Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 11/2006 ТРОМБОЗЫ И ТРОМБОЭМБОЛИИ

Профилактика венозных тромбозов у стационарных больных


М.Н.Замятин, Ю.М.Стойко, А.В.Воробьев

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова, Москва

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) и связанные с ним осложнения (в первую очередь тромбоэмболия легочной артерии – ТЭЛА) относятся к наиболее распространенным и представляющим опасность для жизни пациентов заболеваниям системы кровообращения. Ежегодно ТГВ и ТЭЛА диагностируют у 100–160 человек на 100 000 населения. Около 30% из них погибают в ближайший месяц, еще у 20% больных в течение последующих 2 лет развивается рецидив заболевания [1, 2].
   Среди факторов риска развития ТГВ особое значение имеет факт лечения больного в стационаре. Госпитализация больного, изменение привычного образа жизни, режима питания, гиподинамия, психоэмоциональный стресс усиливают нарушения свертываемости крови, более чем в 10 раз повышая риск тромбоэмболических осложнений. Тромбоз глубоких вен развивается у 22–25% больных инфарктом миокарда, у 42–56% больных с острым нарушением мозгового кровообращения и у 9% всех пациентов терапевтического профиля старше 65 лет. Значительно повышает риск венозного тромбоза и хирургическое вмешательство. При отсутствии профилактики ТГВ подколенно-бедренного и илеокавального сегментов развивается у 25–28% больных, перенесших хирургические вмешательства на органах брюшной полости, у 19% гинекологических больных, у 25% урологических, а после операции на тазобедренном суставе и при переломах головки бедренной кости частота этого осложнения достигает 45–59%. Вероятность ТЭЛА в этой ситуации возрастает до 50%, при этом у 2–5% больных с тромбозом ТЭЛА имеет массивный характер и ведет к гибели пациента. Еще 18% больных этой категории погибают в ближайшие 3 мес на фоне повторной ТЭЛА. Учитывая столь высокую медицинскую и социальную значимость венозного тромбоза, профилактику тромбоэмболических осложнений, следует рассматривать как важный и обязательный элемент повседневной работы врачей стационара.
   Современная стратегия профилактики ТГВ предполагает комплексное воздействие на основные элементы системы регуляции агрегатного состояния крови – эндотелий сосудистой стенки, тромбоциты и плазменные факторы свертывания крови [1–5].
   Эндотелий сосудистой стенки принимает непосредственное участие в поддержании жидкого состояния циркулирующей крови и в процессах тромбообразования. Это свойство эндотелиоцитов обусловлено их способностью синтезировать и выделять различные биологически активные вещества: простациклин, оксид азота, тромбомодулин, тканевый активатор плазминогена, эндотелин, тромбопластин, кофакторы гепарина, ингибиторы протеаз и другие метаболиты, сочетанное действие которых и обеспечивает атромбогенность интимы сосудов. Среди факторов, вызывающих изменение функциональных свойств сосудистой стенки и нарушение ее тромборезистентности, выделяют "внешние", связанные с механическим повреждением сосуда, физическим (лучевое воздействие, гипер- и гипотермия) или химическим (экзотоксины, некоторые лекарственные препараты – глюкокортикоиды, гормональные контрацептивы, химиотерапевтические средства), которые всегда повышают риск развития тромбоэмболических осложнений и требуют проведения целенаправленной профилактики. Не менее важное значение имеют и “внутренние” факторы, в первую очередь ишемическое, гипоксическое, реперфузионное и токсическое повреждение эндотелиоцитов, возникающее и приобретающее системный характер при любом остром нарушении жизненно важных функций организма. Именно поэтому практически всем пациентам, находящимся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, а также всем больным, включая пациентов терапевтического и неврологического профилей, пережившим критические нарушения кровообращения или газообмена, показано проведение полного комплекса мероприятий, предупреждающих венозный тромбоз.
   Среди патологических состояний, сопровождающихся нарушением тромборезистентных свойств сосудистой стенки следует выделить эндогенную интоксикацию, вызывающую усиление синтеза и увеличение количества тромбопластина на поверхности эндотелиоцитов, т.е. активацию ключевого механизма тромбогенеза и, соответственно, неконтролируемого патологического свертывания крови. Вероятность такого развития событий наиболее высока у больных с тяжелыми формами хирургической инфекции, при которых, по нашим данным, риск тромбоэмболии легочной артерии непосредственно зависит от степени эндогенной интоксикации, достигая 18% у больных разлитым перитонитом. Так как у хирургических больных степень воспалительной реакции непосредственно связана с травматичностью, объемом механического повреждения (оперативного вмешательства, травмы) и наличием инфекционных осложнений, очевидно, что применение менее инвазивных доступов, анатомичность оперирования, тщательный гемостаз и своевременная санация гнойных очагов имеют важное значение для профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений, чем специфическая терапия.
   Не менее значимым условием для процессов венозного тромбообразования является развитие периферической венозной гипертензии и венодилатации с закономерным снижением объемной скорости кровотока в мышечно-венозных синусах. Вероятность таких нарушений наиболее высока при выполнении ортопедических операций и оперативных вмешательств на органах малого таза. Возникновение венозного стаза на фоне интра- и послеоперационной гиперкоагуляции как следствия операционной травмы и появления большого количества активированного тромбопластина и является основным пусковым механизмом развития тромбоза. Венозный застой предупреждают:
   • ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, лечебная физкультура (физические упражнения для ног, применение "ножной педали", обеспечивающей пассивное сокращение икроножных мышц);
   • профилактическая компрессия нижних конечностей (бинтование эластическим бинтом от основания пальцев до верхней трети голени). Во время оперативного вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде, а также у пациентов отделения интенсивной терапии, находящихся в состоянии медикаментозного сна, на ИВЛ или в коме, лучше использовать бинты длинной растяжимости, создающие более высокое давление в покое. Такое бинтование обеспечивает уменьшение диаметра вен (что особенно важно при недостаточности клапанного аппарата) и умеренное сдавление межмышечных венозных сплетений и перфорантных вен с соответствующим уменьшением венозной “емкости” нижних конечностей и повышением скорости венозного возврата. После восстановления активных движений в нижних конечностях используют бинты средней и короткой растяжимости, обеспечивающие высокое давление при мышечном сокращении и низкое давление в покое, что ведет к значительному увеличению эффективности мышечно-венозной “помпы”. Важно помнить, что результаты применения эластических бинтов непосредственно зависят от методики бинтования – при более высокой компрессии проксимальных сегментов вен или неправильной фиксации бинты не ускоряют кровоток, а усиливают венозный застой, соответственно повышая риск тромбозов. Вероятно, поэтому при рутинном применении бинтов их эффективность близка к эффекту плацебо в отличие от эластических компрессионных гольфов или чулок, практически исключающих угрозу ятрогенного венозного застоя.
   В настоящее время фирмы-производители предлагают большой ассортимент лечебного и профилактического трикотажа, и важно правильно подобрать вид изделия, размер и степень компрессии. При отсутствии у больного сопутствующей варикозной болезни применяют профилактические компрессионные трикотажные изделия, создающие на уровне лодыжки давление до 18 мм рт. ст. У больных с сопутствующей варикозной или тромбофлебитической болезнью используют чулки или гольфы II компрессионного класса, при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими расстройствами или острым поверхностным тромбофлебитом – III класса, при флебодисплазиях – IV класса. Применение компрессионного трикотажа в 3–4 раза повышает эффективность специфической антикоагулянтной профилактики ТЭЛА.
   Прерывистая пневматическая компрессия проводится с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер. Последовательное раздувание камер создает эффект "бегущей волны", что особенно полезно при отсутствии собственных активных мышечных сокращений. В результате даже у обездвиженных пациентов существенно увеличивается скорость венозного кровотока, т.е. устраняется один из ключевых факторов тромбогенеза. В тех случаях, когда из-за высокого риска кровотечений или по другим причинам использование прямых антикоагулянтов противопоказано, прерывистая пневматическая компрессия в современном варианте ее проведения является методом выбора.
   В структуре профилактических мероприятий, проводимых больным хирургического профиля, особо следует выделить центральные сегментарные блокады. Эпидуральная или спинальная анестезия обладает комплексным воздействием, предупреждает нарушения регуляторных и атромбогенных свойств сосудистой стенки, снижает степень периоперационной активации свертывающей системы, обеспечивает раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде. Применение этих методов анестезии признано одним из наиболее эффективных способов профилактики послеоперационных осложнений, в том числе ТГВ и ТЭЛА. Вместе с тем сочетание центральной блокады с назначением антитромботических препаратов несет в себе определенную опасность развития эпидуральной гематомы. В настоящее время вероятность этого осложнения при продленной эпидуральной блокаде оценивают как 1: 3100, а для спинальной анестезии – 1:41000. Чтобы этот риск был минимален, необходимо соблюдать определенные правила:
   • спинальная пункция, как и катетеризация эпидурального пространства, возможна только через 10–12 ч после начальной профилактической дозы НМГ;
   • удалить, если возможно, эпидуральный катетер до начала антикоагулянтной терапии;
   • на фоне применения антикоагулянтов удаление эпидурального катетера должно быть выполнено не ранее чем через 10–12 ч после последней дозы НМГ и за 2 ч до следующей;
   • отложить применение антикоагулянтов при травматичной спинальной/эпидуральной пункции;
   • соблюдать осторожность при применении нестероидных противовоспалительных препаратов на фоне использования НМГ и регионарной анестезии.
   Таким образом, в арсенале врачей есть комплекс мероприятий неспецифической профилактики тромбоэмболических осложнений. Эти мероприятия могут применяться у больных с низким риском и являются обязательными при умеренном риске ТГВ.
   У пациентов с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений неспецифических мероприятий недостаточно, они должны быть обязательно дополнены применением антитромботических препаратов. По действию на различные элементы системы гемостаза эти препараты условно можно разделить на 2 большие группы: дезагреганты – средства, изменяющие функциональную активность тромбоцитов, и антикоагулянты, воздействующие на плазменные факторы свертывания крови.
   Антиагрегантные препараты препятствуют адгезии и агрегации тромбоцитов. Блокада агрегационной способности тромбоцитов закономерно ведет к нарушению процессов формирования первичной гемостатической пробки в месте повреждения сосудистой стенки, а также снижает риск образования тромбов в артериальном русле, т.е. изменяет те процессы гемостаза и тромбоза, в которых тромбоциты принимают активное участие. С другой стороны, в венозном русле формирование тромбов происходит при минимальном участии тромбоцитов. Следовательно, назначение дезагрегантов пациентам хирургического профиля достоверно повышает риск кровотечений, в то время как вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений практически не меняется. Поэтому аспирин, клопидогрель, нестероидные противовоспалительные препараты исключены из всех национальных протоколов профилактики тромбоза глубоких вен. При подготовке к плановой операции прием аспирина, назначенного по поводу сопутствующих заболеваний, следует прекратить минимум за 2 дня до вмешательства. За это время в кровоток поступит около 100 ґ 106/л функционально активных тромбоцитов, что достаточно для обеспечения гемостаза в области операционной раны. За 2–7 дней восстановится весь пул циркулирующих тромбоцитов. Не исключено, однако, что отмена аспирина может повысить риск периоперационного инфаркта миокарда у больных ИБС. У таких пациентов в предоперационном периоде можно использовать другие нестероидные противовоспалительные препараты, потому что они в отличие от аспирина вызывают обратимое ингибирование циклооксигеназы. Самым распространенным и безопасным считается перевод больного на низкомолекулярные гепарины, что, с одной стороны, обеспечивает профилактику артериальных тромбозов и обострения сопутствующих заболеваний, а с другой – устраняет риск аспиринассоциированных кровотечений. Аналогичным является отношение и к другим дезагрегантам. Клопидогрель, как и аспирин, отменяют за 2–7 дней до оперативного вмешательства, а для профилактики венозных тромбозов используют антикоагулянты.
   В последние годы группа антикоагулянтов значительно расширилась. Кроме хорошо известных, широко применяемых гепаринов и непрямых антикоагулянтов в настоящее время созданы и находятся на различных этапах внедрения в клиническую практику селективные ингибиторы факторов коагуляции.
   Рекомбинантный ингибитор тканевого фактора (TFPI) тифакогин связывается с фактором Xa и инактивирует комплекс тканевого фактора и VIIa. При проведении исследований III фазы у больных сепсисом были получены неудовлетворительные результаты, дальнейшие исследования приостановлены.
   Рекомбинантный нематодный антикоагулянтный пептид (NAPc2) связывается с некаталитическим центром X фактора, блокируя внешний путь каскада коагуляции. При подкожной инъекции эффект препарата сохраняется более 50 ч. Продолжаются исследования II фазы, получены обнадеживающие результаты у пациентов, которым выполняли эндопротезирование коленного сустава.
   Инактивированный VII фактор (VIIai) действует по механизму конкурентного ингибирования. Результаты клинических исследований пока противоречивы.
   В отличие от ингибиторов внешнего пути, которые пока находятся на стадии испытаний, ингибиторы каскада коагуляции – препараты, действующие на Xa, VIIIa и Va факторы, уже применяются в клинической практике. Среди этих лекарственных средств в первую очередь следует выделить фондапаринукс – селективный ингибитор Xa фактора. Фондапаринукс образует комплекс с антитромбином, повышая его способность связываться с Xa фактором, при этом в отличие от гепаринов фондапаринукс не влияет на взаимодействие антитромбина с тромбином. Эти свойства препарата объясняют его более высокую эффективность в предупреждении венозного тромбоза по сравнению с гепаринами. В России препарат зарегистрирован в 2006 г., но в мире уже накоплен большой опыт применения фондапаринукса для профилактики тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. Основу этого опыта составили 4 международных двойных слепых исследования III фазы (Pentamaks, Penthifra, Ephesus, Pentathlon), в которых участвовали 7237 пациентов. Пациентам группы сравнения назначали эноксапарин по 30 мг 2 раза в сутки или по 40 мг 1 раз в сутки. Сравнивали частоту ТГВ, ТЭЛА и кровотечений в течение 11 дней после оперативного вмешательства. Во всех исследованиях отмечено существенное (в среднем на 55,2%) снижение риска развития тромбоэмболических осложнений по сравнению с применением эноксапарина. При операциях эндопротезирования тазобедренного сустава относительный риск снизился на 45,4%, при переломе бедра – на 61,6%, при вмешательствах на коленном суставе – на 63,1%. Эффективность фондапаринукса была выше во всех подгруппах больных, и этот результат не зависел от возраста, пола, ожирения, вида анестезии, использования цемента и типа операции (первичная или ревизионная). При этом повышение эффективности профилактики не сопровождалось увеличением риска кровотечений [6].
   Опыт использования фондапаринукса в России пока минимален, поэтому в настоящее время для профилактики венозных тромбозов обычно используют гепарины и непрямые антикоагулянты [7, 8].
   Гепарин – гликозаминогликан, естественный метаболит тучных клеток, обладает различными свойствами. В физиологических условиях гепарин выделяется тканевыми базофилами, но не поступает в кровь, а используется локально и принимает участие в регуляции межклеточных взаимодействий в соединительной ткани, ограничивая активность гистамина и изменяя электрический потенциал сарколеммы, что ведет к блокаде фагоцитоза, торможению роста клеток, изменению их метаболической активности. Антикоагулянтные свойства гепарина становятся значимыми в тех случаях, когда под действием любых внешних или внутренних факторов происходит нарушение микроциркуляции, ведущее к стазу, тромбозу, отеку ткани. Уже на ранних стадиях этих процессов интенсивность секреции гепарина резко возрастает, он поступает в кровь, где предотвращает повреждение эндотелия путем связывания и инактивации биологически активных веществ, уменьшает адгезивность эндотелия, тормозит патогенное влияние тромбоцитарных факторов, восстанавливает измененный электроотрицательный потенциал мембран эндотелиоцитов, взаимодействует с антитромбином, оказывая местное антитромботическое действие, а также ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток в интиме. Таким образом, антикоагулянтное действие гепарина является лишь одним из механизмов, с помощью которых гепарин не только предупреждает тромбоз, но и способствует восстановлению среды обитания клеток, обеспечивает им полноценную доставку пластических и энергетических веществ.
   Аналогичными свойствами обладают и коммерческие аналоги гепарина, однако есть одно принципиальное отличие препаратов от эндогенного вещества. Все они представляют собой гетерогенную смесь молекул с разной длиной полимерной цепи. В первую очередь это касается, конечно, нефракционированного гепарина (НФГ) – смеси фракций с мол. массой от 3000 до 40 000 Да. Молекулы, имеющие такую массу, безусловно, отличаются по своим свойствам. Они по-разному всасываются в месте подкожной инъекции, по-разному связываются с белками плазмы крови, с эндотелием, с макрофагами, белками острой фазы. Только часть этих молекул достигает своей мишени – вступает в реакцию с антитромбином. Какая это будет часть, в конкретной клинической ситуации предсказать очень сложно, соответственно, малопредсказуемым оказывается и клинический эффект НФГ. При подкожном введении НФГ ожидаемый уровень гипокоагуляции в течение 1 сут достигается только у 30% пациентов. У остальных эффект оказывается слабее, а риск тромбоза выше, или, наоборот, отмечается повышенная кровоточивость. Если НФГ используется для лечения тромбозов, такие индивидуальные отличия в действии препарата могут быть своевременно выявлены и скорректированы на основании определения в динамике значения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Но при назначении НФГ для профилактики венозного тромбоза АЧТВ не контролируют, и в этом случае вероятность недостаточных или побочных эффектов применения НФГ оказывается еще выше. Вероятно, поэтому данные наиболее крупных исследований, посвященных эффективности НФГ как средства профилактики венозного тромбоза, свидетельствуют о том, что НФГ уменьшает вероятность развития тромбоза глубоких вен только у больных с умеренным риском, т.е. когда необходимость специфической профилактики остается вообще недоказанной. Однако у пациентов с высоким риском, например при операциях на суставах, частота тромбоза составляет 25%, а тромбоза проксимальных сегментов – 10–15%, несмотря на применение профилактических доз НФГ. У таких больных НФГ для профилактики венозного тромбоза назначают по следующей схеме: начинают вводить за 2 дня до операции по 3500 ЕД подкожно через 8 ч; после операции при каждом введении дозу повышают на 500–1000 ЕД с целью достичь верхнего предела нормальных значений АЧТВ через 6 ч после очередной инъекции. Обычно при такой тактике индивидуальная профилактическая доза НФГ в послеоперационном периоде составляет около 19 000 ЕД/сут, изменяясь от 13 500 до 30 000 ЕД, а частота тромбозов достоверно уменьшается от 23 до 6%. В особых случаях – для предупреждения прогрессирования венозного тромбоза и рецидива тромбоэмболических осложнений гепарин назначают в терапевтических дозах – в виде внутривенной инфузии в дозе 15 ЕД/кг/ч (в среднем 1000 ЕД/ч). Непосредственно перед инфузией для достижения быстрого эффекта препарат вводят внутривенно струйно в дозе 5000 ЕД. Скорость инфузии контролируют по АЧТВ, стремясь к увеличению этого показателя в 1,5–2,5 раза от исходного. Определение АЧТВ должно проводиться каждые 6 ч введения гепарина до тех пор, пока 2 последующих измерения не будут соответствовать терапевтическому уровню, а состояние больного не станет стабильным (отсутствие клинических признаков продолжающегося тромбообразования или кровотечения).
   Кроме АЧТВ при длительном использовании профилактических доз и при назначении терапевтических доз гепарина желательным является систематическое определение уровня АТIII и обязательным – подсчет числа тромбоцитов в начале лечения, через 5–6 и 14 дней. Последнее требование определяется высокой вероятностью гепарининдуцированной тромбоцитопении, которая у 5–25% больных возникает сразу после начала гепаринотерапии и носит преходящий характер, а у 1–5% – обусловлена аутоиммунным процессом и может достигать опасного уровня [9].
   Таким образом, из-за низкой биодоступности НФГ (менее 30%), малопредсказуемого по длительности и интенсивности антикоагулянтного эффекта, необходимости лабораторного мониторинга, высокой вероятности тромбоцитопении и других осложнений, прежде всего из-за реальной угрозы кровотечений применение этого препарата для систематической профилактики венозного тромбоза представляется не только малоэффективным, но и опасным, а фармакоэкономический эффект при относительно низкой стоимости препарата – сомнительным.
   В связи с этим для тромбопрофилактики все чаще используют низкомолекулярные гепарины (НМГ), из которых наибольшее распространение в настоящее время получили надропарин кальциевая соль, эноксапарин натриевая соль и дальтепарин натриевая соль. По сравнению с НФГ эти препараты имеют высокую (более 90%) биодоступность, более длительные период полувыведения (40–90 мин у НФГ и 190–270 мин у НМГ) и антитромботическое действие (8–12 и 17–24 ч соответственно), в меньшей степени связываются с белками острой фазы, т.е. сохраняют свои свойства на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5% случаев) вызывают тромбоцитопению и не требуют лабораторного мониторинга.
   Эти свойства НМГ обусловлены химическим составом препаратов. Молекулы гепарина, состоящие на 25–50% из менее чем 18 сахаридов (с мол. массой менее 5400 Да), не способны связывать одновременно АТIII и тромбин, поэтому не могут ускорять инактивацию последнего, но сохраняют способность катализировать процесс ингибирования фактора Xa. В результате соотношение анти-Xa и анти-IIa активности у коммерческих НМГ составляет не 1:1–2, как у НФГ, а 3–4:1, они обладают меньшей, чем НФГ, антикоагулянтной активностью, но имеют более выраженные антитромботические свойства. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ различен, они отличаются друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам, не являются взаимозаменяемыми и имеют разную эффективность и безопасность. В итоге эти свойства НМГ реализуются в виде определенных различий в показаниях и противопоказаниях к применению препаратов, изложенных в инструкциях фирм-производителей. Эти отличия позволяют в ряде случае определить приоритет использования того или иного препарата в конкретной клинической ситуации.
   Непрямые антикоагулянты нарушают образование витамин К-зависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X, протеинов C и S), вызывая антикоагулянтный эффект без взаимодействия с АТIII. К этой группе относятся монокумарины (варфарин, маркумар, аценокумарол), дикумарины (дикумарин, тромексан) и индандионы (фениндион, дифенадион). Число больных, принимающих эти препараты, в том числе среди поступающих в общехирургические стационары, постоянно растет. Такие пациенты требуют особенного подхода к выбору метода профилактики тромбогеморрагических осложнений при выполнении операции и инвазивных процедур [10]. При низком риске тромбоэмболических осложнений (венозный тромбоз более 3 мес назад, не осложненная системными тромбоэмболиями мерцательная аритмия) терапию варфарином прекращают за 3–4 дня до операции до достижения МНО менее 1,5. Если операция сопровождается умеренным или высоким риском тромбозов, то назначают профилактические схемы НМГ, а после операции возобновляют терапию непрямыми антикоагулянтами. При среднем и высоком риске тромбоэмболий варфарин отменяют за 4 дня до операции до МНО=1,5, в этот период назначают профилактические дозы НМГ. После операции продолжают применение НМГ, затем переходят к поддерживающей терапии оральными антикоагулянтами.
   При возобновлении приема оральных коагулянтов необходимо помнить, что их действие проявляется не сразу, первые 24–36 ч в крови циркулируют факторы свертывания, синтезированные еще до начала лечения. Латентный период зависит от сроков жизни этих факторов, поэтому для достижения максимального лечебного эффекта может понадобиться до 4–5 дней. В связи с этим в послеоперационном периоде прием оральных антикоагулянтов в дозе, рекомендованной производителем, начинают через 1–2 сут после операции на фоне гепаринотерапии. Желаемый эффект (контролируемый по МНО) достигается в течение 3–5 дней (т.е. при определении МНО с периодичностью 1 раз в сутки необходимо получить подряд 2 одинаковых результата). В этот момент можно уменьшить дозу гепарина, и в течение 1–2 дней его отменить. Аналогичную схему перевода на непрямые антикоагулянты применяют и в том случае, если больному необходима длительная (более 1 мес) профилактика. Если продолжительность профилактики не будет превышать этот срок (например, при выполнении плановых операций на крупных суставах), то альтернативным вариантом может быть продолжение амбулаторного введения пациенту НМГ или фондапаринукса в профилактических дозах. В клинической практике эти препараты обычно вводят в течение 5–9 дней, однако возможно и более длительное их применение, например при противопоказаниях к назначению непрямых антикоагулянтов. Эффективность и безопасность амбулаторного назначения НМГ и фондапаринукса доказаны многочисленными исследованиями [4, 11, 12]. В частности, в исследовании Penthifra Plus пациенты с переломом бедра получали фондапаринукс в течение 28 дней, что привело к значительному (от 35 до 1,4%), снижению частоты тромбоэмболических о может быть продолжение амбулаторного введения пациенту НМГ или фондапаринукса в профилактических дозах. В клинической практике эти препараты обычно вводят в течение 5–9 дней, однако возможно и более длительное их применение, например при противопоказаниях к назначению непрямых антикоагулянтов. Эффективность и безопасность амбулаторного назначения НМГ и фондапаринукса доказаны многочисленными исследованиями [4, 11, 12]. В частности, в исследовании Penthifra Plus пациенты с переломом бедра получали фондапаринукс в течение 28 дней, что привело к значительному (от 35 до 1,4%), снижению частоты тромбоэмболических осложнений по сравнению с плацебо. Снижение риска составило 95,9%, при этом ни у одного из пациентов, получавших арикстру, не было выявлено симптомов ТЭЛА.
   Таким образом, за последние годы перечень препаратов, применяемых для профилактики венозного тромбоза, значительно изменился. Появились или появятся в ближайшем будущем новые средства с селективным и соответственно более предсказуемым действием на систему гемостаза. Каждый из этих препаратов может иметь особенности действия, но одно общее свойство будет всегда – применение антикоагулянтов увеличивает опасность кровотечений. Такая закономерность понятна – первичная тромбоцитарная пробка, которая образуется в месте повреждения сосудистой стенки, обеспечивает лишь временную остановку кровотечения. В дальнейшем процесс происходит с участием тромбина, который вызывает реакцию высвобождения и вторую волну агрегации тромбоцитов, превращая ее в уже необратимую и в то же время активируя образование фибрина, ведет к образованию фибринтромбоцитарной пробки, т.е. к устойчивому гемостазу в зоне операции. Поскольку вторичная активация тромбина зависит от активности остальных факторов коагуляции, очевидно, что применение любых неселективных (гепарины) или селективных ингибиторов плазменных факторов будет нарушать процесс окончательного гемостаза. При этом, чем сильнее действие препарата на процессы тромбообразования, тем больше вероятность геморрагических осложнений. По этой причине наиболее эффективный из современных специфических средств профилактики венозного тромбоза препарат, фондапаринукс, назначают хирургическим больным только в послеоперационном периоде, когда никаких сомнений в качестве гемостаза в области вмешательства уже не остается, следовательно, не увеличивается и опасность кровотечений. Это очень важное преимущество нового поколения антитромботических препаратов, поскольку оно позволяет решить главную проблему профилактики тромбоэмболических осложнений – проблему сложного для каждого хирурга и анестезиолога выбора между опасностью кровотечения, связанного с проведением периоперационной профилактики, и риском тромбоэмболических осложнений при отказе от назначения препаратов. Применение современных более эффективных и менее опасных антитромботических препаратов приведет к улучшению результатов лечения, уменьшению риска послеоперационных осложнений и повышению качества дальнейшей жизни пациентов.   

Литература
1. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И., Гельфанд Б.Р. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. В кн.: Савельев В.С. (ред.) Флебология: Руководство для врачей. М.: Медицина, 2001; 390–408.
2. The Seventh ACCP conference on antithrombolytic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl.): 179S–187S.
3. Профилактика тромбоэмболических осложнений у хирургических больных в многопрофильном стационаре: методические рекомендации. Ю.Л.Шевченко , В.С.Савельева (ред.). М.: Медицина, 2003.
4. Hirsh J. Guidelines for antithrombotic therapy. Fifth edition. BC Decker inc, 2005.
5. Optimizing anticoagulation technology in the hospital setting safe and cost-effective strategies for thrombosis prophylaxis and treatment. Findings and recommendations of the CLOT (Cost-Lowering Options for Optimizing Thromboprophylaxis) clinical consensus panel. 2006.
6. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI et al. Fondaparinux vs enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta-analysis of 4 randomized double-blind studies. Arch Intern Med 2002; 162: 1833–40.
7. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001; 119 (Suppl.): 132S–175S.
8. Hirsh J, Anand S, Halperin JL, Fuster V. Guide to anticoagulant therapy: Heparin. A statement for helthcare professionals from American Heart Association. Circulation 2001; 103: 2994–3018.
9. Вавилова Т.В., Кадинская М.И., Орловский П.И., Полежаев Д.А. Лабораторный контроль антикоагулянтной терапии у хирургических больных: Методические рекомендации. В.Л.Эмануиль, В.В.Гриценко (ред.). СПб.: 2002.
10. Лечение оральными антикоагулянтами. Рекомендации Всероссийской ассоциации по изучению тромбозов, геморрагий и патологии сосудов имени А.А.Шмидта – Б.А.Кудряшова. М., 2002.
11. Eriksson BI, Lassen MR. Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind study. Arch Intern Med 2003; 163: 1337–42.
12. Turpie AGG, Bauer KA, Eriksson BI et al. Postoperative fondaparinux vs postoperative enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery: a randomized double-blind comparison. Lancet 2002; 359: 1721–6.



В начало
/media/consilium/06_11/95.shtml :: Wednesday, 14-Mar-2007 20:03:06 MSK
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster