Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 8/2006 БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Применение 5% геля ибупрофена в неврологической практике


Ю.Э.Азимова, Г.Р.Табеева

Кафедра нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Согласно данным ВОЗ, каждый пятый из взрослого населения мира страдает хронической неонкологической болью, а у 80–100% наблюдаются эпизоды острой боли. До 90% всех заболеваний сопровождается болью. Согласно проведенным опросам, 73,8% больных, страдающих длительными и хроническими болями, обращаются за помощью к неврологу. К спектру наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, относятся рефлекторные мышечно-тонические синдромы, миофасциальные синдромы, вертеброгенные радикулопатии, туннельные невропатии, фибромиалгия. Несмотря на то что большинство из этих состояний являются относительно доброкачественными, они представляют серьезную социальную и медицинскую проблему. Практическое ведение больных с болевыми синдромами предполагает исключение онкологического (первичные или метастатические опухоли, гемангиомы, миеломная болезнь), травматического (переломы позвонков), метаболического (остеомаляция, остеопороз) или инфекционного (туберкулезный спондилит, гнойный эпидурит, менингит) генеза заболевания [1]. Высокая интенсивность боли, возраст моложе 20 и старше 50 лет, выявление прогрессирующего неврологического дефицита в виде мышечной слабости, снижения рефлексов, чувствительных нарушений, а также нарушения функции тазовых органов, недавняя травма, онкологический процесс в анамнезе, факторы риска развития спинальной инфекции, общая слабость, лихорадка и необъяснимая потеря массы тела должны быть показаниями к инструментальному исследованию. Также необходимо помнить, что при патологии внутренних органов возможно возникновение отраженных болей (феномен Захарьина–Геда), которые проецируются в дерматомы, иннервируемые теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс внутренние органы. При этом возникают локальные гипералгезия, гиперестезия, мышечное напряжение, а также вегетативные изменения [2].
   Наиболее часто неврологу приходится сталкиваться с болями в спине. При общей распространенности 28,4–56,7% в популяции 84% людей переживает относительно длинный эпизод болей в спине хотя бы раз в жизни. В настоящее время строго различают возрастное проявление изношенности позвоночника – спондилез, и дегенеративно-дистрофическое поражение – остеохондроз [3]. Спондилографическими признаками остеохондроза являются уплощение диска (уменьшение высоты межпозвонковой щели), утолщение и неровность замыкательной пластинки, краевые горизонтально направленные костные разрастания, уплотнение отделов кости, сдвиг смежных тел позвонков [3]. Несмотря на широкую распространенность дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника в популяции, вертеброгенная радикулопатия как осложнение остеохондроза встречается достаточно редко (в 5–8% случаев), тогда как 95% осложнений составляют мышечно-тонические рефлекторные синдромы [1]. Таким образом, патологические дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника, диагностируемые рентгенологически или при помощи магнитно-резонансной томографии, не всегда являются причиной болевого синдрома. С другой стороны, патологическое напряжение мышц при мышечно-тоническом синдроме может приводить к компрессии сосудисто-нервных стволов и появлению симптомов выпадения, имитирующих радикулопатию. Так, при синдроме грушевидной мышцы возможно сдавление седалищного нерва между соответствующей мышцой и крестцово-остистой связкой, что может привести к выпадению ахиллова рефлекса [3].
   Причиной вертеброгенных компрессионных болей является сдавление и деформация позвоночными структурами корешка спинного мозга. Боль при радикулопатии резчайшая, возникает внезапно, во время неловкого движения или спонтанно, “стреляющая” (у немецких авторов Hexenschuss – выстрел ведьмы), с распространением на зону иннервации корешка, где могут отмечаться онемение, жжение, покалывание. Наиболее интенсивная боль сохраняется около 30 мин, к облегчению состояния приводят положение лежа, местное тепло или холод [3]. Боль усиливается при кашле, чиханьи, а также в ночное время. Зачастую при острой корешковой боли пациенты принимают вынужденное положение: лежа на спине с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, на животе с подкладной подушкой, в положении сидя принимают позу “треноги”, а в положении стоя резко выпрямляются, передвигаются мелкими шагами, наклонившись вперед [3]. Характерны симптомы натяжения (симптомы Ласега, Вассермана). Также объективно выявляются гипестезии в зоне иннервации корешка, мышечная слабость, выпадение рефлексов.
   Рефлекторные болевые синдромы обусловлены раздражением рецепторов позвоночника с воздействием афферентной импульсации на мотонейроны передних рогов с последующим повышением тонуса и изменением трофики соответствующих мышц [4]. Мышечно-тонический синдром может развиться в любой мышце, однако наиболее часто вовлекаются трапециевидные, лестничные, грудино-ключично-сосцевидные, грушевидные мышцы. Боль возникает при физическом переутомлении, охлаждении, после длительного удержания в неудобной позе [5]. Начало может быть как внезапным в результате мышечного напряжения, так и постепенным при хронической перегрузке мышцы. В отличие от радикулопатии боль при мышечно-тоническом синдроме бывает различной интенсивности – от мучительной до чувства дискомфорта. По характеру боль глубокая, ноющая, тянущая, иногда сопровождается жжением. Характерно распространение в пределах дерматома, миотома или склеротома [5]. Симптомы выпадения не характерны.
   Для миофасциального болевого синдрома характерен спазм мышцы, болезненность при ее пальпации, а также наличие в этой мышце болезненного мышечного уплотнения и триггерных точек (ТТ), при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные от расположения этой точки зоны [6]. Ключевую роль в развитии миофасциального болевого синдрома играет измененная поза и неправильный двигательный стереотип, свойственные для больных остеохондрозом [6]. Основным клиническим проявлением миофасциального болевого синдрома является ТТ – гиперраздражимая область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованная в мышечной ткани или ее фасции [5]. Выделяют активные и латентные ТТ. Активные ТТ вызывает боль, тогда как латентные ТТ боль не вызывают, однако могут быть причиной ограничения движения и слабости в пораженной мышце.
   Боли от миофасциальных ТТ усиливаются при напряжении, пассивном растяжении, ритмическом сокращении, охлаждении пораженной мышцы, длительном нахождении мышцы в укороченном состоянии, а также сдавлении ТТ. В то же время боли уменьшаются после отдыха, медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, кратковременных легких движений, воздействия тепла, а также под действием лечения [5].
   В основе туннельных невропатий лежит повреждение периферических нервов в костно-фиброзных или фиброзно-мышечных каналах, апоневротических щелях и отверстиях в связках. Пусковым моментом в развитии туннельных невропатий является длительная микротравматизация в результате профессиональной или бытовой деятельности, а также при занятиях спортом. Для клинической картины туннельных невропатий характерно сочетание двигательного и сенсорного дефектов. При пальпации места компрессии отмечается локальная болезненность, при перкуссии данной области возникают болезненные парестезии в зоне иннервации исследуемого нерва (симптом Тиннеля) [7].
   Более редкой причиной хронической боли является фибромиалгия, встречающаяся у 2–6% популяции. В отличие от мышечно-тонического синдрома при фибромиалгии основным клиническим проявлением являются так называемые нежные зоны – области, даже очень легкое тактильное воздействие на которые вызывает боль. Фибромиалгические точки расположены в местах прикрепления мышц строго симметрично. Характерной особенностью этих точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно [8]. Другими клиническими проявлениями фибромиалгии являются скованность, утомляемость и целый комплекс психовегетативных изменений (нарушения сна, тревога, депрессия, феномен Рейно, кардиалгии и т.д.). Предполагается, что в основе фибромиалгии лежит нарушение физиологических механизмов модуляции боли [8]. Боль при фибромиалгии носит монотонный характер. Факторами, провоцирующими или усиливающими боль, являются эмоциональное напряжение, физическое переутомление, охлаждение, позная нагрузка.
   В комплексном лечении болевых синдромов средствами первого ряда являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты данной фармакологической группы особенно показаны при острых болевых ситуациях благодаря сочетанию анальгетического и противовоспалительного эффектов. Преимуществами лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления [9].
   Механизм действия НПВП связан с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, подавлением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. Однако при подавлении одной из изоформ ЦОГ – ЦОГ-1, возможно развитие побочных эффектов, прежде всего диспептических явлений и ульцерогенного действия, нарушения функции почек, бронхоспазма. Системное применение анальгетиков оправдано при инфекционно-аллергических анкилозирующих процессах, а также при возможной патологической реакции организма на боль [3]. В остальных случаях целесообразно местное применение НПВП, позволяющее избежать системного действия.
   Существует различие между “местными анальгетиками” и “трансдермальными анальгетиками”. Препараты местного воздействия обладают следующими характеристиками [10]:
   • эффективно проникают через кожные покровы;
   • оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях (например, периферические ноцицепторы в коже);
   • концентрация препарата не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;
   • лекарственное средство не имеет системных побочных эффектов;
   • препарат не вступает в реакции лекарственного взаимодействия.
   В настоящее время к НПВП, использующимся местно, применяются жесткие требования эффективности и безопасности: препарат должен достигать поврежденной ткани, эффективно купировать болевой синдром, не должен вызывать токсических и аллергических реакций, а также системного воздействия. Метаболизм и выведение препарата должно быть таким же, как при системном применении [11, 12].
   Гелевая форма лекарственного средства предпочтительней и имеет следующие преимущества:
   • способствует проникновению активного вещества в наиболее глубокие ткани;
   • эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, кремы);
   • вызывает дополнительный охлаждающий эффект;
   • безопасна для кожи;
   • удобна в применении, является более гигиеничной.
   Среди НПВП, применяемых местно, можно выделить гель “Нурофен”, отвечающий всем указанным требованиям. Активным ингредиентом препарата является ибупрофен (5%).
   В ряде исследований было доказано присутствие высокой концентрации активного вещества в глубоких тканях при применении геля, содержащего ибупрофен [13]. Важно подчеркнуть, что ибупрофен, входящий в состав нурофен-геля, всасывается через кожу так же быстро, как и при пероральном приеме. Также предполагается, что ибупрофен обладает аффинитетом к соединительной ткани [14].
   Эффективность местного применения ибупрофена для лечения болей, связанных с травмами (ушибы, растяжения), а также болей в шее и спине, доказана в ряде открытых и двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [15]. Необходимо отметить, что минимальной концентрацией ибупрофена для эффективного ингибирования синтеза простагландинов является 1 мг/г или 1 мг/мл. В исследование Billigmann было показано, что при местном использовании 8 г геля, содержащего ибупрофен (эквивалентно 400 мг ибупрофена), трижды в день концентрация препарата в сыворотке составляла 0,5–0,8 мг/мл в течение 3 нед применения. В то же время в сухожилиях концентрация ибупрофена составляла 2,1 мг/г, мышцах – 2 мг/г, капсулярных тканях – 2,6 мг/г, синовиальной оболочке – 1,2 мг/г, синовиальной жидкости – 1,8 мг/мл, что сопоставимо с концентрацией препарата при пероральном приеме [13]. Таким образом, при местном использовании геля “Нурофен” в поврежденных тканях накапливается достаточная концентрация препарата, тогда как концентрация ибупрофена в сыворотке крови мала для возникновения побочного действия.
   Эффект от местного применения ибупрофена наступает уже через 0,5 ч у 88,5% пациентов [16], тогда как при использовании препарата в форме геля, например геля “Нурофен”, у большинства пациентов боль уменьшается через 15 мин [13].
   Согласно данным различных авторов, на фоне местного лечения ибупрофеном болевой синдром уменьшается на 3–4-е сутки, эффект становится максимальным на 5–6-й день [13, 17]. Так, на фоне лечения достоверно по сравнению с плацебо уменьшаются такие показатели, как спонтанная боль, припухлость, функциональное ограничение, болезненность при движении и пальпации [15, 16, 18, 19].
   Большинство пациентов (93–95%) оценивают эффективность и переносимость препарата как очень хорошую [16, 18]. Побочные эффекты при местном применении ибупрофена отмечаются в 2–6% случаев. Наиболее часто встречаются местное покраснение кожи и системные аллергические реакции [13]. Однако при терапии ибупрофеном в виде геля побочные эффекты практически не встречаются [13, 19]. Предполагается, что триглицериды, входящие в состав геля, защищают кожу от действия изопропанола [13]. Таким образом, гель является наиболее предпочтительной и безопасной лекарственной формой ибупрофена.
   Эффективность и безопасность геля “Нурофен” позволяет использовать данный препарат в комплексном лечении болевых синдромов, встречающихся в неврологической практике. Длительность терапии гелем “Нурофен” при вертеброгенных болевых синдромах и миофасциальных синдромах составляет в среднем 10–14 дней. Рядом авторов подчеркивается важность как можно более раннего назначения препарата [14, 15]. С возрастом проникновение препарата через кожу затрудняется, поэтому пациентам пожилого возраста рекомендуется увеличить количество наносимого препарата или кратность нанесения [20]. Возможно использование геля “Нурофен” при проведении фонофореза, что также обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества к очагу воспаления.
   Фибромиалгия является хроническим болевым феноменом, при котором системный прием анальгетиков не только неэффективен, но и противопоказан. Однако для фибромиалгических болей характерна хорошая откликаемость на местное применение анальгетиков. При выборе класса анальгетиков наиболее безопасными при длительном приеме являются НПВП, содержащие ибупрофен [8]. Следовательно, гель “Нурофен” можно рекомендовать в комплексном лечении фибромиалгии наряду с антидепрессантами, миорелаксантами и современными снотворными препаратами.
   Туннельные невропатии также являются вариантом хронической боли. Особенностью данной группы заболеваний является микротравматизация нервных структур в повседневной профессиональной и бытовой деятельности. Несомненно, наиболее адекватным методом лечения являются инъекции глюкокортикоидов в ткани, окружающие нерв [7]. Альтернативой служит применение местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием. Таким образом, учитывая свойство геля “Нурофен” быстро и эффективно купировать болевой синдром, данный препарат можно рекомендовать как средство “первой помощи” при туннельных невропатиях. При неэффективности консервативной терапии и грубом двигательном и чувствительном дефекте рекомендуется производить оперативную декомпрессию нервного ствола.
   Таким образом, гель “Нурофен” может быть успешно использован в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов, миофасциальных синдромов, туннельных невропатии и фибромиалгии.   

Литература
1. Вознесенская Т.Г. Цервикалгия. Consilium medicum 2000; 2 (12): 501–4.
2. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н, Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2001.
3. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): Руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003.
4. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы. Под ред. Яхно Н.Н, Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2001.
5. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989.
6. Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium medicum 2002; 4 (8).
7. Аверочкин А.И., Мозолевский Ю.В., Штульман Д.Р. Заболевания периферической нервной системы.. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.Н, Штульмана Д.Р. М.: Медицина, 2001.
8. Табеева Г.Р. Фибромиалгия. Consilium medicum 2000; 2 (12): 506–8.
9. Камчатнов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. Consilium medicum 2004; 6 (8).
10. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. М.: Нейромедиа, 2003.
11. Федина Т.П., Гришаева Т.П., Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Опыт клинического применения геля диклоран плюс в комплексной терапии ревматологических больных. РМЖ. 2004; 20 (20): 1156–7.
12. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. Consilium medicum 2003; 6 (8).
13. Billigmann PW. Treatment of ankle-joint sprains with ibuprofen microgel. Rapidly effective percutaneous therapy without systemic stress. Therapiewoche 1996; 21: 1187–92.
14. Dieter R, Horterer H, Pabst H et al. Painful conditions of locomotory System. Therapiewoche 1990; 40: 529–31.
15. Baracchi G, Messina Denaro S, Piscini S. Study of the topical application of isobutylphenyl1-propionic acid (Ibuprofen) in traumatic inflammation. Double-blind comparison with placebo. Gaz Med It 1982; 141: 691–4.
16. Guillaume M. Clinical study of the efficacy and tolerance of percutaneus ibuprofen in symptomatic treatment of artrosis of small joints. J Intern Med 1989; 1–4.
17. Campbell J, Dunn T. Evaluation of topical ibuprofen cream in treatment of acute ankle sprains. J Accid Emergency Med 1994; 11: 178–82.
18. Dreiser RL. Clinical study of the efficacy and tolerance of percutaneus ibuprofen of tendonitis. J Intern Med 1988; 119: 70–3.
19. Hergarten KH. A new type of ibuprofen-gel tested in therapeutic use. Therapiewoche 1989; 39: 1682–6.
20. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Consilium medicum 2001; 3 (9).



В начало
/media/consilium/06_08/64.shtml :: Sunday, 24-Dec-2006 18:27:43 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster