Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 10/2006 БОЛЕЗНИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Реабилитация в пульмонологии


А.С.Белевский

Кафедра пульмонологии РГМУ, Москва

Проблема реабилитации больных заболеваниями органов дыхания стоит весьма остро. До недавнего времени в нашей стране под реабилитацией понималось санаторно- курортное лечение со всем характерным для этого набором мероприятий и процедур. Если рассматривать такой подход, то он мало чем отличается от лечения, с той лишь разницей, что он проводится в условиях санатория или курортной поликлиники.
   В то же время в последние годы произошли существенные изменения как в понимании самой сущности реабилитации пациентов, страдающих патологией легких, так и в наполнении самих реабилитационных программ. Однако перед тем как приступить к разработке и внедрению реабилитационных мероприятий, краеугольным камнем встает вопрос: что такое реабилитация?
   Согласно последним совместным рекомендациям Американского торакального общества и Европейского респираторного общества, определение выглядит следующим образом:
   "Пульмонологическая реабилитация – мультидисциплинарная, основанная на доказательной базе, всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, имеющего клинически значимое течение заболевания и нарушение уровня повседневной активности. Интегрированная в ежедневное лечение пульмонологическая реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни" [1].
   Таким образом, если коротко пересказать предыдущий абзац, то важнейшей задачей реабилитации является улучшение социальной адаптации пациента, нарушенной вследствие наступления немощи, являющейся следствием хронической болезни.
   В данной статье не затрагиваются такие проблемы, как обучение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), психологическая и социальная поддержка, а также методы оценки эффективности проводимых реабилитационных мероприятий.
   Основной причиной немощи больных заболеваниями легких является снижение физических возможностей, однако большинство работ в настоящее время сфокусировано на больных ХОБЛ. Это связано с тем, что именно у этих пациентов наблюдается наибольшее падение переносимости физической нагрузки, а эффект от лекарственной терапии может быть значительно усилен путем внедрения реабилитационных программ.
   Данное положение ярко демонстрирует исследование качества жизни (КЖ) у подобных больных и сравнение его с таковым у больных бронхиальной астмой (БА) и среднепопуляционными значениями (рис. 1). Как было показано в недавних широкомасштабных исследованиях, основной проблемой, значительно отличающих КЖ у больных ХОБЛ и БА и среднепопуляционными значениями, является падение физической активности и возрастание роли физических проблем в повседневной жизни [2]. Одновременно на приведенном графике можно видеть, что КЖ больных БА средней степени тяжести в указанном возрастном интервале мало отличается от среднепопуляционных показателей КЖ. Те же закономерности выявляются при более прицельном анализе физических возможностей (рис. 2). Интереснейшим является факт, что физические возможности больных с плохо леченной БА или тех, которые вовсе не получали должного лечения, значительно превышают таковые больных ХОБЛ, а болевой синдром значительно ниже (рис. 3). В связи с этим встает вопрос о том, какие же реабилитационные мероприятия должны предлагаться больным БА. Исходя из многолетнего опыта внедрения астма-школ, можно предположить, что основным фактором, улучшающим состояние здоровья больных БА, является оптимальная лекарственная терапия, а реабилитация должна заключаться в полноценном обучении методам самоконтроля и самоведения и развитии кооперативности между больным и медицинским работником, осуществляющим ведение пациента.

Факторы, вызывающие снижение переносимости физической нагрузки   у больных хронической легочной патологией
   Вентиляционные нарушения. Основным фактором нарушения вентиляции при ХОБЛ является развитие воздушной ловушки и гиперинфляции, что вызывает одышку при физической нагрузке разной степени тяжести в зависимости от стадии заболевании. Следует отметить также повышенную потребность в дополнительной вентиляции у больных ХОБЛ вследствие общей детренированности и дисфункции периферической мускулатуры [3, 4].
   Изменения газообмена. Сама по себе гипоксия вызывает нарушения толерантности к физической нагрузке. Кроме того, повышение концентрации молочной кислоты в мышцах ведет к накоплению СО2 [5]. Применение кислорода во время физических нагрузок как у больных в гипоксемии, так и даже без нее, ведет к повышению переносимости физических упражнений [6].
   Изменения со стороны сердца. Патология сердечно-сосудистой системы вызывается различными путями, наиболее значимым из которых является повышение постнагрузки правого желудочка в результате повышения сопротивления в системе легочной артерии, что в свою очередь приводит к гипертрофии правого желудочка с возможным развитием правожелудочковой недостаточности [7]. К этому добавляются нарушение работы левого желудочка вследствие смещения межжелудочковой перегородки, нарастание давления в легочной артерии при физической нагрузке, а также детренированность миокарда в результате гиподинамии [8].
   Дисфункция скелетной мускулатуры. Изменения в периферической мускулатуре, заключающиеся в потере мышечной массы, слабости мышц, приводящие к снижению толерантности к физической нагрузке, что является проявлением системного действия болезни, гиподинамии и иногда приема системных стероидов, хорошо описаны [9]. Эти изменения вносят важный вклад в общую картину болезни и очень часто недооцениваются при ведении больных ХОБЛ.
   Нарушения работы дыхательных мышц. Нарушения силы сокращения дыхательных мышц нарастают по мере прогрессирования болезни, причем наиболее поздно значимые изменения наступают в диафрагме [10, 11]. Это приводит к усилению ощущения одышки и дальнейшему снижению переносимости физической нагрузки.   

Физическая тренировка как метод улучшения переносимости физических нагрузок
   
В пульмонологической реабилитации физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие по улучшению физических возможностей. Этот аспект более всего изучен для больных ХОБЛ. Помимо прямого улучшения функции периферической мускулатуры физические тренировки способствуют улучшению мотивации, улучшают настроение, уменьшают симптомы болезни и положительно влияют на сердечно-сосудистую систему [12–15]. Приступая к выполнению физических тренировок, больной должен получить полноценное медикаментозное лечение, носовое дыхание – максимально нормализовано, для обеспечения безопасности процедуры должен быть проведен стресс-тест, а также выявлены и по возможности скорректированы все обстоятельства, способные помешать проведению занятий.
   Методика тренировок. Для тренировок нижней группы мышц применяются упражнения на велоэргометре или бегущей дорожке, для верхней группы – тренировки с легкими гантелями, отяжелителями на запястьях или эспандерами. Тренировки с интенсивной нагрузкой приводят к большему успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходящих физических тренировок, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрению интенсивных тренировок. В связи с этим тренировки низкой интенсивности с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны. Не рекомендуется применять в качестве тренировочного упражнения подъем тяжестей из-за опасности возникновения синкопе. Телемониторирование функций сердечно-сосудистой системы рекомендуется при начале занятий и в случае возникновения опасности нарушения ритма. Для больных, развивающих гипоксемию во время тренировок или получающих длительную кислородотерапию, должно быть предусмотрено обеспечение ингаляций кислорода. В литературе имеются указания на то, что даже у больных без гипоксемии инагляции кислорода улучшают переносимость физических нагрузок во время тренировок [16]. В связи с этим следует рекомендовать всегда сочетать физические тренировки с ингаляцией кислорода. У некоторых пациентов переносимость физических тренировок может быть достигнута с применением неинвазивной вентиляции легких во время упражнений [17].

Рис. 1. КЖ больных ХОБЛ, БА по сравнению со среднепопуляционными показателями по России в группе от 55–64 лет.

Рис. 2. Толерантность к физическим нагрузкам у больных ХОБЛ, БА по сравнению со среднепопуляционными показателями в группе 55–64 лет.

Рис. 3. Болевой симптом у больных ХОБЛ, БА по сравнению со среднепопуляционными показателями в группе от 55–64 лет.

Рис. 4. 6-минутный шаговый тест (і6MWT).

Рис. 5. Функция легких.


   Эффективность тренировки респираторных мышц остается предметом интенсивного изучения. В наших недавних исследованиях [18] показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на вдохе и выдохе, которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению функционального состояния легких (рис. 4, 5). При полной невозможности применения физических тренировок вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции периферических мышц [19].
   Обычно тренировки проводят 2–3 раза в неделю продолжительностью до 7 нед [20]. Одно занятие длится от 20 до 40 мин в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний. Общей проблемой является то, что приверженность к самостоятельным тренировкам в домашних условиях без инструктора у больных ХОБЛ крайне низка.   

Коррекция массы тела
   
Несмотря на то что изменения массы тела происходят при многих заболеваниях легких, основная масса работ посвящена этому феномену у больных ХОБЛ.
   Коррекция массы тела включает в себя для истощенных пациентов белковую диету с повышением калоража [21], введение анаболических стероидов [22], причем данные мероприятия должны, безусловно, сочетаться с физическими тренировками во избежание накопления жировой массы.   

Лекарственная терапия и реабилитация
   
Физическая реабилитация/физическая терапия должны, безусловно, сопровождаться оптимальной лекарственной программой. В широкомасштабных исследованиях по влиянию на течение заболевания реабилитационных программ в сочетании с лекарственной терапией достоверно показано улучшение всех показателей течения заболевания при применении современных пролонгированных бронхолитиков, в частности тиотропия бромида.
   В Российской федеральной программе по ХОБЛ (2004 г.) к препаратам 1-го ряда относятся М-холинолитики. К антихолинергическим или холинолитическим препаратам относятся вещества, ослабляющие, предотвращающие или прекращающие взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами. Они блокируют взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами на уровне постсинаптической мембраны и тормозят, таким образом, реакции, вызываемые активацией постганглионарных парасимпатических нервов. Современные антихолинергические препараты отличаются хорошей переносимостью, возможностью длительного использования без заметного снижения эффективности (тахифилаксии). Чувствительность М-холинорецепторов бронхов не ослабевает с возрастом. Это особенно важно, так как позволяет применять холинолитики у пожилых больных ХОБЛ и пациентов с сердечными и циркуляторными нарушениями.
   Ингаляционное назначение антихолинергических препаратов целесообразно при всех степенях тяжести заболевания.
   Таким образом, физическая реабилитация (или физическая терапия) является важнейшей неотъемлемой частью ведения больных ХОБЛ, значительно улучшающей результаты лечения.

Литература
1. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1390–413.
2. Качество жизни у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких. Атмосфера.2004; 253 с.
3. Hyatt RE. Expiratory flow limitation. J Appl Physiol 1983; 55: 1–7.
4. Diaz O Villafranca C, Ghezzo H et al. Role of inspiratory capacity on exercise tolerance in COPD patients with and without tidal flow limitation at rest. Eur Resp J 2000; 16: 269–75.
5. Janson C, Bjornsson E, Hetta J et al. Anxiety and depression in relation to respiratory symptoms and asthma. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 930–4.
6. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 770–7.
7. Sietsema K. Cardiovascular limitations in chronic pulmonary disease. Med Sci Sports Exerc 2001; 33: S656–61.
8. Butler J, Schrijen F, Henriquez A, Polu JM, Albert RK. Cause of the raised wedge pressure on exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 350–4.
9. Chabot F, Schrijen F, Poincelot F, Polu JM. Interpretation of high wedge pressure on exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cardiology 2001; 95: 139–45.
10. Levine S, Kaiser L, Leferovich J, Tikunov B. Cellular adaptations in the diaphragm in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1997; 337: 1799–806.
11. Decramer M, Demedts M, Rochette F, Billiet L. Maximal transrespiratory pressures in obstructive lung disease. Bull Eur Physiopathol Respir 1980; 16: 479–90.
12. Emery CF, Leatherman NE, Burker EJ, MacIntyre NR. Psychological outcomes of a pulmonary rehabilitation program. Chest 1991; 100: 613–7.
13. Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR. Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 1998; 17: 232–40.
14. O’Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA. The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 2005–13.
15. Whittom F, Jobin J, Simard PM, LeBlanc P, Simard C, Bernard S, Belleau R, Maltais F. Histochemical and morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in patients with chronic obstructive.
16. Emtner M, Porszasz J, Burns M, Somfay A, Casaburi R. Benefits of supplemental oxygen in exercise training in nonhypoxemic COPD patients. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 1034–42.
17. Garrod R, Mikelsons C, Paul EA, Wedzicha JA. Randomized controlled trial of domiciliary noninvasive positive pressure ventilation and physical training in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1335–41.
18. Meshcheriakova N, Belevskiy A. Threshold PEP and IMT devices (PID) for COPD patient respiratory training. Eur Resp J Suppl 2006; P. 3187.–S. 553.
19. Bourjeily-Habr G, Rochester C, Palermo F, Snyder P, Mohsenin V. Randomised controlled trial of transcutaneous electrical muscle stimulation of the lower extremities in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2002; 57: 1045–9.
20. Shoup R, Dalsky G, Warner S, Davies M, Connors M, Khan M et al. Body composition and health-related quality of life in patients with obstructive airways disease. Eur Respir J 1997; 10: 1576–80.
21. Yeh SS, DeGuzman B, Kramer T. Reversal of COPD-associated weight loss using the anabolic agent oxandrolone. Chest 2002; 122: 421–8.
22. Whittaker LA, Brodeur LE, Rochester CL. Functional outcome of inpatient pulmonary rehabilitation for patients with morbid obesity [abstract]. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: A495.



В начало
/media/consilium/06_10/80.shtml :: Wednesday, 28-Feb-2007 20:35:58 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster