбуминемии и гиповолемии не может быть рекомендовано. Альбумин в настоящее время следует рассматривать как препарат, имеющий свою "нишу", т.е. определенные показания для определенных категорий больных в критических состояниях.   

Распределение инфузионных растворов при различной капиллярной проницаемости и клеточной дисфункции

Раствор

Объем распределения,%

внутрисосудистое пространство внесосудистое пространство
Нормальная проницаемость капилляров
Кристаллоиды 20 80
Коллоиды 70 30
Повышенная капиллярная проницаемость
Кристаллоиды 15–20 80–85
Коллоиды 60–70 30–40
Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны
Кристаллоиды 10–15 85–90
Коллоиды 50–60 40–50

Частота развития отека легких у пациентов, получавших 5% раствор альбумина и 0,9% раствор NaCl.

Гемотрансфузия
   
Поддержание гематокрита на достаточном уровне (Htі30%), с целью оптимальной доставки кислорода, входит в стандарт целенаправленной терапии пациентов с тяжелым сепсисом. В настоящее время рекомендуемый целевой уровень гемоглобина (Hb) для больных с тяжелым сепсисом 80–100 г/л.
   Переливание аллогенной крови или ее препаратов может сопровождаться развитием многих побочных реакций, однако большинство из них наблюдается достаточно редко. У больных с низким уровнем Hb сильно страдает доставка кислорода, но к наиболее грозным осложнениям относятся ишемия и инфаркт миокарда [42]. До сих пор остается спорным вопрос о том, в каких случаях переливание крови показано больным, находящимся в критическом состоянии.
   Большинство авторов сходятся во мнении, что показанием к гемотрансфузии является снижение гематокрита до 30–35%. По нашему мнению, этот показатель следует определять индивидуально, с учетом величины артериального транспорта кислорода и основной его детерминанты – сердечного индекса. Согласно проведенным исследованиям снижение гемоглобина на 10 г/л должно сопровождаться возрастанием сердечного индекса на 400 мл/мин/м2. В противном случае наблюдаются признаки неадекватной тканевой оксигенации, что требует трансфузии эритроцитарной массы или инотропной поддержки с последующей гемотрансфузией, когда последняя не может быть выполнена в срочном порядке [43].
   P.Hebert и G.Wells сравнивали влияние различных объемов эритроцитарной массы, переливаемой тяжелым больным в отделении интенсивной терапии, на смертность и частоту нарушения функции различных органов и систем [44]. У 418 пациентов эритроцитарную массу переливали в ограниченном объеме (чтобы поддерживать концентрацию гемоглобина на уровне 70 г/л), а у 420 больных объем переливаемой эритроцитарной массы практически не ограничивали. Результаты позволили сделать вывод о том, что летальность среди больных, находящихся в критическом состоянии, не зависит от объема переливаемой эритроцитарной массы.
   Последние исследования показали, что гемотрансфузия может привести к тяжелым иммунологическим изменениям, которые могут значительно снизить устойчивость макроорганизма к инфекции [45, 46].
   Одним из наиболее значимых осложнений гемотрансфузий является развитие острого легочного повреждения (TRALI – Transfusion-related acute lung injury) [47, 48]. Этот синдром характеризуется развитием острого повреждения легких и/или ОРДС в течение 3–4 ч после гемотрансфузии. Частота развития TRALI варьирует от 1:1000 до 1:560 тыс. гемотрансфузий по разным источникам [42, 49]. Существует две гипотезы развития TRALI: первая – как результат взаимодействия антител плазмы донора с антигенами лейкоцитов реципиента, и вторая – прямое повреждение клеточной стенки нейтрофилов.
   Эти осложнения связаны преимущественно с трансфузией "старой" крови, которая может стать причиной развития органной дисфункции [50, 51]. Эти и многие другие данные послужили поводом проведения исследования по влиянию на частоту развития осложнений трансфузии лейкоредуцированной крови (эритроцитарная масса) [52]. Это исследование позволило сделать выводы, что использование эритроцитарной массы не сопровождается увеличением летальности больных, снижает количество осложнений, связанных с гемотрансфузией, а также уменьшает число случаев назначения антибиотиков.
   Вместе с тем показания к трансфузии должны быть строго индивидуализированы, в частности на основании анализа уровня преднагрузки, СВ, электрокардиографии, параметров кислотно-основного состояния, содержания лактата плазмы крови.
   Трансфузия свежезамороженной плазмы (СЗП) рекомендуется при наличии доказательств коагулопатии потребления со снижением содержания факторов свертывания, с увеличением протромбинового времени или АЧТВ в сочетании с клинически манифестированным кровотечением или без такового перед инвазивными процедурами.
   Однако проведенное когортное исследование по трансфузии свежезамороженной плазмы у больных в критических состояниях, сопровождающихся коагулопатией (МНОі1,5), продемонстрировало, что повторные кровотечения отмечены в 6,8% случаев в группе трансфузии СЗП и 2,8% в группе, пациентам которой трансфузию не проводили, а острое повреждение легких развилось у 18 и 4% больных соответственно [53]. Именно поэтому необходимы рандомизированные контролируемые исследования для оценки стратегии ограниченного и "свободного" применения трансфузии СЗП.
   Показанием для назначения тромбоцитарной массы является снижение уровня тромбоцитов менее 30 ґ 109/л или менее 50 ґ 109/л перед оперативным вмешательством.   

Заключение
   
Летальность больных с сепсисом зависит от характера нарушений гемодинамики и транспорта кислорода. Степень нарушения гемодинамики определяется развитием двух типов синдромов – гипердинамического и гиподинамического [4]. У всех больных с клиническими проявлениями гипердинамического синдрома величина СВ превышает нормальную величину (сердечный индекс больше 3,5 л/мин/м2), а АД снижено за счет общего периферического сопротивления (ОПСС). Нарушение кровообращения больных с гиподинамическим синдромом соответствует синдрому малого СВ, и в зависимости от величины ОПСС выделяют 2 типа нарушений. Летальность в зависимости от развития гипер- или гиподинамического синдрома составляет 0–20% и 70–100% соответственно. Действие согласно диагностическому и лечебному алгоритму при тяжелом сепсисе и септическом шоке, включая использование протокола ранней целенаправленной инфузионной терапии, способствует снижению летальности больных.
   Тактика инфузионной терапии при септическом шоке:
   Своевременное (раннее) начало инфузионной терапии
   Решение вопроса об объеме инфузии – в зависимости от реакции на объемную нагрузку
   Цель (конечные точки): АДср. > 70 мм рт. ст.
   ЧСС < 110 уд/мин
   ЦВД ~ 8–12 мм рт. ст.
   SvO2 > 70%

  Инфузионная терапия должна быть индивидуальной для каждого пациента. В большинстве ситуаций, когда необхомо восполнить внутрисосудистый объем, – коллоиды – оптимальный выбор, в то время как кристаллоиды незаменимы для коррекции внесосудистого дефицита жидкости. Доказано, что ранняя и адекватная инфузионная терапия способствует выживанию больных с сепсисом. Литература
1. StarlingEH, Vischer MB. The regulation of the output of the heart. J Physiol 1927; 62: 243–61.
2. Bone RС. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS). Ann intern Med 1996; 125 (8): 680–7; 690–1.
3. Starling EH. On the absorption of fluid from connective tissue spaces. J Physiol (London) 1896; 19: 312–26.
4. Гельфанд Б.Р. Инфекциооно-токсический шок при перитоните. Дис. ... докт. мед. наук. М., 1986.
5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345 (19): 1368–77.
6. Varpula M, Tallgren M, Saukkonen K et al. Hemodynamic variables related to outcome in septic shock. Intensive Care Med 2005; 31: 1066–71.
7. IHI.org. Implement the Sepsis Resuscitation Bundle: Treat Hypotension and/or Elevated Lactate with Fluids.
8. Weil MH Henning RJ. New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58: 124–32.
9. Киров М.Ю. Современные аспекты мониторинга гемодинамики в отделении анестезиологии и интенсивной терапии. Интенсив. тер. 2005; 3 (3): 155–9.
10. Finfer S, Bellomo R, Boyce N et al. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New Engl J Med 2004; 350: 2247–56.
11. Boldt J. Volume replacement in the surgical patient#Does the type of solution make a difference? Br J Anaesth 2000; 84: 783–93.
12. Choi PTL, Yip G, Quinonez LG et al. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic review. Critical Care Medicine 1999; 27: 200–10.
13. Cook D, Guyatt G. Colloid use for fluid resuscitation: Evidence and spin. Ann Intern Med 2001; 135: 205–8.
14. Schierhout G, Roberts I. Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in critically ill patients: A systematic review of randomized trials. Brit Med J 1998; 316: 961–4.
15. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.Bellomo, R., Fluid Resuscitation: Colloids vs. Crystalloids. Proceedings of the 6th International Conference on CRRT, in: Blood Purification, 20, 239–42.
16. Rackow EC, Falk JL, Fein IA et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11: 839–50.
17. Wang P, Chaudry IH. Crystalloid resuscitation restores but does not maintain cardiac output following severe hemorrhage. J Surg Res 1991; 50: 163–9.
18. Wang, P, Hauptman JG, Chaudry IH. Hemorrhage produces depression in microvascular blood flow which persists despite fluid resuscitation. Circ Shock 1990; 32: 307–18.
19. Bunn F, Alderson P, Hawkins V. Colloid solutions for fluid resuscitation (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 2, 2004; Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
20. Lighthall GK, Pearl RG. Volume resuscitation in the critically ill: choosing the best solution; how do crystalloid solutions compare with colloids? J Crit Illness 18 (6): 252–60.
21. Bridget A Wills, Nguyen M Dung et al. Comparison of Three Flui Solutions for Resuscitation in Dengue Shock SyndromeVolume, 2005; 353: 877–89.
22. Boldt J. New light on intravascular volume replacement regimens: what did we learn from the past three years? Anesth Analg 2003; 97: 1595–604.
23. Miletin MS, Stewart NE, Norton PG. Influence on physicians choices of intravenous colloids. Intens Care Med 2002; 28: 917–24.
24. Baron JF. A new Hydroxyethyl Starch: HES 130/0.4, Voluven. Tranf Alternat Transfusion Med 2000; 2 (2): 13–21.
25. Langeron O, Doelberg M, Ang E-T et al. Voluven, a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0,4), causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0,5. Anesth Analg 2001; 92: 855–62.
26. Lang K et al. Volume replacement with HES 130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery. Can J Anaesth 2003; 50: 1009–16.
27. Bepperling F, Opitz J, Leuschner J. HES 130/0.4, a new HES specification: tissue storage after multiple infusion in rats. Crit Care 1999; 3 (Suppl. 1): 76.
28. Hoffmann JN, Vollmar B, Laschke MW et al. Hydroxyethyl starch (130 kD), but not crystalloid volume support, improves microcirculation during normotensive endotoxemia. Anesthesiology 2002; 97: 460–70.
29. Boldt et al. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med 2004; 30: 416–22.
30. Thomas A. Neff, Lukas Fischler et al. The Influence of Two Different Hydroxyethyl Starch Solutions (6% HES 130/0.4 and 200/0.5) on Blood Viscosity. Anesth Analg 2005; 100: 1773–80.
31. Melnaz Z et al. Int Care Med 2004; 30: 1356–60.
32. Kohler H. Fortachr Med 1979; 97; 1809–13.
33. Jamricki. Anesth Analg 2002; 95: 544–51.
34. Jugheinrich C., "Фармакокинетика препарата HES 130/04 и его переносимость больными с нарушенной функцией почек при внутривенной инфузии." Журн. ВСК России 2005; 1.
35. Goldwasser P, Feldman J: Association of serum albumin and mortality risk. J Clin Epidemiol 1997; 50: 693–703.
36. Allison SP, Lobo DN. Albumin administration should not be avoided. Crit Care 2000; 4 (3): 147–50.
37. Offringa M. Excess mortality after human albumin administration in critically ill patients. Clinical and pathophysiological evidence suggests albumin is harmful. BMJ 1998; 317: 223–4.
38. Berger A. Science commentary: Why albumin may not work. BMJ 1998; 317: 240.
39. Practice parameters for hemodinamic support in adult patients in sepsis. Task Force of Am College of Critical Care Med Soc Crit Care. 1999.
40. Rackow BC, Falk JL, Fein IA et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: a comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline solutions in patients with hypovolemic and septic shock. Crit Care Med 1983; 11: 839–50.
41. Metildi LA, Shackford SR, Virgilio RW, Peters RM. Crystalloid versus colloid in fluid resuscitation of patients with severe pulmonary insufficiency. Surg Ginecol Obstel 1984; 158: 207–12.
42. Hogue CWJr, Goodnough LT, Monk TG. Transfusion 1998; 38: 924–31.
43. Еременко А.А., Михайлов Ю.М., Кукаева Е.А. Кислородно-транспортная функция крови при уменьшении концентрации гемоглобина у больных после операций на открытом сердце. Анестезиол. и реаниматол. 1984; 4: 33–6.
44. Hebert PC, Wells G. Restrictive and liberal blood transfusion strategies had similar mortality rates in critically ill adults. ACP J Club 1999; 131: 9.
45. Hebert PC, Wells G, Tweeddale M et al. Does transfusion practice affect mortality in critically ill patients? Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1618–23.
46. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. Anemia and blood transfusion in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499–507.
47. Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z. Transfusion-related acute lung injury: epidemiology and a propective analysis of etiologic factors. Blood 2003; 101: 454–62.
48. Goldman M, Webert KE, Arnold DM et al. Proceedings of a consensus conference: Towards an understanding of TRALI. Transfus Med Rev 2005; 19: 2–31.
49. Kleinman S, Caulfield T, Chan P et al. Toward an understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of a consensus panel. Transfusion 2004; 44 (12): 1774–89.
50. Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality with age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997; 44: 1256–61.
51. Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA 1993; 269: 3024–9.
52. Hebert PC et al. Clinical outcomes following institution of the Canadian universal leukoreduction program for red blood cell transfusions. JAMA 2003; 289: 1941–9.
53. Dara S. et al (Mago Clinic) Crit. Care Med 2005; 33 (11): 2667–71.



В начало
/media/consilium/06_07/48.shtml :: Sunday, 10-Dec-2006 21:48:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster