Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 7/2006 ХИРУРГИЯ

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Возможности троксерутина при лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей


В.Ю.Богачев, И.А.Золотухин

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (зав. - акад. В.С.Савельев), 1-я Городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова (гл. врач - проф. О.В.Рутковский), Москва

Современное состояние проблемы лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВН) характеризуется двумя основными тенденциями. Первая состоит в стремлении флебологов максимально снизить частоту применения хирургических способов ликвидации венозного застоя, а если отказаться от применения операции нельзя, минимизировать травматичность вмешательства. Вторая тенденция закономерным образом вытекает из первой и заключается в возрастании роли средств консервативной помощи пациентам с хроническими заболеваниями вен. Основой терапевтической флебологии всегда была и остается качественная эластическая компрессия (бинтование, медицинский трикотаж).
   Вместе с тем нельзя не замечать и того прогресса, который в последние годы наблюдается в фармакологическом лечении ХВН. Флеботропные препараты являются важнейшим компонентом современных схем помощи этим пациентам. Назначенные по показаниям в адекватных дозировках и надлежащей длительности курсом они позволяют добиться быстрейшей ликвидации субъективной клинической симптоматики и предотвратить тяжелые осложнения ХВН. С другой стороны, как ни парадоксально это звучит, именно бурное развитие и практическая реализация фармацевтических технологий привели к тому, что возможности фармакотерапии большинством врачей используются лишь в очень малой степени.
   Слишком большой объем буквально ежемесячно меняющейся информации о доступности тех или иных новых (или не очень) средств приводит к отсутствию системности и адекватности назначений. Если в 70- 80-е годы прошлого века в аптечной сети присутствовали лишь 2-3 флеботропных препарата, то начиная с середины 90-х годов и по сей день происходит устойчивый рост их числа. Только официально зарегистрированных и позиционируемых для терапии ХВН пероральных лекарственных средств можно насчитать более полутора десятков. Едва ли третья часть из них имеет доступное практикующим врачам серьезное научное досье, основанное на результатах испытаний в отечественных и зарубежных флебологических клиниках. В результате большая часть практикующих специалистов назначают средства по субъективным критериям, сформированным в большей степени маркетинговой политикой производителей, а не руководствуясь собственным опытом или результатами научных исследований. При этом наибольшие шансы к назначению зачастую имеет средство, лишь недавно появившееся на медицинском рынке (привлекательность новизны).
   В связи с этим интересно проследить отношение к препаратам, долгое время присутствующим в арсенале средств лекарственного лечения ХВН. Специалистам, знакомым с историей отечественной флебологии, а также тем коллегам, которые занимаются лечением пациентов с венозными заболеваниями в течение последних 15-20 лет, хорошо известны такие названия препаратов, занимавших доминирующие позиции в 70-90-е годы прошлого века, как гливенол, анавенол, эскузан и троксевазин. Сегодня лишь последние два продолжают активно использоваться во флебологической практике, причем троксевазин по ряду причин долгое время являлся своего рода лидером среди флеботропных препаратов. Этому способствовала несомненная эффективность средства во многих клинических ситуациях, его широчайшая доступность в аптечной сети и (аргумент особенно важный для многих российских пациентов) финансовая доступность. Более того, десятилетия присутствия троксевазина в России сформировали среди пациентов и врачей мнение о нем как о препарате выбора для терапии ХВН и ее осложнений. Это мнение оказалось поколеблено лишь в последние годы, в немалой степени из-за отсутствия объективно подтвержденных данных о влиянии троксевазина на регресс симптоматики венозного застоя.
   Тем более интересной показалась нам задача оценки эффективности этого препарата и определения его места в арсенале средств помощи пациентам с ХВН. Для ее решения мы провели клинические испытания с привлечением средств объективного контроля за состоянием нижней конечности в процессе лечения троксевазином.   

Таблица 1. Определение индекса клинической шкалы тяжести заболевания (Venous Clinical Severity Score)

Признак

Балльная оценка признака

0 1 2 3
Боли Нет Эпизодические, не требующие ограничения активности Ежедневные, умеренное ограничение активности Ежедневные, выраженное ограничение активности
Варикозные вены Нет Незначительно выраженные
притоки при состоятельности
стволов
Множественные
при сегментарном
рефлюксе по большой или
малой подкожным венам
Выраженные при распространенном
рефлюксе по большой или
малой подкожным венам
Отек Нет Только вечерние
окололодыжечные отеки
Отеки во второй половине дня
выше лодыжки
Утренние отеки выше лодыжки
Гиперпигментация Нет Диффузная Циркулярное поражение Широкое распространение
(более чем на нижнюю треть голени)
Индурация Нет Локальная (в диаметре менее 5 см) На медиальной
или латеральной поверхности
Поражение всей нижней
трети голени и более


Современные принципы лечения ХВН
Хроническую венозную недостаточность (ХВН) нижних конечностей традиционно относят к хирургической патологии, считая, что едва ли не всем пациентам необходимо оперативное вмешательство. Между тем операция как самостоятельный способ, позволяющий добиться стойкого излечения, применима не более чем у 10% пациентов. Основой лечебной программы являются консервативные средства - компрессионные изделия, пероральные и топические флеботропные препараты, лечебная физическая культура, коррекция образа жизни. Сочетание и последовательность применения хирургических и терапевтических методов лечения определяются в зависимости от причины, вызвавшей ХВН, превалирующей симптоматики, возраста и соматического состояния пациента.
Первым шагом при выборе адекватной лечебной программы является распределение пациентов на две группы - тех, кому показано оперативное лечение, и тех, кому хирургическое вмешательство противопоказано или не может быть выполнено (подростковый или старческий возраст, тяжелая соматическая патология, категорический отказ от операции). Единственным вариантом помощи этим больным является консервативное лечение.
Перед проведением хирургического лечения может возникнуть необходимость подготовки конечности к операции (при выраженных отеках, трофических расстройствах, в том числе язвах). После вмешательства большинству больных необходима реабилитация для быстрейшего восстановления функции конечности и ликвидации последствий послеоперационной травмы. В этих случаях также назначают терапевтические средства.
Всем больным ХВН для проведения консервативного лечения прежде всего нужно рекомендовать ношение компрессионных изделий - эластических бинтов или медицинского трикотажа (гольфы, чулки, колготы) вне зависимости от спектра клинических проявлений. Компрессия - фундамент любой лечебной схемы. Универсальными назначениями являются лечебная физическая культура и коррекция образа жизни. Для пациентов молодого и среднего возраста оптимальным являются занятия плаванием или езда на велосипеде (велотренажер). Для пациентов пожилого и старческого возраста разработаны комплексы специальных упражнений, которые можно успешно выполнять в домашних условиях. Коррекция образа жизни подразумевает исключение длительных статических нагрузок и регулярного подъема тяжестей, контроль массы тела.
Следующий этап - оценка необходимости проведения фармакотерапии. Показания к применению лекарственных средств возникают в ситуации, когда пациент предъявляет жалобы, свидетельствующие о декомпенсации венозного оттока (отек, боли и пр.), или имеются типичные осложнения ХВН (варикотромбофлебит, трофическая язва). Выбор конкретного препарата для медикаментозного лечения зависит от того, какой синдром играет ведущую роль в картине заболевания:
• отечный синдром;
• синдром субъективных признаков (боль, тяжесть, утомляемость в икроножных мышцах);
• ночной судорожный синдром.
Средством выбора в первом случае будет назначение микронизированного диосмина. Этот же препарат эффективен для устранения типичной субъективной симптоматики ХВН. Помимо него, с той же целью назначают гидроксирутозиды (троксерутин, рутозид). Если пациента беспокоят ночные судороги, используют комбинированные средства или гидроксирутозиды.
При варикотромбофлебите наибольший эффект дают гидроксирутозиды, назначаемые коротким курсом в двойной дозировке. Оптимальным вариантом фармакотерапии при венозных трофических язвах является длительное применение (4-6 мес) микронизированного диосмина.
Местные препараты (гели, мази) рекомендовать для терапии неосложненной ХВН нецелесообразно. Их используют при поверхностном тромбофлебите (гели на основе гепарина, нестероидных противовоспалительных средств или гидроксирутозидов) и язвах (очищающие мази, раневые покрытия и пр.). Эффективность местного лечения увеличивается при комбинации с пероральными препаратами (например, троксерутин - гель и капсулы).
После проведения курса комплексного консервативного лечения, включающего компрессию и фармакотерапию, оценивают полученный эффект. Если назначенное лечение было адекватным, практически всегда удается достигнуть исчезновения симптомов венозного застоя или ликвидировать осложнения ХВН. Пациенту предписывают только лишь регулярное ношение компрессионных изделий в сочетании с занятиями лечебной физической культурой для предотвращения нарушений венозного оттока. Вопрос о необходимости повторного курса фармакотерапии может встать вновь, если при динамическом наблюдении будет выявлен рецидив симптоматики заболевания или его осложнений.

Рис. 1. Частота выявления субъективных симптомов ХВН, в %.

Рис. 2. Выраженность субъективных симптомов ХВН (в баллах в среднем   по группе).

Таблица 2. Изменение маллеолярного объема и объема нижних конечностей, по данным волюметрии

День измерения Маллеолярный объем (в см в среднем по группе) Объем нижней конечности (в мл в среднем по группе)
Д0 25,1 ± 1,1 2846 ± 14
Д30 24,7 ± 1,2* 2705 ± 17**
Д60 24,7 ± 1,1*** 2725 ± 15***
Примечание. Здесь и в табл. 3: * p < 0, 040; ** p < 0,020; *** p > 0,050.

Таблица 3. Результаты фотоплетизмографии

День измерения ВВК (в с в среднем по группе) КММВП (в % в среднем по группе)
Д0 17 ± 1,2 2,64 ± 0,07
Д30 15,7 ± 1,2* 2,6 ± 0,07**
Д60 17,6 ± 1,1* 2,55 ± 0,06*

Материал и методы
   
В исследование включали пациентов обоего пола в возрасте от 20 до 75 лет с ХВН стадии С2-С4 согласно международной классификации СЕАР, не получавших на момент первичного осмотра никаких флеботропных препаратов не менее чем в течение предшествующих 8 нед. Возможными критериями исключения служили заболевания желудочно-кишечного тракта в стадии обострения, непереносимость троксевазина (или других средств из группы гидроксирутозидов) и I триместр беременности.
   Троксевазин назначали по 1 капсуле, содержащей 300 мг действующего вещества (троксерутин), 2 раза в день утром и вечером после еды. Продолжительность курса приема составила 60 дней. Препарат использовали в режиме монотерапии, т.е. в процессе исследования пациент не применял эластическую компрессию и местные средства. Больных осматривали трижды - непосредственно перед началом лечения (Д0), затем через 30 (Д30) и 60 (Д60) дней. Фиксировали наличие варикозно-расширенных вен (стадия С2), отека конечности (С3), гиперпигментации кожи и индурации подкожной клетчатки (С4). Измеряли маллеолярный объем. Оценивали субъективную клиническую симптоматику (чувство тяжести, распирающие боли в конечности к концу рабочего дня, ночные судороги) по балльной системе:
   0 - отсутствие симптома;
   2 - эпизодическое появление симптома;
   4 - постоянный симптом без снижения уровня качества жизни;
   6 - выраженный симптом, снижающий качество жизни.
   Завершением клинического этапа обследования было вычисление индекса шкалы тяжести заболевания (Venous Clinical Severity Score), который определяли как сумму баллов в зависимости от выраженности объективных и субъективных признаков ХВН (табл. 1).
   Для верификации результатов исследования использовали методики волюметрии и фотоплетизмографии. Первый способ заключается в определении объема конечности при погружении ее в воду. Измеряли объем голени, считая его равным количеству мл воды, вытесненной из специальной емкости.
   Фотоплетизмография позволяла оценить состояние венозного тонуса и его изменения во времени. Для этого на коже нижней конечности в стандартной точке (заднемедиальная поверхность на границе нижней и средней трети голени) крепили фотоэлемент. После нескольких сгибательных движений в голеностопном суставе, которые обеспечивали эвакуацию крови, фиксировали время восстановления исходного кровенаполнения участка поверхностных тканей. Чем оно дольше, тем лучше тонико-эластические свойства венозной стенки. Нормальными считаются показатели не ниже 25 с. Помимо времени возвратного кровенаполнения, измеряли коэффициент мощности мышечно-венозной помпы голени. Снижение показателя ниже 3% является свидетельством нарушений деятельности "периферического венозного сердца" [1].
   При визитах пациента через 30 и 60 дней после начала приема троксевазина оценивали динамику субъективной симптоматики, индекса VCSS, показателей выраженности отека и фотоплетизмографических данных.
   Всего в исследование включили 16 больных. Среди них были 13 (81,3%) женщин и 3 (18,7%) мужчин, средний возраст которых составил 50,5±2,7 года. Признаки ХВН выявили на 25 нижних конечностях: у 5 (31,3%) пациентов на левой, у 3 (18,6%) на правой, в 9 случаях (50,1%) - на обеих. Посттромбофлебитическая болезнь послужила причиной венозного застоя на 2 (8%) нижних конечностях, варикозная - на 23 (92%), из них в 3 (12%) наблюдениях выявлен рецидив заболевания. Стадии ХВН С2 и С3 обнаружена в 9 (36%) случаях каждая, С4 - на 7 (28%) нижних конечностях.   

Результаты и обсуждение
   
Одна пациентка с варикозной болезнью обеих нижних конечностей была исключена из исследования по собственной инициативе после развития у нее клиники правостороннего гонартроза спустя 4 нед после начала терапии. Таким образом, окончательные результаты исследования основаны на анализе динамики субъективной симптоматики и данных дополнительных методов обследования у 15 пациентов (23 нижних конечности).
   В процессе лечения отмечен значительный регресс частоты выявления и выраженности жалоб пациентов (рис. 1, 2), которые уменьшились в 1,5-2 раза по всем показателям. Это нашло свое отражение в положительной динамике индекса VCSS. Если на момент начала терапии он составлял в среднем 4,7, то спустя 30 дней снизился до 3,9 (p<0,2), а к Д60 - до 3,5 (p<0,054). Вместе с тем наиболее заметное снижение выраженности клинических симптомов произошло в течение 1 мес приема препарата. Затем положительная динамика была уже не столь очевидной.
   Влияние троксевазина на отечный синдром было не столь заметным (табл. 2). Уменьшение объема конечностей в течение 1-го месяца приема составило в среднем 111 мл (4,9%). Вместе с тем мы отметили, что в промежутке Д30-Д60 эти показатели уже не изменялись. В целом полученные данные согласуются с высказанным ранее A. Cavezzi и S. Michelini мнением [3], что эффективность гидроксирутозидов в отношении венозного отека в стандартной дозировке невысока и необходимо увеличение их суточной дозы в несколько раз (до 3000 мг) для того, чтобы получить хорошие результаты у данной категории пациентов.
   Мы не зафиксировали практически никаких изменений в данных фотоплетизмографии на протяжении всего курса лечения (табл. 3). Исходные показатели свидетельствовали как о снижении венозного тонуса, так и о нарушениях деятельности мышечно-венозной помпы голени. Отсутствие положительной динамики объективных показателей в сочетании с выраженным улучшением самочувствия пациентов может говорить о преимущественном влиянии троксевазина не столько на венозную гемодинамику, сколько, например, на механизмы формирования венозной боли. Работы в этом направлении признаны в настоящее время весьма актуальными и, возможно, помогут нам более полно представить картину нарушений в венозном русле и поверхностных тканях при ХВН [4]. Другой возможной причиной может являться отсутствие, по условиям исследования, в лечебной схеме эластической компрессии, оказывающей долговременное патогенетическое воздействие на венозное кровообращение и позволяющей в комбинации с флеботропными препаратами получить более выраженный положительный эффект терапии [5].
   Побочные реакции были зафиксированы у 3 (20%) пациентов. В 2 (13,3%) наблюдениях в первые 3-4 дня приема препарата отмечены болевые ощущения в эпигастральной области, прошедшие самостоятельно, еще у 1 (6,7%) - отмечено появление сыпи на коже нижних конечностей через 6 нед после начала лечения.
   Таким образом, полученные данные позволяют говорить о том, что троксевазин является эффективным средством для ликвидации субъективной симптоматики венозного застоя у больных с ХВН. Влияние препарата на отечный синдром выражено в гораздо меньшей степени. Оптимальной продолжительностью курса лечения является 1 мес, в течение которого происходит наиболее заметное снижение выраженности и частоты проявления болей, тяжести, ночных судорог.   

Выводы
   
1. Троксевазин является высокоэффективным средством ликвидации симптомов венозного застоя: болей, тяжести в нижних конечностях, ночных судорог в икроножных мышцах.
   2. Оптимальным курсом является прием препарата в течение 1 мес.
   3. Сочетание эластической компрессии и фармакотерапии более предпочтительно в сравнении с монотерапией флеботропным лекарственным средством.   

Литература
1. Покровский А.В., Сапелкин С.В. Галактионова Л.А., Федоров Е.Е. Возможности фотоплетизмографии в оценке эффективности консервативной терапии при хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Сборник трудов Международного хирургического конгресса "Новые технологии в хирургии", Ростов-на-Дону, 2005; 5-7:10; 315.
2. Кириенко А.И., Григорян Р.А., Золотухин И.А. Современные принципы лечения хронической венозной недостаточности. В кн.: "50 лекций по хирургии" под ред. В.С.Савельева. М.: Триада-Х, 2003; 211-22.
3. Cavezzi A, Michelini S. Phlebolymphoedema. From diagnosis to therapy. Edizioni P.R. Bologna, Italy 1998.
4. Nicolaides AN. Chronic venous disease and the leukocyte-endothelium interaction: from symptoms to ulceration. Angiology 2005; 56 (suppl. 1): S11-9.
5. Stemmer R. Strategies of treatment by compression and mobilization. Bruustatt: Impressions Graphiques; 1995.



В начало
/media/consilium/06_07/89.shtml :: Sunday, 10-Dec-2006 21:49:19 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster