Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 12/2006 БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Гопантеновая кислота в гериатрии и геронтопсихиатрии


В.И.Бородин, Е.В.Джинчарадзе

Отдел пограничной психиатрии ФГУ, Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского, Москва

Гериатрия – область клинической медицины, изучающая болезни людей пожилого и старческого возраста, разрабатывающая методы их лечения и профилактики с целью сохранения физического и психического здоровья человека до глубокой старости. Старение можно представить себе как процесс необратимых структурных изменений в организме, сопровождающийся постепенным снижением всех основных функций, нарушающий адаптацию человека к окружающей среде. Однако не все изменения, происходящие в организме стареющего человека, являются признаком патологии, и важно уметь отличить закономерные возрастные сдвиги от нарушений, обусловленных болезнью и требующих лечебно-профилактических мероприятий. Болезни пожилого и старческого возраста, как правило, имеют хроническое течение, обусловленное медленным развитием патологических процессов. В этой связи одной из важнейших задач геронтологии и гериатрии является разработка лечебно-медицинских рекомендаций, а также механизмов и методов, увеличивающих продолжительности жизни с сохранением высокого уровня ее качества.
   Одним из новых и в то же время наиболее популярных понятий в геронтологии и гериатрии является понятие геропротекции. Геропротекция – совокупность факторов, замедляющих процесс старения. Следует обратить особое внимание, что основные задачи геропротекции направлены не просто на продление жизни, а на продление здоровой, качественной, полноценной жизни.
   Решение задач геропротекции прямо упирается в проблему возрастзависимых заболеваний центральной нервной системы. В первую очередь к ним относятся сосудистые заболевания головного мозга (инсульт, преходящие нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическая энцефалопатия, сосудистые деменции и т.д.) [1]. Сосудистые заболевания головного мозга – одна из ведущих причин смертности и инвалидизации населения всего мира. Острая или хроническая ишемия мозговой ткани обусловливает целый каскад патологических реакций, приводящих к грубым нарушениям метаболизма нейронов, структурно-функциональным изменениям, нередко заканчивающимся гибелью нервных клеток. В патогенезе таких изменений большая роль отводится нарушениям энергетического и пластического обмена и гемодинамических функций. Их влияние на течение и прогноз заболевания до недавнего времени почти не учитывались при разработке схем лечения, а основой патогенетической терапии считалось восстановление гемодинамики. При этом метаболическая терапия, осуществляемая как в острый период инсульта, так и в восстановительный, является важным фактором, обеспечивающим эффективное лечение и предотвращение развития сосудистых заболеваний головного мозга у пожилых пациентов.
   Среди психических расстройств к возрастзависимым относятся прежде всего старческие деменции и различные аффективные нарушения. По данным A.S.Henderson [2], у лиц старше 60 лет нервные и психические заболевания выявляются в 40–70% всей популяции, причем почти треть из них составляют деменции (15–20%). Наиболее стремительно при этом увеличивается число больных сосудистыми деменциями [3].
   В последние годы все больше внимания в геронтопсихиатрии уделяется депрессивным расстройствам [4]. У пожилых пациентов с признаками патологии внутренних органов они чаще всего протекают с преобладанием соматизированной симптоматики и стойкой ипохондрической фиксацией даже на незначительных нарушениях функций организма. При этом жалобы на тоску, подавленность, плохое настроение, отражающие собственно аффективную составляющую состояния, отступают на второй план. Среди частых симптомов – не всегда связанная с соматическими заболеваниями бессонница (с преобладанием прерывистого ночного сна и раннего пробуждения с плохим самочувствием по утрам) с депрессивными проявлениями, а также тревога с двигательным беспокойством, иногда достигающим степени ажитации. Иногда картина депрессии определяется угрюмостью, раздражительностью со вспышками недовольства по любому, самому незначительному поводу. В других случаях среди проявлений депрессии доминируют заторможенность, апатия, ангедония (ничто не радует, не доставляет удовольствия), чувство безнадежности, беспомощности, потери энергии. Большую часть суток больные проводят в постели, не интересуются происходящим вокруг, пренебрегают правилами личной гигиены. Содержательный комплекс депрессии представлен негативной самооценкой с пессимистическими представлениями о собственном будущем, когда на первый план выступают размышления о бессмысленности существования, которые могут быть расценены как рационально обоснованные (психологически понятные) суицидальные мысли.
   Несмотря на функциональный в целом характер указанных депрессивных проявлений у лиц пожилого и старческого возраста, в основе их развития, а также развития всех других вышеперечисленных заболеваний лежат возрастные изменения мозга на самых различных уровнях его организации – от молекулярного до системного [5]. При этом наиболее важными с клинико-фармакологической точки зрения являются нарушения нейрометаболических процессов на уровне нейрона (мембранные и внутриклеточные), нейромедиаторных процессов (биосинтеза, высвобождения и рецепторного связывания большинства нейромедиаторов в центральной нервной системе – ЦНС), корково-подкорковых и межполушарных взаимосвязей, определяющих сдвиги в межполушарном обмене информацией и соответственно изменения когнитивных функций; кровоснабжения мозга, связанные как с морфологическими изменениями сосудистой стенки в результате развития атеросклеротического процесса, так и с функциональными сдвигами на почве дисбаланса активности регуляторных систем, ответственных за поддержание оптимального тонуса сосудов.
   Учитывая вышесказанное, современная гериатрическая и геронтопсихиатрическая фармакотерапия не только изучает особенности воздействия различных лекарственных средств на стареющий и состарившийся организм, но и ведет поиск биологически активных средств борьбы с преждевременным старением организма, для поддержания на нормальном уровне деятельности всех его систем. К настоящему времени уже достаточно хорошо разработаны принципы и схемы фармакотерапии, например, депрессивных состояний в пожилом возрасте с помощью новейших антидепрессантов – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН), болезни Альцгеймера с помощью ингибиторов холинэстеразы и т.д. В то же время обоснование подходов к лечению заболеваний ЦНС в старости с помощью средств нейрометаболической фармакотерапии, направленной прежде всего на коррекцию внутриклеточных обменных нарушений, сопряженных с возрастом (ослабление биосинтеза белка, энергообеспечения клетки, ее пластических функций, структурно-функциональные изменения нейрональных мембран и т.д.), получило развитие только в самое последнее время и в деталях еще остается недостаточно разработанным. Необходимо помнить, что вышеупомянутые изменения нейрометаболических и нейромедиаторных процессов, а также кровоснабжения мозга, переработки и обмена информацией очень тесно сопряжены между собой. Поэтому в идеале нейрофармакологическое средство, применяемое для коррекции возрастных нарушений ЦНС и лечения возрастзависимой патологии мозга, должно обладать комплексным воздействием на все звенья их патогенеза. Именно таким уникальным механизмом действия обладают ноотропные препараты, определяемые еще как нейрометаболические церебропротекторы [6] или нейрометаболические стимуляторы [7].
   В целом под нейрометаболической фармакотерапией следует понимать направленное комплексное фармакологическое воздействие на различные звенья обменных процессов в мозге, изменяющихся в процессе старения, а также при воздействии любого стрессового фактора (физического, химического, биологического или социального характера) и лежащих в основе развития возраст- или стрессзависимой патологии.
   Основными целями нейрометаболической фармакотерапии в геронтопсихиатрии являются:
   • своевременная коррекция возрастных нарушений метаболических процессов в головном мозге;
   • профилактика развития возрастзависимых неврологических и психических заболеваний;
   • повышение адаптационно-компенсаторного потенциала центральной нервной системы.
   Базовыми принципами нейрометаболического медикаментозного воздействия в пожилом и старческом возрасте следует считать:
   • комплексность воздействия;
   • минимизацию полипрагмазии;
   • широту дозового диапазона применяемых средств;
   • использование средств с минимально изменяемыми у лиц пожилого возраста фармакодинамическими и фармакокинетическими характеристиками;
   • безопасность фармакотерапии;
   • возможность достижения фармакопрофилактического (геропротекторного) эффекта.
   Вышеперечисленным достаточно жестким принципам на практике отвечает весьма ограниченный круг нейро- и психотропных препаратов, и ведущее место среди них принадлежит ноотропам. Ноотропы оказывают прямое активирующее влияние на обучение и умственную деятельность, а также повышающее устойчивость мозга к агрессивным воздействиям (гипоксии, травмам, интоксикациям). В основе действия ноотропов на ЦНС лежат два эффекта: влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный [8, 9]. Ноотропные препараты улучшают функции памяти, восприятия, внимания, мышления, ориентации, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным нарушениям и являются своеобразным индикатором начала патологического процесса в ЦНС.
   Важнейшими составляющими в целостном механизме действия ноотропов являются следующие:
   • Собственно нейрометаболическое действие – улучшение энергетического статуса нервной клетки – активация обмена АТФ, угнетение фосфодиэстеразы, усиление транспорта глюкозы через гематоэнцефалический барьер, усиление синтеза РНК и белков.
   • Нейромедиаторные эффекты (непрямые) – усиление обмена биогенных аминов, торможение распада ацетилхолина, воздействие на глутаминовые рецепторы, влияние на ионную проницаемость клеточной мембраны.
   • Антигипоксическое действие – профилактика накопления лактата.
   • Влияние на иммунную систему – торможение образования аутоантител.
   • Защитное воздействие на сосудистую стенку – торможения реакции тромбообразования, нормализации вязкости крови и др. [8, 10].
   Таким образом, ноотропные препараты обеспечивают комплексное воздействие на различные звенья функционально-метаболических процессов в ЦНС и кровоснабжения мозга, тем самым регулируя психосоматические и психоэмоциональные взаимоотношения, воздействуя на все многообразие высших психических функций. Результатом всего этого является развитие геропротекторного эффекта, что чрезвычайно важно у пациентов пожилого и старческого возраста.
   Ноотропы известны с 1972 г., когда появился первый представитель этого класса препаратов – пирацетам. В настоящее время этот класс препаратов включает около 100 наименований и постоянно расширяется за счет открытия веществ с новыми механизмами действия. Многие невропатологи и психиатры, работающие с пациентами пожилого и старческого возраста, называют ноотропы "идеальными препаратами", поскольку они помимо комплексного гармонизирующего воздействия на ЦНС и психику характеризуются весьма высокой объективной и субъективной переносимостью в отличие от подавляющего большинства других лекарственных средств [11, 12]. Их применение, в том числе в режиме длительной терапии, не имеет серьезных противопоказаний.
   По клинической активности ноотропы можно условно разделить на препараты с прямым мнемотропным эффектом (пирацетам, фенотропил и др.) и так называемые нейропротекторы (гамма-аминомасляная кислота, никотиноил-гамма-аминомасляная кислота, гопантеновая кислота).
   Недавние исследования показали существование принципиально нового поколения нейромодуляторов, сочетающих в себе ноотропный, нейропротекторный, вегетостабилизирующий, психостимулирующий, противосудорожный эффекты, к которым относится фенотропил.
   Учитывая разнообразие современных ноотропов, важной задачей клинической практики становится расширение спектра их назначений [13]. В этой связи заслуживают внимания как новые, активно внедряемые в практику представители данной группы, так и достаточно известные, популярные препараты, продемонстрировавшие эффективность и безопасность в ходе многочисленных клинических испытаний и в повседневной врачебной практике.
   Одним из таких известных препаратов является гопантеновая кислота, обладающая полным спектром отчетливо выраженных нейрометаболических, нейротрофических и особенно нейропротекторных свойств. По химической структуре гопантеновая кислота – один из природных гомологов пантотеновой кислоты, в которой бета-аланин замещен на гамма-аминомасляную кислоту. Механизм действия гопантеновой кислоты связан с прямым воздействием на ГАМК(б)-рецептор-канальный комплекс и усилением ГАМКергических тормозных процессов. Весьма вероятно влияние ее и на другие ведущие нейромедиаторные системы мозга (дофаминовую, норадреналиновую, серотониновую, ацетилхолиновую), в том числе на глутаматную систему, которая в последние годы считается носителем основных модулирующих функций в ЦНС. Очень важным в механизме действия препарата является влияние на метаболические и биоэнергетические процессы в нервной системе: активацию синтеза РНК и белка, повышение утилизации глюкозы и усиление синтеза АТФ. Наряду с этими свойствами гопантеновая кислота несколько снижает уровень холестерина и бета-липопротеидов в крови.
   При приеме внутрь препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальное его количество накапливается в мозге через 1 ч после введения, однако он длительно присутствует в мозговой ткани. Наивысшая концентрация препарата достигается в хвостатом ядре, коре головного мозга и мозжечке. В организме гопантеновая кислота не кумулируется, почти полностью выводится с мочой в течение суток в неизмененном виде.
   Традиционно отмечается седативная направленность психофармакологического действия препарата, которая в экспериментальных условиях проявляется в снижении спонтанной двигательной активности, уменьшении вызванной фенамином гиперактивности, миорелаксации пролонгации действия барбитуратов. При этом седативный эффект гопантеновой кислоты сочетается с мягким стимулирующим действием, создавая баланс стимуляции – седации. Препарат также оказывает противосудорожное действие, подтвержденное на моделях коразоловых судорог и судорог, вызываемых электрошоком. Кроме того, улучшая обменные процессы, гопантеновая кислота повышает устойчивость организма к гипоксии, уменьшает реакции на болевые раздражения, снижает уровень агрессивности. При этом препарат заметно не влияет на биоэлектрическую активность мозга, на периферические адрено- и холинореактивные системы и вызывает лишь кратковременный умеренный гипотензивный эффект.
   В гериатрии и геронтопсихиатрии применение гопантеновой кислоты наиболее целесообразно при следующих состояниях:
   • деменции различного генеза (болезнь Альцгеймера, сосудистая и смешанная формы);
   • реабилитационный период ишемического инсульта;
   • хронические нарушения мозгового кровообращения;
   • энцефалопатии различного генеза (атеросклеротическая, посттравматическая, диабетическая, токсическая и др.);
   • последствия энцефалита;
   • разнообразные астенодепрессивные состояния;
   • нормальные возрастные изменения высшей нервной деятельности, умственной работоспособности и памяти;
   • хронический стресс, сопровождающийся снижением высших психических функций и др.
   Важнейшей клинической характеристикой гопантеновой кислоты является безопасность. Побочные реакции при приеме препатата возникают редко и могут быть связаны с его общестимулирующим действием (бессонница, повышенная возбудимость, легкие формы головокружения) или в крайне редких случаях – с индивидуальной непереносимостью (аллергические реакции). Отсутствие нежелательных перекрестных реакций с другими лекарственными средствами и их активными метаболитами в процессе биотрансформации данного препарата в организме приобретает во многих случаях решающее значение при выборе оптимального метода фармакотерапии.
   Обычно первые результаты терапевтического действия гопантеновой кислоты могут проявляться уже через 2– 4 нед приема, а оптимальные результаты, как правило, достигаются при длительности курса 6– 12 нед. В отдельных случаях целесообразно и более длительное применение (при повторных курсах) на протяжении месяцев и даже лет.
   Таким образом, накопленный опыт практического использования гопантеновой кислоты позволяет весьма оптимистически оценивать перспективы его дальнейшего использования в гериатрии и геронтопсихиатрии.   

Литература
1. Кузьменко В.М. Распространенность и некоторые особенности профилактики цереброваскулярных заболеваний у лиц разного возраста. Пробл. старения и долголетия. 2001; 10 (4): 401– 9.
2. Henderson AS. Dementia. Geneva: WHO, 1994.
3. Зозуля Т.В., Грачева Т.В. Динамика и прогноз заболеваемости психическими расстройствами лиц старшего возраста. Журн. невропатол. и психиатр. 2001; 101 (3): 37-41.
4. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. Руководство для врачей. 2001.
5. Фролькис В.В. (ред.). Старение мозга. Л.: Наука, 1991.
6. Нисс А.И. Место нейрометаболических стимуляторов (церебропротекторов) в современной систематике психотропных средств и основные виды их клинической активности. Журн. невропатол. и психиатр. 1984; 8: 750-6.
7. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996.
8. Ковалев Г.В. Ноотропные средства. Волгоград: Нижне-Волжское кн. изд., 1990.
9. Edelberg HK, Wei JI. The biology of Alzheimer's disease. Mech. Ageing Develop 1996; 91: 95–114.
10. Bergener M, Tropper M (eds). Psychopharmacotherapy in the Elderly. N.Y.: Springer, 1993.
11. Воронина Т.А. Фармакология ноотропов. М., 1989; 8–19.
12. Сосина В.Б. Возможности и перспективы применения пантокальцина в клинической практике. Рус. мед. журн. 2006; 14 (2).
13. Amaducci L, Angst J, Bech P et al. Consensus conference on the methodology of clinical trial of "Nootropics". Pharmacopsychiatry 1990; 23: 171–5.



В начало
/media/consilium/06_12/79.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2007 21:29:02 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster