Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 12/2006 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Боль в пожилом возрасте


В.В.Алексеев

ММА им. И.М.Сеченова

Во всем мире наблюдается значительный и быстрый рост числа людей пожилого и старческого возраста. Процент населения Земли в возрасте 65 лет и старше увеличивается. По предварительным оценкам, в развитых странах он повысится с 17,5 до 36,3% к 2050 г., а в 80-летней и более старшей возрастной группе увеличится более чем в три раза [7].
   И хотя в России ожидаемая продолжительность жизни упала до предельно низких цифр, а смертность превысила рождаемость, тем не менее доля людей пожилого и старческого возраста и в нашей стране растет.
   Одним из частых сопутствующих проявлений заболеваний у людей пожилого и старческого возраста является боль, которая зачастую недооценивается, до конца не диагностируется и не лечится. Исследования показывают, что, например, 67% всех смертных случаев от онкологической патологии – второй причины смерти пожилых людей, приходится на возраст 65 лет и старше. При этом больше четверти (26%) пациентов, страдавших от ежедневной боли, не получали обезболивающей терапии [1, 13].
   Люди пожилого возраста формируют на Европейском континенте большую часть населения, чем в другом месте мира, поэтому боль является одной из главных проблем здравоохранения в Европе. Хроническая боль наблюдается более чем у 50% людей пожилого и старческого возраста, живущих в социальном общества, и более чем у 90% – в домах престарелых [4].
   Среди болевых синдромов пожилого и старческого возраста преобладают патология суставов и миогенные болевые синдромы. Наряду с этим достаточно частой патологией является невралгия тройничного нерва, височно-челюстная дисфункция, постгерпетическая невралгия, височный артериит, фибромиалгия. Чисто психогенная боль наблюдается намного реже, чем в молодом возрасте [5]. Однако маскированная депрессия, выступающая как болевой синдром в пожилом возрасте, встречается достаточно часто [6].
   Исследования показали, что 71– 83% пациентов пожилого и старческого возраста предъявляют жалобы как минимум на один болевой синдром [7, 8]. При попытке определения нозологической формы болевого синдрома оказалось, что от 2 до 27% пациентов страдают мигренью или головной болью напряжения [9], 14–19% – болями в спине, 24–71% – диффузными болями [10, 11].
   Эффективность лечения боли зависит от правильности определения ее источника, характера и интенсивности. Именно эти составляющие у пациентов пожилого и старческого возраста крайне затруднены. Показано, что у большинства этих пациентов диагностируется, как правило, более трех коморбидных состояний, в связи с которыми они в среднем принимают семь различных препаратов [1]. Большим препятствием на пути точной диагностики является присутствие когнитивных и депрессивных расстройств, существование психологических и социальных проблем: выход на пенсию, потеря поддержки членов семьи и друзей, утрата близких, потеря финансовой и социальной независимости. Эти факторы составляют дополнительные трудности и могут влиять как на субъективное переживание боли, так и на результаты лечения.
   Адекватная оценка характера болевого синдрома – первый шаг к эффективному лечению боли. Однако именно этот компонент диагностического алгоритма затруднен у пациентов пожилого возраста. Наиболее часто оцениваемый компонент боли – ее интенсивность по визуально аналоговой шкале, так же как и дескрипторные формы оценки боли в пожилом возрасте, не столь информативны, как в молодом и среднем [12, 13]. Попытки оценить характер и интенсивность боли по особенностям дыхания, сопутствующей вокализации или изменению эмоционального выражения лица не дали ожидаемых результатов, поскольку такой перечень ориентиров в пожилом возрасте не имеет градуируемого ответа [5]. Подоплекой таких различий служат как психологические факторы, так и физиологические. Достаточная часть людей пожилого и старческого возраста полагают, что боль является естественным спутником нормального старения [7]. Особенно это заметно у пациентов с когнитивными расстройствами, у которых наблюдается недооценка значения как острой, так и хронической боли [14, 15].
   С точки зрения физиологического старения на болевые ощущения влияют структурные, нейрохимические и функциональные изменения периферической и центральной нервной (ЦНС) систем, участвующие в трансмиссии ноцицептивной афферентации. Эти изменения обусловлены дегенерацией сенсорных нейронов, нарушением аксонального транспорта, замедлением скоростей проводимости по нерву, снижением плотности миелиновых и немиелиновых периферических волокон, снижением уровня субстанции P как в кожной поверхности, так и в клетках узла заднего корешка спинного мозга, обеднением функции эндорфинной, серотонинергической и норадренергической систем, снижающих влияние нисходящих ингибиторных механизмов, уменьшением дендритных связей в мозге, вызывающим пролонгированную сенситизацию, способствующую хронизации боли [16]. Однако и в ситуации острой боли, например стенокардии, известно атипичное ее проявление, равно как и безболевые инфаркты миокарда, панкреатит, аппендицит и ульцерогенные поражения кишечника [17, 18].
   В известной мере на болевое ощущение влияет и эмоциональное состояние пациента. В частности, у пациентов с высоким уровнем тревожности наблюдается большее количество жалоб описательного характера и более интенсивные болевые ощущения, чем у пациентов с низким уровнем тревожности. Более коморбидными являются боль и депрессия. Если эти отношения весьма неоднозначны в молодом возрасте, то у пациентов пожилого и старческого возраста они напрямую взаимосвязаны и достаточно существенны [19].
   Таким образом, любой болевой синдром в пожилом возрасте может успешно корректироваться, если стратегия терапевтических воздействий будет приспособлена к специфическим потребностям каждого конкретного случая. Такой подход требует экспертной оценки болевого синдрома с учетом физиологических, психологических и социальных особенностей людей пожилого и старческого возраста.
   Физиологические изменения, связанные со старением, имеют прогрессирующее течение, но степень их выраженности достаточно изменчива между индивидуумами и зависит от совокупности сопутствующих заболеваний, традиционно присутствующих у людей пожилого возраста. Даже на фоне когнитивных расстройств физиологические изменения могут изменять восприятие боли, а возрастные изменения фармакодинамики и фармакокинетики требуют изменений режима дозирования препаратов. В этой ситуации как нигде актуальным становится анализ соотношения полезности препарата с риском развития неблагоприятных эффектов.
   Наиболее очевидные физиологические изменения в пожилом возрасте касаются функции почек. Даже при нормальных уровнях креатинина пожилые пациенты имеют снижение почечного кровотока и фильтрационной способности, что увеличивает риск накопления активных метаболитов применяемых препаратов. Помимо изменений функции почек наблюдается уменьшение массы печени, снижение концентрации энзимов и кровотока. Имеется также снижение концентрации плазменных альбуминов, жировой и мышечной тканей тела и уменьшения сердечного выброса до 20% [20].
   Таким образом, применение стандартных схем лечения болевых синдромов с соответствующим набором препаратов для пациентов пожилого и старческого возраста должно быть более гибким с учетом их существенных особенностей. Больше чем один клинический диагноз вносит вклад в возможную трансформацию картины болевого синдрома, потенциально усугубляемую депрессией, тревогой, диссомническими расстройствами, изменением аппетита, снижением массы тела, когнитивными нарушениями и ограничениями в выполнении повседневных действий [21].
   Основная трудность анализа болевого синдрома в пожилом возрасте состоит в неспособности пациентов ясно сформулировать и описать переживаемое ощущение. Зачастую для пациентов основным источником социальной дезадаптации оказывается не болевой синдром, а неспособность делать то, что они когда-то считали нормальной частью их ежедневной жизни. Быть способным говорить с кем-либо о переживаемой боли часто становится значимым компонентом лечения. Однако хотя пациенты и с удовольствием беседуют с докторами, они не всегда чувствуют, что их слушают или серьезно относятся к их высказываниям.
   Оптимальным подходом к лечению болевых синдромов в пожилом и старческом возрасте является комплекс, включающий медикаментозную терапию, сочетающуюся с физическими и психологическими методами в условиях специализированных мультидисциплинарных клиник боли. Однако на сегодняшний день у нас в стране такие учреждения отсутствуют, и лечение осуществляется фрагментарными, хотя порой и последовательными методами.
   Среди медикаментозных методов лечения болевых синдромов у пациентов пожилого возраста лидирующие позиции занимают простые и комбинированные анальгетики, поскольку в большинстве случаев боль переживается как умеренная или средней интенсивности. Иногда возможно применение опиатных анальгетиков: бупринорфина, буторфанола, меперидина, налбуфина и др. Из этой группы препаратов для консервативного лечения болевых синдромов наиболее широко используется трамадол. Препарат относится к категории неселективных агонистов опиоидных m-, k- и d-рецепторов в ЦНС с наибольшим сродством к m-рецепторам. Кроме того, обладает свойством ингибирования обратного захвата норадреналина и усиления высвобождения серотонина. Используется в инъекционной форме, для орального применения и в форме ректальных свечей. Одним из основных требований к его применению является титрование дозы в сторону ее снижения из-за особенностей фармакодинамики, характерной для пожилого возраста. Следует остерегаться угнетения дыхания, запоров, тошноты, рвоты – основных побочных эффектов препаратов этой группы. Наиболее эффективно применение аналгезирующей терапии в дебюте формирования болевого синдрома, поскольку эффективное устранение боли вселяет надежду на возможность полного избавления от нее и несет большой психологически позитивный компонент, значимый для пациента.
   Менее рекомендуемая, хотя и достаточно эффективная в лечении болевых синдромов, группа нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) из-за высокого риска побочных желудочно-кишечных осложнений имеет ограниченное применение. При этом независимо от степени селективности – ЦОГ-1- и ЦОГ-2- ингибирования – и соотношения риск/польза рекомендовать можно НПВП с коротким периодом полувыведения в силу уже отмеченных особенностей фармакодинамики у пожилых пациентов.
   Также имеют ограниченное применение и трициклические антидепрессанты, несмотря на лидирующее положение в эффективности лечения болевых синдромов, особенно хронического течения. Их ограниченное применение обусловлено холинолитическими осложнениями: задержкой мочеиспускания, тахикардией, нарушением аккомодации, повышением внутриглазного давления. Возможны также усиление тревоги, тремор, ортостатическая гипотензия. При невозможности избежать в терапевтической схеме применения антидепрессантов предпочтительнее использовать селективные ингибиторы обратного захвата серотонина/норадреналина.
   Антиконвульсанты, традиционно применяемые в лечении невропатических болей, также ограничены в пожилом возрасте, однако при соблюдении порядка титрования дозы нужно учитывать наличие коморбидных соматических заболеваний, как правило, вынуждающих использовать относительно низкие по отношению к рекомендуемым дозы [21].
   Наиболее распространено в пожилом возрасте, как правило, самостоятельное применение местных анестезирующих мазей. Ограничением является индивидуальная чувствительность кожи и аллергические реакции.
   Данные препараты могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще, сочетанно, а иногда и последовательно, однако не следует игнорировать комплексную терапию. Последняя подразумевает активное вовлечение пациентов в активизацию дозированной двигательной нагрузки под наблюдением специалиста в форме лечебной гимнастики, прогулок на свежем воздухе. Дополнительной формой лечения может стать акупунктура или ее вариант – чрескожная электронейростимуляция, водные процедуры [19].
   Очень важное место в терапевтическом комплексе занимают психологические аспекты понимания и обучения пациентов адекватному реагированию на болевой синдром. Это может быть индивидуальная или групповая психотерапия, аутогенная тренировка.
   Понимание необходимости заботливого отношения к пациенту, эффективное комплексное лечение, которое максимально облегчит боль и позволит продолжить нормальную жизнь, должно стать основным критерием работы с людьми пожилого и старческого возраста. Только сотрудничеством с пациентами, забота со стороны медицинских работников и организаций здравоохранения сделают возможным облегчение страданиям миллионов пожилых людей во всем мире.

Литература
1. Gibson SJ. Older People's Pain. Pain Clinical Updates 2006; XIV (3): 1–4.
2. Bernabei R, Gambassi G et al. Management of pain in elderly patients with cancer. SAGE Study Group. Systematic assessment of geriatric drug use via epidemiology. JAMA 1998; 279: 1877– 82.
3. Kennedy BJ. Age-related clinicaltrails of CALGB. Cancer Contr 1995; 2 (Suppl. 1): 14– 6.
4. Helm RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in elderly people. Clin Geriatr Med 2001; 17: 417– 31.
5. Kanner R. Pain in the elderly. In: Pain management secrets. Pub. Hanley & Belfus 2003; p. 195– 9.
6. Crisson JE, Keefe FJ. The relationship of locus of control to pain coping strategies and psychological distress in chronic pain patients. Pain 1988; 35: 147– 54.
7. Ferrell BA, Ferrell BR, Rivera L. Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 591– 8.
8. Roy R. Thomas M. A survey of chronic pain in an elderly population. Canadian Family Physician 1986; 32: 513– 6.
9. Lipton RB, Pfeffer D, Newman LC, Solomon S. Headaches in the elderly. J Pain Sympt Manag 1993; 8: 87– 97.
10. Sternbach RA. Survey of pain in the United States: the Nuprin pain report. Clin J Pain 1986; 2: 49– 53.
11. Valkenburg HA. Epidemiological considerations of the geriatric population. Gerontology 1988; 34 (Suppl. I): 2– 10.
12. Gagliese L, Katz J. Age differences in postoperative pain are scale dependent: a comparison of measures of pain intensity and quality in younger and older surgical patients. Pain 2003; 103: 11– 20.
13. Gagliese L, Melzack R. Chronic pain in elderly people. Pain 1997; 70: 3– 14.
14. Morrison RS, Siu A. A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture. J Pain Sympt Manag 2000; 19: 240– 8.
15. Parmelee PA. Pain in cognitively impaired older persons. Clin Geriatr Med 1996; 12: 473– 87.
16. Gibson SJ, Farrell M. A review of age differences in the neurophysiology of nociception and perceptual experience of pain. Clin J Pain 2004; 20: 227– 39.
17. Goldberg R, Goff D, Cooper L et al. Age and sex differences in presentation of symptoms among patients with acute coronary disease: the REACT trial (Rapid Early Action for Coronary Treatment) Coron. Artery Dis 2000; 11: 399– 407.
18. Hilton D, Burke GJ, O’Mara G et al. Absence of abdominal pain in older persons with endoscopic ulcers: a prospective study. Am J Gastroenterol 2001; 96: 380– 4.
19. Melzack R, Wall P. Pain in the elderly. In Handbook of pain management. 200; p. 559– 68.
20. Macintyre PE, Upton R, Ludbrook GL. Pain in the elderly. In: Rowbotham DJ, Macintyre PE. (EDS). Clinical Pain Management: Acute Pain, London, Arnold, 2003.
21. Macintyre PE. Acute Pain Management in "Non-Standard" Adult Patient Groups (Patients Who Are Elderly, Have Obstructive Sleep Apnea, or Are Opioid-Tolerant) Pain 2005; an update review. P. 267– 76. IASP Press 2005.



В начало
/media/consilium/06_12/60.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2007 21:29:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster