Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 10/2006 БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Микоплазменные инфекции


В.Е.Ноников, М.Г.Воробьева

ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" УД Президента России, Москва

Микоплазменные инфекции (микоплазмозы) вызываются бактериями, рода Mycoplasma, семейства Mycoplasmataceae. Эти микроорганизмы не имеют клеточной стенки и характеризуются полиморфизмом микроструктур и многообразием форм репродукции. Жизненный цикл микоплазм может включать длительное внутриклеточное пребывание, и считалось, что микоплазмы занимают промежуточное положение между вирусами и бактериями. Из 80 видов микоплазм, выделяемых от человека, животных, птиц и из внешней среды, в инфекционной патологии человека наиболее значимы M. pneumoniae, M. hominis, M. fermentans и M.genitalium.
   Наиболее распространена M. pneumoniae, являющаяся высоковирулентным возбудителем. Часто наблюдаются эпидемические многомесячные подъемы заболеваемости, которые повторяются каждые 3-5 лет (преимущественно осенью-зимой). Частота легочных микоплазмозов может значительно варьировать в зависимости от эпидемиологической ситуации: во время подъемов заболеваемости частота микоплазменных пневмоний достигает 35%, а в периоды эпидемиологического благополучия составляет лишь 2-6% от общего числа пневмоний. Исход при этих пневмониях обычно благоприятный и летальность не высока.
   Меньшее значение имеют M. hominis, M. fermentans и M.genitalium, они вызывают различные заболевания мочеполовой системы. Эти микоплазмы могут также поражать дыхательные пути, суставы, центральную нервную систему.
   M. genitalium вызывает острый и хронический негоноррейный уретрит. Она может быть причиной хронического простатита. M. hominis может быть причинным агентом воспалительных заболеваний малого таза, бактериального вагиноза, осложнений беременности, послеродовой лихорадки или сепсиса, простатита, абсцессов мозга, менингита, менингоэнцефалита и пневмоний у лиц с иммунодефицитами.
   Микоплазмы, ассоциированные с ВИЧ-инфекцией (включая M. fermentans, M. genitalium, M. pirum) способны вызывать поражения различных органов. У больных СПИДом описано обнаружение M. fermentans в вилочковой железе, печени, селезенке, лимфатических узлах, мозге и почках. M. pirum является причиной различных поражений, включая и развитие пневмонии.
   Из-за трудности культуральной диагностики микоплазменной инфекции этиологическая расшифровка, как правило, основывается на серотипировании. Обычно используется реакция связывания комплемента и реакция непрямой иммунофлюоресценции, при которых доказательной считается 4-кратная сероконверсия специфических антител в парных сыворотках крови. Это определяет ретроспективность диагноза, потому что парные сыворотки берутся с интервалом в 7-14 дней. Поэтому понятен интерес к более современному и чувствительному иммуноферментному тесту ELISA, позволяющему определять специфические антитела классов IgM и IgG к микоплазме. Обнаружение в крови больных антител к микоплазме класса IgM доказывает острую фазу микоплазменной инфекции. Наличие антител класса IgG свидетельствует о недавно перенесенной инфекции или рецидиве заболевания. Таким образом, с помощью теста ELISA, путем определения концентраций специфических антител 2 классов к микоплазме, можно не только установить наличие инфекции, но и примерные сроки ее начала. При этом нет необходимости оценки сероконверсии в парных сыворотках. Это весьма существенно сокращает сроки этиологической расшифровки пневмоний.
   Для диагностики урогенитального микоплазмоза используется также метод полимеразной цепной реакции.
   M. pneumoniae обычно воспринимается как возбудитель "атипичных" пневмоний или по крайней мере как агент, вызывающий различные поражения органов дыхания. Анализ мировой литературы за последние 3 года показывает, что этот возбудитель часто обнаруживается при тяжелых неврологических поражениях. Считается, что от 15 до 50% случаев бокового амиотрофического склероза обусловлены M. pneumoniae. Описаны такие осложнения микоплазменной пневмонии, как энцефалит, миелит, менингит, менингоэнцефалит (M. pneumoniae культурально выделялась из спинно-мозговой жидкости), фибромиалгия, синдромы Стивенса-Джонсона и Жюльена-Барра.
   Нуждается в дальнейшем изучении высокая частота (p=0,001) обнаружения маркеров микоплазмы у больных с так называемым синдромом хронической усталости и страдающих болезнью ветеранов войны в заливе (Gulf War Veterans Illness - GWVI), проявляющейся болевым синдромом, усталостью, различными неврологическими проблемами.
   Возбудители легочного микоплазмоза передаются воздушно-капельным путем, фиксируются на поверхности эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов, затем по типу нисходящей инфекции достигают альвеол, внедряются в межальвеолярные перегородки и приводят к развитию интерстициальных инфильтратов. Соответственно микоплазмоз проявляется синдромом острой респираторной инфекции, трахеобронхитом, пневмонией. При урогенитальных микоплазмозах возбудитель передается половым или контактно-бытовым путем. Микоплазмы внедряются через слизистую оболочку мочеполовых органов, приводя к развитию уретрита, простатита, вагинита, цервицита, сальпингита.
   Возможна и генерализация микоплазменной инфекции, о чем свидетельствуют случаи развития менингита, энцефалита, артрита, септического эндокардита. С другой стороны, заболевания развиваются не у всех инфицированных микоплазмой. Для эпидемиологической оценки важно, что микоплазменную инфекцию могут переносить домашние животные и возможно бессимптомное носительство у человека. Инкубационный период 4-25 дней (в среднем 9-12 сут).
   В практике терапевта чаще всего приходится сталкиваться с бронхолегочными инфекциями. Легочные микоплазмозы чаще развиваются у молодых лиц [1-3] вследствие их большей социальной активности и соответственно потенциально большему количеству эпидемиологических контактов. В последние годы отмечено увеличение частоты микоплазменных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста. Клинические проявления микоплазменной инфекции вариабельны (табл. 1). Заболевание может проявляться синдромом острой респираторно-вирусной инфекции (ОРВИ), трахеитом, бронхитом, обострением бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких. Даже при семейном очаге инфекции у одних членов семьи диагностируется пневмония, у других - острый трахеобронхит или синдром ОРВИ. Некоторые члены семьи остаются злоровыми или по крайней мере не имеют проявлений бронхолегочной инфекции.
   Клиническая картина микоплазменных пневмоний имеет некоторые клинические особенности. Часто наблюдается продромальный период в виде респираторного синдрома, недомогания. Развитие пневмонии быстрое, иногда постепенное, с появлением лихорадки или субфебрилитета.
   Наиболее часто заболевание начинается с респираторного синдрома по типу ринофарингига и/или ларинготрахеита. Изредка в самом начале заболевания развивается отит. В этот период характерными признаками являются непродуктивный кашель и осиплость голоса. Плевральные боли, крепитация и признаки консолидации легочной ткани (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание), как правило, отсутствуют. Кашель обычно непродуктивный или с отделением скудной слизистой мокроты. Иногда мокрота по характеру слизисто-гнойная, изредка - с примесью крови. Почти у половины пациентов отмечаются пароксизмы сухого коклюшеподобного кашля особого низкого тембра, что объясняется частым развитием синдрома трахеобронхиальной дискинезии [1]. При аускультации выслушиваются сухие и/или локальные влажные хрипы. Плевральный выпот развивается исключительно редко. Ознобы и одышка не характерны. Абсцедирования не бывает.
   Типичны внелегочные симптомы: миалгии (обычно боли в мышцах спины и бедер), обильное потоотделение, сильная слабость, парестезии, буллезный отит, поражения кожи и слизистых оболочек, желудочно-кишечные нарушения, изменения со стороны ЦНС (чаще всего - головные боли и нарушения сна).
   Отмечается небольшой лейкоцитоз или лейкопения, лейкоцитарная формула обычно не изменена. Изредка фиксируется умеренная анемия. Посевы крови стерильны, а мокроты - неинформативны.
   Для микоплазменных пневмоний характерна диссоциация признаков: нормальная лейкоцитарная формула и слизистая мокрота при высокой лихорадке; проливные поты и сильная слабость при низком субфебрилитете или нормальной температуре тела.
   Наиболее характерными рентгенологическими изменениями при микоплазменной пневмонии являются [3]: негомогенные очаговые инфильтрации, сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений, сетчатые интерстициальные изменения и сочетание лимфаденопатии с интерстициальными или инфильтративными изменениями в легочной паренхиме. При стандартной рентгенографии легких нередко рентгенологами описывается "усиление легочного рисунка, которое может расцениваться как пневмония при наличии клинических данных". Если этому же пациенту провести рентгеновскую компьютерную томографию (обладающую более высокой разрешающей способностью) легких, то в мягком режиме изображения отчетливо видны инфильтративные изменения или доказательные признаки интерстициального поражения легких. Практически столь же высока диагностическая ценность цифровой рентгенографии. При оценке рентгенологических данных следует учитывать, что изредка бывают микоплазменные пневмонии, осложненные дистресс-синдромом. Особенно тяжело микоплазменные пневмонии протекают у больных серповидно-клеточной анемией.
   В течение последних лет нередко госпитализировались больные микоплазменной пневмонией, у которых в клинической картине заболевания доминировал синдром трахеобронхиальной дискинезии. Пациенты предъявляли жалобы на приступы непродуктивного кашля. Кашель грубый, низкого тембра. Иногда при кашле возникало чувство нехватки воздуха при вдохе ("как будто в груди закрылась заслонка"). У части пациентов кашлевой синдром в максимальной степени проявлялся в ночные часы, в положении лежа. Ряд больных из-за этого были вынуждены спать сидя несколько ночей. В единичных случаях при пароксизме тяжелого кашля отмечалось непроизвольное мочеотделение. Крайне редко на высоте кашля фиксировалась кратковременная потеря сознания. Для диагностики синдрома трахеобронхиальной дискинезии достаточно услышать необычный грубый тембр кашля и уточнить жалобы пациента.
   Доказать диагноз патологической подвижности мембранозной части трахеи можно рентгенологически или с помощью исследования вентиляционной функции легких путем оценки спирографической кривой форсированного выдоха или петли "объем-поток". Существенно, что при проведении пробы с форсированным выдохом за счет повышения в этот момент внутригрудного давления мембранная часть трахеи пролабирует в ее просвет. Это кратковременное явление фиксируется на спирографической кривой в виде зазубрины или дополнительного пика, или плато, что, собственно, и отражает кратковременное пролабирование мембранной стенки трахеи. Методика достаточно надежная, но изредка могут быть ложноположительные результаты (в случае нарушения герметичности загубника).
   Методики рентгенологического подтверждения дискинезии трахеи могут различаться в зависимости от типов рентгеновской аппаратуры. Широко распространена методика, когда трахею исследуют в боковой проекции с помощью рентгенотелевизионной установки.
   Рентгенологический метод позволяет точно диагностировать трахеобронхиальную дискинезию и оценить ее тяжесть по степени сужения просвета трахеи. В отдельных случаях могут быть ложноотрицательные результаты (если в момент исследования не было патологической подвижности мембранной части трахеи).

Таблица 1. Органы дыхания: клинические проявления микоплазменной инфекции (в порядке убывания частоты)

Клинические проявления

Частота, %

1

Пневмония

50

2

Бессимптомная инфекция

20

3

Синдром ОРВИ

 

4

Эпиглоттит

 

5

Острый трахеобронхит

 

6

Обострение бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких

 

7

Острый бронхит, облитерирующий бронхиолит

 

8

Пневмония, осложненная дистресс-синдромом

 

Таблица 2. Антибиотики, эффективные при микоплазменной инфекции

Макролиды

Тетрациклины

Фторхинолоны

Азитромицин

Доксициклин

Левофлоксацин

Джозамицин

 

Моксифлоксацин

Кларитромицин

 

Офлоксацин

Рокситромицин

 

Пефлоксацин

Спирамицин

 

Ципрофлоксацин

Эритромицин

   

Примечание. Продолжительность антибактериальной терапии при микоплазменных пневмониях 14 дней.

   Развитие трахеобронхиальной дискинезии совершенно не характерно для типичных бактериальных пневмоний, а необычно высокая частота (30-50%) этого явления среди обследованных [1] приводит к заключению, что, возможно, описанный феномен является характерной клинической чертой микоплазменной инфекции или по крайней мере типичен для штаммов микоплазмы, вызывавших пневмонии в Москве в 1998-1999 и 2004-2006 гг.
   Антибактериальная химиотерапия составляет основу лечения пневмоний. Она наиболее эффективна, если начинается в самые ранние сроки после установления диагноза. В отношении микоплазм наиболее активны (табл. 2) макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Все эти препараты подавляют и другие внутриклеточные агенты (легионелла, хламидии). Кроме того, макролиды подавляют грамположительную флору, причем азитромицин и кларитромицин также активны в отношении гемофильной палочки. Доксициклин также относится к препаратам широкого спектра действия, подавляя кроме внутриклеточных агентов и грамположительные, и грамотрицательные микроорганизмы. Можно лишь отметить, что многолетнее широкое применение этого антибиотика привело к формированию резистентных к нему штаммов пневмококков, стрептококков и гемофильных палочек. Фторхинолоны II генерации (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин) кроме внутриклеточных агентов активны в отношении грамотрицательной флоры и стафилококков. Менее надежно они подавляют пневмококки и стрептококки. Препараты этой группы III-IV генерации (левофлоксацин, моксифлоксацин) считаются "респираторными" фторхинолонами, потому что для них кроме типичного для фторхинолонов спектра действия характерна еще и высокая активность в отношении пневмококков и других стрептококков.
   Таким образом, при осложненном аллергологическом анамнезе можно выбирать препарат из 3 различных групп. Следует учитывать, что доксициклин нельзя назначать детям до 10 лет, беременным и кормящим матерям. Фторхинолоны не используются до завершения периода роста (за исключением пациентов с муковисцидозом) и у женщин во время беременности и вскармливания.
   При лечении микоплазменных пневмоний антибактериальные средства применяются в средних терапевтических дозах. При легком течении заболевания эффективна пероральная терапия. Более комплаентными являются препараты, применяемые 1 раз в сутки (азитромицин, кларитромицин, доксициклин, левофлоксацин, моксифлоксацин). Самыми недорогими являются эритромицин, доксициклин и генерики ципрофлоксацина.
   При тяжелом течении пневмоний антибиотики назначают внутривенно. Из перечисленных в табл. 2 антибактериальных средств для перорального и парентерального (внутривенного) применения зарегистрированы макролиды (азитромицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин) и фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин и ципрофлоксацин). Внутривенное введение антибактериального препарата на протяжении всего периода лечения необходимо лишь для меньшей части больных. Чаще используется ступенчатая терапия, когда в первые 2-3 дня (до улучшения и стабилизации состояния) антибиотик применяют внутривенно, а затем лечение продолжают с помощью пероральной формы. Ступенчатая терапия показала свою эффективность и экономическую целесообразность, потому что парентеральные формы антибиотиков значительно дороже их пероральных аналогов. Естественно, что ступенчатую терапию нельзя проводить при нарушениях всасываемости.
   При антибактериальной терапии микоплазменных пневмоний важно соблюдать ее необходимую продолжительность. Продолжительный постантибиотический эффект макролидов и клинически оправдавшая себя тактика лечения азитромицином (короткими 3-5-дневными курсами) стрептококковых и пневмококковых очаговых пневмоний сформировали мнение, что непродолжительная терапия современными препаратами всегда эффективна. Доказано и общепризнано мировой практикой [3], что антибактериальная терапия пневмоний, вызванных внутриклеточными агентами, должна быть более продолжительной, перекрывающей по времени не менее 2 циклов возможного внутриклеточного пребывания возбудителя. Поэтому при лечении микоплазменных пневмоний длительность применения антибиотика составляет 14 дней. При лечении осложненных пневмоний, генерализованных микоплазмозах, некоторых внелегочных поражениях применяют и более продолжительные курсы антибактериальной терапии. Литература
1. Ноников В.Е., Воробьева М.Г., Батенкова С.В. и др. Микоплазменные пневмонии. Кремлев. мед. (клин. вестн.). 1999; 4: 7-10.
2. Прозоровский С.В., Раковская И.В., Вульфович Ю.В. Медицинская микоплазмология. М.: Медицина, 1995.
3. Zackon H. Pulmonary Differential Diagnosis. Saunders. 2000.



В начало
/media/consilium/06_10/38.shtml :: Wednesday, 28-Feb-2007 20:35:48 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster