Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 12/2006 СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ [НАЦИОНАЛЬНОЕ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КАФЕДРА КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ МГМСУ]

Тромбоэмболия легочной артерии


А.Л.Верткин, В.Л.Бараташвили, С.А.Беляева

Кафедра клинической фармакологии МГМСУ, Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи, Москва

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - окклюзия просвета основного ствола или ветвей легочной артерии эмболом (тромбом), приводящая к резкому уменьшению кровотока в легких.   

Этиология и патогенез
   
Эмболы из венозной системы большого круга кровообращения переносятся током крови в артерии малого круга, вызывая их закупорку, что приводит к повышению давления в бассейне легочной артерии (вплоть до развития острой правожелудочковой недостаточности) и нарушению газообмена (развитие гипоксемии). Активируется фибринолитическая система крови, в результате чего у части пациентов может произойти спонтанный лизис тромба и восстановление кровотока. При отсутствии быстрого лизиса в течение 1-5 дней формируется инфаркт легкого, чаще при окклюзии долевых и сегментарных артерий.
   Наиболее частые источники ТЭЛА: тромбы из вен нижних конечностей и глубоких вен малого таза (90%); тромбы из правых отделов сердца (10%).
   Следует помнить, что тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента нередко протекает бессимптомно и в 50% случаев осложняется ТЭЛА.

Предрасполагающие факторы:
   
• иммобилизация ноги в течение последних 12 нед или ее паралич;
   • постельный режим более 3 дней;
   • перенесенные операции (особенно на органах таза, живота и нижних конечностей), переломы нижних конечностей;
   • злокачественные новообразования;
   • ожирение;
   • варикозная болезнь;
   • беременность, ранний послеродовой период и оперативное родоразрешение;
   • сердечная недостаточность, клапанный порок сердца;
   • мерцательная аритмия;
   • сепсис;
   • нефротический синдром;
   • прием пероральных контрацептивов, диуретиков в высоких дозах, заместительная гормональная терапия.
   Предрасполагающие факторы выявляют у 80-90% больных.   

Классификация
   По степени окклюзии легочной артерии:

   • небольшая - менее 30% общей площади сечения сосудистого русла (одышка, тахипноэ, головокружение, чувство страха);
   • умеренная - 30-50% (боль в груди, тахикардия, снижение АД, резкая слабость, признаки инфаркта легкого, кашель, кровохарканье);
   • массивная - более 50% (острая правожелудочковая недостаточность, обструктивный шок, набухание шейных вен);
   • сверхмассивная - более 70% (внезапная потеря сознания, диффузный цианоз верхней половины тела, остановка кровообращения, судороги, остановка дыхания).
   По течению ТЭЛА выделяют:
   • острую форму - внезапное начало с болью за грудиной, одышкой, падением АД, признаками острого легочного сердца;
   • подострую форму - прогрессирующая дыхательная и правожелудочковая недостаточность, признаки инфаркта легкого, кровохарканье;
   • рецидивирующую форму - повторные эпизоды одышки, обмороки, признаки инфаркта легкого.   

Клиническая картина
   
Патогномоничных для ТЭЛА клинических признаков не существует (см. таблицу), но ее можно заподозрить на основании совокупности анамнестических данных, результатов объективного обследования и электрокардиографических симптомов.
   Наиболее важный признак при наличии предрасполагающих факторов - хроническая одышка или ее внезапное усиление.
   Дифференциальная диагностика
   Дифференциальную диагностику проводят с инфарктом миокарда, кардиогенным шоком, сердечной недостаточностью, расслоением аорты, бронхиальной астмой, пневмотораксом, септическим шоком и другими заболеваниями, протекающими с артериальной гипотензией. Окончательную верификацию диагноза ТЭЛА проводят в стационаре.
Советы позвонившему
   
• Помогите больному свободно дышать (расстегните одежду, удалите зубные протезы).
   • Следите за положением больного: лежа на спине с приподнятым головным концом.
   • Не разрешайте больному вставать (полная иммобилизация).
   • Постарайтесь успокоить больного.
   • Не давайте больному есть и пить.
   • Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМП.
   • Не оставляйте больного без присмотра.   

Действия на вызове
   Диагностика

   Обязательные вопросы
   • Есть ли одышка, если да, то как она возникла (внезапно или постепенно)?
   При ТЭЛА одышка возникает остро, ортопноэ нехарактерно.
   • Есть ли боль в грудной клетке?
   Боль может напоминать стенокардию, локализуясь за грудиной, может усиливаться при дыхании и кашле.
   • Не было ли немотивированных обмороков?
   ТЭЛА сопровождается или проявляется обмороком примерно в 13% случаев.
   • Есть ли кровохарканье?
   Появляется при развитии инфаркта легкого.
   • Бывают ли отеки ног (в частности, асимметричные)?
   Тромбоз глубоких вен голеней - частый источник ТЭЛА.
   • Не было ли недавно операций, травм, нет ли заболеваний сердца с застойной сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, не принимает ли пациентка пероральные контрацептивы, нет ли беременности, не наблюдается ли у онколога?
   Перечисленные факторы предрасполагают к развитию ТЭЛА.

Частота симптомов тромбоэмболии легочной артерии

Симптом

Частота возникно- вения, %

Тахипноэ (более 20 уд/мин)

92

Боль в груди

88

Повышение альвеолярно-артериальной разницы РО2

80

Чувство страха

59

Акцент второго тона над легочной артерией

53

Кашель (в отсутствие ХОБЛ - непродуктивный)

50

Хрипы в легких

48

Тахикардия (пульс более 100 уд/мин)

44

Лихорадка более 37,8°С (как правило, постоянная)

43

Тромбофлебит

32

Мокрота с примесью крови (кровохарканье)

30

Шум трения плевры

20

Обморок

13

   Осмотр и физикальное обследование
   • Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания (тахипноэ более 20 в 1 мин) и кровообращения.
   • Положение больного: чаще горизонтальное, без стремления занять более возвышенное положение или сесть.
   • Визуальный осмотр: характерен цианоз различной степени выраженности.
   • Определение признаков легочной гипертензии и острого легочного сердца:
   • набухание и пульсация шейных вен;
   • расширение границ сердца вправо;
   • эпигастральная пульсация, усиливающаяся на вдохе;
   • акцент и раздвоение II тона на легочной артерии;
   • увеличение печени.
   • Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД: возможны тахикардия, аритмия, гипотония.
   • Аускультация легких: ослабленное дыхание и/или мелкопузырчатые хрипы на ограниченном участке, возможны сухие хрипы.
   • Уточнение наличия сочетанных симптомов:
   • боли в груди;
   • кашля, кровохарканья;
   • гипертермии.
   • Осмотр нижних конечностей для выявления признаков флеботромбоза и тромбофлебита:
   • асимметричный отек нижней конечности;
   • асимметрия окружности голени (на 1 см и более) и бедра на уровне 15 см над наколенником (на 1,5 см и более);
   • изменение цвета кожи: покраснение, усиление рисунка подкожных вен;
   • болезненность при пальпации по ходу вен;
   • болезненность и уплотнение икроножных мышц;
   • боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса).
   • Регистрация ЭКГ в 12 отведениях.
   Обращают внимание на острое появление типичных ЭКГ-признаков ТЭЛА:
   • отклонение электрической оси сердца вправо;
   • зубец S в I стандартном отведении, зубец Q (<0,03 c) и отрицательный зубец Т в III отведении (синдром Мак-Джина-Уайта или синдром SI-QIII);
   • блокада правой ветви пучка Хиса;
   • P-pulmonale (перегрузка правого предсердия);
   • смещение переходной зоны влево;
   • появление глубоких S в отведениях V5-6;
   • элевация сегмента ST в отведениях II, III, aVF и/или подъем ST в грудных отведениях V1-4 (в отличие от инфаркта миокарда для ТЭЛА не характерны реципрокные изменения);
   • инверсия зубца Т в правых грудных отведениях (V1-3).
   Следует помнить, что в 20% случаев ТЭЛА не вызывает изменений на ЭКГ.

Лечение
   Показания к госпитализации

   При подозрении на ТЭЛА всех пациентов госпитализируют в реанимационное отделение или по возможности в стационар, имеющий отделение сосудистой хирургии. Транспортировка лежа на носилках с приподнятым головным концом, предпочтительно на реанимобиле.
   Часто встречающиеся ошибки
   • Применение кровоостанавливающих средств при кровохарканье, потому что оно развивается на фоне тромбоза или тромбоэмболии.
   • Назначение сердечных гликозидов при острой правожелудочковой недостаточности, поскольку эти препараты не влияют изолированно на правые отделы сердца и не уменьшают постнагрузку на правый желудочек. Дигитализация, однако, вполне оправдана у пациентов с тахисистолической формой мерцательной аритмии, нередко являющейся причиной тромбоэмболии.
   Лечение на догоспитальном этапе
   • При потере сознания, остановке кровообращения и/или дыхания проводят сердечно-легочную реанимацию. Коррекция гипоксии - оксигенотерапия.
   • Купирование болевого синдрома. При выраженном болевом синдроме показаны наркотические анальгетики, которые также снижают давление в малом круге кровообращения и уменьшают одышку: морфин 1% - 1 мл развести раствором 0,9% натрия хлорида до 20 мл (1 мл полученного раствора содержит 0,5 мг активного вещества) и вводить внутривенно (в/в) дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин до устранения болевого синдрома и одышки либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
   Нужно помнить, что наркотические анальгетики противопоказаны при острой боли в животе, судорожном синдроме, сердечной недостаточности вследствие хронических заболеваний легких.
   При инфарктной пневмонии, когда боль в грудной клетке связана с дыханием, кашлем, положением тела, применяют ненаркотические анальгетики:
   • кеторолак в/м 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с.
   При подозрении на ТЭЛА во всех случаях начинают антикоагулянтную терапию:
   • гепарин натрия в/в болюсом 5000 МЕ. Гепарин натрия не растворяет тромб, но приостанавливает тромботический процесс и препятствует нарастанию тромба дистальнее и проксимальнее эмбола. Ослабляя сосудосуживающее и бронхоспастическое действие тромбоцитарного серотонина и гистамина, гепарин уменьшает спазм легочных артериол и бронхиол. Благоприятно влияя на течение флеботромбоза, гепарин служит для профилактики рецидивов ТЭЛА. Действие развивается в течение нескольких минут. Противопоказания: гиперчувствительность, заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, эрозивно-язвенные поражения органов желудочно-кишечного тракта, геморрагический инсульт, тяжелая артериальная гипертензия, цирроз печени. Не рекомендуют при септическом тромбофлебите вен таза после родов или кесарева сечения.
   При осложнении течения заболевания правожелудочковой недостаточностью, гипотензией или шоком показана терапия прессорными аминами.
   • Допамин вводят только в/в капельно 100-250 мкг/мин (1,5-3,5 мкг/кг/мин). Приготовление раствора непосредственно перед инфузией: 400 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия (образуется прозрачный и бесцветный раствор с концентрацией 1600 мкг/мл). Начало терапевтического эффекта при в/в введении в течение 5 мин, продолжительность - 10 мин. Капельную инфузию нельзя прекращать резко; необходимо постепенное снижение скорости введения. Противопоказания: феохромоцитома, фибрилляция желудочков. Допамин не следует смешивать с раствором натрия гидрокарбоната или другими растворами, имеющими щелочную реакцию, так как возможна инактивация вещества.
   • Инфузионную терапию не проводят в связи с опасностью нарастания дилатации правого желудочка и снижения сердечного выброса.
   При развитии бронхоспазма:
   • Сальбутамол 2,5 мг через небулайзер в течение 5-10 мин. При неудовлетворенном эффекте через 20 мин ингаляцию повторить.
   • Аминофиллин 2,4% - 5 мл в/в медленно. Снижает общее периферическое сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, повышает чувствительность дыхательного центра к стимулирующему влиянию углекислого газа. Частые побочные эффекты: тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, тошнота и/или рвота. Известны случаи гипотензии и остановки сердца после быстрого введения. Передозировка сопровождается значительным риском смерти, обусловленной главным образом развитием аритмий сердца или судорог.
   Допустимо введение аминофиллина только при стабильном САД >100 мм рт.ст., исключении инфаркта миокарда, отсутствии эпилепсии, тяжелой артериальной гипертензии и пароксизмальной тахикардии.
   Контроль показателей гемодинамики и сатурации, поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами).



В начало
/media/consilium/06_12/30.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2007 21:28:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster