Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 10/2006 БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Оптимизация лечения больных при коморбидном течении хронического тонзиллита и кардиоваскулярной патологии


А.Ю.Овчинников, В.А.Габедава, И.А.Овчинников, А.Л.Сыркин, А.В.Свет, А.А.Долецкий

Кафедра болезней уха, горла и носа (зав. - проф. А.С.Лопатин), кафедра кардиологии (зав. - проф. А.Л.Сыркин) ММА им. И.М.Сеченова

Проблема хронического тонзиллита имеет большую значимость и актуальность, обусловленную его широким распространением. Среди различных групп населения заболевание составляет от 2,84 до 35% (И.Б.Солдатов, 1997; А.В.Головнев и соавт., 2001; И.В.Фанта и соавт., 2001) и существует более 100 заболеваний, связанных с патологией миндалин (М.Г.Григ,1957; И.И.Исаков и соавт., 1971; С.Н.Нуритдинов, 1972; В.А.Елохов, 1974; В.П.Зубаров и соавт., 1974; В.И.Ковыршин, 1976; Ю.А.Тюриков, 1977; А.М.Монаенков, 1979; Р.А.Полякова, 1983; В.Н.Андреев, 1984; О.Е.Ильичева, 1986; А.А.Цыглин, 1986; Н.Ф.Бабич, 1990; В.В.Громов, 1990; В.М.Сухов, 1990; К.Т.Ташбаев, 1990; Л.Б.Важбин и соавт., 1995; В.Т.Пальчун, 1995; Е.Н.Кологривова и соавт., 1999; А.Н.Славский и соавт., 1999, 2000; Y.Nozaka и соавт., 1969; A.M.Talaat и соавт., 1983; G.T.Ijaduola, 1987). Имеется тенденция к увеличению заболеваемости хроническим тонзиллитом, причем самая высокая заболеваемость приходится на возрастную группу 16-20 лет (C.Thomson, P.Blake, 1996).
   Несмотря на значительное многообразие методов терапии, лечебная тактика при хроническом тонзиллите окончательно не определена. На сегодняшний день еще нет точных критериев, на основании которых можно было бы определить, когда миндалины из органа, несущего полезные функции в организме, превращаются в очаг инфекции или способствуют возникновению заболеваний других органов и систем. Соответственно принятие решения о консервативном или хирургическом лечении остается достаточно субъективным. Вместе с тем современные представления о роли небных миндалин в организме диктуют необходимость максимально щадящего к ним отношения.

Результаты клинических исследований до и после лечения

Тип обследования

До лечения

После лечения

группа 1

группа 2

группа 1

группа 2

Средняя толерантность к нагрузке

12,9

12,9

16,2

15,1

Потребление кислорода, мл ґ кг/мин

30,05 (75% от возрастной нормы)

30,05 (75% от возрастной нормы)

34,01 (85% от возрастной нормы)

32,01 (80% от возрастной нормы)

Рис. 1. Средняя толерантность к нагрузке.

Рис. 2. Потребление кислорода.

Рис. 3. Тредмил-тест.

 

Рис. 4. Результаты тредмил-теста больного Б.


   Уже в 20-е годы ХХ века высказывались отдельные мнения, что операционное удаление миндалин, особенно тотальное удаление, как это практикуется многими врачами, является совершенно недопустимым. Данные последних исследований, доказывающие безусловную защитную роль небных миндалин в организме, указывают на необходимость существенного ограничения радикального хирургического лечения больных хроническим тонзиллитом (Д.И.Заболотный, О.Ф.Мельников, 1999). В настоящее время имеются данные как об участии небных миндалин в формировании регионарного иммунитета полости рта (В.В.Кищук, 1996; A.Cantani и соавт., 1986), так и об их влиянии на системный иммунитет (Э.В.Гюллинг, 1972). Известно, что миндалины принимают участие в формировании противовирусного иммунитета (Я.Л.Поволоцкий и соавт., 1974) и служат барьером на пути распространения респираторных вирусов из места их первичной локализации (полость носа и носоглотка) по всему организму. Интерферон, полученный из лимфоцитов миндалин, обладает широким спектром противовирусного действия.
   Помимо необходимости щадящего подхода к небным миндалинам в пользу ограничения применения тонзиллэктомии говорит и риск, связанный с ее выполнением. H.D.Harlowe (1948 г.) описывает 27 возможных осложнений тонзиллэктомии, среди которых: кровотечения, легочные осложнения, глубокие шейные инфекции, внутричерепные осложнения, медиастинальный абсцесс, воздушная эмболия, подвывих 1-го шейного позвонка, анафилактические реакции на анестезию и др. O.Kujawski и соавт. (1997 г.) отметили кровотечения в послеоперационном периоде тонзиллэктомии у 8% пациентов.
   Необходимость ограничения использования тонзиллэктомии обусловлена также тем, что, с одной стороны, будучи далеко не безопасным методом, тонзиллэктомия не всегда приводит к желаемому результату. Шотландский аудит по тонзиллэктомии за период 1992-1993 гг. выявил положительный результат в 97% случаев, однако согласно опросу больных, удовлетворенность результатами операции через 6 мес подтвердили 75%, а через год - только 45% пациентов (R.Blair, 1996). Согласно данным аудита по тонзиллэктомии, проведенного в Англии и Уэльсе в 1997 г., 8% больных не отметили улучшения после тонзиллэктомии (R.Faulconbridge, 2000).
   Несмотря на убедительные данные, свидетельствующие о необходимости ограничения применения тонзиллэктомии, она продолжает широко применяться в клинической практике.
   Методы консервативного лечения хронического тонзиллита не обеспечивают стойкой компенсации заболевания (Л.А.Дедикова, 1959; И.А.Малышева, 1978). Явным недостатком методов консервативного лечения является необходимость длительных повторных курсов. Несмотря на кажущуюся безопасность, местное консервативное лечение не лишено возможных осложнений: фарингит, аллергические реакции, микротравмы небных миндалин, которые в присутствии раздражающих и канцерогенных веществ могут спровоцировать перерождение лимфоидной ткани в злокачественную (В.Т.Пальчун и соавт., 2001).
   Известные методы консервативного лечения хронического тонзиллита не устраняют такое звено патогенеза заболевания, как нарушение опорожнения лакун миндалины от патологического содержимого, что способствует поддержанию воспалительного процесса, сенсибилизации и интоксикации организма.
   В связи с указанным, тонзиллэктомия по-прежнему остается основным способом лечения хронического тонзиллита.
   Поражения сердца у больных хроническим тонзиллитом составляют 28-74%, причем преобладают нарушения в миокарде.
   В настоящее время почти не встречается классический ревматизм, а его место заняли такие заболевания, как острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца.
   Хронический тонзиллит в преобладающем большинстве случаев является инфекционным заболеванием, в возникновении которого до последнего времени основное значение придавали b-гемолитическому стрептококку группы А. Особого внимания заслуживает прямое токсическое действие (тропность) антигенов стрептококка на сердце, особенно стрептолизина О, который вызывает нарушения в проводящей системе. Патогенез этих нарушений характеризуется повышенной чувствительностью тканей сердца к действию различных кардиотоксичных агентов.
   Ранние, а следовательно, обратимые патологические нарушения в сердечно-сосудистой системе, трактуемые как функциональные кардиопатии, являются удачной мишенью для выработки тактики лечения по предотвращению серьезных нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы у больных хроническим тонзиллитом.
   До настоящего времени проблема неспецифических изменений кардиоваскулярной системы при хроническом тонзиллите остается актуальной. Изучение роли тонзиллярной очаговой инфекции является ведущим в плане патогенетических механизмов интерпретации клинических проявлений неспецифических тонзиллярных поражений сердечно-сосудистой системы (ССС).
   Появившиеся в настоящее время методы объективной и точной регистрации позволяют на самых ранних, доклинических стадиях развития выявить патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (ССС) при хроническом тонзиллите и проследить динамику этих нарушений в ответ на то или иное лечение больных хроническим тонзиллитом.
   Цель работы: оценить клиническую эффективность двусторонней тонзиллэктомии, проводимой на фоне местной антибактериальной терапии у больных хроническим тонзиллитом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.   

Материал и методы
   
Для достижения намеченной цели в клинике болезней уха, носа и горла и в клинике кардиологии ММА им. И.М.Сеченова произведено обследование и лечение 46 пациентов с хроническим тонзиллитом и сердечно-сосудистой патологией (скрытой и клинически выраженной) в возрасте от 18 до 35 лет (32 женщины и 14 мужчин). Установлено, что основными кардиологическими жалобами у части (60%) изучаемых лиц являются боли и неприятные ощущения в области сердца. Данный факт послужил основой для более детального исследования сердечно-сосудистой системы.
   Всем больным проведено оториноларингологическое обследование, включающее бактериологическое исследование микрофлоры из лакун небных миндалин, и кардиологическое обследование за 2 нед до хирургического лечения и через 30 дней после тонзиллэктомии. В качестве кардиологического диагностического критерия было выбрано нагрузочное тестирование (тредмил-тест), которое при соблюдении правил отбора пациентов и самого проведения информативно и безопасно. Данный тест не выполняется лишь при наличии таких некардиальных факторов, как, например, заболевания опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, склонность к выраженному повышению артериального давления при динамической физической нагрузке, детренированность, выраженная дыхательная недостаточность. Однако в нашем исследовании перечисленной патологии не отмечено. Сравнивая между собой тредмил-тест и другие нагрузочные пробы, следует отметить, что проба с ходьбой более физиологична; так, например, велоэргометрия требует от пациента как минимум начальных навыков езды на велосипеде, труднее выполняется при сопутствующем ожирении. Показанием к проведению нагрузочной пробы является болевой синдром типа кардиалгии, некоторыми чертами напоминающими стенокардию, сопровождающуюся неспецифическими изменениями ЭКГ, у людей с сохранной физической работоспособностью.
   Результаты изучения функционального состояния сердца при данной нозологии показали, что электрическая активность миокарда в большинстве случаев характеризуется нарушением процессов реполяризации, которое нормализуется во время дозированной физической нагрузки.
   Проведен сравнительный анализ изменений в ССС. Обращает на себя внимание тот факт, что у 40% больных жалоб на те или иные патологические проявления со стороны сердца не отмечено. Отклонения в сердечной деятельности выявлены лишь при кардиологическом обследовании, которые проявлялись в пониженной толерантности к нагрузке, пониженным, не соответствующим возрастной норме индексом потребления кислорода в ответ на различную физическую нагрузку. При анализе микрофлоры основным возбудителем являлся Staphylococcus aureus (26,3%). Выявлены также Streptococcus B-haemolyticus non gr. A (15,8%), Haemophilus spp. (15,2%), Streptococcus gr. viridans (10,5%) и др. Причем 5% представлено монофлорой, а 95% - бактериально-бактериальными ассоциациями.
   Большинство возбудителей оказалось высокочувствительным к местному антибактериальному препарату "Биопарокс" (фузафунгин).
   Все обследованные больные были рандомизированы в 2 идентичные по качественному и количественному составу группы. Пациенты группы 1 местно использовали Биопарокс в пред- и постоперационном периоде по следующей схеме: 4 ингаляции через рот 4-6 раз в сутки в течение 10 дней. Бактериологическое исследование, проведенное накануне операции, продемонстрировало эрадикацию возбудителей в 59%, неполную эрадикацию в 28% и персистирование микрофлоры в 13%.
   Больным группы 2 выполнена тонзиллэктомия без фоновой антибактериальной терапии.
   Результаты клинических исследований представлены в таблице и на рис. 1, 2.
   По результатам кардиологического обследования можно сделать заключение о том, что у больных группы 1 уже через 1 мес после комбинированного лечения наблюдается повышение толерантности к нагрузке в 95%, а потребление кислорода в ответ на физическую нагрузку приближается к возрастной норме. В группе 2 результаты оказались ниже, по-видимому, за счет достаточно высокой бактериальной обсемененности небных миндалин. Отметили полное исчезновение кардиологических жалоб у 40 пациентов, у 4 - частичное, у 2 - без изменений, отрицательного результата не было зарегистрировано ни в одном случае.   

Клинический случай. Пациент Б., 20 лет, поступил в клинику с жалобами на частые боли в горле, частые ангины (2-3 раза в год в течение 3 лет), неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение; проводимые курсы консервативного лечения без выраженного эффекта; за 10 дней до госпитализации пациенту был назначен "Биопарокс" по 4 ингаляции через каждые 4 ч, с предварительным взятием мазка из глотки для бактериологического исследования на флору, грибы и чувствительность; был выявлен рост Staphylococcus aureus 10 ґ 7, Streptococcus gr. viridans 10 ґ 6; по данным тредмил-теста (за 2 нед до госпитализации): толерантность к нагрузке - 12 МЕТ; потребление кислорода 39,95 мл ґ кг/мин (91% от максимального); нарушения ритма не индуцированы. Через 1 мес после тонзиллэктомии: субъективно - отсутствие неприятных ощущений в области сердца; по данным контрольного тредмил-теста: повышение толерантности к физической нагрузке до 13.4 МЕТ, а потребление кислорода соответствует возрастной норме, т.е. 100% (рис. 3, 4).

Выводы
   
В результате тщательного кардиологического обследования выявлена латентная кардиопатия у 95% пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом. Двусторонняя тонзиллэктомия, проводимая на фоне местной антибактериальной терапии Биопароксом, эффективно устраняет очаг инфекции в ротовой полости, что в свою очередь улучшает состояние сердечно-сосудистой системы. Таким образом, расстройства сердечно-сосудистой системы при кардиоваскулярных нарушениях тонзиллярной природы полностью компенсируются, о чем свидетельствуют динамические показатели нагрузочной пробы, указывающие на обратимость данного процесса.
   Особенностью диспансеризации лиц с сердечно-сосудистыми нарушениями при хроническом тонзиллите является комплексный осмотр больных участковым врачом вместе с оториноларингологом и кардиологом, проведение на фоне ликвидации очага инфекции в ротоглотке необходимой базисной терапии по поводу нарушений сердечно-сосудистой системы.



В начало
/media/consilium/06_10/16.shtml :: Wednesday, 28-Feb-2007 20:35:46 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster