Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 11/2006 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ

Особенности диагностики и лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей у пожилых пациентов


И.А.Золотухин, В.Ю.Богачев

Кафедра факультетской хирургии им. С.И.Спасокукоцкого (зав. – акад. В.С.Савельев) РГМУ, 1-я Городская клиническая больница им. Н.И.Пирогова (главный врач – проф. О.В.Рутковский), Москва

Самые различные аспекты диагностики и лечения хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей стали в последние годы предметом весьма оживленного обсуждения в специализированных медицинских изданиях. Счет опубликованных статей идет на сотни, и порой может сложиться впечатление, что белых пятен в этой области медицины уже не осталось.
   Действительно, наши навыки диагностики венозной патологии и возможности инструментальных методов обследования позволяют быстро и точно определить причину проблем в подавляющем большинстве случаев. Современные технологии ликвидации варикозно- расширенных вен и патологического вено-венозного рефлюкса дают возможность на деле реализовать принцип "бесшовной" хирургии. Хирурги-флебологи могут сегодня предложить своим пациентам мини-инвазивные способы дистанционной (лазерной, радиочастотной) облитерации магистральных вен, крио- и инвагинационную стволовую флебэктомию, микрофлебэктомию притоков, эндоскопическую диссекцию несостоятельных перфорантных вен. Такой вариант склерозирующего лечения, как эхо-контролируемая пенная склеротерапия, по своей эффективности и радикальности приближается к хирургическим методикам. Именно эти аспекты находятся сегодня в фокусе интересов российских флебологов и неудивительно, что исследования на хирургические темы обычно превалируют в редакционных портфелях специализированных журналов.
   Вместе с тем даже простой анализ среднего возраста пациентов в данных работах показывает, что целевой группой для применения всех высокотехнологичных способов являются прежде всего больные в возрасте от 25 до 50 лет. Это объяснимо, поскольку именно у них можно наиболее успешно реализовать все достоинства современной оперативной флебологии. К сожалению, активное применение эффективных хирургических методик имеет и свою отрицательную сторону, зачастую отвлекая врачей от еще двух очень обширных возрастных групп – тех, кому не более 20 лет, и тех, кому более 60. И если первая группа по физическим и социальным параметрам, а также по морфологическим и функциональным изменениям в венозной системе ближе к пациентам молодого и среднего возраста, а следовательно, упомянутые выше подходы вполне применимы и для пациентов юношеского возраста, то вторая категория больных по многим критериям уникальна и в связи с этим требует особого внимания. Подходы к диагностике ХВН, тактика лечения и особенности применения тех или иных лечебных средств у лиц пожилого и старческого возраста значительно отличаются от стандартных.
   Прежде всего необходимо отметить, что частота выявления ХВН заметно увеличивается с возрастом. Например, варикозная болезнь у женщин в возрасте 18–24 лет встречается в 11% случаев, в то время как в возрастной группе от 55 до 64 лет это заболевание находят уже у 56% [1]. Схожую картину можно наблюдать и у мужчин – распространенность варикозной болезни возрастает с 13% в возрасте 30–40 лет до 40% у лиц старше 70 [2]. Но наиболее показательно увеличение числа пациентов с функциональными нарушениями, являющимися следствием хронического венозного застоя. По нашим данным, среди всех обращающихся к флебологу больных с ХВН отек пораженной нижней конечности встречается в 50% случаев. В возрастной группе старше 50 лет этот симптом обнаруживают уже у 75%. Трофические расстройства (гиперпигментация кожи, склероз подкожной клетчатки) выявляются только у 1,8% больных 30–39 лет, в то время как после 70 лет каждый пятый пациент страдает этим осложнением, при этом венозные язвы развиваются у 4,5% людей старше 80 лет [3].
   На первый взгляд, столь высокая распространенность ХВН лишь облегчает проведение диагностики в старших возрастных группах, поскольку мы с большой долей вероятности можем говорить о наличии симптомов этой патологии едва ли не у каждого пожилого пациента. Но в реальности диагностический поиск значительно осложняется наличием сопутствующих заболеваний. Такие патологические состояния, являющиеся практически непременными спутниками пожилых людей, как деформирующий остеоартроз, плоскостопие, остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, недостаточность кровообращения, патология печени и почек, могут вызывать симптомы, схожие с признаками венозного застоя. Нередки в клинической практике ситуации, когда у одного пациента сочетаются все упомянутые заболевания, что предъявляет к дифференциально-диагностическим навыкам врача особые требования. Гипердиагностика ХВН и назначение необоснованного лечения приводят к потере времени и прогрессированию ведущего заболевания, что в пожилом и старческом возрасте может иметь порой непоправимые последствия. В равной степени опасен и недоучет "венозной" симптоматики, поскольку отсутствие адекватной помощи пациентам с ХВН может привести к развитию таких тяжелых и опасных осложнений, как варикотромбофлебит и трофическая язва. Дифференциальная диагностика хронической венозной патологии подробно рассмотрена нами в работе, ранее опубликованной в этом же издании [4].   

Лечение ХВН у пожилых пациентов
   
Традиционно основным методом лечения хронических заболеваний вен считается хирургический. Действительно, при варикозной болезни шанс на полное излечение пациента достаточно велик, поскольку вероятность рецидива заболевания составляет не более 20%. При этом чем раньше выполнена флебэктомия, тем лучших отдаленных результатов удается достигнуть. Оптимальным является выполнение операции при небольшой или умеренной варикозной трансформации подкожных вен, отсутствии отеков и трофических расстройств.
   Для старших возрастных групп характерны совсем другие черты:
   • длительный срок существования заболевания;
   • значительный объем поражения венозной системы;
   • наличие отечного синдрома у большинства больных;
   • наличие трофических расстройств у каждого пятого пациента.
   Применение современных малоинвазивных способов при массивной варикозной трансформации подкожных вен, наличии отеков и трофических нарушений далеко не всегда возможно, поэтому методом выбора у пожилых пациентов по-прежнему остается классическая комбинированная флебэктомия. Вместе с тем даже полное удаление варикозно-измененных вен еще не служит синонимом выздоровления, поскольку патогенетические механизмы длительно существующей ХВН реализуются уже не только на макрогемодинамическом, но и на микроциркуляторном уровне. Более того, усугубить нарушения микроциркуляции может и оперативное вмешательство само по себе, в результате травмы подкожных тканей и лимфатических путей при экстракции варикозных вен.
   Таким образом, хирург, планируя операцию у пожилого пациента, должен найти разумный баланс между радикальностью и малотравматичностью вмешательства. Стремиться непременно ликвидировать все измененные вены не следует. Необходимо провести удаление стволов магистральных подкожных вен, для чего оптимальным вариантом является не широко известная Бэбкокковская методика, а инвагинационная флебэктомия. Эксцизию варикозно-трансформированных притоков лучше выполнить микроинструментами через проколы кожи. При этом допустимо "оставить" те из них, которые играют незначительную гемодинамическую роль (на латеральной поверхности бедра и голени), удаление которых сопряжено с высоким риском повреждения трофически измененных тканей, а также лимфатических коллекторов (на передней поверхности голени). Диссекцию несостоятельных перфорантных вен у больных с трофическими расстройствами проводят только эндоскопически. Оперативная техника при выполнении флебэктомии у пожилых пациентов должна быть максимально щадящей и бережной по отношению к тканям.
   Правильно выбранный объем операции, аккуратная хирургическая техника во многом определяют темпы послеоперационной реабилитации пациентов. Быстрая, в течение нескольких часов после вмешательства, мобилизация является надежной профилактикой тромботических осложнений, риск которых увеличивается с возрастом.
   Говоря о хирургическом лечении ХВН у пожилых, нельзя забывать о том, что этот метод вообще можно применить лишь в меньшинстве случаев. Негласным порогом, после которого флебологи с крайней осторожностью относятся к возможности проведения флебэктомии, является 70 лет. Безусловно, все зависит от индивидуальных особенностей течения ХВН, наличия тяжелой соматической патологии, и хирургическое лечение может быть предложено иногда пациентам, которые значительно старше. Тем не менее это, скорее, исключение из практикуемого флебологическими клиниками правила.
   У лиц пожилого и старческого возраста часто выявляются противопоказания к оперативному вмешательству. Как правило, речь идет при этом о тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, которые служат препятствием к выполнению любой плановой операции в любом возрасте. В то же время у многих пациентов отказ от флебэктомии связан с невозможностью быстрой послеоперационной активизации, являющейся основой профилактики венозных тромбоэмболических осложнений. Причиной служит, как правило, деформирующий остеоартроз со значительным ограничением объема движений в суставах нижней конечности.
   Многие пожилые пациенты, и на это нельзя не обращать внимание, категорически отказываются от хирургического лечения. Аргументами служат боязнь анестезии, большое количество ранее перенесенных операций, недоверие к возможности устранения заболевания, которое существует к моменту беседы с флебологом уже несколько десятков лет, и просто традиционный для пожилых консерватизм и осторожность, нежелание подвергать себя дополнительному риску.
   Во многих случаях ХВН у пожилых речь даже не заходит о хирургическом вмешательстве. В этой возрастной группе велик процент пациентов с посттромбофлебитической болезнью и функциональными нарушениями венозного кровообращения (флебопатиями), основным способом лечения которых сегодня является консервативный.
   Опыт работы консультативно-диагностических флебологических центров свидетельствует, что после 60 лет операцию выполняют не более чем у 20% пациентов с различными формами и стадиями ХВН.
   Широко используемая в наши дни флебосклерооблитерация не может являться альтернативой хирургическому вмешательству. Микросклеротерапия ретикулярного (внутрикожного) варикоза и телеангиэктазий направлена прежде всего на достижение косметического эффекта, в то время как для пожилых эта задача не актуальна. Применение классической пункционной склеротерапии и ее пенной модификации при обширном объеме поражения подкожных вен, часто выявляемом в рассматриваемой возрастной группе, чревато порой серьезными осложнениями и быстрым, в течение 1–2 лет, рецидивом варикозной болезни. Тем не менее склерозирование может с успехом использоваться для профилактики и остановки кровотечения из варикозных вен, а также для облитерации измененных сосудов в параульцелярной зоне для ускорения процесса заживления трофических язв.
   Итак, можно вполне обоснованно утверждать, что ведущими средствами лечения пациентов пожилого и старческого возраста должны быть терапевтические методики – эластическая компрессия и фармакотерапия.
   Компрессионная терапия – фундамент современной флебологии. Ношение компрессионного бандажа является обязательным и первым назначением флеболога любому пациенту. Используют эластические бинты и медицинский трикотаж (гольфы, чулки, колготы), которые рекомендуют сегодня в абсолютном большинстве случаев ХВН [5].
   Пациентам с варикозной болезнью и ХВН C2–C4 по СЕАР, а также с функциональными флебопатиями показано применение изделий 2-го класса компрессии. При варикозной болезни с ХВН С5–С6 и при посттромбофлебитической болезни оптимальным вариантом считают трикотаж 3-го класса. У пожилых пациентов всегда следует отдавать предпочтение гольфам или чулкам перед колготами и изделиям из натуральных материалов (хлопок, каучук).
   К сожалению, применение компрессионной терапии у больных старших возрастных групп имеет достаточно серьезные ограничения. Во-первых, при заболеваниях опорно-двигательного аппарата (артроз голеностопных, коленных, тазобедренных суставов, деформирующее плоскостопие) ношение компрессионных изделий может вызвать неприятные, вплоть до сильной боли, ощущения. В результате пациенты отказываются от использования компрессионной терапии вообще. Во-вторых, лица старческого возраста в силу естественных физических ограничений нередко испытывают значительные трудности при надевании трикотажа, а некоторые не могут этого сделать без посторонней помощи. Применение специальных металлических каркасных устройств, безусловно, облегчает этот процесс, но их стоимость повышает и без того значительные затраты на медицинский трикотаж, которые для многих пожилых больных являются порой поводом для отказа от компрессионного лечения. При невозможности использования гольф или чулок можно применять и эластические бинты, но овладеть техникой правильного бинтования могут лишь единицы, а некорректно наложенный бандаж может только ухудшить венозный отток из конечности.
   Задача флеболога существенно облегчается, если пациент не испытывает затруднений при использовании компрессионного трикотажа, поскольку его регулярное ношение позволяет снизить выраженность симптомов ХВН и вероятность развития варикотромбофлебита или трофических язв. Вместе с тем у многих больных пожилого возраста с помощью лишь только компрессии добиться полной ликвидации жалоб и предотвратить осложнения не удается. В связи с этим особое значение в комплексном лечении пациентов рассматриваемой категории приобретает использование лекарственных средств.
   Безусловными показаниями к фармакотерапии ХВН как раз и являются ситуации, чаще всего встречающиеся в старших возрастных группах:
   • невозможность компрессионного лечения;
   • неэффективность или недостаточный эффект компрессионного лечения;
   • осложнения ХВН.
   Выбирая флеботропный препарат, необходимо ориентироваться на несколько критериев, из которых основным является превалирующий клинический синдром (болевой, отечный, судорожный). Венозная боль и отеки лучше всего устраняются курсовым применением микронизированного диосмина (детралекс). Стандартная схема заключается в применении средства в дозировке 1000 мг (2 таблетки) в сутки в течение 2 мес дважды в год. Детралекс также дает хороший эффект при ночном судорожном синдроме. Обязательно нужно учитывать необходимость длительного, иногда пожизненного приема флеботоников при невозможности компрессионной терапии у больных с варикозной болезнью, а также у всех пациентов после перенесенного тромбоза глубоких вен, т.е. при посттромбофлебитической болезни. В таких случаях на передний план выступает вероятность развития побочных эффектов (гастроирритивные, аллергические) при многомесячном приеме лекарственного средства. В этом отношении наибольшую степень безопасности демонстрирует микронизированный диосмин. Курс терапии этим препаратом можно продлить до 6 мес [6] и даже до года [7] без увеличения частоты побочных реакций. Это достоинство особенно ценно при лечении такого осложнения ХВН, как трофические язвы, заживление которых требует долгого времени. Кроме того, хотелось бы отдельно отметить, что для пожилых пациентов, для которых всегда важна схема приема лекарственного средства, прием детралекса особенно удобен. Данный препарат демонстрирует одинаково высокую эффективность независимо от режима приема: 2 таблетки однократно в день утром или вечером, что повышает приверженность пациентов к лечению.
   Средством выбора для стартовой терапии другого частого осложнения хронических заболеваний вен – варикотромбофлебита – являются гидроксиэтилрутозиды. Начальная дозировка составляет 1200 мг в сутки в течение 5 дней, затем по 600 мг в сутки еще 3 нед. Флеботропное средство применяют в комплексе с компрессией, локальной гипотермией и противовоспалительной терапией. После купирования острого эпизода лекарственную терапию продолжают микронизированным диосмином.
   Средства для местного лечения проявлений ХВН (мази, кремы, гели) имеют небольшое значение при составлении лечебной схемы у пожилых пациентов. Их эффективность при длительно существующих и тяжелых случаях заболевания незначительна и во многом определяется феноменом плацебо, в то время как риск кожных аллергических реакций высок. Исключение составляют гелевые формы гепарина и нестероидных противовоспалительных препаратов, активно применяющиеся в терапии варикотромбофлебита. У пациентов с неосложненными формами ХВН достаточно назначения только современных пероральных флеботропных препаратов.   

Заключение
   
Безусловно, в ограниченных рамках журнальной публикации невозможно детально рассмотреть все тонкости специализированной помощи пожилым пациентам с ХВН. Тактика лечения и необходимый набор средств (хирургических и консервативных), последовательность их применения – все эти вопросы должны решаться в индивидуальном порядке с учетом соматического состояния пациента, наличия сопутствующей патологии, формы и стадии хронического заболевания вен. Но мы все же постарались определить основные характерные особенности старших возрастных групп и влияние этих особенностей на действия врача-хирурга или флеболога и надеемся, что сведения, изложенные в данной работе, помогут широкому кругу практических врачей в их повседневной деятельности.   

Литература
1. Evans CJ, Fowkes FGR, Ruckley CV, Lee AJ. Edinburgh vein study. Methods and response in a survey of venous disease in the general population. Phlebology 1997; 12: 127–35.
2. Staffa R. Chronic venous insufficiency-epidemiology. Bratisl Lek Listy 2002; 103 (4–5): 166–8.
3. Carpentier P, Priollet P. Epidemiology of chronic venous insufficiency. La Presse med 1994; 23: 197–201.
4. Золотухин И.А. Что скрывается под маской отечного синдрома? Больной с отеком нижних конечностей на терапевтическом приеме. Consilium Medicum. 2005; 7 (11): 966–72.
5. Кириенко А.И., Золотухин И.А. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г. Современная компрессионная терапия заболеваний вен. Consilium Medicum. 2005; 7 (6б): 506–8.
6. Jantet G. Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study. Reflux assEssment and quaLity of lIfe improvEment with micronized Flavonoids. Angiology 2002; 53: 45–56.
7. Guillot B, Guilhou JJ, de Champvallins M. A long-term treatment with a venotropic drug: results on efficacy and safety of Daflon 500 mg in chronic venous insufficiency. Int Angiol 1989; 8 (4 suppl.): 67–71.



В начало
/media/consilium/06_11/92.shtml :: Wednesday, 14-Mar-2007 20:03:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster