Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 10/2006 БОЛЕЗНИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Эмфизема легких: современный взгляд


А.В.Аверьянов

НИИ пульмонологии Росздрава, Москва

Первое описание эмфиземы принадлежит Р. Лаэннеку, однако до настоящего времени интерес к этому заболеванию не только не ослабевает, но даже возрастает. Так, количество публикаций по данной проблеме в электронной библиотеке Национального института здоровья США PubMed в 1995 г. составило 450, в 2000 г. - 535, а в 2005 г. - уже 590. Для российского врача в связи с формированием в последнее время концепции хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), изменившей не только терминологию, но и принципиальное понимание патологических механизмов у таких больных, тем более актуально обсуждение различных аспектов легочной эмфиземы.
   Определение эмфиземы, которым пользуются большинство исследователей данной проблемы, относится к 1985 г., когда был подготовлен доклад рабочей группы Института "Сердце, Легкие, Кровь" с соответствующим названием. В нем эмфизема характеризуется как "необратимое увеличение воздушного пространства, дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, без сопутствующего их фиброза" [1].
   Необратимое увеличение альвеолярного пространства не всегда бывает связано с деструкцией ацинуса. Например, такое состояние наблюдается при врожденной дисплазии легочной паренхимы при болезни Дауна. После пульмонэктомии в большинстве случаев развивается гиперинфляция оставшегося легкого при сохранении его структурности.
   Современная классификация эмфиземы выделяет 3 ее варианта [2]:
   1. Проксимальная ацинарная, включающая в себя центролобулярную и фокальную формы.
   2. Дистальная ацинарная (парасептальная).
   3. Панацинарная.
   Наиболее распространенной является центролобулярная эмфизема (ЦЛЭ), развивающаяся у большинства больных ХОБЛ, связанная с длительным курением. При этом происходит расширение центральных отделов ацинуса - респираторных бронхиол и межальвеолярных ходов (рис. 1). Как правило, изменения больше выражены в верхних долях, по мере приближения к базальным отделам наблюдается уменьшение степени эмфизематозности.
   Фокальная форма центроацинарной эмфиземы встречается у работников пылевых производств (обычно у шахтеров) и ассоциируется со скоплениями макрофагов, нагруженных пылью. Фокусы эмфиземы могут чередоваться с участками неизмененного легкого, причем распределены они обычно равномерно, в отличие от ЦЛЭ.
   При дистальной ацинарной эмфиземе (ДАЭ) респираторные бронхиолы остаются неизмененными, но происходит деструкция межальвеолярных перегородок, что приводит к образованию булл или блебсов (пузырьки). Расположены подобные изменения на периферии легочной ткани, чаще всего субплеврально (рис. 2) и являются главной причиной спонтанных пневмотораксов. При ДАЭ оставшаяся часть легочной ткани не изменена и нарушений легочной функции не наблюдается.
   Панацинарная эмфизема (ПАЭ) характеризуется диффузным расширением ацинуса, слиянием внутридольковых структур в единое воздушное пространство (см. рис. 1, 3). Локальные формы ПАЭ, как правило, превращаются в буллы; они нередко наблюдаются у активных курильщиков одновременно с ЦАЭ или у стариков. Диффузные формы ПАЭ в большинстве своем встречаются у больных с дефицитом a1-антитрипсина (ААТ). Помимо сравнительно раннего возникновения эта форма эмфиземы отличается своей локализацией преимущественно в базальных отделах легких.
   Особое место занимают ситуации сочетания эмфизематозных и фиброзных изменений легочной ткани. Такие состояния отнюдь не редки и наблюдаются при саркоидозе, силикозе, идиопатическом легочном фиброзе и других интерстициальных заболеваниях. Ингаляции солей кадмия и блеомицина также приводят к развитию эмфиземы и фиброза. Однако согласно вышеприведенному классическому определению, такие случаи не должны были бы классифицироваться как эмфизема. Существующее противоречие нуждается в разрешении и, возможно, определение эмфиземы будет пересмотрено. А сейчас многие исследователи относят формы расширения терминальных отделов нижних дыхательных путей на фоне фиброзных изменений к варианту "иррегулярной" или "рубцовой" эмфиземы. В практической работе при интерстициальных заболеваниях легких часто бывает сложно дифференцировать эмфизематозные изменения от кистозной дегенерации - сохраняется эпителиальная выстилка (рис. 4).   

Рис. 1. Наиболее распространенные формы эмфиземы.
ТБ - терминальная бронхиола; РБ - респираторная бронхиола; А - альвеолы.

Рис. 2. КТ больного с ДАЭ.

Рис. 3. КТ больного с ПАЭ.

Рис. 4. КТ с иррегулярной эмфиземой и кистами у больной с идиопатическим легочным фиброзом.

Рис. 5. "Порочные круги" патогенеза эмфиземы легких.

Рис. 6. КТ больного с гигантской буллой и центроацинарной эфмиземой. Видны значительные деструктивные изменения легочной паренхимы при близких к норме функциональных показателях (FVC - 99%, ОФВ1 - 85,9%, ОФВ1/FVC - 68,9% от должных величин).

 

Таблица 1. Объем консервативного лечения при разных степенях тяжести ХОБЛ (GOLD 2003)
                                      Уровень 4.
ОФВ1<30% от должного
                                      Объем терапии 3-го уровня + длительная кислородотерапия
                            Уровень 3. 30%<ОФВ1<50%
                             Объем терапии 2-го уровня + ингаляционные глюкокортикостероиды. Возможны теофиллины длительного действия
                  Уровень 2. 50%<ОФВ1<80%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
                   
b2-Агонисты короткого или длительного действия или М-холинолитики в комбинации или изолированно постоянно
Уровень 1. ОФВ1>80%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
b2-Агонисты короткого действия или М-холинолитики по потребности. На всех стадиях - отказ от курения, физические тренировки.

Таблица 2. Показания и противопоказания к ХРЛ при эмфиземе

Показания

Противопоказания

20%<ОФВ1<35-40% от должного

Возраст старше 75 лет

ОО>200-250% от должного

Продолжение курения

ОЕЛ>125-130% от должного

Бронхоэктазы, острые инфекции дыхательный путей

20%<TLco<50% от должного

Предшествующие операции на грудной клетке

Верхнедолевая локализация эмфиземы

Нижнедолевая локализация эмфиземы

Гетерогенность эмфиземы (наличие участков неизмененной легочной ткани по КТ)

"Исчезающие" легкие, по данным КТ

Индекс массы тела 17-32 кг/м2

PaCO2>55 мм рт. ст.

Низкая толерантность к физическим нагрузкам

Ср. Pa>35 мм рт. ст.

Мотивация больного

Фракция выброса левого желудочка менее 40%

Готовность больного к реабилитационным мероприятиям после операции

Прием системных кортикостероидов - более 10-15 мг/сут преднизолона

 

Патогенез
   
Одной из первых теорий происхождения эмфиземы явилась сосудистая гипотеза Э. Изаксона, сформулированная им в докторской диссертации [3]. В ее основе лежит постулат о том, что первичные изменения происходят в капиллярном русле альвеол, где развиваются микротромбозы с нарушением кровоснабжения, атрофией альвеолярных стенок и их последующей деструкцией.
   Следующей теорией, объясняющей развитие эмфиземы, стала "механическая теория", господствовавшая вплоть до 60-х годов прошлого века. Ее авторы - W.H. Harris и F.P. Chillingworth опубликовали в 1919 г. результаты экспериментов по искусственному воспроизведению эмфиземы у собак при раздувании отдельных участков легких [4]. Согласно данной теории, эмфизема является следствием перерастяжения легочной ткани с разрывом внутриацинарных структур.
   1963 г. стал датой рождения протеазно-антипротеазной гипотезы происхождения эмфиземы. Тогда С.-В.Laurel и S.Ericsson сообщили о том, что у 3 из 5 больных с тяжелым дефицитом ААТ наблюдались признаки выраженной эмфиземы [5]. В дальнейшем, после экспериментальных работ по интратрахеальному введению животным сначала папаина (фермент с эластолитической активностью) [6], а позднее панкреатической эластазы [7] с последующим быстрым развитием эмфиземы, данная гипотеза стала доминирующей. Согласно ей причиной развития эмфиземы является дисбаланс в системе протеолиз-антипротеолиз вследствие увеличения количества (активности) протеаз и/или снижения концентрации (активности) антипротеаз. Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате хронического воспаления, миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов (сериновых, цистеиновых, металлопротеиназ). Недостаток ингибиторов протеаз возникает либо вследствие генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции (врожденный дефицит ААТ), либо из-за чрезмерной дезактивации продуктами оксидативного стресса. Традиционно считается, что в результате протеазно-антипротеазного дисбаланса происходит повреждение эластического легочного каркаса. Именно деградацией эластина нейтрофильной эластазой (НЭ) долгое время объясняли развитие эмфиземы. Позднее, с открытием матриксных металложелатиназ (ММП-2, ММП-9) и металлоколлагеназ (ММП-1, ММП-8) было установлено, что эти энзимы также играют существенную роль в патогенезе эмфиземы [8]. Ремоделирование альвеолярных стенок при эмфиземе происходит не только за счет деструкции эластина, но и из-за деградации коллагена и ламинина, являющихся важными компонентами экстрацеллюлярного матрикса [9]. Однако и протеазно-антипротеазная гипотеза не в состоянии объяснить всех изменений, происходящих в легочной ткани при эмфиземе. Даже в такой наглядной модели, какой является эмфизема у лиц с тяжелым дефицитом ААТ, заместительная терапия препаратами ААТ приводит лишь к некоторому замедлению темпов прогрессирования бронхиальной обструкции [10]. Причем этот эффект наблюдается лишь у лиц с объемом форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) более 30% и менее 60% от должных величин. На ранних и поздних стадиях заболевания сдерживающий эффект заместительной терапии не доказан.
   В последние годы появилась еще одна гипотеза, рассматривающая эмфизему как дисбаланс "повреждения-регенерации". В 1999 г. G.Vlanovic и соавт. опубликовали результаты работы по оценке содержания эластина и коллагена в легочной ткани больных, подвергшихся хирургической редукции по поводу эмфиземы. Авторы установили, что, несмотря на деструкцию и истончение альвеолярных стенок, типичное для эмфиземы, количество коллагена и эластина в септальном интерстиции было значительно выше, чем в здоровых легких [11]. В этих же зонах наблюдалось скопление фибробластов. Логичным выводом исследователей стало утверждение, что при эмфиземе происходят не только процессы повреждения компонентов эктрацеллюлярного матрикса, но и активный синтез нового материала. Данная работа вносит новое понимание в устоявшиеся взгляды на эмфизему, представляя ее как потенциально обратимое состояние с возможной регенерацией разрушенных тканевых структур. В дальнейшем эксперименты на животных показали, что под влиянием ретиноевой кислоты происходит восстановление архитектуры эмфизематозной ткани у мышей [12]. В настоящее время ретиноевая кислота рассматривается как возможный кандидат для патогенетического лечения эмфиземы [13].
   Существуют и некоторые экзотические теории происхождения эмфиземы. Группа морфологов из Бохума (Германия), проводившая электронно-микроскопические исследования резецированной легочной ткани у оперированных больных с эмфиземой, в большинстве образцов обнаружила в участках паренхиматозной деструкции элементарные тельца хламидий [14]. Авторы предположили, что хламидии выступают как фактор первичного повреждения альвеолярной стенки, а в дальнейшем поддерживают воспаление за счет непрерывной антигенной стимуляции. Эти данные согласуются с результатами работ, говорящих о влиянии хламидийных антигенов на выработку альвеолярными макрофагами матриксных металлопротеиназ, играющих серьезную роль в развитии эмфиземы [15].
   Накапливаются данные, свидетельствующие о том, что и сосудистая гипотеза генеза эмфиземы имеет право на существование. Так, например, искусственная блокада рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) у крыс приводит к развитию у них эмфиземы и оксидативного стресса [16]. VEGF определяет рост и жизнеспособность эндотелиальных клеток, в том числе и в легочных капиллярах. Его подавление вызывает апоптоз эндотелия, редукцию сосудов, деструкцию межальвеолярных перегородок. У больных с тяжелой эмфиземой, подвергшихся легочной трансплантации или редукции легочной ткани, количество VEGF и его рецепторов, определенное методом иммуногистохимии, значительно меньше, чем у здоровых [17].
   Эксперименты на животных по выработке у них антител против эндотелия привели к развитию эмфиземы, что явилось еще одним доказательством прямого участия сосудов в данном патологическом процессе [18].
   По-видимому, повышенная эластазная активность также вносит определенный вклад в повреждение эндотелия, усугубляя сосудистый компонент формирования эмфиземы. В исследованиях L.Smedly и соавт. эндотелиальные клетки мелких сосудов подвергались лизису как после дегрануляции нейтрофилов под воздействием липополисахаридной стимуляции, так и при изолированном контакте с НЭ. Этот эффект нивелировался в присутствии достаточного количества ААТ [19]. Имеется информация, что НЭ ухудшает межэндотелиальные связи, расщепляя поверхностные протеины [20]. Таким образом, эндотелиальная травма в результате действия НЭ может служить дополнительным звеном в патогенезе эмфиземы.
   Важным аспектом, определяющим нозологическую самостоятельность эмфиземы, является вопрос о том, возможно ли ее развитие без предшествующего воспаления? Ряд приведенных выше исследований подтверждает такую возможность. Кроме того, существуют и другие невоспалительные модели эмфиземы. K.Choe и соавт. в эксперименте на крысах показали, что введение высоких доз системных глюкокортикостероидов (метилпреднизолон 2 мг/кг) уже через 1 нед приводит к значимому увеличению альвеолярного пространства и деструкции легочного каркаса [21]. Эти изменения коррелировали с возрастанием уровня ММП-9. Если же животные получали ингибитор ММП-9, эмфизематозные изменения не развивались. Таким образом, существует теоретическая возможность индуцирования эмфиземы кортикостероидами и у людей.
   Другими невоспалительными моделями эмфиземы могут считаться сенильная эмфизема и эмфизема голодающих. Если в первом случае объяснение механизма развития эмфиземы сводится к старческой инволюции эластического каркаса легких и системным нарушениям микроциркуляции, то патогенез эмфиземы вследствие длительного голодания не вполне понятен. Между тем связь между лишением пищи и формированием эмфиземы прослеживается довольно отчетливо. Первое описание подобных случаев принадлежит врачам J.Stein и H.Fenigstein, проводившим вскрытие умерших узников Варшавского гетто во время Второй мировой войны. Из 370 аутопсий в 50 случаях была обнаружена эмфизема, причем более 60% из них составляли лица моложе 40 лет [22]. В дальнейшем исследования на крысах, подвергавшихся голоданию [23], и наблюдения у людей с нервной анорексией [24] выявили эмфиземоподобные изменения легочной ткани, которые, однако, могли восстанавливаться до нормы при возвращении к естественному режиму питания. Существует 2 объяснения развития эмфиземы у голодающих. Первое говорит о том, что при голодании снижается синтез структурных белков легочной паренхимы. Второе представляет эмфизему как компенсаторный механизм, необходимый для снижения кислородной нагрузки, так как кислород у таких лиц ускоряет процессы расщепления жировой, мышечной и других тканей. Однако оба этих предположения не имеют доказательного подтверждения.
   Подводя итоги, можно констатировать, что патогенез эмфиземы легких сложен, в нем принимает участие множество эндогенных и экзогенных факторов. Вероятно, все 3 процесса (редукция сосудов, перерастяжение альвеол и тканевая деструкция) вносят свой вклад в развитие эмфиземы, формируя ряд "порочных кругов" (рис. 5).   

Диагностика
   
Традиционно в диагностике эмфиземы используются клинический, функциональный и рентгенологический методы. Не останавливаясь на общеизвестной характеристике эмфизематозного фенотипа, определенного как "розовый пыхтельщик", хотелось бы подчеркнуть, что подобные яркие примеры отражают финальные стадии диффузных форм эмфиземы. Однако при локальных вариантах или на ранних этапах развития эмфиземы клинический метод не обладает диагностической ценностью.
   Функциональные методы исследования, прежде всего спирометрия, являются главными методами диагностики таких обструктивных заболеваний легких, как бронхиальная астма и ХОБЛ. Несмотря на то что эмфизема в большинстве случаев является неотъемлемой частью структурных изменений легких при ХОБЛ, метод спирометрии не имеет серьезного диагностического значения для изолированной оценки состояния респираторных бронхиол. Результаты исследований R.Uppaluri и соавт. показали, что до 1/3 легкого может быть разрушено эмфиземой, прежде чем проявляются признаки бронхиальной обструкции [25]. Даже при наличии диффузной эмфиземы и гигантских булл показатели бронхиальной проходимости могут быть близкими к нормальным величинам (рис. 6). Более чувствительными являются методы исследования диффузионной способности легких и определения легочных объемов, которые были взяты за основу для разработки функциональных критериев эмфиземы легких, предложенных Американским торакальным обществом. Ими стали снижение коэффициента диффузии DLсо (менее 80% от должных величин) при одновременном снижении ОФВ1<80% от должных величин и/или повышении остаточного объема легких (RV) более 120%. К сожалению, в нашей стране до настоящего времени данные исследования относятся к разряду раритетных.
   Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при диагностике эмфиземы выявляет 2 характерные группы признаков: увеличение объема легких (уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, увеличение ретростернального пространства, "сужение" сердечной тени) и признаки легочной деструкции (обеднение сосудистого рисунка, буллы). При наличии обеих групп признаков чувствительность рентгенографии возрастает до 80%, но вероятность постановки диагноза зависит от тяжести болезни [26]. Увеличение объема и повышение воздушности легких являются важными рентгенологическими критериями в постановке диагноза эмфиземы, но не всегда наблюдаются на ранних стадиях болезни или, наоборот, присутствуют у пациентов с динамической гиперинфляцией без эмфиземы (например, при обострении бронхиальной астмы, бронхиолитах).
   В отличие от рентгенографии рентгеновская компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить эмфизему уже на первых этапах заболевания, четко выявляя локализацию, размеры и распространенность эмфизематозных зон (даже при стандартном исследовании на высоте вдоха).
   Компьютерная томография, особенно с высоким разрешением, обладает гораздо большей чувствительностью в диагностике эмфиземы, превышающей 90%, вне зависимости от степени выраженности эмфизематозных процессов. Различные ткани в зависимости от плотности по-разному поглощают излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа установлен физиологический коэффициент абсорбции (КА) по шкале Хаунсфилда (HU). Согласно этой шкале, КА воды принят за 0 HU; кости, обладающие наибольшей плотностью, за + 1000 HU; воздух, имеющий наименьшую плотность, за - 1000 HU. По данным L.Rosenblum и соавт. (1980 г.), коэффициент абсорбции нормального легкого колеблется от -500 до -900 HU при средней плотности около -740 HU. Плотность нижележащих отделов легких в силу гравитационного фактора несколько выше по сравнению с вышележащими участками. N.Muller и соавт. (1988 г.) пороговыми значениями для эмфиземы предложили считать величину КА<-910 HU, как наиболее соответствующую морфологическим изменениям [27].
   Для повышения точности количественной оценки эмфиземы легких методом РКТ многие производители компьютерных томографов разработали программные продукты по автоматическому или полуавтоматическому анализу плотности легочной ткани (денситометрия). Преимуществом программ денситометрии является исключение субъективного компонента, зависящего от квалификации и опыта врача, качества изображения и т.д. Объективная оценка эмфиземы позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лечебных учреждениях как в процессе динамического наблюдения, так и при проведении научных исследований.   

Лечение
   
Современные подходы к лечению эмфиземы легких делятся на консервативные и хирургические.
   Консервативные методы по сути повторяют программу ведения больных ХОБЛ и включают в себя:
   • снижение действия факторов риска (отказ от курения, прекращение работы в условиях запыленности, загазованности);
   • лекарственную терапию (табл. 1);
   • реабилитационные мероприятия;
   • длительную кислородотерапию;
   • неинвазивную вентиляцию легких.
   Необходимо признать, что эффективность консервативных мероприятий, прежде всего лекарственной терапии, у больных ХОБЛ с преобладанием эмфизематозных изменений существенно ниже, чем при бронхитическом варианте. Это связано с необратимостью структурных изменений в случае эмфиземы, тогда как бронхит и бронхиолит - потенциально обратимые состояния. Тем не менее дифференцированного подхода к консервативному ведению больных эмфизематозным и бронхитическим типом ХОБЛ в настоящее время не существует.
   У больных с эмфиземой вследствие тяжелого дефицита ААТ (уровень ниже 11 мкмоль/л) в развитых странах проводится заместительная терапия очищенными лиофилизированными экстрактами ААТ из человеческой плазмы крови. В настоящее время в мире представлено 3 подобных препарата - Prolastin, Aralast и Zemaira. Ни один из них не зарегистрирован пока в России. Поскольку лечение такими средствами чрезвычайно дорого даже для западного потребителя, составляет 50-60 тыс. дол. в год и проводится пожизненно, значительную часть расходов берут на себя фонды помощи больным с дефицитом ААТ. Большинство исследований по оценке эффективности заместительной терапии свидетельствует о снижении темпов падения ОФВ1 и смертности у больных, получавших препараты ААТ [10, 28, 29]. Кроме того, на фоне заместительной терапии наблюдается снижение числа инфекционных обострений [30].
   Принципиально важным для больных с клинически выраженной эмфиземой является проведение реабилитационных мероприятий. Физические тренировки по специально разработанным программам улучшают качество жизни больных, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают одышку [31]. Важно, что физические тренировки замедляют потерю мышечной массы, являющуюся серьезной проблемой у больных эмфиземой. Причем эффект реабилитационных мероприятий оценивается "значительно выше, чем фармакологическое лечение" [32], несмотря на то что показатели бронхиальной проходимости фактически не меняются.
   Хирургическое лечение эмфиземы включает в себя 3 варианта: редукцию легочной ткани, удаление булл и легочную трансплантацию.
   Хирургическое уменьшение объема легочной ткани (хирургическая резекция легкого - ХРЛ) при эмфиземе было впервые предложено в середине 50-х годов прошлого века O. Brantigan, однако не получило широкого распространения из-за высокой послеоперационной смертности, достигавшей 16% [33]. И лишь в 1995 г. J.Cooper и соавт. опубликовали результаты собственного успешного опыта ХРЛ у 20 больных с резекцией 20-30% каждого легкого [34]. С этого момента во всем мире активно развивается данное направление торакальной хирургии. В основе эффективности ХРЛ при эмфиземе лежат несколько механизмов: во-первых, удаление эмфизематозных, малофункциональных участков легочной ткани приводит к снижению компрессии оставшихся альвеол, увеличению их эластической тяги и уменьшению выраженности "воздушных ловушек". Во-вторых, улучшается кровообращение в легочных капиллярах. В-третьих, увеличивается экскурсия диафрагмы. Таким образом, за счет улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений и снижения гиперинфляции происходит уменьшение главного симптома - одышки, а также положительная динамика функциональных показателей, прежде всего увеличение жизненной емкости и диффузионной способности легких. Необходимо подчеркнуть, что отбором и предоперационной подготовкой больных для ХРЛ должны заниматься терапевты и пульмонологи, что обусловливает необходимость более детального освещения, казалось бы, хирургической проблемы в терапевтическом издании. В 1999 г. в США был дан старт программе "Национальное исследование по лечению эмфиземы", проводившей сравнение эффективности консервативных и хирургических (ХРЛ) подходов. Исследование показало, что ХРЛ в течение нескольких лет после операции улучшает функциональные показатели, работоспособность и общее самочувствие по сравнению с медикаментозной терапией. Однако этот эффект наблюдается только у больных с гетерогенной эмфиземой верхнедолевой локализации. В то же время у больных с нижнедолевой или однородной эмфиземой, а также при ОФВ1<20% или коэффициенте диффузии DLco <20% от должных величин послеоперационная 30-дневная летальность составила 16% [35]. Таким образом, далеко не все больные тяжелой эмфиземой являются кандидатами для ХРЛ. В табл. 2 суммированы показания и противопоказания к ХРЛ, основанные на результатах рандомизированных исследований последних лет, проведенных в США, Канаде и странах Западной Европы.
   Некоторые авторы считают, что ХРЛ является альтернативой легочной трансплантации или во всяком случае может отодвинуть необходимость последней на 4-5 лет. В 2006 г. опубликован анализ функционального состояния и 5-летней выживаемости у 216 пациентов, подвергшихся ХРЛ, 58 из которых были потенциальными кандидатами для легочной трансплантации [36]. Оказалось, что ХРЛ у 53% таких больных привела к функциональному улучшению в течение 1 года и субъективному улучшению в течение 5 лет. У тех, кто перенес трансплантацию, наблюдали сходные результаты выживаемости, даже если трансплантация следовала за ранее проведенной ХРЛ. В России пионерами ХРЛ при эмфиземе являются профессора А.А.Вишневский, В.Д.Паршин, П.К.Яблонский, выполнившие уже десятки успешных операций.
   Трансплантация легких (ТЛ) - пожалуй наиболее высокая медицинская технология из существующих сейчас в мире. Возможность ее успешного выполнения в конкретной стране отражает уровень развития медицины и организации здравоохранения. Показанием к ТЛ является выраженная эмфизема с дыхательной недостаточностью, отсутствием эффекта от лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий с прогнозом предстоящей жизни не более 2-3 лет. Критериями включения больных в лист ожидания на трансплантацию служат низкие показатели ОФВ1<25% от должных величин, коэффициента диффузии DLco<20%, PaO2<55-60 мм рт. ст., PaCO2>50-55 мм рт. ст., вторичная легочная гипертензия. До последнего времени в России, несмотря на несколько попыток, не удалось провести ни одной успешной ТЛ. Причинами неуспеха были не столько хирургические аспекты, сколько отсутствие строгих протоколов ведения больных в пред- и послеоперационном периоде, недостаточная кооперация различных специалистов и служб, слабое лекарственное обеспечение.
   Первая успешная ТЛ в России была выполнена в августе 2006 г., по инициативе и под руководством акад. РАМН А.Г.Чучалина 53-летней больной с синдромом "исчезающего" легкого - гигантскими буллами, занимающими 85% легочного объема.
   Подводя итог, следует подчеркнуть, что за последние 10 лет произошли существенные изменения как в понимании патогенетических процессов, лежащих в основе эмфиземы, так и в разработке новых подходов к ведению больных. Современные технологии дают возможность уменьшить симптомы заболевания, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с легочной эмфиземой.   

Литература
1. National Heart Lung and Blood Institute. The definition of emphysema. Report of a Division of Lung Diseases workshop. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 182-5.
2. Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine. Fourth Edition, Elsevier inc., USA, 2005; 1: 1117.
3. Изаксон Э. О патолого-анатомических изменениях легочных сосудов при эмфизематозном процессе в легких. Пульмонология. 2005; 4.
4. Harris WH, Chillingworth FP. The experimental production in dogs of emphysema with associated asthmatic syndrome by means of an intratracheal ball valve. J Exp Med 1919; 30: 75-85.
5. Laurell CB, Erickson S. The electrophoretic
a1-globulin pattern of serum in a1-antitrypsin deficiency. Scan J Clin Lab Invest 1963; 15: 132-40.
6. Gross P, Babjak M, Tolker E et al. Enzymatically produced pulmonary emphysema: A preliminary report. J Occup Med 1964; 6: 481-4.
7. Mercer R, Crapo JD. Structural changes in elastic fibers after pancreatic elastase administration in hamsters. J Appl Physiol 1992; 72: 1473-9.
8. Shapiro SD, Ingenito EP. The Pathogenesis of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Advances in the Past 100 Years. Am J Respir Cell Mol Biol 2005; 32 (5): 367-72.
9. Segura-Valdez L, Pardo A, Gaxiola M et al. Upregulation of gelatinases A and B, collagenases 1 and 2, and increased parenchymal cell death in COPD. Chest 2000; 117: 684-94.
10. Chapman KR, Stockley RA, Dawkins C et al. Augmentation therapy for
a1-antitrypsin deficiency: a meta-analysis of randomized and non-randomized clinical studies. Eur Respir J 2005; 26 (49): 288.
11. Vlanovich G, Russel ML, Mercer RR, Crapo JD. Cellular and Connective Tissue Changes in Alveolar Septal Walls in Emphysema. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160 (6): 2086-92.
12. Massaro GD, Radaeva S, Clerch LB, and Massaro D. Lung alveoli: endogenous programmed destruction and regeneration. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2002; 283: 305-9.
13. Barnes PJ, Stockley RA. COPD: current therapeutic interventions and future approaches. Eur Rroaches. Eur Respir J 2005; 25: 1084-106.
14. Theegarten D, Mogilevski G, Anhem O et al. The role of Chlamydia in the pathogenesis of pulmonary emphysema. Virchows Arch 2000; 437: 190-3.
15. Kol A, Sukhova GK, Lichtman AH et al. Chlamydia l heat shock protein 60 localizes in human atheroma and regulates macrophage tumor necrosis factor-a and matrix metalloproteinase expression. Circulation 1998; 98: 300-7.
16. Tudern RM, Zhen L, Cho CY. Oxidative Stress and Apoptosis Interact and Cause Emphysema Due to Vascular Endothelial Growth Factor Receptor Blockade. Am J of Respir Cell and Molec Biol 2003; 29: 88-97.
17. Voelkel NF, Vandivier RW, Tuder RM.Vascular endothelial growth factor in the lung. Am J Physiol Lung Cell Mol Physiol 2006; 290 (2): L209-21.
18. Voelkel NF, Taraseviciene-Stewart L. Emphysema An Autoimmune Vascular Disease? Proceed Am Thorac Society 2005; 2: 23-5.
19. Smedly LA, Tonnesen MG, Sandhaus RA et al. Neutrophil-mediated injury to endothelial cells-enhancement by endotoxin and essential role of neutrophil elastase. J Clin Invest 1986; 77: 1233-43.
20. Harlan JM, Killen PD, Harker LA et al. Neutrophil-mediated endothelial injury in vitro. J Clin Invest 1981; 68: 1394-403.
21. Choe KH, Taraseviciene-Stewart L, Scerbavicius R et al. Methylprednisolone causes matrix metalloproteinase-dependent emphysema in adult rats. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 1516-21.
22. Stein J, Fenigstein H. Pathological anatomy of hunger disease. In: Winick M, editor. Hunger disease: studies by the Jewish physicians in the Warsaw Ghetto: current concepts in nutrition. New York: John Wiley & Sons; 1979; p. 207-11.
23. Kerr JS, Riley DJ, Lanza-Jacoby S et al. Nutritional emphysema in the rat. Am Rev Respir Dis 1985; 131: 644-50.
24. Coxson H, Ida H, Chan T, Mayo J. Early Emphysema in Patients with Anorexia Nervosa. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 748-52.
25. Uppaluri R, Mitsa T, Sonka M et al. Quantification of pulmonary emphysema from lung computed tomography images. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 248-54.
26. Власов П.В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. Видар, 2006; с. 65-77.
27. Gevenois PA, De Vuyst P, de Maertelaer V, Zanen et al. Comparison of computed density and microscopic morphometry in pulmonary emphysema. Am J Respir Crit CareMed 1996; 154: 187-92.
28. Wencker M, Fuhrmann B, Banik N et al. Longitudinal follow-up of patients with alpha(1)-protease inhibitor deficiency before and during therapy with IV alpha(1)-protease inhibitor. Chest 2001; 119: 737-44.
29. Strange C, Dickson R, Cartier C et al. Survival and FEV1 decline in individuals with severe deficiency of alpha-1-antitrypsin. The Alpha-1-Antitrypsin Deficiency Registry Study Group. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 49-59.
30. Lieberman J. Augmentation therapy reduces frequency of lung infections in antitrypsin deficiency: a new hypothesis with supporting data. Chest 2000; 118: 1480-5.
31. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Short- and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Am J Med 2000; 109: 207-12.
32. Finnerty JP, Keeping I, Bullough I, Jones J. The effectiveness of outpatient pulmonary rehabilitation in chronic lung disease: randomized controlled trial. Chest 2001; 119: 1705-10.
33. Brantigan O, Mueller E Surgical treatment of pulmonary emphysema. Am Surg 1957; 23: 789-804.
34. Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 106-16.
35. Meyers BF, Yusen RD, Guthrie TJ et al. Results of lung volume reduction surgery in patients meeting a national emphysema treatment trial high-risk criterion. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 127: 829-35.
36. Tutic M, Lardinois D, Imfeld S. Lung-Volume Reduction Surgery as an Alternative or Bridging Procedure to Lung Transplantation Ann Thorac Surg 2006; 82: 208-13



В начало
/media/consilium/06_10/44.shtml :: Wednesday, 28-Feb-2007 20:35:49 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster