Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 8/2006 Скорая медицинская помощь [Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ]

Ведение больных с неуточненной комой на догоспитальном этапе


В.В.Городецкий, А.Л.Верткин, М.И.Лукашов

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Кома неуточненная - острое состояние, имеющее код по МКБ-10 - R40.2. "Кома" с древнегреческого переводится как глубокий сон. По классическому определению этим термином обозначается состояние глубокого угнетения функций центральной нервной системы (ЦНС), характеризующееся полной потерей сознания, утратой реакции на внешние раздражители и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Однако, учитывая необходимость раннего начала лечения, на практике кома диагностируется и при менее выраженном угнетении ЦНС, если оно рассматривается как стадия ее развития. Поэтому более целесообразно было бы определять кому как:
   состояние церебральной недостаточности, характеризующееся нарушением координирующей деятельности ЦНС, автономным функционированием отдельных систем, утрачивающих на уровне целостного организма способность к саморегуляции и поддержанию гомеостаза, проявляющееся клинически потерей сознания, нарушением двигательных, чувствительных и соматических функций, в том числе жизненно важных.
   При всем разнообразии этиологии коматозных состояний в их патогенезе имеется много общего, а факторы, служащие первичными причинами одних видов ком, выступают патогенетическими механизмами при других. Непосредственным механизмом церебральной недостаточности служат нарушения образования, распространения и передачи нервного импульса в клетках головного мозга вследствие депрессии тканевого дыхания, обмена веществ и энергии. Это происходит благодаря сокращению доставки кислорода и питательных веществ к мозговой ткани (ишемия, венозный застой, нарушения микроциркуляции, сосудистые стазы, периваскулярный отек), изменениям кислотно-щелочного и электролитного баланса, повышению внутричерепного давления, отеку и набуханию мозга и мозговых оболочек. Последнее может приводить к дислокации головного мозга с механическим повреждением ткани жизненно важных центров.
   При любой коме на том или ином ее этапе развивается гипоксия тканей различной степени тяжести. Нарушения кислотно-щелочного состояния чаще всего носят характер метаболического ацидоза; при первичном поражении дыхательной системы развивается респираторный ацидоз. Реже (например, при упорной рвоте) возникает метаболический алкалоз, а гипервентиляция приводит к респираторному алкалозу. Характерно сочетание различных метаболических и респираторных сдвигов. Среди электролитных нарушений наиболее значимыми являются изменения концентрации калия (как гипо-, так и гиперкалиемия) и гипонатриемия. Последняя играет важную роль в нарастании отека мозга. Прогрессирующие нарушения метаболизма оказывают гистотоксическое действие. По мере углубления комы развиваются нарушения дыхания, а в последующем - и кровообращения.
   Клиническая классификация ком, выделяющая "первичные" и "вторичные", основана на анализе причинных факторов (табл. 1).
   Для оценки прогноза и выбора тактики лечения весьма важно определить, что привело к развитию коматозного состояния:
   • очаговое поражение полушарий головного мозга с масс-эффектом,
   • поражение ствола мозга,
   • диффузное поражение коры и ствола мозга.
   При этом первые два варианта характерны для первичных, а последний встречается почти исключительно при вторичных комах.
   Все причины ком можно свести к 4 вариантам:
   • внутричерепные процессы (сосудистые, воспалительные, объемные и др.);
   • гипоксические состояния в результате
   а) соматической патологии (респираторная гипоксия при поражении системы дыхания, циркуляторная - при нарушениях кровообращения, гемическая - при патологии гемоглобина);
   б) нарушений тканевого дыхания (тканевая гипоксия);
   в) падения напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе (гипоксическая гипоксия);
   • нарушения обмена веществ (в первую очередь эндокринного генеза);
   • интоксикации (как экзо-, так и эндогенные).
   Ведущим в клинической картине любой комы является выключение сознания с утратой восприятия окружающего и самого себя. Выключение сознания - оглушение - может иметь различную глубину, в зависимости от которой используются термины:
   • обнубиляция - затуманивание, помрачение, "облачность сознания", оглушение;
   • сомнолентность - сонливость;
   • сопор - беспамятство, бесчувственность, патологическая спячка, глубокое оглушение;
   • кома - наиболее глубокая степень церебральной недостаточности.
   Как правило, вместо первых 3 вариантов используется термин "прекома". Однако патогенетически обоснованных (что в определенной мере можно отнести и к классификациям глубины комы) и четко очерченных клинических разграничений 4 степеней оглушения не существует. В связи с этим вне зависимости от степени утраты сознания допустимо применение термина "коматозное состояние", глубину которого можно оценить по простой, но информативной клинической шкале Глазго-Питсбург (табл. 2).
   Угнетение сознания и ослабление рефлексов (черепно-мозговых нервов, сухожильных, периостальных, кожных) прогрессирует до полного угасания по мере углубления комы. Первыми угасают наиболее молодые, последними - наиболее старые рефлексы. При отсутствии очаговых поражений головного мозга углубление комы сопровождается появлением, а в дальнейшем утратой двусторонних патологических знаков (рефлекс Бабинского). Для очаговых поражений характерна их односторонность. Менингеальные знаки - ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, наблюдающиеся при поражении мозговых оболочек (менингит, менингоэнцефалит), появляются также при отеке мозга и раздражении мозговых оболочек. Прогрессирование церебральной недостаточности с угасанием функций ЦНС приводит к различным нарушениям дыхания с гипо- или гипервентиляцией и соответствующими респираторными сдвигами кислотно-щелочного состояния. Грубые нарушения гемодинамики обычно присоединяются в терминальном состоянии.

Таблица 1. Классификация ком в зависимости от причин

А. Первично церебральные

Б. В результате вторичного поражения ЦНС

эндогенными факторами внешними факторами
Церебрососудистая (в результате
геморрагического - апоплексического или ишемического инсультов)
Эпилептическая
При внутричерепных объемных
процессах (гематомах, абсцессах, опухолях, эхинококкозе)
При инфекционном поражении ткани мозга или мозговых оболочек
Травматическая
При недостаточности функции внутренних
органов (уремическая, печеночная, гипоксическая вследствие поражения системы дыхания или кровообращения)
При заболеваниях эндокринной системы
(диабетические, гипотиреоидная и
тиреотоксическая, гипокортикоидная и др.)
При новообразованиях (гипогликемия при гормонально-активной опухоли
b-клеток поджелудочной железы или массивных гормонально-неактивных злокачественных опухолях)
При других терапевтических, хирургических,
инфекционных и прочих заболеваниях
(пневмония, сепсис, малярия, пернициозная
анемия и др.)
При относительной или абсолютной
передозировке сахароснижающих средств(гипогликемическая) При голодании (алиментарно-
дистрофическая)
При интоксикациях (алкогольная, опиатная,
барбитуратовая, отравления транквилизаторами, метанолом, угарным газом и др.)
При перегревании (гипертермическая или"тепловой удар")
При переохлаждении
При электротравме и др.

Таблица 2. Шкала глубины коматозных состояний (Глазго-Питсбург)

Признаки Оценка, баллы Признаки Оценка, баллы
А. Открывание глаз:   Д. Реакции черепных нервов:  
произвольное 4 сохранены все 5
на окрик 3 отсутствует рефлекс -  
на боль 2 ресничный 4
отсутствует 1 роговичный 3
Б. Двигательные реакции:   окулоцефальный (выявляется симптом "глаза куклы") 2
выполняются по команде 6 с бифуркации трахеи 1
отталкивание раздражителя 5 Е. Судороги:  
отдергивание конечности 4 отсутствуют 5
аномальное сгибание 3 локальные 4
аномальное разгибание 2 генерализованные преходящие 3
отсутствуют 1 генерализованные непрерывные 2
В. Речевая реакция:   полное расслабление 1
правильная речь 5 Ж. Спонтанное дыхание:  
спутанная речь 4 нормальное 5
бессмысленные слова 3 центральная гипервентиляция 3
бессловесные выкрики 2 центральная гипервентиляция 3
отсутствует 1 аритмичное или гиповентиляция 2
Г. Реакция зрачков на свет:   апноэ 1
нормальная 5    
замедленная 4    
неравномерная 3    
анизокория 2    
отсутствует 1    
Примечание.   Общая оценка Трактовка
При спонтанном дыхании 35 баллов Нет комы
  7 баллов Смерть мозга
При искусственной вентиляции легких (не оцениваются 25 баллов Нет комы
"речевые реакции" и "спонтанное дыхание") 5 баллов Смерть мозга

 

 

Таблица 3. Клинические признаки различных коматозных состояний

Виды ком

Диагностические критерии

Анамнестические данные Скорость развития и предвестники Клинические проявления
Алкогольная Может развиваться как на фоне длительно существующего алкоголизма, так и при первых употреблениях алкоголя в жизни Как правило, развивается постепенно при алкогольном эксцессе, начинаясь с алкогольного опьянения, атаксии; значительно реже начинается внезапно с судорожного припадка Гиперемия и цианоз лица сменяются
бледностью, маятникообразные движения
глазных яблок, бронхорея, гипергидроз,
гипотермия, снижение тургора кожи, мы-
шечная атония, артериальная гипотензия,
тахикардия, запах алкоголя, который, од-
нако, не отвергает любой другой, в частно-
сти травматический или гипогликемичес-
кий характер комы
Гипертермическая (тепловой удар) Указание на перегревание (наиболее неблагоприятно воздействие жары при высокой влажности) Развивается постепенно: обильное потоотделение, нарастающая вялость, головная боль, головокружение, шум в ушах, тошнота, рвота, сердцебиение, одышка, обморок Гипертермия, гиперемия кожи, тахипноэ, реже - дыхание Чейна-Стокса или Куссмауля, тахикардия, артериальная гипотензия, олиго- или анурия; зрачки расширены

 

 

 

 

 

Гипергликемическая кетоацидотическая Указания на сахарный диабет не обязательны. Развитию комы могут предшествовать голодание, инфекции или другие острые интеркуррентные заболевания (инфаркт миокарда, инсульт), физические или психические травмы, беременность, прекращение сахароснижающей терапии Развивается постепенно: на фоне похудания нарастает общая слабость, жажда, полидипсия и полиурия, кожный зуд; непосредственно перед развитием комы появляется анорексия, тошнота, могут отмечаться интенсивные боли в животе вплоть до имитации картины "острого живота", головная боль, боль в горле и пищеводе; на фоне острых интеркуррентных заболеваний кома может развиться быстро без явных предшественников Дегидратация (сухость кожи и слизистой полости рта, снижение тургора кожи и глазных яблок, постепенное развитие анурии), общая бледность и локальная гиперемия в области скуловых дуг, подбородка, лба, кожа холодная, но возможен субфебрилитет, мышечная гипотония, артериальная гипотензия, тахипноэ или большое шумное дыхание Куссмауля; запах ацетона
Гипергликемическая некетоацидотическая гиперосмолярная Развивается при легком сахарном диабете или нарушении толерантности к глюкозе и может провоцироваться факторами, вызывающими дегидратацию и повышение осмотического давления крови: рвотой, диареей, полиурией, гипертермией, ожогами, приемом диуретиков, а также больших доз глюкокортикоидов, введением гипертонических растворов Развивается еще медленнее, чем гипергликемическая кетоацидотическая кома; возможны те же предвестники (см. выше), не характерны боли в животе, характерны ортостатические обмороки Признаки дегидратации (см. выше), артериальная гипотензия вплоть до гиповолемического шока, поверхностное дыхание, возможны гипертермия, мышечный гипертонус, фокальные или генерализованные судороги, бульбарные нарушения, менингеальные знаки и афазия при неглубоком угнетении сознания; запах ацетона отсутствует
Гипогликемическая Могут быть указания на получение сахароснижающих препаратов; отсутствие сахарного диабета и сахароснижающей терапии не исключает гипогликемии Острое начало (как исключение - постепенное); короткий период предвестников (при атипичном течении, обусловленном дисметаболической нейропатией, предвестники могут отсутствовать): слабость, потливость, сердцебиение, дрожь во всем теле, острое чувство голода, страх, возбуждение (возможны несвойственные гипогликемии психические расстройства - эйфория, делирий, аменция) Гипергидроз, гипотермия, выраженная бледность кожи при неизмененном цвете слизистых, тонико-клонические судороги, мышечный гипертонус, сменяемый гипотонией мышц, возможна очаговая неврологическая симптоматика; тахикардия, артериальная гипотензия (возможны несвойственные гипогликемии вегетативные расстройства - артериальная гипертензия, брадикардия, рвота), дыхание не изменено
Гипокортикоидная (надпочечниковая) Развивается либо на фоне хронической надпочечниковой недостаточности (при неадекватной заместительной терапии, в различных стрессовых ситуациях), либо в результате различных острых патологических состояний (кровоизлияние в надпочечники при менингококковой и тяжелых вирусных инфекциях или травме, острый тромбоз сосудов надпочечников, ДВС-синдром, резкая отмена глюкокортикоидной терапии), а также в стресс-ситуациях (инфекции, травмы и др.) на фоне или в течение года после отмены глюкокортикоидной терапии Может развиваться постепенно с нарастанием общей слабости, утомляемости, анорексии, появлением тошноты, диареи, артериальной гипотензии, ортостатических коллапсов, обмороков; при воздействии неблагоприятных факторов развивается быстро, а в случае кровоизлияний в надпочечники, например при тяжелых инфекциях - молниеносно (синдром Уотерхауза-Фридериксена) Артериальная гипотензия вплоть до перераспределительного шока, дыхание поверхностное, возможно - Куссмауля, гипертермия, зрачки расширены, судорожные припадки, мышечная ригидность, арефлексия; в определенных случаях возможны бронзовая окраска кожи и гиперпигментация кожных складок, снижение массы тела, геморрагические высыпания

 

 

 

 

Голодная (алиментарно-дистрофическая) Неполноценное и главное недостаточное питание в течение длительного времени Возникает внезапно: после периода возбуждения развивается обморок, быстро переходящий в кому Гипотермия, кожа бледная, шелушащаяся, возможен акроцианоз; лицо бледно-желтушное, иногда отечное; атрофия мышц, возможны тонические судороги, артериальная гипотензия, редкое поверхностное дыхание
Опиатная Употребление наркотических веществ нередко родственниками и друзьями скрывается от медицинских работников Относительно быстро развивающееся наркотическое опьянение трансформируется в кому Дыхание угнетено - поверхностное, аритмичное, Чейна-Стокса, апноэ; цианоз, гипотермия, брадикардия, возможна артериальная гипотензия вплоть до коллапса, редко - отек легких; почти постоянно - точечный зрачок (исключение - отравления промедолом или комбинации с атропином); "дорожка наркомана" и другие признаки применения наркотических средств не исключают другой (например, травматический) характер комы
Травматическая

 

 

 

 

 

 

Указания на травму

 

 

 

 

 

 

 

Чаще всего развивается мгновенно, однако возможно и наличие "светлого промежутка", во время которого могут отмечаться резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение

 

 

 

 

Общемозговая симптоматика может сочетаться с менингеальными знаками и признаками очагового поражения головного мозга; брадикардия и редкое дыхание сменяется на поздних стадиях тахикардией и тахипноэ
Цереброваскулярная Характерно развитие на фоне артериальной гипертензии и сосудистых заболеваний, хотя указания на гипертонический анамнез, атеросклероз, васкулиты, аневризмы мозговых артерий могут отсутствовать Скорость развития и наличие или отсутствие предвестников роли не играют, поскольку на догоспитальном этапе дифференциальная диагностика геморрагического и ишемического инсульта не проводится Общемозговая и очаговая неврологическая, менингеальная симптоматика на фоне вариабельных расстройств гемодинамики
Эклампсическая Возникает между 20-й неделей беременности и концом

1-й недели после родов

Развивается после периода преэклампсии, длящегося от нескольких минут до часов, редко - недель, проявляющегося мучительной головной болью, головокружением, расстройствами зрения, болями в эпигастрии, тошнотой, рвотой, диареей, изменениями настроения, двигательным беспокойством или адинамией, возникающими на фоне нефропатии; диагноз которой ставится, если у беременной появляются отеки лица или рук, артериальное давление достигает 140/90 мм рт. ст. или систолическое возрастает на 30, а диастолическое - на 15 мм рт. ст. либо отмечается протеинурия Кома развивается после судорожного припадка, начинающегося фибриллярными сокращениями мышц лица и рук, сменяющимися генерализованными тоническими, а затем клоническими судорогами; возможны повторения припадков на фоне бессознательного состояния; характерны артериальная гипертензия, брадикардия, возможна гипертермия; в ряде случаев кома развивается без судорог (бессудорожная форма)
Эпилептическая Могут быть указания на эпиприпадки в прошлом, на старую черепно-мозговую травму Развивается внезапно, часто после короткой ауры; выключение сознания и судороги начинаются одновременно В первый период (период эпилептического статуса) - частые припадки тонических, сменяемых клоническими, судорог; цианоз лица, зрачки широкие без реакции на свет, пена на губах, прикус языка, стридорозное дыхание, тахикардия, набухшие шейные вены, непроизвольные мочеиспускание и дефекация; во второй период (период постэпилептической прострации) - гипотония мышц, арефлексия, симптом Бабинского, гиперемия, бледность или цианоз лица, рот приоткрыт, глаза отведены в сторону, зрачки расширены, тахипноэ, тахикардия

 

 

Стандарт медицинской помощи больным с неуточненной комой

Модель пациента
Категория возрастная:
взрослые, дети
Нозологическая форма: кома неуточненная
Код по МКБ-10: R40.2
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.1 Диагностика

Код Наименование Частота предоставления Количество
А01.31.009 Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический 1 1
А01.31.010 Визуальный осмотр общетерапевтический 1 1
А01.31.011 Пальпация общетерапевтическая 1 1
А01.31.016 Перкуссия общетерапевтическая 1 1
А01.31.012 Аускультация общетерапевтическая 1 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
А02.12.001 Исследование пульса 1 1
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1
А01.23.004 Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии ЦНС 0,5 1
А05.10.001 Регистрация электрокардиограммы 1 1
А05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы 1 1
А09.05.003 Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализатора 1 1
А09.05.023.001 Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора 1 1
А09.28.015.001 Обнаружение кетоновых тел в моче с помощью тест-полоски 1 1
А09.28.016.001 Исследование наличия наркотических средств в моче с помощью тест-полоски 0,1 1
А09.28.016.002 Исследование наличия психотропных средств в моче с помощью тест-полоски 0,1 1
А09.28.016.003 Исследование наличия этанола в слюне с помощью тест-полоски полуколичественным методом 0,3 1

1.2 Лечение из расчета 30 мин

Код Наименование Частота предоставления Количество
А01.31.009 Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический 1 1
А02.09.001 Измерение частоты дыхания 1 1
А02.10.002 Измерение частоты сердцебиения 1 1
А02.12.001 Исследование пульса 1 1
А02.12.002 Измерение артериального давления на периферических артериях 1 1
А25.31.001 Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях 1 1
А11.12.003 Внутривенное введение лекарственных средств 1 1
А11.08.011 Установка воздуховода 0,5 1
А14.08.004 Отсасывание слизи из носа 0,5 1
А16.08.022 Коникотомия 0,05 1
А16.09.011 Искусственная вентиляция легких 0,5 1
А11.09.007 Эндотрахеальное введение лекарственных средств 0,1 1
А21.10.001 Массаж сердца 0,5 1
11.12.002 Катетеризация кубитальной и других периферических вен 1 1
А11.28.007 Катетеризация мочевого пузыря 0,1 1
А11.16.008 Промывание желудка 0,1 1
А11.16.009 Зондирование желудка 0,05 1
А17.10.001 Электроимпульсное воздействие при патологии сердца и перикарда 0,1 1
F05.01.02 Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организация) 1 1

1.3 Лекарственные препараты

Фармакотерапевтическая группа АТХ группа* Международное непатентованное Частота назначения наименование ОДД** ЭКД***
Средства, влияющие на центральную нервную систему

0,6    
Средства для лечения алкоголизма и наркомании

0,5    
    Налоксон 0,95 0,4 мг 2 мг
    Флумазенил 0,05 0,2 мг 1 мг
  Анксиолитики (транквилизаторы) 0,1    
    Диазепам 1 10 мг 80 мг
  Прочие средства, влияющие на ЦНС 0,5    
    Гексобензинодигидрохлорид+этамиван+ этофиллин 0,3 0,5 мг 0,5 мг
    Этилметилгидроксипиридина сукцинат 0,3 30 мг 60 мг
    Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин 0,3 3 мг 3 мг
    Глицин 0,1 1000 мг 1000 мг
Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 0,2    
  Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны 1    
    Преднизолон 0,5 60 мг 150 мг
    Дексаметазон 0,5 4 мг 8 мг
Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей 0,1    
    Диуретики 1    
    Фуросемид 0,4 40 мг 40 мг
Витамины и минералы 0,3    
    Витамины 1    
    Пиридоксин 0,2 100 мг 100 мг
    Цианкобаламин 0,2 200 мг 200 мг
    Аскорбиновая кислота 0,3 500 мг 500 мг
    Тиамин 0,3 100 мг 100 мг
Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта 0,5    
  Прокинетики   0,1    
    Метоклопромид 1 10 мг 10 мг
  Спазмолитические средства 0,8    
    Атропин 1 0,5 мг 1 мг
Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания 0,2    
  Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия 1    
    Магния сульфат 0,5 1000 мг 2000 мг
    Раствор натрия хлорида 0,9% 0,5 400 мл 400 мл
Средства, влияющие на кровь 1    
  Препараты плазмы 0,5    
    Декстран 1 400 мл 400 мл
  Растворы и плазмозаменители 1    
    Раствор глюкозы 5% 0,5 400 мл 400 мл
    Раствор глюкозы 40% 0,5 50 мл 120 мл
Средства, влияющие на органы дыхания 0,1    
  Противоастматические средства 1    
    Аминофиллин 1 240 мг 240 мг
Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,05    
  Вазопрессорные средства 1    
    Эпинефрин 0,5 0,5 мг 1 мг
    Норэпинефрин 0,1 0,1 мг 2 мг
    Допамин 0,4 5 мг 10 мг
*Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.
**Ориентировочная дневная доза.
***Эквивалентная курсовая доза.

   Другие клинические проявления, темп развития комы, данные анамнеза обычно достаточно специфичны при разных вариантах ком.
   Дифференциальная диагностика ком проводится с псевдокоматозными состояниями (синдром изоляции, психогенная ареактивность, абулический статус, бессудорожный эпилептический статус). Дифференциальная диагностика заболеваний, при которых может развиться коматозное состояние, проводится по принципам, представленным в табл. 3.   

Действия до приезда бригады скорой медицинской помощи (советы позвонившему):
   
• Не переносить никуда больного, оставить его там, где он находится, и не менять положение тела.
   • Ни в коем случае не поднимать голову и не сажать пациента.
   • Не обрызгивать водой.
   • Не класть ни грелок к ногам, ни льда на голову (вообще никаких мероприятий, влияющих на температуру).
   • Ни в коем случае не пытаться напоить и не проверять, глотает ли пациент.
   • Не давать нюхать нашатырный спирт, не растирать нашатырным спиртом виски.
   • Аккуратно повернуть голову немного набок.
   • Вынуть съемные зубные протезы.
   • Вынуть изо рта остатки пищи.

Диагностика ком основывается на выявлении:
   
• той или иной степени угнетения сознания - первые три признака шкалы Глазго-Питсбург
   • о наличии комы свидетельствует оценка по шкале Глазго менее 9 баллов;
   • для оценки двигательных реакций (критерий "Б" по шкале Глазго) следует попросить больного показать 2 пальца;
   • для оценки речевых реакций (критерий "В") следует попросить больного назвать текущий год;
   • снижения чувствительности к внешним раздражителям вплоть до полной ее потери (шкала Глазго-Питсбург);
   • специфических признаков определенных видов коматозных состояний (см. табл. 3).
   При общем осмотре необходимо обратить особое внимание: на наличие сыпи (в частности, геморрагическую), внешние признаки травмы, температуру тела, которая должна определяться не пальпаторно, а с помощью термометра), наличие прикусов языка, изменения тургора кожи и глазных яблок.
   При диагностике комы обязательна попытка сбора анамнеза у родственников и очевидцев (невозможность сбора анамнеза у самого пациента значительно снижает ценность полученной информации). При этом необходимо задать вопросы:
   • о наличии хронических заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, заболевания печени и почек, заболевания щитовидной железы, эпилепсия и др.), интоксикаций и наркоманийной зависимости (хронический алкоголизм, наркотики, психотропные средства), а также о приеме в настоящем или прошлом лекарств, синдром отмены которых может проявиться комой (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны);
   • о наличии инфекции или травмы;
   • об обстоятельствах, предшествовавших потере сознания (изменения самочувствия, жажда, полиурия и полидипсия, перегревание, нарушения координации, употребление алкоголя);
   • о скорости развития коматозного состояния.
   Для оценки функции дыхания следует:
   
• подсчитать частоту дыхания - ЧД (при ЧД менее 10 риск остановки дыхания крайне высок, при ЧД более 20 состояние расценивается как тяжелое, при ЧД более 30 состояние следует рассматривать как критическое); выслушать легкие для выявления хрипов, свиста, стридора; оценить вовлеченность в дыхание мышц туловища.
   Для оценки состояния кровообращения необходимо: определить частоту и наполнение пульса на лучевой артерии, заполнение капилляров, для чего следует сжать подушечку пальца на 5 с и затем отпустить (возврат крови должен произойти менее чем за 2 с), измерить АД, зарегистрировать ЭКГ.
   Необходимо также исследовать уровень гемоглобина и гликемии в периферической крови с помощью анализаторов гемоглобина и глюкозы, выявить кетонурию, наличия психотропных средств в моче и этанола в слюне с помощью визуальных тест-полосок.   
   Общие подходы к догоспитальному ведению больных в коматозном состоянии
   NB! Опрашиваются родственники и очевидцы (?)
   NB! Наличие заболеваний или интоксикаций, которые могут вызвать кому, не доказывает, что кома связана именно с ними.
   NB! Отсутствие указаний на наличие "причинного" заболевания или применения соответствующего лекарства не могут служить безусловным опровержением подозрения на соответствующую кому.   
   1. Обязательная немедленная госпитализация в реанимационное отделение, а при черепно-мозговой травме или субарахноидальном кровоизлиянии - в нейрохирургическое отделение.
   
Несмотря на обязательную госпитализацию, неотложная терапия при комах во всех случаях должна быть начата немедленно.
   2. Восстановление (или поддержание) адекватного дыхания:
   
санация дыхательных путей для восстановления их проходимости, установка воздуховода или фиксация языка, искусственная вентиляция легких с помощью маски или через интубационную трубку, в редких случаях - трахео- или коникотомия; кислородотерапия (4-6 л/мин через носовой катетер или 60% через маску, интубационную трубку); интубации трахеи во всех случаях должна предшествовать премедикация 0,1% раствором атропина в дозе 0,5 мл (за исключением отравлений холинолитическими препаратами).   
   3. Борьба с гипогликемией:
   
вне зависимости от того, была ли выявлена гипогликемия или уровень глюкозы оказался при исследовании крови в нормальных пределах (у больных тяжелым сахарным диабетом с плохой компенсацией гипогликемическая кома может развиться и на фоне нормогликемии), обязательно болюсное введение 20-40 мл 40% раствора глюкозы; при получении эффекта, но недостаточной его выраженности, дозу увеличивают; в целях профилактики потенциально смертельной острой энцефалопатии Вернике введению 40% раствора глюкозы при отсутствии непереносимости должно предшествовать болюсное введение 100 мг тиамина (2 мл 5% раствора тиамина хлорида).



В начало
/media/consilium/06_08/125.shtml :: Sunday, 24-Dec-2006 18:24:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster