Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 10/2006 БОЛЕЗНИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Небулайзерное применение секретолитиков в терапии болезней органов дыхания


Н.М. Шмелева

Отдел пульмонологии ГУ ЦНИИТ РАМН, Москва

Большинство заболеваний органов дыхания независимо от главных механизмов развития и прогрессирования имеют некоторые общие черты. К этим общим признакам относятся изменение бронхиальной секреции, ведущее в конечном итоге к мукостазу, порой существенно отягощающему течение любого заболевания респираторной системы. Основными факторами, вызывающими нарушение слизеобразования в воздухоносных путях, являются инфекционные (бактерии, вирусы) и неинфекционные (табачный дым, респираторные аллергены, SO2, диоксид азота, другие факторы экологической агрессии). Под влиянием этих факторов формируется острое или хроническое воспаление, что нередко сопровождается нарушением слизеобразования в респираторном тракте. В результате воспаления происходит гиперсекреция слизи, изменяются ее физико-химические свойства: повышается вязкость, усиливается адгезивность, снижается содержание интерферона, лизоцима и sIgA. Повышение вязкости и адгезивности слизи ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса и в конечном итоге к явлениям мукостаза. При этом бронхиальная слизь с утраченными антиинфекционными свойствами является хорошей питательной средой для микроорганизмов, что создает условия для развития и прогрессирования инфекционных процессов в респираторной системе. Кроме того, мукостаз – одна из причин вентиляционных расстройств и неэффективного кашля, что способствует повышению давления в легочной артерии и усугубляет течение заболеваний.
   Поэтому нормализации слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета при большинстве заболеваний органов дыхания придается большое значение. Под влиянием комплекса лечебных мероприятий, направленных на нормализацию слизеобразования и эвакуации бронхиального секрета, обычно снижается выраженность кашля, уменьшается легочная гипертензия, повышается эффективность антибиотикотерапии, снижается риск инфекционных осложнений, улучшается синтез сурфактанта, что ведет к улучшению качества жизни больных.
   При многих клинических ситуациях улучшение слизеобразования происходит в результате применения основных средств лечения каждого конкретного заболевания: антибиотиков, кортикостероидов, бронходилататоров и др. Однако нередко основных средств бывает недостаточно для быстрого и полного устранения мукостаза. В таких ситуациях дополнительно к основным средствам назначают муколитические (секретолитические) средства, улучшающие процессы слизеобразования и эвакуации мокроты. Далее приведен перечень болезней, при которых наиболее часто приходится прибегать к использованию муколитических средств:
   1. Острые заболевания
   • острый трахеит
   • острый бронхит
   • пневмонии
   2. Хронические заболевания
   • хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
   • бронхоэктазии
   • бронхиальная астма (БА)
   • фиброзирующие альвеолиты в стадии “сотового” легкого
   • туберкулез легких
   • врожденные пороки развития легких и бронхов
   • муковисцидоз
   • хронический бронхит
   На практике врачи различных школ (классическая медицина, гомеопатия, восточная медицина, различные ветви так называемой народной медицины) применяют более сотни препаратов, обладающих муколитическими свойствами, с использованием различных классификаций этих веществ. В принципе эта большая группа лекарств трудно классифицируема из-за ее разнородности. Условно все препараты разделяются по источнику их происхождения: растительные или синтетические, а также по основным механизмам их действия: отхаркивающие, разжижающие мокроту, уменьшающие вязкость мокроты, стимулирующие секретообразование с новыми свойствами. Муколитики – далеко не безобидные средства и могут вызывать побочные эффекты. Поэтому при их применении рекомендуется придерживаться некоторых общих принципов:
   • Муколитики следует назначать при клинических признаках мукостаза: кашле с трудно отделяемой вязкой мокротой, усилением одышки, облегчения дыхания после откашливания мокроты.
   • Муколитики в большинстве своем – дополнительные средства лечения, применяемые в сочетании со средствами базисной терапии.
   • Монотерапия муколитиками требует своего обоснования и используется в исключительных случаях (при непереносимости базисной терапии).
   Среди множества секретолитических препаратов, каждый из которых обладает различными достоинствами, особое место занимает амброксол. Амброксол обладает широким спектром муколитического и мукорегулирующего действия. Он разжижает трахеобронхиальную слизь за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов и ДНК, оптимизирует деятельность бокаловидных клеток, снижает вязкость и адгезивность мокроты. Амброксол стимулирует выработку сурфактанта, что принципиально отличает его от других муколитиков. Под влиянием амброксола происходит торможение распада сурфактанта при ХОБЛ и фиброзирующих альвеолитах. Амброксол обладает местным иммуностимулирующим действием за счет активации тканевых макрофагов и повышения продукции sIgA. Установлено протективное действие амброксола при формировании фиброза. Амброксол способен активировать моторику реснитчатого эпителия. При сочетании амброксола с антибиотиками повышается концентрация антибиотика в альвеолах и слизистой оболочке бронхов, что повышает эффективность антибиотикотерапии. В отличие от некоторых других муколитиков амброксол не вызывает усиления бронхиальной обструкции при его применении у больных БА. Все перечисленные свойства амброксола определяют его широкое применение в пульмонологической практике.
   Наиболее древний метод лечения заболеваний органов респираторной системы – это ингаляционный. Еще наши далекие предки использовали ингаляции настоев трав, хвои, пищевой соды, поваренной соли (существует множество народных рецептов) при заболеваниях органов дыхания. Это и понятно – доставка лекарственного вещества непосредственно в орган-мишень до сих пор считается “золотым стандартом” при лечении заболеваний органов дыхания.
   Современная стратегия лечения пульмонологических больных преимущественно базируется на применении ингаляционных форм лекарственных препаратов. С каждым годом появляются все новые устройства для проведения более эффективной, более простой, безопасной, сопровождающейся наименьшим количеством побочных эффектов ингаляционной терапии: дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), капсульные порошковые с системой доставки спинхалер, аэролайзер и др.; мультидисковые – турбухалер, мультидиск и др.; ДАИ, активируемые вдохом, – "Легкое Дыхание" и пр.
   Особое место в этой когорте способов доставки аэрозолей занимает небулайзерный способ. Введение лекарственных препаратов в дыхательные пути с помощью небулайзера сегодня по своей эффективности превосходит все известные системы доставки.
   Основные достоинства небулайзерного способа доставки лекарственных средств следующие:
   1. Возможность доставки лекарственных веществ в любые отделы респираторной системы: бронхи всех калибров, альвеолы. Для обычных, даже самых современных ингаляционных портативных устройств такая широкая “география” невозможна.
   2. Возможность использования высоких доз препарата: создание высокой концентрации в дыхательных путях.
   3. Отсутствие необходимости синхронизации со вдохом и других маневров, используемых в большинстве индивидуальных ингаляторов. Это условие очень важно для детей, пожилых лиц.
   4. Возможность успешного применения при низком инспираторном потоке (менее 30 л/с) у ослабленных пациентов, маленьких детях, у больных в бессознательном состоянии и при искусственной вентиляции легких, больным тяжелой ХОБЛ.
   5. Возможность изменять по необходимости дозы вводимых препаратов.
   6. Быстрота наступления лечебного эффекта.
   7. Возможность введения лекарственного аэрозоля в сочетании с кислородотерапией.
   В настоящее время небулайзерная терапия применяется при всех острых и хронических заболеваниях органов дыхания, когда требуется быстрая эффективная доставка бронхолитиков, кортикостероидов, муколитиков. Небулайзерная терапия широко используется у послеоперационных больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, в педиатрической практике.
   В каких же клинических ситуациях следует отдавать предпочтение небулайзерному способу введения амброксола? Это в первую очередь больные с обострением ХОБЛ. Мукостаз, потребность в антибактериальной терапии, выраженные вентиляционные расстройства, характерные для этой категории больных, обосновывают целесообразность в комплексной терапии обострений использовать ингаляции амброксола с помощью небулайзера. Пожилые больные ХОБЛ, бронхоэктазиями, БА, у которых отмечаются признаки мукостаза, – контингенты для небулайзерного введения амброксола. Больные фиброзирующими альвеолитами в стадии "сотового" легкого – особый контингент, нуждающийся в мукорегуляторной терапии. В процессе фиброзирования легочной ткани – основного результата прогрессирования многих заболеваний, относящихся к группе фиброзирующих альвеолитов (ИФА, неспецифическая интерстициальная пневмония, хронические формы экзогенных аллергических альвеолитов и др.) происходит истощение продукции сурфактанта, формируются тракционные бронхоэктазы. В сформировавшихся полостных образованиях в условиях нарушенного мукоцилиарного клиренса скапливается бронхиальная слизь, являющаяся хорошей питательной средой для микробов и грибов, чему способствует местный иммунодефицит у этих лиц. Хорошо известно, что у этой категории больных антибактериальные и противогрибковые средства сами по себе усиливают фиброзообразование. Поэтому профилактика вторичной инфекции у больных с "сотовым" легким – важнейшая задача, позволяющая избежать назначения антибиотиков. Использование же пероральных форм муколитиков не всегда эффективно вследствие грубых фиброзных изменений в легких, захватывающих и сосудистую сеть, что ограничивает поступление муколитика через систему микроциркуляции. Особое предпочтение небулайзерному введению амброксола у этих лиц является возможность сочетания с оксигенотерапией, в которой нуждаются многие больные фиброзирующими альвеолитами. У больных с хроническими формами туберкулеза легких: фиброзно-кавернозным и цирротическим – улучшение дренажа мокроты повышает эффективность химиотерапии туберкулеза. Наиболее эффективно дренаж улучшается при небулайзерном введении амброксола.
   Больные с тяжелыми пневмониями наряду с парентеральным введением антибиотиков нередко нуждаются в дополнительных мерах по улучшению дренажа мокроты, что с успехом достигается при использовании аэрозолей амброксола, генерируемых с помощью небулайзеров.
   В практике послеоперационного ведения больных после больших хирургических вмешательств применение небулайзерного введения амброксола – эффективное средство профилактики пневмоний.
   Использование небулайзерного способа введения амброксола в сочетании с этиотропной и бронхолитической терапией существенно повышает эффективность лечения наиболее тяжелых контингентов больных заболеваниями респираторной системы.   

Литература
1. Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease.WHO, 2004.
2. Eur Resp Rev 2000; 10 (76); European Respiratory Society Nebulizer Guidenlines:Clinical Aspects.
3. Коровина Н.А. и др. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в практике врача-педиатора: рациональный выбор и тактика применения. Пособие для врачей. М., 2002.
4. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. М.: Универсум, 1993.
5. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В., Тимчик В.Г. Отхаркивающие препараты как средства для лечения обструктивных заболеваний легких. Новые СПб. врачеб. вед. 1997; 2: 60–1.
6. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Муколитическая терапия при хроническом обструктивном бронхите. В кн.: Хронические обструктивные болезни легких. М.: Бином, 1998; 275–90.
7. Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. Рязань, 2002.



В начало
/media/consilium/06_10/54.shtml :: Wednesday, 28-Feb-2007 20:35:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster