Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 9/2006 БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Гипотиреоз: первичный, центральный, периферический. Подходы к диагностике и лечению


Н.А.Петунина

Кафедра эндокринологии и диабетологии ФППО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Под гипотиреозом понимают клинический синдром, обусловленный стойким снижением действия тиреоидных гормонов на ткани-мишени. Гипотиреоз является одним из самых частых нарушений функционального состояния щитовидной железы, что делает эту клиническую проблему актуальной для врачей разных специальностей.
   Распространенность манифестного первичного гипотиреоза в популяции составляет 0,2-2,0%, субклинического - до 10% у женщин и до 3% у мужчин. Наибольшая распространенность частоты гипотиреоза отмечена среди женщин старшей возрастной группы, где этот показатель достигает 12%. Под субклиническим гипотиреозом понимают синдром, при котором происходит повышение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) в крови на фоне нормального уровня свободных Т4 и Т3. Известно, что между уровнями ТТГ и свободного Т4 имеется логарифмическая зависимость, в связи с чем даже небольшое снижение концентрации свободного Т4 трансформируется в значительно большее увеличение уровня ТТГ. Распространенность субклинического гипотиреоза существенно выше таковой манифестного гипотиреоза, достигая по некоторым данным 15% среди пожилых людей.
   Гипотиреоз классифицируют по уровню поражения системы гипоталамус - гипофиз - щитовидная железа - ткани мишени, по этиопатогенезу, по выраженности клинических проявлений заболевания. Отдельно выделяют врожденные формы гипотиреоза, уровень поражения при котором также может быть любым (первичный, центральный, периферический). В подавляющем большинстве случаев гипотиреоз является перманентным, однако при ряде заболеваний щитовидной железы он может быть и транзиторным.   

Наиболее часто используемая классификация синдрома гипотиреоза
   
I. Гипотиреоз, обусловленный уменьшением количества функционирующей ткани щитовидной железы (первичный):
   • послеоперационный гипотиреоз;
   • пострадиационный гипотиреоз;
   • гипотиреоз, обусловленный аутоиммунным поражением щитовидной железы;
   • гипотиреоз, обусловленный вирусным поражением щитовидной железы;
   • гипотиреоз на фоне новообразования щитовидной железы;
   • гипотиреоз, обусловленный нарушением эмбриогенеза щитовидной железы.
   II. Гипотиреоз, обусловленный нарушением синтеза тиреоидных гормонов:
   • эндемический зоб с гипотиреозом;
   • спорадический зоб с гипотиреозом (дефект биосинтеза гормонов на различных биосинтетических уровнях);
   • ятрогенный зоб с гипотиреозом;
   • зоб и гипотиреоз, развившиеся в результате употребления в пищу зобогенных веществ.
   III. Гипотиреоз центрального генеза (вторичный):
   • развившийся при патологии гипофиза;
   • развившийся при патологии гипоталамуса.
   IV. Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта и метаболизма тиреоидных гормонов (периферический):
   • гипотиреоз вследствие глобулинопатий;
   • гипотиреоз вследствие рецепторных нарушений.
   По степени тяжести гипотиреоз делят на субклинический, манифестный (компенсированный, декомпенсированный), осложненный (полисерозит, сердечная недостаточность, вторичная аденома гипофиза, кретинизм, микседематозная кома).   

Первичный гипотиреоз
   
В подавляющем большинстве случаев (І95%) гипотиреоз обусловлен поражением щитовидной железы, т.е. является первичным.   

Этиология
   
Наиболее часто первичный гипотиреоз является исходом аутоиммунного тиреоидита, реже - результатом лечения синдрома тиреотоксикоза, хотя возможен и спонтанный исход диффузного токсического зоба в гипотиреоз. Можно выделить врожденные и приобретенные формы гипотиреоза. Наиболее частыми причинами врожденного гипотиреоза, встречающегося с частотой 1 случай на 4-5 тыс. новорожденных, являются аплазия и дисплазия щитовидной железы, а также врожденные энзимопатии, сопровождающиеся нарушением биосинтеза тиреоидных гормонов.
   При крайне тяжелом дефиците йода (потребление йода менее 25 мкг в сутки; J.Orgiazzi, 1996), существующем на протяжении длительного времени, может развиваться йоддефицитный гипотиреоз. Нарушать функцию щитовидной железы могут многие препараты и химические вещества (тиамазол, пропилтиоурацил, перхлорат калия, карбонат лития). Большое число веществ, которые относят к группе зобогенов, в том числе тиоцинаты, могут нарушать функцию щитовидной железы. В последнем случае речь идет о компенсаторном формировании зоба и реже - о развитии гипотиреоза. В редких случаях первичный гипотиреоз является следствием замещения патологическим процессом большей части функционирующей ткани щитовидной железы. Это происходит при саркоидозе, цистинозе, амилоидозе, тиреоидите Риделя. Бессимптомный и цитокининдуцированный тиреоидиты, а также амиодарониндуцированные тиреопатии могут нарушать функциональное состояние щитовидной железы, приводя чаще всего к транзиторному гипотиреозу. Врожденный гипотиреоз также может быть транзиторным, причины его различны: внутриутробные инфекции, трансплацентарный перенос антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе, прием тиреостатиков матерью, недоношенность.   

Патогенез
   
Дефицит тиреоидных гормонов влияет на многие физиологические функции и метаболические процессы в организме. Для гипотиреоза характерно снижение обменных процессов, показателем этого является значительное уменьшение потребности в кислороде, замедление окислительно-восстановительных реакций и показателей основного обмена. Происходит торможение процессов синтеза и катаболизма. Универсальным признаком, который проявляется при тяжелом гипотиреозе, является муцинозный отек (микседема), наиболее выраженный в соединительно-тканных структурах. Накопление гликозамингликанов - продуктов белкового распада (производных протеина, глюкуроновой и хондроитинсерной кислот), обладающих повышенной гидрофильностью, вызывает накопление внесосудистой жидкости и натрия. В патогенезе задержки натрия определенную роль отводят избытку вазопрессина и дефициту натрийуретического гормона. Дефицит тиреоидных гормонов в детском возрасте тормозит физическое и умственное развитие вплоть до гипотиреоидного нанизма и кретинизма.   

Клинические признаки и симптомы
   
Клинические проявления гипотиреоза весьма разнообразны. Следует помнить о том, что необходим тщательный целенаправленный расспрос больных для выявления симптомов, связанных с гипотиреозом, так как обычно жалобы пациентов скудны и неспецифичны и тяжесть их состояния не соответствует субъективным ощущениям. При гипотиреозе поражаются практически все органы и системы. Условно при гипотиреозе выделяют следующие синдромы:
   • Гипотермически-обменный синдром: ожирение, понижение температуры тела. Хотя больные с гипотиреозом нередко имеют умеренный избыток массы тела, аппетит у них снижен, что в сочетании с депрессией препятствует существенной прибавке массы тела, и значительное ожирение никогда не может быть вызвано собственно гипотиреозом. Нарушение обмена липидов сопровождается изменением синтеза и деградации липидов, а поскольку преобладает нарушение деградации, то в итоге повышается уровень триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, т.е. создаются предпосылки к развитию и прогрессированию атеросклероза.
   • Гипотиреоидная дермопатия и синдром эктодермальных нарушений: микседематозный отек (лицо, конечности) и периорбитальный отек, желтушность кожных покровов, вызванная гиперкаротинемией, ломкость и выпадение волос на латеральных частях бровей, голове, вплоть до гнездной плешивости и алопеции. Изменения внешности, вызванные гипотиреозом, иногда напоминают ту степень огрубения черт лица, которая возникает при акромегалии. При сопутствующей анемии цвет кожи приближается к восковому.
   • Синдром нарушений органов чувств: затруднение носового дыхания (из-за набухания слизистой оболочки носа), нарушение слуха (связано с отеком слуховой трубы и органов среднего уха), охрипший голос (вследствие отека и утолщения голосовых связок). Выявляется ухудшение ночного зрения.
   • Синдром поражения центральной и периферической нервной системы: сонливость, заторможенность, снижение памяти, боли в мышцах, парестезии, снижение сухожильных рефлексов, полинейропатия. Возможно развитие депрессий, делириозных состояний (микседематозный делирий), типичны повышенная сонливость, брадифрения. Менее известно, но чрезвычайно важно для практики, что при гипотиреозе наблюдаются типичные пароксизмы панических атак с периодически возникающими приступами тахикардии.
   • Синдром поражения сердечно-сосудистой системы: микседематозное сердце (брадикардия, низкий вольтаж, отрицательный зубец Т на ЭКГ, недостаточность кровообращения), гипотония, полисерозит, нетипичные варианты (с гипертонией, без брадикардии; с тахикардией при недостаточности кровообращения). Для микседематозного сердца типично повышение уровня креатининфосфокиназы, а также аспартатаминотрансферазы и лактатдегидрогеназы. У больных с гипотиреозом минутный объем снижен, сосудистое сопротивление в большом круге кровообращения повышено, частота пульса в покое снижена или нормальная, а диастолическое давление повышено, что приводит к уменьшению пульсового давления. Параллельно снижению минутного объема уменьшается и потребление миокардом кислорода. Поскольку потребность миокарда в кислороде снижается в большей степени, чем его кровоснабжение, то стенокардия развивается редко. Гипотиреоз часто развивается у пожилых людей, одновременно страдающих ишемической болезнью сердца. Частота такого сочетания может возрастать в связи с тем, что характерные для гипотиреоза повышение уровня липопротеидов низкой плотности, снижение липопротеидов высокой плотности и повышение артериального давления являются независимыми факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Прямых доказательств последнему утверждению, основанных на данных проспективных клинических исследований у больных гипотиреозом, нет. Тем не менее, по данным Нидерландского исследования, выяснилось, что даже субклинический гипотиреоз является существенным и самостоятельным фактором риска инфаркта миокарда и атеросклероза аорты.
   • Синдром поражения пищеварительной системы: гепатомегалия, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия толстой кишки, склонность к запорам, снижение аппетита, атрофия слизистой оболочки желудка.
   • Анемический синдром: нормохромная нормоцитарная, гипохромная железодефицитная, макроцитарная, В12-дефицитная анемия. Характерные для гипотиреоза нарушения тромбоцитарного ростка ведут к снижению агрегации тромбоцитов, что в сочетании со снижением в плазме уровня факторов VIII и IX, а также повышенной ломкостью капилляров усугубляет кровоточивость.
   • Синдром гиперпролактинемического гипогонадизма: гиперпродукция тиротропин-рилизинг-гормона (ТРГ) гипоталамусом при гипотироксинемии увеличивает выброс аденогипофизом не только ТТГ, но и пролактина. Клинический синдром гиперпролактинемического гипогонадизма при первичном гипотиреозе проявляется олигоопсоменореей или аменореей, галактореей, вторичным поликистозом яичников.
   • Обструктивно-гипоксемический синдром: синдром апноэ во сне, развивающийся вследствие микседематозной инфильтрации слизистых оболочек и нарушениях хемочувствительности дыхательного центра. Микседематозное поражение дыхательной мускулатуры с уменьшением дыхательных объемов и альвеолярной гиповентиляцией является одной из причин накопления СО2, ведущего к микседематозной коме.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
   
Современная диагностика синдрома гипотиреоза четко разработана. Она базируется на определении уровня ТТГ и свободного Т4 высокочувствительными методами гормонального анализа, эти же методы позволяют контролировать эффективность лечения больных с гипотиреозом. Для первичного гипотиреоза характерно повышение уровня ТТГ и снижение свободного Т4. Определение уровня общего Т4 (связанный с белками+свободный биологически активный гормон) имеет значительно меньшее диагностическое значение, поскольку на уровне общего Т4 также будут отражаться любые колебания уровня связывающих активность белков-транспортеров. Определение уровня Т3 также не целесообразно. У пациентов с гипотиреозом наряду с повышением уровня ТТГ и снижением Т4 может определяться нормальный, а в некоторых случаях несколько повышенный уровень Т3. Это является следствием компенсаторной реакции интенсивной периферической конверсии Т4 в более активный гормон Т3. Помимо диагностики самого первичного гипотиреоза нужно установить причину, вызвавшую его развитие, хотя в настоящее время установление причины гипотиреоза существенно не изменяет алгоритма его лечения, за исключением синдрома Шмидта (сочетание гипотиреоза аутоиммунного генеза с надпочечниковой недостаточностью) и вторичного гипотиреоза (в этих случаях тактика лечения требует первоочередной компенсации надпочечниковой недостаточности). Поскольку первичный гипотиреоз в большинстве случаев развивается в исходе аутоиммунного тиреоидита, может оказаться полезным определение серологических маркеров (антитела к тиреопероксидазе).   

Общие принципы фармакотерапии при первичном гипотиреозе
   
Цель фармакотерапии гипотиреоза - полная нормализация состояния: исчезновение клинических симптомов заболевания и стойкое сохранение уровня ТТГ в пределах границ нормы (0,4-4,0 мкЕД/л). У большинства больных первичным гипотиреозом эффективную компенсацию заболевания можно достичь назначением левотироксина в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. В настоящее время отечественные эндокринологи, как и большинство эндокринологов мира, получили возможность выбора дозировок L-T4. С 2004 г. левотироксин представлен в России необходимым спектром дозировок: 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг левотироксина в одной таблетке, что существенно облегчает проведение заместительной терапии гипотиреоза. Надежное соответствие принимаемой дозы назначаемой обеспечивает лучший контроль заболевания. Потребность в левотироксине у новорожденных и детей вследствие повышенного метаболизма тиреоидных гормонов заметно больше. Заместительная терапия при первичном гипотиреозе проводится, как правило, пожизненно. У больных моложе 55 лет при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний, как уже говорилось, левотироксин назначают в дозе 1,6-1,8 мкг на 1 кг массы тела. При значительном ожирении расчет следует делать на "идеальную массу тела". Всю суточную дозу препарата можно принимать однократно, желательно утром, натощак. При лечении больных гипотиреозом с кардиальной патологией и пациентов старше 55 лет, которые могут иметь нераспознанное сердечно-сосудистое заболевание, следует проявлять большую осторожность. У таких больных наиболее вероятны побочные эффекты. Известно, что тиреоидные гормоны увеличивают как частоту сердечных сокращений, так и сократимость миокарда. При этом повышается потребность мышцы сердца в кислороде, что может ухудшить ее кровоснабжение. В этом случае ориентировочный расчет суточной дозы тироксина - 0,9 мкг на 1 кг массы тела больного. В табл. 1 суммированы варианты начального этапа заместительной терапии тироксином.
   Принимая во внимание высокую чувствительность мозга новорожденного к недостаточности тиреоидных гормонов, приводящей впоследствии к необратимому снижению интеллекта, необходимо приложить все возможные усилия для того, чтобы начать лечение тироксином с первых дней его жизни. В большинстве регионов России новорожденным проводится скрининг, позволяющий выявить врожденный гипотиреоз (табл. 2).
   В подавляющем большинстве случаев монотерапия левотироксином оказывается эффективной.
   Основное показание для применения комбинированной терапии - трийодтиронина в сочетании с тироксином - нарушение периферической конверсии Т4 в Т3. Некоторые клинические и экспериментальные исследования вновь вызвали интерес к использованию при гипотиреозе комбинированных препаратов. Так, у тиреоидэктомированных крыс достижение нормального уровня Т4 и Т3 в сыворотке и периферических тканях, а также нормального уровня ТТГ достигали только при назначении комбинированной терапии Т4 и Т3. В случаях монотерапии Т4 нормализация тканевого содержания Т3 достигалась лишь при назначении супрафизиологических доз препарата. Комбинация Т4 с физиологическими дозами Т3 приводила к значимому улучшению общего тонуса и нейрофизиологических функций по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию Т4. Если в дальнейшем преимущества комбинированной терапии будут доказаны, то станет актуальным создание комбинированных препаратов с соотношением Т4 и Т3 около 10:1 с относительно замедленным высвобождением Т3-компонента, что предотвратит неблагоприятное воздействие на сердечно-сосудистую систему. В настоящее время в большинстве смешанных препаратов соотношение Т4 и Т3 равно 4:1 или 7:1.   

Особенности коррекции гипотиреоза у пожилых
   
Возраст является одним из самых значимых факторов риска развития заболеваний щитовидной железы. Так, аутоиммунный тиреоидит, являющийся основной причиной развития спонтанного гипотиреоза, чаще встречается у женщин старше 60 лет по сравнению с молодыми. Распространенность заболевания у пожилых достигает 6-11% по сравнению с 0,1-1,2% в молодом возрасте. Скрининг "здоровой" популяции в возрасте старше 60 лет, проведенный в рамках Фрамингемского исследования, выявил повышение уровня ТТГ выше 7 мкЕД/л (субклинический гипотиреоз) у 8% обследованных лиц. По данным других исследователей, распространенность субклинического гипотиреоза у пожилых людей достигает 14,4%.
   Диагностика и лечение тиреоидных нарушений у пожилых зависят от неспецифических клинических проявлений гипотиреоза и нередко существующих сопутствующих заболеваний. Среди пожилых пациентов имеет место высокий процент недиагностированных форм нарушения функционального состояния щитовидной железы. Нередко такие классические проявления гипотиреоза, как депрессия, запоры, непереносимость холода, сухость кожи, ухудшение слуха, могут быть оценены как симптомы физиологического старения. Один из эффектов возраста у больных с нарушениями функции щитовидной железы - сглаживание клинических симптомов. Нередко единственным симптомом гипотиреоза у пожилых может быть гидроперикард или церебральные дисфункции, психозы. Трудности клинической диагностики заболевания у пожилых больных повышают роль лабораторной диагностики. При интерпретации результатов лабораторных анализов необходимо учитывать факт получения пациентками гормонозаместительной терапии, препаратов типа даназола и кордарона, а также b-адреноблокаторов. Наряду с нередко имеющимися сопутствующими хроническими заболеваниями названные выше медикаменты могут существенным образом изменить полученные лабораторные данные.
   Лечение нарушений функции щитовидной железы в пожилом возрасте также имеет целый ряд особенностей.
   Большую осторожность следует проявлять у больных с кардиальной патологией и лиц старше 65 лет, у которых также может быть недиагностированное заболевание сердца. Эффекты тиреоидных гормонов на миокард систематизированы и представлены в табл. 3.
   Ретроспективная оценка назначения тироксина 1503 больным гипотиреозом не выявила существенного риска побочных эффектов заместительной терапии у пожилых больных. Ухудшение течения кардиологической патологии отмечено у 16% больных и в 2% случаев терапия тироксином проявила не диагностированную ранее стенокардию.
   Тем не менее необходимо помнить о хорошо известных осложнениях терапии гипотиреоза у пациентов с тяжелой кардиальной патологией, даже при дозе левотироксина 25 мкг/сут (табл. 4).
   Рассчитывая дозу левотироксина у больных с кардиальной патологией, исходят из средней потребности 0,9 мкг/кг массы тела. Лечение следует начинать с 6,25-12,5-25 мкг (в зависимости от ситуации), увеличивая дозу по 25 мкг каждые 2 мес до нормализации уровня ТТГ. При заместительной терапии гипотиреоза у пожилых пациентов или лиц с кардиальной патологией очень удобен левотироксин, который выпускается в шести дозировках от 25 до 150 мкг в таблетке с "шагом" в 25 мкг. Существует мнение, что при трудности компенсации гипотиреоза у пожилых пациентов показатель ТТГ может быть в пределах, не превышающих значений, характерных для субклинического гипотиреоза (не выше 10 мкЕД/л), а период подбора оптимальной дозы - достигать 6 мес. Таким образом, для этой группы лиц оптимальной дозой левотироксина является не та, которая полностью восстанавливает нормальный уровень Т4 и ТТГ в сыворотке, а та, которая смягчает симптоматику гипотиреоза, не ухудшая состояние сердца. При субклиническом гипотиреозе вопрос о необходимости заместительной терапии решается индивидуально. Назначение левотироксина может быть показано при сопутствующем нарушении липидного профиля, депрессии, причем подбирают минимально эффективную дозу.

Таблица 1. Начальный этап заместительной терапии при гипотиреозе

Категория больных Доза левотироксина
Без кардиальной патологии моложе 55 лет • Из расчета 1,6-1,8 мкг на 1 кг идеальной массы тела
• Ориентировочная начальная: женщины - 75-100 мкг/сут, мужчины - 100-150 мкг/сут
С кардиальной патологией или старше 55 лет • Из расчета 0,9 мкг на 1 кг идеальной массы тела
• Начальная доза - 25 мкг/сут
• Увеличивать по 25 мкг с интервалом 2 мес до нормализации уровня ТТГ в крови
• При появлении или ухудшении кардиальных симптомов провести коррекцию кардиаль- ной терапии
Новорожденные • 10-15 мкг на 1 кг массы тела
Дети • Более 2 мкг на 1 кг массы тела (в зависимо- сти от возраста)

Таблица 2. Рекомендуемые дозы левотироксина для лечения врожденного гипотиреоза

Возраст Суточная доза левотироксина (мкг) Доза левотироксина в расчете на массу тела (мкг/кг)
0-6 мес 25-50 10-15
6-12 мес 50-75 6-8
1-5 лет 75-100 5-6
6-12 лет 100-150 4-5
>12 лет 100-200 2-3

Таблица 3.

При наличии у больного стенокардии лечение левотироксином приводит: Механизмы действия тиреоидных гормонов
• к исчезновению ее симптомов в 38% случаев • Тиреоидные гормоны увеличивают ЧСС и сердечный выброс - увеличение потребности миокарда в кислороде
• не изменяет ее течения в 45% случаев • Повышенная сократимость миокарда
• ухудшает течение в 16% случаев (Braverman L.I., 1996) снижает конечный диастолический объем и системное сосудистое сопротивление - уменьшение потребности миокарда в кислороде

Таблица 4.

Рекомендации по тактике лечения левотироксином Риски при неадекватной тактике лечения:
При появлении симптомов стенокардии у больного после начала лечения или усиления симптомов предшествующей стенокардии: • усиление ишемии миокарда
• инфаркт миокарда
• развитие аритмий
• внезапная смерть
• снизить дозу левотироксина  
• исследовать коронарный кровоток  
• оптимизировать лечение исходной патологии миокарда  

   Иногда у больных с тяжелой коронарной недостаточностью одновременно имеется нелеченый гипотиреоз. В таких случаях ангиографию и коронарное шунтирование, если они показаны, следует проводить до начала лечения тиреоидными гормонами, чтобы снизить риск тяжелой интраоперационной тахикардии. Кроме того, после аортокоронарного шунтирования больные лучше переносят тиреоидные гормоны. Вопреки прежним представлениям, нелеченый гипотиреоз незначительно повышает риск хирургических вмешательств. Тем не менее, если у больного нет тяжелой ИБС, перед плановой операцией лучше добиться эутиреоза. Неотложные операции откладывать из-за гипотиреоза не следует.
   Снижение уровня Т3 (синдром эутиреоидной патологии) характерно и для лиц с застойной сердечной недостаточностью. М.A.Hamilton и соавт. (1998 г.) исследовали безопасность и гемодинамические эффекты внутривенного вливания триодтиронина больным с резко выраженной застойной сердечной недостаточностью и отметили, что триодтиронин больные обычно переносили хорошо. Не установлено его резкое влияние на частоту сердечных сокращений и интенсивность обменных процессов. Возрастал минутный объем сердца при уменьшении системного сосудистого сопротивления, что сопровождалось периферическим вазодилататорным эффектом. Сходные данные получили P.Monruzzi и соавт. (1996 г.), использовавшие средние дозы левотироксина для лечения застойной сердечной недостаточности при дилатационной кардиомиопатии. Общепринятой точкой зрения на сегодняшний день является отсутствие необходимости проведения заместительной терапии тиреоидными гормонами при синдроме эутиреоидной патологии, однако возможность положительного действия такой терапии на отдельные категории больных делает этот вопрос перспективным для дальнейшего изучения.   

Гипотиреоз и беременность
   
Наличие первичного гипотиреоза у женщин является одной из причин нарушения репродуктивной функции, и при нелеченом гипотиреозе вероятность наступления беременности крайне мала. Однако при гипотиреозе легкой степени или при его медикаментозной компенсации наступление беременности возможно; за исключением регионов с явной нехваткой йода, дети при этом рождаются здоровыми. Самыми частыми причинами первичного гипотиреоза у беременных являются его послеоперационные формы либо исход аутоиммунного тиреоидита (АТ). У женщин с АТ, даже при нормальной функции щитовидной железы, возможен трансплацентарный перенос антитиреоидных антител и связанный с этим риск задержки умственного развития. Перенос ТТГ-блокирующих антител может вызвать фетальный и неонатальный гипотиреоз. Фетальный гипотиреоз сопровождается внутриутробным замедлением роста, брадикардией, запоздалым развитием ядер окостенения. Длительность неонатального гипотиреоза обусловлена периодом выведения материнских антител из крови ребенка и обычно составляет 1-3 мес. Его наиболее значительными клиническими признаками являются переношенная беременность, длительно не проходящая желтуха новорожденных, большая масса тела при рождении. Неонатальный скрининг всех новорожденных на врожденный гипотиреоз по уровню ТТГ позволяет своевременно поставить диагноз.
   Для диагностики гипотиреоза у женщин в период беременности наиболее информативным является определение в сыворотке крови уровня свободного Т4 и ТТГ. При подозрении на АТ целесообразно определение титра антител к тиреоглобулину и тиреоидной пероксидазе, а также выявление ультразвуковых изменений в ткани щитовидной железы (пониженная эхогенность). Так как гипотиреоз может представлять угрозу для беременной (аборт, токсикоз, преэклампсия, отслойка плаценты, анемия, слабость родовой деятельности, послеродовые кровотечения) и ребенка (нарушение развития мозга и скелета), необходимость безотлагательного начала терапии при его диагностике в манифестной и субклинической форме не вызывает сомнений. Подбор адекватной дозы левотироксина (обычно 100-200 мкг/сут) проводится под контролем уровня свободного Т4 и ТТГ. Женщинам, болеющим гипотиреозом и получающим заместительную терапию, дозу левотироксина в период беременности необходимо увеличить на ~30-50%.   

Центральный гипотиреоз

Эта форма гипотиреоза возникает при поражении гипофиза (вторичный гипотиреоз) и/или гипоталамуса (третичный гипотиреоз). Дифференциальная диагностика вторичного и третичного гипотиреоза в клинической практике представляет значительную сложность, в связи с чем их часто объединяют термином "центральный (гипоталамо-гипофизарный) гипотиреоз".

Эпидемиология
  
Эта форма гипотиреоза встречается достаточно редко (не более 1% всех случаев гипотиреоза у взрослых).

Этиология
  
Вторичный и третичный гипотиреоз развивается вследствие дефицита соответственно ТТГ и ТРГ. Центральный гипотиреоз может быть врожденным и приобретенным.
   Причинами врожденного вторичного гипотиреоза являются:
  • гипоплазия гипофиза;
  • опухоли (краниофарингиомы) и кисты;
  • дефекты биосинтеза и секреции ТТГ.
  Приобретенный вторичный гипотиреоз возникает при:
  • микроаденомах гипофиза;
  • операциях и облучении гипоталамо-гипофизарной области;
  • ишемическом и геморрагическом некрозе гипофиза (синдром Шиена-Симмондса);
  • инфильтративных заболеваниях гипоталамо-гипофизарной области.

Клинические признаки
   
Существуют некоторые особенности течения центрального гипотиреоза по сравнению с первичным: обычно обменно-гипотермический синдром может протекать без ожирения, иногда больные истощены. Менее выражены отечность, дермопатия, не характерны недостаточность кровообращения, гипотиреоидный полисерозит, анемический синдром.   

Диагностика
   
Характерен сниженный уровень ТТГ и свободного Т4. Однако у некоторых больных с вторичным гипотиреозом уровень ТТГ в крови либо находится в пределах нормы, либо парадоксально повышен, что связывают с секрецией иммунореактивного, но биологически неактивного ТТГ. В этом случае в целях диагностики проводят пробу с тиролиберином (ТРГ). Уровень ТТГ исследуют исходно и через 30 мин после внутривенного введения 200 мкг ТРГ. При первичном гипотиреозе после введения ТРГ уровень ТТГ поднимается выше 25 мкЕД/л, при вторичном - не изменяетсяменяется. В подавляющем большинстве случаев центральный гипотиреоз сочетается с недостаточностью других тропных функций аденогипофиза, т.е. встречается при гипопитуитаризме. В этой ситуации особенные усилия необходимо направить на исключение наличия надпочечниковой недостаточности. Вторичный гипотиреоз в рамках гипофизарной недостаточности необходимо дифференцировать от аутоиммунных полигландулярных синдромов, при которых также имеется недостаточность сразу нескольких эндокринных желез (щитовидная железа, кора надпочечников, гонады). Наиболее часто встречается аутоиммунный полигландулярный синдром 2-го типа, представленный сочетанием надпочечниковой недостаточности аутоиммунного типа с аутоиммунным тиреоидитом (синдром Шмидта) и/или сахарным диабетом типа 1 (синдром Карпентера). Дифференциальная диагностика в этом случае основывается на определении уровня тропных гормонов гипофиза.

Лечение
   
Заместительная терапия при центральном гипотиреозе также проводится левотироксином по изложенным выше правилам. Контроль эффективности лечения следует проводить, основываясь на уровне свободного тироксина в крови. При существовании надпочечниковой недостаточности следует в первую очередь назначать заместительную терапию глюкокортикоидами, а только затем - левотироксин.   

Периферический гипотиреоз
   
Периферический гипотиреоз - резистентность тканей к тиреоидным гормонам - наблюдается чрезвычайно редко и выявляется преимущественно в виде семейных форм.   

Клинические признаки
   
В подавляющем большинстве случаев клинически у больных наблюдается эутиреоз.

Диагностика
   
На фоне эутиреоза в лабораторных исследованиях определяется повышение уровня ТТГ, Т4 и Т3 в крови.

Оценка эффективности лечения синдрома гипотиреоза
   
Оценка эффективности лечения производится посредством контроля уровня ТТГ, который должен находиться в нормальном диапазоне (0,4-4,0 мкЕД/л). В последнее время появились сообщения, что оптимальным является диапазон 0,5-1,5 мкЕД/л, соответствующий нормальному уровню ТТГ у большинства здоровых людей. После назначения полной заместительной дозы оценка адекватности терапии осуществляется через 2-3 мес. При нормальном показателе ТТГ повторный контроль рекомендуется провести через 4-6 мес, поскольку при достижении эутиреоидного состояния клиренс левотироксина может возрасти, что потребует увеличения его дозы. В дальнейшем оценка адекватности терапии проводится ежегодно. При субклиническом гипотиреозе, если принято решение не назначать левотироксин, необходим ежегодный контроль уровня ТТГ.   

Литература
1. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. и др. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу. Проблемы эндокринологии. 2001; 47 (4): 7-13.
2. Болезни щитовидной железы. Л.И.Браверман (ред.). М.: Медицина, 2000; 173-93.
3. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы. М.: Библиотека ДиаМир, 1999; 90-129, из-во "Арт-Бизнес-Центр".
4. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Гипотиреоз. Руководство для врачей. М.: РКИ Соверо пресс, 2002; 111 - 34.
5. Singer PA, Cooper DS et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. J Am Med Assoc 1995; 273: 808-12.
6. Braverman LE, Utiger RD. The Thyroid. Philadelphia, N.Y.: Lippincott - Raven Publishers. 1996; 735-878.
7. Singer PA, Cooper DS et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. J Am Med Assoc 1995; 273: 808-12.
8. Toft A. Thyroid hormone treatment, how and when? Thyroid Intern 2001; 4: 16-8.
9. Weetman AP. Hypothyroidism: screening and subclinical disease. BMJ 1997; 314: 1175-8.



В начало
/media/consilium/06_09/93.shtml :: Wednesday, 31-Jan-2007 22:17:10 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster