Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 10/2006 БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Шум в ушах: основные принципы диагностики и лечения


С.В.Морозова, Е.М.Павлюшина, О.В.Аксенова

Кафедра болезней уха, горла и носа ММА им. И.М.Сеченова

Шум в ушах ("tinnitus", от латинского tinnire - звенеть) - это явление, которое описывается как звуковое ощущение, возникающее в голове и не связанное с внешним акустическим стимулом. По современным представлениям, в основе патогенеза шума в ушах лежит теория самовыслушивания соматических звуков организма в результате сложившихся патологических условий и возникновения слуховых ощущений.
   Характеристики шума разнообразны. Он может быть односторонним или двусторонним, постоянным или периодическим, монотонным или пульсирующим, высокочастотным и низкочастотным, интенсивным или слабовыраженным. Больные нередко сравнивают его с шумом прибоя, шелестом сухих листьев, звуком струи пара, журчанием или плеском воды, комариным писком. Шум в ушах может быть мучительным ощущением и значительно снижать качество жизни пациента. Иногда шум в ушах становится причиной суицидальных попыток. Чтобы избавиться от мучительного шума, голландский живописец Ван Гог пытался отрезать себе ухо.
   Исследования, проведенные в Европе и Северной Америке, показали, что около 1/3 взрослого населения хотя бы один раз испытали шум в ушах. Примерно 18 млн американцев обращаются по этому поводу за медицинской помощью, а 2 млн являются инвалидами. Крайне редко жалуются на него дети и практически никогда - пациенты с врожденной глухотой. Шум в ушах не является обязательным симптомом ни одного заболевания, однако известно, что до 85% пациентов, страдающих этим недугом, имеют зарегистрированную потерю слуха в диапазоне 250-8000 Гц [1].
   Шум в ушах может быть обусловлен разными причинами и не всегда рассматривается как патологическое состояние. Существуют эндогенные соматические звуки, которые возникают при сокращении мышц, движении суставов, связок, токе крови. Обычно эти звуки маскируются звуками окружающей среды и не приводят к патологическим состояниям. У здорового человека, находящегося в звукоизолированной комнате, возможно появление шума в ушах - "восприятие тишины" (Preyer, 1876). Однако в подавляющем большинстве случаев - это симптом патологических состояний органа слуха либо других органов или систем (кохлеовестибулярные заболевания, механические и акустические травмы, баротравмы, воздействие шума, интоксикации, в том числе лекарственными препаратами, системные и инфекционные заболевания). Причиной шума в ухе могут стать серная пробка или инородное тело в наружном слуховом проходе при контакте с барабанной перепонкой, патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава. По А.П.Велицкому (1978 г.), шум при патологии уха отмечается в 80% случаев, при центральных нарушениях - в 13%. Н.С.Благовещенская (1981 г.) считает, что шум центрального генеза встречается значительно чаще, но вследствие незначительной интенсивности редко служит причиной обращения к врачу и выявляется только при целенаправленном расспросе. Шум в ушах отмечают 10% пациентов с отоневриномами в ранней стадии и свыше 80% больных с опухолями в стадии выраженных клинических проявлений [2]. Он характерен для ряда синдромов [3], перечень которых приведен в таблице.
   Разнообразие вариантов шума в ушах обосновывает целесообразность их систематизации, для чего предложены классификации, используемые в клинической практике.
   По классификации, предложенной Е.Р.Fowler (1947 г.), выделяют два основных типа ушного шума:
   вибраторный (объективный), возникающий вследствие вибраций различных участков тела;
   невибраторный (субъективный) вследствие раздражения слухового нерва биомеханического характера.
   Классификация, приближенная к практике оториноларингологов, классифицирует шум в ушах по его этиологии: сосудистый, наружного и среднего уха, мышечный, периферический и центральный нейросенсорный.
   В современной медицинской литературе используется классификация, базирующаяся на понятиях объективного и субъективного шума. Объективный шум в ушах может быть зарегистрирован с помощью аускультации и других инструментальных методов обследования пациента. Субъективный шум (именно его чаще всего называют "тиннитус") возникает при отсутствии реального источника звука. Объективный шум характерен для тех редких заболеваний, при которых появляется шум, слышный постороннему наблюдателю. Субъективный шум в ушах возникает у всех пациентов, которые ощущают звук, не поддающийся оценке со стороны.   

Причины возникновения объективного шума:
   нейромышечные
- миоклонус мышц среднего уха и мягкого неба, зияние слуховой трубы, спонтанная отоакустическая эмиссия;
   мышечно-суставные - патология височно-нижнечелюстного сустава;
   сосудистые - опухоли среднего уха, артериовенозные шунты, стенозы артерий, венозные шумы, пороки сердца, аномальное расположение сосудов.
Причины возникновения субъективного шума в ушах:
   метаболические - атеросклероз сосудов, гепатит, сахарный диабет, гипогликемия, гипо- и гипертиреоз;
   заболевания наружного, среднего, внутреннего уха - серная пробка, экзостозы наружного слухового прохода, наружный отит, средний отит, отосклероз, опухоли барабанной полости, лабиринтиты, сенсоневральная тугоухость, акустическая и баротравма, болезнь Меньера;
   опухоли - мостомозжечкового угла, головного мозга, невринома VIIIп;
   интоксикация - ототоксические лекарственные препараты, бензол, метиловый спирт;
   патология шейного отдела позвоночника - остеодистрофические изменения, нестабильность;
   вибрация, шум;
   психоневрологические заболевания - рассеянный склероз, шизофрения, депрессивные состояния.
   Длительно существующий субъективный шум в ушах возникает в результате формирования патологического "замкнутого круга", который формируется в центральных и подкорковых структурах головного мозга вследствие дискоординации информационных центров при отсутствии реального источника звука.
   Трудности в изучении субъективного шума в ушах обусловлены в первую очередь проблемами его регистрации, поэтому так важна в клинической практике описательная методика. Так, для шума "периферического" генеза характерно сочетание с тугоухостью, преимущественно односторонний характер и возможность гиперакузии. Шум по типу скрежета, треска, лопанья пузырьков отмечается при экссудативном отите, адгезивном отите, отосклерозе. Звон в ушах связывают с поражением кортиева органа и волокон слухового нерва. Еще в 1901 г. F.Castex писал, что низкочастотный шум свойствен евстахииту, свистящие шумы - рубцовым изменениям в барабанной полости и анкилозу стремени. У пациентов, страдающих болезнью Меньера, во внеприступном периоде шум бывает преимущественно низкой тональности, перед приступом и во время приступа резко усиливается и приобретает свистящий или звенящий характер. Аналогичную картину можно наблюдать у больных отосклерозом после стапедопластики в случае развития послеоперационного синдрома раздражения лабиринта.
   При беседе с пациентом необходимо выяснить локализацию шума в ушах. У сурдологических больных шум обычно локализуется непосредственно в больном ухе (ушах) - ушной шум. Ощущение шума в голове, как правило, исключает патологию уха, в то время как ушной шум не исключает наличие патологического процесса в полости черепа. Так, шум в ушах и в затылочной области характерен для процессов в задней черепной ямке, причем при асимметрично расположенных опухолях задней черепной ямки и невриноме VIII п. шум односторонний. При супратенториальных опухолях шум может ощущаться больными во лбу, темени, висках.
   Возникновение или усиление шума при волнении, стрессе, у эмоционально лабильных пациентов, зависимость выраженности шума от температурных, метеорологических факторов свидетельствуют о регулирующей роли ЦНС и участии вегетативной и эндокринной систем в появлении субъективного шума в ушах.
   Наиболее интенсивный, мучительный для больного шум имеет в своей основе повреждение на уровне улитки. Для внутричерепных опухолей характерно непостоянство интенсивности шума в ушах: его усиление на высоте приступа цефалгии и уменьшение на фоне мероприятий, понижающих внутричерепное давление. Изменение интенсивности шума в ушах при перемене положения типично для опухолей задней черепной ямки. При опухолях мостомозжечкового угла и бокового выворота IV желудочка шум локализуется на стороне поражения - в затылочной области или ухе.
   О сосудистой этиологии шума в ушах свидетельствуют ритмическая пульсация, синхронная с пульсом, и низкочастотная "шипящая" тональность. Если сдавление сосудисто-нервного шейного пучка вызывает исчезновение или резкое уменьшение шума, это свидетельствует о патологии в системе внутренней сонной артерии, если характер шума не изменяется, это говорит о патологии вертебральных артерий. Одной из наиболее частых причин сосудистого шума в ушах является венозный шум при давлении на область яремной вены. Шумом в ушах сопровождается высокий сердечный выброс при анемии, физических нагрузках, беременности, тиреотоксикозе [4].
   При нарушении звукопроведения, чаще всего по причине воспаления наружного, среднего уха и/или дисфункции слуховой трубы, развивается кондуктивная тугоухость. Для кондуктивной тугоухости характерен низкочастотный ушной шум, сочетающийся со снижением слуха и ощущением заложенности пораженного уха. Сенсоневральная тугоухость развивается при поражении звукового анализатора любого уровня - от рецепторного аппарата до коркового отдела. Причины возникновения сенсоневральной тугоухости многообразны и могут быть связаны с инфекционными заболеваниями (грипп, сифилис, тиф), воспалением во внутреннем ухе (гнойный лабиринтит), гидропсом лабиринта (болезнь Меньера), интоксикациями (ототоксические антибиотики и другие лекарственные препараты), травмами (акустическая, баротравма, переломы височной кости), вертебробазилярной дисциркуляцией, гипертонической болезнью, стрессовыми ситуациями. Характер условий на производстве (производственный шум, вибрация) может привести к формированию профессиональной тугоухости. В ряде случаев причину возникновения сенсоневральной тугоухости установить не удается (идиопатическая тугоухость). Число страдающих данной формой тугоухости велико во всех возрастных группах населения, особенно в промышленно развитых странах. Шум в ушах при сенсоневральной тугоухости может быть различной тональности и интенсивности, двусторонним или односторонним (на стороне тугоухости). Иногда шум и головокружение предшествуют стойкому нарушению слуха.
   Шум в ушах - типичный симптом болезни Меньера. У половины пациентов заболевание начинается со слуховых расстройств. Выраженность клинических проявлений при болезни Меньера различна, но типичны периодически возникающие приступы, самый тяжелый симптом при которых - системное (зрительное) головокружение, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Характерны ощущение заложенности или давления внутри уха, шум в пораженном ухе, гиперакузия. Типична флюктуирующая тугоухость, характеризующаяся колебаниями слуха, которые проявляются субъективно и обнаруживаются при аудиометрии. Колебания касаются также ушного шума и заложенности уха: они усиливаются перед приступом, достигают максимума во время приступа, а после него заметно уменьшаются, в результате чего нередко улучшается слух [5, 6].

Перечень синдромов, одним из проявлений которых является шум в ушах

Синдром, автор

Причина возникновения, тип наследования

Синдром Киари
I.Arnold (1835-1915) - немецкий врач, H.Chiari (1851-1916) - немецкий патолог

Аномалии развития атланта, дисплазия костного и перепончатого лабиринта.
Смещение в большое затылочное отверстие и сдавление мозжечка, гидроцефалия

Синдром Гарднера-Тернера
W.Gardner (1898), О.Turner -
американские нейрохирурги

Наследственная двусторонняя невринома n. statoacusticus (VIII).
Аутосомно-доминантное наследование. Болезнь проявляется до 30 лет.
Периферические фибромы нервных стволов не зарегистрированы

Синдром Клиппеля-Фейля
M.Klippel (1858-1942) -
французский невропатолог,
A.Feil (1884) - французский невропатолог

Наследственные аномалии развития позвонков. Дисплазия костного
и перепончатого лабиринтов. Аутосомно-доминантное наследование

Синдром Конигсмарка-Холлэндера-Берлина
В.Konigsmark - американский
оториноларинголог,
M.Hollander - американский врач,
Ch.Berlin (1933) - американский отиатр

Наследственный отологический и дерматологический симптомокомплекс;
вероятно, аутосомно-рецессивное наследование

Синдром Ненса
W.Nance (1933) - американский генетик и терапевт

Разновидность наследственных аномалий среднего и внутреннего уха.
Сцепленное с Х-хромосомой, возможно, рецессивное наследование

Синдром Уинтера
J.Winter (1937) - американский педиатр
и эндокринолог

Комплекс наследственных аномалий; вероятно, аутосомно-рецессивное
наследование. Аномалии развития внутреннего уха, наружного слухового
прохода, ушной раковины

Синдром Фейнмессера-Целига
M.Feinmesser, S.Zelig - израильские
оториноларингологи

Сочетание наследственных ушных, глазных и кожных аномалий.
Аутосомно-рецессивное наследование. Сочетание триады с поли- или
синдактилией носит аутосомно-доминантный характер

Синдром Ханта

J.R.Hunt (1872-1937) - американский невролог

Zoster oticus ушной области с односторонним участием коленчатого узла

   Шум возникает вследствие баротравмы - травмирования уха при полетах и погружениях - из-за разницы между уровнем атмосферного давления окружающей среды и давлением в воздушных полостях уха, например при резком неправильном сморкании, при быстром погружении или подъеме с глубины у аквалангистов и водолазов, при взлете и посадке самолета, при внезапном нарушении герметизации воздушного судна.
   Баротравма проявляется помимо шума и звона в ухе болью в ухе, снижением слуха, головокружением, тошнотой. Возможна потеря сознания. Наиболее часто баротравма приводит к потере слуха на высокие частоты в диапазоне 4000-8000 Гц, однако возможно наступление глухоты. Если при погружении аквалангиста или водолаза возникает односторонний разрыв барабанной перепонки, это может привести к возникновению перилимфатической фистулы, которая становится причиной появления ушного шума и головокружения. Сочетание баротравмы (в результате мгновенного резкого повышения атмосферного давления) и акустической травмы (вследствие воздействия звука высокой частоты и интенсивности) происходит при взрывах и выстрелах на близком от уха расстоянии. Возможные повреждения среднего уха: гематотимпанум, разрыв барабанной перепонки, кровотечение из уха, разрыв цепи слуховых косточек. В случае взрыва разрыв барабанной перепонки возможен при минимальном давлении около 100 кПа. Частотный спектр взрывной волны составляет 1500-3000 Гц, что совпадает с зоной высокой чувствительности уха человека. Контузия вызывает интенсивный шум в ушах, резкое снижение слуха по сенсоневральному типу, интенсивное головокружение, рвоту, грубую статическую атаксию[1, 4].
   Для промышленно развитых стран, включая Россию, актуальна проблема профессиональной тугоухости как следствие работы в "шумном" производстве, а также проблема хронического шумового воздействия в условиях "акустического ландшафта". Рабочие различных отраслей промышленного производства неизбежно подвергаются воздействию производственного шума и вибрации, что негативно отражается на состоянии слуховой и вестибулярной функции, особенно при несоблюдении правил техники безопасности. По данным Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ (2003 г.), около 20% работающих подвержены воздействию интенсивного производственного шума, вследствие чего у них формируется профессиональная тугоухость. Наиболее тяжелые поражения органа слуха и равновесия вызывает комплексное воздействие шума и вибрации, особенно в сочетании с химическими факторами [7].
   Производственный шум формируют звуки различной частоты, включая инфра- и ультразвуки, и интенсивности. Низкочастотный шум имеет максимальную интенсивность на частотах ниже 300 Гц, среднечастотный - до 800 Гц, высокочастотный - свыше 800 Гц. Фоновый стабильный шум на ткацких фабриках достигает уровня 100-105 дБ, на судоверфях 120-130 дБ, а реактивные двигатели создают шум в пределах 140-160 дБ. Между тем шумовой фон интенсивностью свыше 75 дБ считается опасным для органа слуха. Предельно допустимый уровень низчастотно шума - 90-100 дБ, среднечастотного - 88,5-90 дБ, высокочастотного - 75-80 дБ. Постоянный производственный шум приводит к снижению слуха сенсоневрального типа в первую очередь на частоте 4000 Гц, что проявляется "западением" на тональной пороговой аудиограмме и расценивается как аудиологический признак, характерный для профессиональной тугоухости. Более выраженное снижение слуха вызывает импульсный шум не только на частоту 4000 Гц, но и в критической зоне 1000-2000 Гц. Постепенно с увеличением стажа работы наблюдается повышение порогов костного и воздушного восприятия по всей тон-шкале.
   Вибрация в условиях промышленного производства возникает при работе с виброинструментами (местная вибрация) или является составляющей технологического процесса (общая вибрация). Общая производственная вибрация в диапазоне 40-50 кГц и местная вибрация не оказывают заметного влияния на орган слуха. Если же частотная характеристика вибрации находится в зоне слухового восприятия, то наблюдается снижение слуха преимущественно в зоне низких частот и появление низкочастотного шума.
   Доказано негативное воздействие на жителей крупных городов и промышленных центров "акустического ландшафта". Длительное непрерывное воздействие шума, даже ниже уровня безопасности, составляющего 80 дБ, приводит к более раннему развитию слуховых расстройств, типичных для "пресбиакузиса", снижению концентрации внимания, утомляемости, раздражительности, нарушению ночного сна. Методами борьбы с производственным и бытовым шумом служат ограничения допустимых производственных шумов и неожиданных резких звуков (автомобильных гудков), использование новых технологий шумогашения и средств индивидуальной защиты (антифонов).
   Синдром Рамзая Ханта - поражение коленчатого узла, которое возникает из-за реактивации латентного вируса опоясывающего лишая, персистирующего в ганглии. Характерны выраженная оталгия, везикулярные высыпания на ушной раковине и в наружном слуховом проходе (иногда доходящие до барабанной перепонки), на слизистой оболочке глотки, на лице. Отмечается парез или паралич мимической мускулатуры, гиперакузия, снижение слуха по сенсоневральному типу, ушной шум, головокружение, тошнота, гипестезия передних 2/3 языка на стороне поражения. Иногда в патологический процесс вовлекаются корешки С2, С3. Опоясывающий лишай отмечается у 16% больных СПИДом. При иммунодефицитных состояниях возможна диссеминация процесса с тяжелым поражением центральной нервной системы (ЦНС) и внутренних органов. В этих случаях течение заболевания тяжелое, возможен летальный исход.
   Односторонний пульсирующий ушной шум в сочетании с кондуктивной тугоухостью должен насторожить врача, так как причиной такой клинической картины может быть гломусная опухоль среднего уха. При отоскопии гломусная опухоль определяется как красноватая или синюшная масса за барабанной перепонкой. По мере роста гломусной опухоли появляются гиперемия барабанной перепонки и ее выпячивание в нижних отделах, сглаживание опознавательных контуров и границ между барабанной перепонкой и стенками слухового прохода. Прогрессирует тугоухость вплоть до глухоты. При прорастании в слуховой проход опухоль определяется как новообразование округлой формы серого, красно-серого или багрового цвета, легко кровоточащее при прикосновении. Возможные осложнения - периферическое поражение лицевого нерва, выпадение вкуса на передних 2/3 языка, головокружение, нарушения статики и координации (при прорастании в лабиринт), поражение IХ-ХII пар черепных нервов, внутричерепная гипертензия. Опухоль яремного гломуса чаще всего прорастает в барабанную полость и через яремное отверстие - в заднюю черепную ямку. Для яремного гломуса также характерен пульсирующий низкочастотный шум в ухе, но тугоухость и отоскопические изменения появляются значительно позже, при прорастании опухоли в барабанную полость.
   Встречается ятрогенный шум в ушах, как правило, в сочетании cо снижением слуха по сенсоневральному типу, который обусловлен в первую очередь побочным действием "ототоксичных" лекарств. До применения антибиотиков наиболее ототоксичными лекарственными препаратами считались мышьяк, хинин, хлорохин, салицилаты. К настоящему времени эта группа препаратов пополнилась антибиотиками аминогликозидного ряда, диуретиками (ацетазоламид, этакриновая кислота), нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак, ибупрофен, индометацин), противоопухолевыми препаратами - производными платины (цисплатин, карбаплатин). Ототокическое действие могут вызвать ингибиторы АПФ (эналаприл, моноприл), анестетики (лидокаин), антидепрессанты (ксанакс, амитриптилин, нортриптилин), противомалярийные препараты (хлорохин), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, никардипин) и др. В нескольких международных классификациях существует шкала критериев тяжести ототоксичности. По версии, разработанной в 1988-1999 гг. CTC-NCI (version 2.0), ототоксичность рассматривается как самостоятельный вид токсичности, затрагивающий наружное, среднее и внутреннее ухо. При поражении внутреннего уха различают IV степени токсичности: 0 - отсутствие токсичности, I - снижение слуха только по данным аудиометрии, II - шум в ушах или снижение слуха, не требующие лечения или слухопротезирования, III - шум в ушах или снижение слуха, требующие лечения или слухопротезирования, IV - тяжелое одно- или двустороннее снижение слуха или глухота, не поддающиеся лечению или слуховой коррекции.
   Все аминогликозиды оказывают негативное влияние на внутреннее ухо, причем одни (канамицин, гентамицин) повреждают улитку, что клинически проявляется сенсоневральной тугоухостью различной степени выраженности вплоть до глухоты и шума в ушах, другие (стрептомицин и тобрамицин) негативно воздействуют на вестибулярные структуры лабиринта, что приводит к выраженному головокружению, атаксии, угнетению вестибулярной функции лабиринтов. В онкологической практике широко применяют препараты платины (цисплатин, карбаплатин). Однако наряду с высокой цитостатической активностью они обладают рядом побочных эффектов, в том числе ототоксичностью. Экспериментальные радиоизотопные исследования показали, что накопление цисплатина происходит в различных структурах улитки, большей частью в сосудистой полоске. Из нестероидных противовоспалительных препаратов наиболее токсичны для органа слуха салицилаты (ацетилсалициловая кислота и натрия салицилат) вследствие их влияния на биоэлектрические процессы в улитке за счет нарушения проводимости мембран волосковых клеток. При длительном приеме значительных доз салицилатов возможно развитие сенсоневральной тугоухости с потерей слуха до 20-40 дБ, однако, как правило, снижение слуха и шум в ушах обратимы и исчезают через 24-72 ч после отмены препарата. Ототоксическое действие петлевых диуретиков связано с их способностью нарушать барьер между эндо- и перилимфой в улитке за счет изменения плотности соединения маргинальных клеток, ограничивающих эндолимфатическое пространство. Образующийся дисбаланс натрия, калия, хлора, снижение содержания кальция вызывают угнетение восприятия звукового раздражения структурами улитки [1].
   Несмотря на очевидный ототоксический эффект, производные платины (цисплатин и карбаплатин) являются на сегодняшний день одними из основных в лечении ряда солидных диссеминированных опухолей различной локализации, а аминогликозиды остаются препаратами выбора при туберкулезе, бруцеллезе, туляремии, в сочетании с b-лактамами и гликопептидами - при инфекционном эндокардите, посттравматическом менингите, интраабдоминальной инфекции, инфекции органов малого таза, остеомиелите, септическом артрите. Поэтому важное значение имеет возможность использования лекарственных препаратов и методов, позволяющих избежать или уменьшить риск развития побочных эффектов аминогликозидов без отмены последних.
   Объективный шум в ушах встречается при сосудистой патологии головного мозга, артериовенозных аневризмах, артериосинусных соустьях, опухолях головного мозга, сдавливающих крупные сосуды, хорошо выслушиваются фонендоскопом как пульсирующий, шипящий, синхронный с пульсом шум.
   Артериальные внутричерепные аневризмы не приводят к появлению объективного шума. Артериовенозные пороки развития встречаются редко, но все-таки могут развиваться в зоне между затылочной артерией (идущей от наружной сонной артерии медиально к сосцевидному отростку) и поперечным синусом.
   При патологическом соустье между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом шум наиболее выражен при выслушивании фонендоскопом в лобно-височной области, вокруг глазницы, в области собачьей ямки, при соустье между затылочной артерией и сигмовидным синусом - в позадиушной области, при артериовенозных аневризмах в лобно-теменной области.
   Миоклонические подергивания m. tensor tympani et m. stapedius, а также сокращения мышц мягкого неба могут стать причиной шума в ушах.
   Миогенный шум зачастую бывает интенсивным, напоминает пощелкивание, хруст снега, стрекотание кузнечика, слышен даже на расстоянии от больного. Для выявления миоклонуса мягкого неба наиболее информативной является эндоскопическая назофарингоскопия, так как обычная фарингоскопия при открытом рте больного может привести к исчезновению мышечных подергиваний. Миоклонус мышц среднего уха выявляется аудиологическими методами.
   Шум в ушах миогенной природы может возникнуть на фоне рассеянного склероза, поражения сосудов головного мозга, внутричерепных опухолей, психогенных расстройств.
   Описаны методы одномоментного кратковременного воздействия на шум в ушах. Если в течение 3-5 мин непосредственно на "шумящее" ухо оказывать звуковое воздействие интенсивностью 30 дБ над порогом, то шум исчезает на срок от 15-20 с до нескольких часов, а в отдельных случаях - на несколько дней и даже месяцев.
   Терапия шума в ушах представляет собой сложную задачу, решение которой требует от врача высокого профессионализма, упорства и терпения. Лечебные методы, используемые при шуме в ушах, могут быть разделены на консервативные и хирургические. В группу консервативных методов входят медикаментозные, физические, психотерапевтические. В настоящее время в сурдологической практике применяются различные физические методы: электролечение, магнитотерапия, светолечение, воздействие ультразвука, токи д'Арсонваля, эндауральный фонофорез.
   Механотерапия включает продувание ушей баллоном Политцера, пневмомассаж барабанной перепонки, козелковый массаж, массаж области сосцевидных отростков, затылка и заднебоковых отделов шеи, вибромассаж, а также акустический массаж. Воздействие этих процедур направлено на увеличение подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых косточек и лабиринтных окон. Кроме того, под влиянием указанных методов лечения наступает улучшение кровоснабжения и лимфообращения органа слуха, рефлекторное действие на центральные отделы слухового анализатора. В лечении сенсоневральной тугоухости, сопровождающейся ушным шумом, используют звукоактивирующую терапию (реэдукация) - воздействие звуковых раздражителей, которые соответствуют частотному спектру ушного шума пациента. При помощи кенотрона можно получать постоянный звук низкой тональности (50-100 Гц), использование активатора дает возможность получать звук частотой 128, 256, 512, 1024 и 2048 Гц, а применение тон-вариатора обусловливает постепенное изменение тональности звука низкой частоты в диапазоне от 64 до 256 Гц, средней частоты - от 256 до 1024 Гц и высокой частоты - от 1024 до 4096 Гц. Микротелефонная система может быть использована для проведения слуховых упражнений шепотной и разговорной речью. Проводят ежедневные тональные процедуры длительностью 2 мин и речевые 10-минутные с перерывом между ними в 5-10 мин. Курс лечения обычно составляет 1-2 мес.
   Все большее распространение приобретает так называемая терапия переучивания для тиннитуса (ТПТ), включающая 3 основных этапа: собеседование с пациентом, в ходе которого врач разъясняет механизм возникновения шума и план терапевтических мероприятий, настрой пациента на "привыкание к восприятию" шума, его адекватную оценку, устранение отрицательных эмоциональных ассоциаций, а также применение терапевтических звуковых генераторов, которые снижают контраст между нежелательными проявлениями шума в ушах пациента и фонового шума. Тиннитусные аппараты основаны на идее переключения внимания с неприятных эндогенных слуховых ощущений на легче переносимые "внешние" звуки. Для этого используются широкополосные шумовые сигналы, уровень которых чуть ниже громкости субъективного ощущаемого тиннитуса. На фоне широкополосного шума "собственный" шум становится почти неразличимым для пациента. Разработаны цифровые аппараитуса (ТПТ), включающая 3 основных этапа: собеседование с пациентом, в ходе которого врач разъясняет механизм возникновения шума и план терапевтических мероприятий, настрой пациента на "привыкание к восприятию" шума, его адекватную оценку, устранение отрицательных эмоциональных ассоциаций, а также применение терапевтических звуковых генераторов, которые снижают контраст между нежелательными проявлениями шума в ушах пациента и фонового шума. Тиннитусные аппараты основаны на идее переключения внимания с неприятных эндогенных слуховых ощущений на легче переносимые "внешние" звуки. Для этого используются широкополосные шумовые сигналы, уровень которых чуть ниже громкости субъективного ощущаемого тиннитуса. На фоне широкополосного шума "собственный" шум становится почти неразличимым для пациента. Разработаны цифровые аппараты TCI (tinnitus control instrument) и TCI-combi фирмы "Siemens".
   Своевременная точная диагностика поражения слухового анализатора позволяет безотлагательно разработать этиопатогенетически обоснованный комплекс лечебных мероприятий. Острая или внезапная тугоухость требует подхода, аналогичного подходу в случае инфаркта или инсульта: необходима госпитализация в ЛОР-отделение для неотложного проведения лечебных мероприятий.
   В зависимости от этиологии, патогенеза и клинических проявлений заболевания все лечебные мероприятия могут быть сгруппированы следующим образом:
   • противоинфекционные;
   • противовоспалительные;
   • дезинтоксикационные;
   • гипосенсибилизирующие и дегидратирующие;
   • регулирующие кровяное давление;
   • улучшающие микроциркуляцию и дезагреганты;
   • влияющие на холинергические процессы в синапсах в слуховой системе;
   • повышающие внутриклеточный метаболизм (антигипоксанты).
   Проводят мероприятия по дезинтоксикации, гипосенсибилизации, дегидратации. Применяют витаминотерапию: тиамин (B1) - для нормализации углеводного обмена, в том числе и ЦНС; пиридоксин (B6) - для улучшения обмена веществ; цианокобаламин (B12) - для улучшения метаболических процессов в тканях. Для улучшения церебрального кровотока и улучшения реологических свойств крови применяют пентоксифиллин, препараты Ginkgo biloba, бетагистина дигидрохлорид, винпоцетин. Назначают антигипоксанты, антихолинэстеразные, седативные, мочегонные препараты. Гипербарическая оксигенация, блокада барабанного сплетения путем транстимпанального введения растворов лидокаина и гентамицина, блокада симпатического ствола, вагосимпатическая блокада, внутривенное введение местноанестезирующих веществ, блокада звездчатого узла, а также большого затылочного нерва, внутриносовая новокаиновая блокада, перивертебральная новокаиновая инфильтрация во многих случаях повышают эффективность традиционного медикаментозного лечения. Высокоэффективна акупунктура с использованием аурикулярных, корпоральных точек. Накоплен определенный опыт по применению гирудотерапии при кохлеарных нарушениях [8]. При функциональных субъективных ушных шумах оправдана медикаментозная коррекция психосоматических расстройств [9], проведение психотерапевтических и гипнотических сеансов. В последнее время неизмеримо возрос интерес к Цигун-системе лечебно-оздоровительных упражнений, разработанных по канонам народной китайской медицины. При шуме в ушах мастера Цигун предлагают проводить 1-2 раза в день массаж для ушей. Приводим отдельные элементы этого комплекса:
   Закрыть ладонями уши, расположив пальцы на затылке. Надавить средними пальцами на указательные и 24 раза слегка постучать ими по затылочной части, при этом ладони должны оставаться плотно прижатыми к ушным раковинам.
   Обхватив свободную поверхность ушной раковины указательным и большим пальцами, достаточно интенсивно растирать ушную раковину, постепенно по спирали продвигая пальцы вниз до мочки. Повторить несколько раз до разогрева ушной раковины.
   Захватить большим и указательным пальцами свободную поверхность ушной раковины и потянуть ее в сторону, 6 раз встряхнуть ушную раковину и потянуть ее вниз и вбок. Повторить 24 раза [10].
   В настоящее время для устранения шума в ушах используют несколько вариантов хирургических вмешательств. Первая группа хирургических методов предполагает воздействие на шейные симпатические узлы, паравертебральные нервные образования малого поверхностного каменистого нерва и нервы барабанной полости. Вторая группа оказывает непосредственное воздействие на различные структуры органа слуха.
   Объем и характер хирургических вмешательств различен и определяется причиной возникновения ушного шума: тимпаносимпатэктомия и перерезка барабанной струны, предложенная Лемпертом в 1946 г., экстирпация звездчатого узла, резекция симпатического ствола, перикаротидная симпатэктомия. Слухоулучшающие операции (тимпанопластика, стапедопластика) способствуют устранению или уменьшению ушного шума. Проводятся вмешательства, оказывающее рефлекторное воздействие на орган слуха: исправление патологического прикуса и патологии височно-нижнечелюстного сустава, кристотомия и подслизистая резекция перегородки носа.   

Литература
1. Джафен Б.У., Старк Э.К., Овчинникова Ю.М. (ред.) Секреты оториноларинологии. М., 2001.
2. Благовещенская Н.С. Отоневрологические симптомы и синдромы. М.: Медицина, 1990.
3. Лазовский И.Р. Клинические симптомы и синдромы. Рига: Звайгзне, 1971.
4. Дикс М.Р., Худ Дж.Д. Головокружение. М.: Медицина, 1989.
5. Сагалович Б.М., Пальчун В.Т. Болезнь Меньера. М.: МИА, 1999.
6. Циммерман Г.С. Клиническая отоневрология. М.: Медгиз, 1952.
7. Панкова В.Б., Козин О.В., Мухамедова Г.Ф. Профессиональная тугоухость. Современные проблемы. Материалы ХVII съезда оториноларингологов России. Нижний Новгород, 2006; 410.
8. Баскова И.П., Исаханян Г.С. Гирудотерапия: наука и практика. М.: Монолит, 2004; 355-9.
9. Красюк А.А., Кунельская Н.Л., Левина Ю.В. Коррекция психосоматических расстройств, обусловленных кохлеовестибулярными нарушениями. Материалы 3-го Международного конгресса. "Восстановительная медицина и реабилитация 2006". М.,2006; 114.
10. Цзинь Це, Ху Чжангуй, Цзинь Чжэньхуа. Универсальная Цигун-терапия. СПб.: Янус, 2000; 37-49, 218-20.



В начало
/media/consilium/06_10/5.shtml :: Wednesday, 28-Feb-2007 20:35:50 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster