Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 11/2006 Скорая медицинская помощь [Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи и кафедра клинической фармакологии МГМСУ]

Обморок


А.Л.Верткин, О.Б.Талибов

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ и Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Определение
   
Обморок (синкопа) - внезапная кратковременная потеря сознания.
   Спектр заболеваний, приводящих к обмороку, довольно широк и варьирует от распространенных, имеющих благоприятный прогноз, до тяжелых, угрожающих жизни.   

Этиология и патогенез
   Причины обморока разнообразны:

   Потеря сосудистого тонуса:
   • вазовагальный обморок
   • ортостатический обморок
   Снижение венозного возврата:
   • повышение внутригрудного давления (например, при кашле, мочеиспускании)
   • поздние сроки беременности
   Уменьшение ОЦК:
   • гиповолемия (например, при избыточном употреблении диуретиков, потери жидкости при потоотделении, рвоте и диарее)
   • внутреннее кровотечение (например, при расслоении аорты)
   Нарушения ритма сердца:
   • тахикардии
   • брадикардии
   • гиперчувствительность каротидного синуса
   Снижение функции сердца:
   • стеноз аорты или легочной артерии
   • тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
   • острая сердечная недостаточность (например, при инфаркте миокарда)
   Цереброваскулярные заболевания:
   • транзиторная ишемическая атака
   • ишемический, геморрагический инсульт
   • ишемия в вертебробазилярном бассейне (например, при стенозе сонных артерий, синдром обкрадывания подключичной артерии)
   • субарахноидальное кровоизлияние
   Другие причины:
   • гипогликемия
   • прием лекарственных средств (нитроглицерин, b-адреноблокаторы, верапамил, дилтиазем и многие другие)
   • эпилепсия
   • сепсис
   • гипервентиляция
   • гипертермия
   • истерия
   Обмороки неясной этиологии (у 1 из 5 пациентов с необъяснимыми обмороками имеется аритмия; у 1 из 10 наступает летальный исход в течение года, часто внезапно)
   • Патогенез синкопальных состояний:
   • Острое возникновение причины уменьшения мозгового (сужение церебральных сосудов) и/или системного кровотока (гипотония)
   • Снижение постурального тонуса с расстройствами сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности
   • Потеря сознания, развивающаяся на 5-10 с, с гипоперфузией головного мозга
   • Активация автономных центров, регулирующих кровообращение
   • Восстановление адекватного мозгового кровообращения и сознания

Классификация
   
По течению и риску развития жизнеугрожающих состояний обмороки подразделяют на:
   • доброкачественные (низкий риск)
   • прогностически неблагоприятные (высокий риск)

Клиническая картина
   
В развитии обморока выделяют три периода:
   • пресинкопальный - период предвестников; непостоянный, от нескольких секунд до нескольких минут
   • собственно синкопа - отсутствие сознания длительностью 5-22 с (в 90% случаев) и редко до 4-5 мин
   • постсинкопальный - период восстановления сознания и ориентации длительностью несколько секунд
   Чаще всего на СМП встречаются вазовагальные обмороки, характерными признаками которых являются:
   • головокружение, "потемнение в глазах"
   • холодный пот
   • бледность
   • брадикардия
   • глаза закрыты или "закатанные" зрачки
   • выключение мышечного тонуса - больной медленно опускается на землю или падает
   Возникают в любом возрасте, но чаще в молодом, в ответ на внезапный эмоциональный стресс, боль, испуг, при переходе в вертикальное положение и др. В ряде случаев предшествует разнообразная симптоматика, которую называют липотимией (слабость, тошнота, рвота, потливость, головная боль, головокружение, нарушения зрения, шум в ушах, зевота, предчувствие неминуемого падения). Восстановление сознания происходит быстро, ориентация восстанавливается сразу же, однако некоторое время сохраняется тревожность, испуг (в особенности, если обморок развился впервые в жизни), адинамичность, вялость, чувство разбитости.
   Если обморок имеет под собой органическую природу, возможно наличие других клинических симптомов.
   Прогностически неблагоприятные признаки:
   • боль в грудной клетке
   • одышка
   • пароксизмальная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС)>160 уд/мин
   • брадикардия с ЧСС<40 уд/мин
   • внезапная интенсивная головная боль
   • абдоминальная боль
   • артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении
   • изменения на ЭКГ (за исключением неспецифических изменений сегмента ST)
   • очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы
   • отягощенный анамнез (наличие застойной сердечной недостаточности, эпизодов желудочковой тахикардии и др.)
   • возраст старше 45 лет   

Дифференциальная диагностика
   
Внезапная потеря сознания также может быть при эпилепсии, черепно-мозговой травме, интоксикациях, опухолях головного мозга, остром нарушении мозгового кровообращения и др. (табл. 1)   

Советы позвонившему:
   
• Первая помощь - перевод в горизонтальное положение с поднятыми ногами (рис. 1).   
   • Помогите больному свободно дышать - расстегните стесняющую одежду.
   • Осторожно поднести небольшой кусок ваты или марли, смоченной аммиаком (нашатырным спиртом), к носовым отверстиям (на 0,5-1 с).
   • При длительном отсутствии сознания - стабильное положение на боку (рис. 2).
   • Если больной перестает дышать, начните сердечно-легочную реанимацию (СЛР).
   • Найдите те препараты, которые больной принимает, и подготовьте их к приезду бригады скорой медицинской помощи (СМП).
   • Не оставляйте больного без присмотра.   

На вызове
   Диагностика:

   Подробный сбор анамнеза оказывает бесценную помощь в выявлении причины обморока.
   Обязательные вопросы:
   • При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мочеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лежа, сидя)?
   • Были предвестники синкопы (тошнота, рвота, слабость и др.)?
   • Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?
   • Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?
   • Имеются боли в грудной клетке или одышка?
   • Не было ли прикусывания языка?
   • Были ли ранее подобные потери сознания?
   • Имеются в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?
   • Какие имеются сопутствующие заболевания:
   - сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недостаточность, ИБС, аортальный стеноз
   - церебральная патология
   - сахарный диабет
   - психические расстройстваС
   • Какие лекарственные средства принимает больной в настоящее времяС?   

Диагностические мероприятия:
   
• Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
   • Визуальная оценка цвета кожи лица: бледная, холодный пот, цианоз.
   • Осмотр ротовой полости: прикусывание языка
   • Исследование пульса: замедленный, слабый.
   • Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.
   • Измерение АД: нормальное, гипотония.
   • Аускультация: оценка сердечных тонов, определение наличия шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.
   • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях - выявление коронарогенных причин:
   - тахикардия с ЧСС>150 уд/мин
   - брадикардия с ЧСС<50 уд/мин
   - фибрилляция или трепетание предсердий
   - укорочение PQ<100 мс с D-волной или без нее
   - полная блокада ножки пучка Гиса (QRS>120 мс) или любая двухпучковая блокада
   - Q/QS, подъем ST на ЭКГ - возможный инфаркт миокарда
   - атриовентрикулярная блокада II-III степени
   - блокада правой ножки пучка Гиса с подъемом ST в V1-3 (синдром Бругада)
   - отрицательные Т в V1-3 и e-волны (поздние желудочковые спайки) - аритмогенная дисплазия правого желудочка
   - SIQIII - острое легочное сердце
   • Определите уровень глюкозы крови: исключение гипогликемии
   • Исследование неврологического статуса - обратить внимание на наличие следующих признаков ОНМК:
   - снижение уровня сознания
   - дефекты поля зрения (чаще всего наблюдается гемианопсия - выпадение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора)
   - нарушения артикуляции, дисфазия
   - дисфагия
   - нарушения двигательных функций в верхней конечности
   - нарушения проприорецепции
   - нарушения статики или походки
   - недержание мочи   

Лечение на догоспитальном этапе
   Немедикаментозные мероприятия:

   - для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями
   - обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник
   - брызнуть холодной водой на лицо
   - открыть окно для увеличения притока воздуха
   - кислородотерапия
   Медикаментозная терапия (табл. 2)
   Применить средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр:
   • аммиак 10% водный раствор (нашатырный спирт) ингаляционно: осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной аммиаком, к носовым отверстиям (на 0,5-1 с) или применяют ампулу с оплеткой (при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплетка пропитывается раствором).
   При значительном снижении АД:
   • мидодрин (гутрон) применяется внутрь по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% раствора), максимальная суточная доза 30 мг. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо внутримышечное или внутривенное введение 5 мг (2 мл). Побочные эффекты возникают редко: повышение АД, в положении лежа, гиперемия лица, брадикардия, нарушение мочеиспускания, изжога, сухость во рту, тошнота, диспепсические нарушения, повышенное потоотделение, пиломоторная реакция ("гусиная" кожа), кожный зуд. Противопоказания: феохромоцитома, облитерирующие заболевания артерий, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы (с задержкой мочи), механическая обструкция мочевыводящих путей, тиреотоксикоз. С осторожностью при хронической сердечной недостаточности, аритмии, почечной и/или печеночной недостаточности, беременности;
   • фенилэфрин (мезатон) внутривенно медленно 1% - 0,1-0,5 мл, предварительно развести в растворе натрия хлорида 0,9% - 40 мл. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5-20 мин. Побочные эффекты: головная боль, тошнота или рвота, стенокардия, фибрилляция желудочков, диспноэ, брадикардия, повышение или понижение АД, сердцебиение, тахикардия, раздражительность, двигательное беспокойство, аллергические реакции. Противопоказания: фибрилляция желудочков, острый инфаркт миокарда, гиповолемия, феохромоцитома, беременность, детский возраст (до 15 лет). С осторожностью при фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии, гипертензии в малом круге кровообращения, тахиаритмии, тяжелом стенозе устья аорты, гипоксии, тахиаритмии, закрытоугольной глаукоме, окклюзионных заболеваниях сосудов (в том числе в анамнезе), склонности сосудов к спазмам (в том числе при отморожении), атеросклерозе, тиреотоксикозе, у лиц до 18 лет и в пожилом возрасте.
   При брадикардии и остановке сердечной    деятельности:
   • атропин 0,5-1 мг (0,1% - 0,5-1 мл) вводится внутривенно струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг. Доза атропина сульфата менее 0,5 мг может парадоксально уредить сердечный ритм! Побочные эффекты: сухость во ртуВ, сухость кожиВ, мидриаз, паралич аккомодации, снижение памяти у пожилых. С осторожностью применять при закрытоугольной глаукоме, тяжелой сердечной недостаточности, ИБС, митральном стенозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, хронической почечной недостаточности (ХПН), атрериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности. При брадиаритмии по витальным показаниям противопоказаний нет.
   При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 с ex juvantibus):
   • раствор глюкозы 40% - 50 мл внутривенно (не более 120 мл из-за угрозы отека головного мозга). Предварительно ввести тиамина хлорида 5% - 2 мл (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой энцефалопатии Гайе-Вернике, которая является следствием дефицита витамина В1, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глюкозы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.
   При обмороке на фоне судорожного припадка:
   
• диазепамА внутривенно 10 мг (0,5% - 2 мл), разведенный в растворе натрия хлорида 0,9% - 10 мл, со скоростью не более 3 мл/мин (<2,5 мг/мин); при большей скорости существует риск внезапной остановки дыхания. Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0,2-0,5 мг/кг у взрослых и детей.
   При кардиогенных и церебральных обмороках проводится лечение основного заболевания.
   При остановке дыхания и/или кровообращения проводится СЛР.
   Контроль ЧСС, АД.  

Показания к госпитализации
   
Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты с:
   - повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;
   - нарушениями ритма и проводимости, приведшими к развитию синкопы;
   - обмороком, вероятно, вызванным ишемией миокарда;
   - вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и легких;
   - наличием острой неврологической симптоматики.
   Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты с:
   - подозрением на заболевание сердца, в том числе с изменениями на ЭКГ;
   - развитием синкопе во время физической нагрузки;
   - семейным анамнезом внезапной смерти;
   - ощущениями аритмии или перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;
   - развитием синкопе в положении лежа;
   - рецидивирующими обмороками.   

Часто встречающиеся ошибки
   
Назначение анальгетиков.
   Назначение спазмолитиков.
   Назначение антигистаминных средств.

 

 

 

Таблица 1. Клинические признаки, указывающие на возможную причину обморока

Клинические признаки

Возможная причина

Возникновение во время физической нагрузки

Аортальный стеноз
Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
Легочная гипертензия
Стеноз легочной артерии
Врожденные пороки сердца

Возникновение при запрокидывании или наклонах головы в сторону

Гиперчувствительность каротидного синуса

Возникновение при подъеме рук

Синдром обкрадывания подключичной артерии

Возникновение при мочеиспускании

Обструкция шейки мочевого пузыря, феохромоцитома

Возникновение при кашле

Острые и хронические заболевания легких, чаще у курящих мужчин среднего возраста, склонных к ожирению и употребляющих много алкогольных напитков

Возникновение при глотании

Поражение пищевода

Длительный постельный режим
Лихорадка и дегидратация различного происхождения
Прием диуретиков, нитратов и других препаратов

Ортостатический коллапс

Боль в грудной клетке и/или одышка

Инфаркт миокарда

Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении

ТЭЛА

Расслоение аорты

Разница в значениях артериального давления (АД) и наполнения пульса на обеих руках

Расслоение аорты

Сердцебиение, ощущение "перебоев" в работе сердца
Отсутствие тошноты и рвоты перед коллапсом
Неправильный ритм
Медленный пульс

Аритмии

Медленный пульс
Диссоциация между верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии
При аускультации сердца: снижение или отсутствие II тона, систолический шум, проводящийся на сонные артерии

Аортальный стеноз

Сахарный диабет в анамнезе

Гипогликемия

Приступы, развившиеся ночью в положении лежа
Прикусывание языка
Состояние дезориентации после приступаС

Эпилепсия

Очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Внезапная интенсивная головная боль

Субарахноидальное кровоизлияние, ОНМК

Черепно-мозговая травма

Сотрясение или ушиб головного мозга
Субдуральная/эпидуральная гематома

Кожная сыпь, ангионевротический отек

Анафилактический шок

Боли в животе

Внутреннее кровотечение

Артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизонтальном положении

Эктопическая беременность

Беременность

Преэклампсия, эклампсия

Стандарт медицинской помощи больным с обмороком (синкопа) и коллапсом
Модель пациента
Категория возрастная: взрослые
Нозологическая форма: обморок (синкопа) и коллапс
Код по МКБ-10: R55
Фаза: острое состояние
Стадия: первое обращение
Осложнения: вне зависимости от осложнений
Условия оказания: скорая медицинская помощь

1.1 Диагностика

Код

Наименование

Частота предоставления

Количество

А01.31.009

Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический

1

1

А01.31.010

Визуальный осмотр общетерапевтический

1

1

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А11.09.008

Ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода

0,2

1

А01.23.004

Исследования чувствительной и двигательной сферы при патологии

1

1

 

центральной нервной системы

   

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиограммы

1

1

1.2 Лечение из расчета 30 мин

Код

Наименование

Частота предоставления

Количество

А01.31.009

Сбор жалоб и анамнеза общетерапевтический

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.10.002

Измерение частоты сердцебиения

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А25.31.001

Назначение лекарственной терапии при неуточненных заболеваниях

1

1

А11.12.003

Внутривенное введение лекарственных средств

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови с помощью анализатора

1

1

F05.01.02

Транспортировка пациента службой скорой медицинской помощи вне медицинского учреждения (организация)

0,5

1

Алгоритм при обмороке

1.3 Лекарственные препараты

Фармакотерапевтическая группа

АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Частота назначения

ОДД**

ЭКД***

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

0,5

   
 

Вазопрессорные средства

1

   
   

Мидодрин

0,1

5 мг

5 мг

   

Фенилэфрин

0,5

5 мг

10 мг

Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

0,2

   
 

Спазмолитические средства

1

   
   

Атропин

1

1 мг

2 мг

Средства, влияющие на кровь

0,5

   
 

Растворы и плазмозаменители

1

   
 

Раствор глюкозы 40%

1

50 мл

120 мл

Средства, влияющие на центральную нервную систему

1

   
 

Анксиолитики (транквилизаторы)

0,1

   
 

Диазепам

 

1

10 мг

80 мг

Витамины и минералы

1

   
 

Витамины

 

1

   
 

Тиамин

 

0,4

100 мг

100 мг

* Анатомо-терапевическо-химическая классификация
** Ориентировочная дневная доза
*** Эквивалентная курсовая доза

Таблица 2. Способ применения и дозы лекарственных средств при обмороке

Международное непатентованное название (МНН)

Торговые наименования

Доза

Уровень доказательности

дети

взрослые

Аммиак 10% водный раствор

Нашатырный спирт

Ингаляционно: осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной аммиаком, к носовым отверстиям (на 0,5-1 с)

Обморок (синкопа)

Мидодрин

Гутрон

Применение не противопоказано.

Внутрь по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% раствора)

Гипотензия (ортостатическая, вторичная, на фоне приема психоактивных лекарственных средств)

Таблетки 2,5 мг, 5 мг Капли для приема внутрь 10 мг/мл 1% раствор во флаконах-капельницах темного стекла 10, 20, 25 мл

 

Безопасность и эффективность применения у детей не определены

   

Фенилэфрин 10 мг/мл ампулы 1% - 1 мл

Мезатон

Противопоказан у детей до 15 лет

Внутривенно медленно 1% - 0,1-0,5 мл, предварительно развести в растворе натрия хлорида
0,9% - 40 мл

Артериальная гипотензия
Коллапс

Атропин
1 мг/мл ампулы
0,1% - 1 мл

Атропина сульфат

Внутривенно струйно 10 мкг/кг

Внутривенно струйно 0,5-1 мг, при необходимости через 5 мин введение повторяют до общей дозы 3 мг

Брадикардия
АВ-блокада

Рекомендации пациентам, оставленным дома
   
При ортостатических обмороках - постепенно переходить из горизонтального положения в вертикальное.
   При никтурических обмороках - ограничить прием алкоголя и мочиться сидя.
   При гипогликемических обмороках - контролировать уровень сахара в крови.
   При обмороке, обусловленном приемом лекарственных средств, проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.
   При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить основное заболевание.
   Мидодрин (Гутрон) - a1-адреностимулятор периферического действия. Обладает сосудосуживающим действием, повышает общее периферическое сопротивление сосудов и АД, не оказывает прямого действия на адренорецепторы сердца, ЧСС, сократимость миокарда. При приеме внутрь хорошо всасывается, независимо от приема пищи. Обладает очень низкой липофильностью, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Начало действия при пероральном приеме через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч. T1/2 составляет 3-4 ч. Применяется при гипотензии различной этиологии внутрь по 2,5-5 мг (в таблетках или 7-14 капель 1% раствора), максимальная суточная доза 30 мг. Допустимо внутримышечное или внутривенное введение 5 мг (2 мл). Возможные побочные эффекты (редко): повышение АД в положении лежа, гиперемия лица, брадикардия, нарушение мочеиспускания, головная боль, бессонница, сонливость, астения, изжога, сухость во рту, тошнота, диспепсические нарушения, повышенное потоотделение, пиломоторная реакция ("гусиная" кожа), кожный зуд, озноб. Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипертензия, феохромоцитома, облитерирующие заболевания артерий, спазм периферических артерий, закрытоугольная глаукома, гиперплазия предстательной железы (с задержкой мочи), механическая обструкция мочевыводящих путей, тиреотоксикоз. С осторожностью при хронической сердечной недостаточности, аритмии, почечной и/или печеночной недостаточности, беременности.



В начало
/media/consilium/06_11/136.shtml :: Wednesday, 14-Mar-2007 20:02:52 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster