Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 12/2006 ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Алгоритм диагностики и лечения заболеваний артерий нижних конечностей


Г.Р.Галстян

ГУ Эндокринологический научный центр (дир. - акад. РАН и РАМН И.И.Дедов) РАМН, Москва

Эпидемиология и факторы риска
   
Частота заболеваний артерий нижних конечностей (ЗАНК) составляет 9-10% среди лиц старше 50 лет. Факторами риска являются: нарушение углеводного обмена и метаболический синдром, курение, артериальная гипертензия, дислипидемия. У лиц без нарушения углеводного обмена заболевания артерий нижних конечностей развиваются в 5 раз чаще у мужчин, чем у женщин, и преимущественно затрагивают проксимальные артериальные сегменты. У лиц с сахарным диабетом хронические облитерирующие ЗАНК (ХОЗАНК) встречаются с одинаковой частотой у мужчин и женщин, преимущественно затрагивая дистальные артерии среднего и мелкого калибра, оставляя относительно интактными артерии стопы.
   Наиболее часто, более чем в 95% случаев, встречаются ХОЗАНК. Остальные 5% приходится на более редкие формы заболеваний, такие как облитерирующий тромбангиит, синдром Такаяши (васкулит).

Клиническая картина
   
Наиболее характерным симптомом, связанным с нарушением кровотока по артериям нижних конечностей, являются боли. Локализация болевых ощущений зависит от уровня стеноза или окклюзии. Боли возникают и/или усиливаются в ответ на физическую нагрузку (ходьбу). Синдром перемежающейся хромоты является наиболее характерной симптоматической характеристикой. Проявляется он в виде появления боли, заставляющей пациента остановиться или замедлить ходьбу. При сахарном диабете (СД) синдром перемежающейся хромоты может отсутствовать или иметь стертый характер, что связано с наличием сопутствующей дистальной полинейропатии и глобальным снижением болевой чувствительности, локализацией поражений (артерии голени), а следовательно, нет привычных для перемежающейся хромоты болевых ощущений в области икр и/или бедер, а порой низкой двигательной активностью пациента. Исчезновение пульсации на артериях происходит при стенотическом поражении, затрагивающем более 90% просвета артерии.

Классификация нарушений периферического
кровотока у больных СД:

Степень 1
Нет симптомов и признаков ХОЗАНК
Пальпаторно: сохранена пульсация
Лодыжечно-плечевой индекс 0,9-1,0
Пальцеплечевой индекс >0,6
Транскутанная оксиметрия (tcpО2)>60 мм рт. ст.

Степень 2
Есть симптомы или признаки ХОЗАНК,
нет критической ишемии

Перемежающаяся хромота
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9, при систолическом давлении в артериях голени >50 мм рт. ст., или
пальцеплечевом индексе <0,6, но давлении пальцевой артерии 30 мм рт. ст., или tcpО2 30-60 мм рт. ст.

Степень 3
Критическая ишемия
Систолическое давление в артериях голени
< 50 мм рт. ст.
Систолическое давление в пальцевой артерии
<30 мм рт. ст. Или
tcpО2<30 мм рт. ст.

   Проявлениями нарушенного кровотока являются трофические изменения кожи, обеднение волосяного покрова в типичных областях на голени у мужчин, при наличии окклюзирующего поражения меняется цвет и температура кожи, причем это может быть как бледная и холодная на ощупь конечность, так и, наоборот, гиперемия с характерными для ишемии петехиальными проявлениями со стороны кожных покровов тыльной поверхности стопы.
   При наличии критической ишемии и отсутствии своевременного лечения могут возникнуть необратимые изменения мягких тканей в виде акральных некрозов и гангрены отдельных участков стопы и конечности. У больных СД из-за сопутствующей дистальной полинейропатии язвенно-некротические проявления могут иметь место без развития критической ишемии. Учитывая особенности течения ХОЗАНК у лиц с нарушением углеводного обмена, классификация поражений артерий нижних конечностей и определение критической ишемии отличаются от таковых, имеющих место у лиц без нарушения углеводного обмена.   

Диагностика
   
1. Пальпация и аускультация артерий.
   2. Допплерография/допплерометрия с расчетом скорости линейного кровотока, учетом характера кривой (двухфазная/однофазная), вычислением лодыжечно/плечевого индекса (ЛПИ=систолическое давление в артериях голени/систолическое давление в плечевой артерии). Показатели ЛПИ могут носить достоверный характер и отражать истинное состояние кровотока лишь при условии, если у пациента нет артериолосклероза Менкеберга (рентгенологически проявляется обызвествлением по ходу артерий). Измерение градиента давления может помочь в определении уровня окклюзии или стеноза.
   3. Цветное дуплексное сканирование.
   4. Внутриартериальная субтракционная ангиография.
   5. Спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография-ангиография.
   Обследование больного с подозрением на критическую ишемию включает также диагностику состояния сердечно-сосудистой системы, функционального состояния мочевыделительной системы, состояния глазного дна (офтальмоскопия с расширенным зрачком), гастродуоденоскопию.   

Лечение
   
На стадиях, предшествующих критической ишемии:
   1. Дозированная двигательная актвивность (ходьба) ежедневно не менее 40 мин или 2000 шагов в сутки.
   2. Пентоксифилин 1200 мг/сут.
   3. Устранение сопутствующих факторов риска: отказ от курения, контроль уровня гликемии и липидов крови (постоянный прием статинов), нормализация показателей артериального давления (до 130/80 мм рт. ст.).
   4. Ацетисалициловая кислота 100 мг/сут.
   Выполнение рекомендаций позволяет улучшить симптоматику более чем у 50% пациентов.

На стадии критической ишемии:
   Медикаментозное лечение

   Препараты ПГ Е1 - алпростадил 60 мг/сут, курс 20- 28 приемов.
   Вводится препарат внутривенно или внутриартериально медленно (в течение 2,5- 3 ч). Может применяться при подготовке к реваскуляризирующим ангиохиругическим вмешательствам.
   Хирургическое лечение
   1. Эндоваскулярные методы лечения - чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием.
   2. Реваскуляризующие ангиохирургические вмешательства, в том числе шунтирование вен in situ.



В начало
/media/consilium/06_12/35.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2007 21:28:56 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster