Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM  
Том 08/N 12/2006 БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Эректильная дисфункция у пожилых мужчин


Е.Б.Мазо, С.И.Гамидов, В.В.Иремашвили

Урологическая клиника (зав. - чл.-корр. РАМН, проф. Е.Б.Мазо) ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава

Удивляюсь, насколько лет желание может пережить силу!
Вильям Шекспир,
Генрих IV, часть II
(в пер. Б.Л.Пастернака)

На фоне стремительного роста населения Земли продолжает увеличиваться продолжительность жизни, что приводит к значительному увеличению количества пожилых людей. По прогнозам Организации Объединенных Наций, в течение ближайших 25 лет количество пожилых людей (старше 65 лет) возрастет в три раза [1]. Это приводит к увеличению количества больных рядом заболеваний, чаще поражающих людей старшего возраста. Одним из подобных нарушений является эректильная дисфункция (ЭД), определяемая как неспособность мужчины достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта [2].
   Результаты эпидемиологических исследований однозначно свидетельствуют о том, что возраст является наиболее важным фактором, определяющим вероятность развития ЭД. Еще в первом крупномасштабном эпидемиологическом исследовании сексуальных дисфункций, выполненном в 1948 г. A.C.Kinsey и соавт. и включавшем 15 781 мужчину в возрасте от 10 до 80 лет было показано, что ЭД среди мужчин в возрасте от 55 до 65 лет встречается значительно чаще (25%), чем у лиц до 30 лет (1%) [3]. По данным Массачусетского исследования (MMAS), среди 1290 мужчин в возрасте от 40 до 70 лет общая распространенность ЭД составила 52%, при этом среди 40-летних мужчин этот показатель был равен 39%, а среди 70-летних - 67% [4]. Схожие данные были получены и в ряде других исследований (табл. 1).
   Существует два разных объяснения характера взаимосвязи между возрастом и вероятностью развития ЭД. Во-первых, возникновение ЭД у пожилых мужчин может являться следствием системных изменений, прежде всего гормонального характера, и/или нарушений структуры и функции полового члена независимо от других заболеваний, т. е. быть проявлением процесса старения. Во-вторых, повышение риска ЭД по мере старения может быть связано с определенными заболеваниями, развивающимися у пожилых мужчин и оказывающими неблагоприятное действие на эректильную функцию [11].
   Одной из возможных причин развития ЭД у пожилых мужчин является изменение гормонального фона. Хорошо известно, что старение сопровождается прогрессивным снижением синтеза тестостерона, дегидроэпиандростенона (ДГЭА), тироксина, мелатонина и гормона роста [12]. Вопрос о существовании связи между этими изменениями и развитием ЭД в настоящее время остается дискуссионным. Не вызывает сомнения тот факт, что гипогонадизм ведет к снижению либидо и эректильной функции, однако связь между умеренным снижением уровня половых гормонов и ЭД окончательно не доказана. H.S.Ahn и соавт. исследовали корреляцию между сексуальной активностью, концентрацией андрогенов (общего и свободного тестостерона) и глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) у 213 пожилых мужчин, имеющих симптомы нижних мочевых путей [13]. Авторы выявили снижение уровня свободного тестостерона на 36% и повышение ГСПГ на 22% у мужчин в возрасте старше 70 лет по сравнению с аналогичными показателями у мужчин моложе 40 лет. При сопоставлении данных лабораторного обследования с результатами анкетирования (международный индекс эректильной функции - МИЭФ) после устранения влияния возраста обнаружена взаимосвязь только между концентрацией свободного тестостерона и эректильной и оргазмической функциями. В то же время корреляция между уровнем общего тестостерона и ГСПГ и эректильной функцией отсутствовала. R.C.Schiavi и соавт., исследовав состояние эректильной функции и уровни гипофизарных и половых гормонов у 77 здоровых мужчин в возрасте от 45 до 74 лет, выявили наличие отрицательной связи между возрастом и уровнем биодоступного тестостерона, а также корреляцию между уровнем биодоступного тестостерона и сексуальной активностью [14]. Однако при статистическом анализе с учетом возраста связь между концентрацией биодоступного тестостерона и сексуальной активностью практически отсутствовала. Это позволило авторам сделать вывод о том, что возрастные изменения концентрации половых гормонов не оказывают значимого влияния на эректильную функцию у здоровых пожилых мужчин [14]. Интересные результаты получили H.A.Feldman и соавт., проанализировавшие влияние исходной концентрации ДГЭА и ДГЭА сульфата на вероятность развития ишемической болезни сердца (ИБС) у мужчин при 9-летнем наблюдении [15]. Анализ показал, что действие андрогенов на состояние эректильной функции у пожилых мужчин может быть опосредованным через повышение вероятности развития сосудистой патологии, в частности ИБС, связь которой с ЭД будет обсуждаться ниже. Таким образом, в настоящее время вопрос о влиянии возрастного снижения концентрации половых гормонов на эректильную функцию у пожилых мужчин окончательно не решен и нуждается в дальнейшем изучении.

Таблица 1. Распространенность ЭД в разных возрастных группах [4-10]

 

Исследование

Страна

Количество обследованных

Распространенность ЭД в разных возрастных группах (%)

20-29 лет

30-39 лет

40-49 лет

50-59 лет

60-69 лет

70-79 лет

Braun и соавт. [5]

Германия

4883

 

2

9

16

34

53

Meuleman и соавт. [6]

Голландия

1233

 

 

6

9

22

38

Laumann и соавт. [7]

США

1410

7

9

11

18

 

 

Pinnock и соавт. [8]

Австралия

392

 

 

7

10

36

57

 

 

 

30 лет

 

45-54 года

55-64 года

65-74 года

 

Kontula,

Финляндия

996

1

 

7

16

32

 

Haavio-Mannila [9]

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20-24 года

25-34 года

35-44 года

45-54 года

55-69 лет

 

Bejin [10]

Франция

20055

12

14

19

24

29

 

 

 

 

40-44 года

45-49 лет

50-54 года

55-59 лет

60-64 года

65-69 лет

Feldman и соавт. [4]

США

1290

22

28

30

35

41

49

 

Таблица 2. Распределение пациентов по степеням сердечно-сосудистого риска в соответствии с Принстонскими рекомендациями [63]

 

Низкий риск

Отсутствие симптомов ИБС и менее 3 сосудистых факторов риска*
Контролируемая артериальная гипертензия
Стабильная стенокардия I функционального класса
Недостаточность кровообращения I класса (по NYHA)
Патология сердечных клапанов легкой степени
Успешная реваскуляризация коронарных артерий в анамнезе
Неосложненный инфаркт миокарда после 6-8-недельного периода при отрицательных результатах
нагрузочных проб

Промежуточный риск

Три и более сосудистых факторов риска*
Стабильная стенокардия II функционального класса
Недавний инфаркт миокарда (от 2 до 6 нед). Недостаточность кровообращения II класса (по NYHA)
Внесердечные проявления атеросклероза, включая инсульт и атеросклероз периферических сосудов

Высокий риск

Нестабильная стенокардия или стенокардия напряжения III-IV функционального класса
Неконтролируемая гипертензия
Недостаточность кровообращения III-IV класса (по NYHA)
Инфаркт миокарда в течение предшествующих 2 нед
Аритмии высоких степеней риска
Обструктивная гипертрофическая или другие виды кардиомиопатий
Патология сердечных клапанов средней и тяжелой степеней выраженности

Примечание. * Основные сосудистые факторы риска: возраст, артериальная гипертензия, СД, ожирение, курение, дислипидемия, малоподвижный образ жизни.

 

Алгоритм обследования больных ЭД


   По мере старения в половом члене развиваются значительные структурные изменения. Коллагеновые и эластические волокна белочной оболочки являются основными элементами, обеспечивающими увеличение толщины и длины полового члена во время тумесценции. Исследования биоптатов полового члена показали, что количество эластических волокон в его тканях с возрастом снижается [16]. Это в свою очередь приводит к снижению эластичности белочной оболочки полового члена и играет важную роль в патогенезе ЭД у пожилых мужчин. Кроме того, существуют данные о том, что у мужчин старше 60 лет имеет место снижение количества гладкомышечных клеток в половом члене, достигающее 35%. Изменение соотношения между гладкомышечной и соединительной тканями ведет к повышению вероятности развития венозной утечки и веноокклюзивной ЭД [17]. Этому также может способствовать снижение количества коллагеновых волокон III типа и повышение количества коллагеновых волокон I типа, выявленные в половом члене при старении [18]. Высказано предположение о том, что нарушения содержания коллагеновых и эластических волокон являются первичными и приводят в дальнейшем к хронической ишемии кавернозных тел, которая становится причиной гибели части гладкомышечных клеток [19]. Возможным механизмом, ведущим к ишемии, является уменьшение количества и продолжительности ночных спонтанных эрекций, которое имеет место у пожилых мужчин [20].
   Помимо структурных, в половом члене у пожилых мужчин может развиваться также ряд функциональных нарушений. D.L.Rowland и соавт. выявили снижение чувствительности полового члена к вибротактильной стимуляции у мужчин старше 70 лет [21]. В исследованиях на животных также изучены изменения иннервации полового члена, развивающиеся по мере старения. Результаты этих исследований оказались противоречивыми. Так, S.Carrier и соавт. обнаружили уменьшение количества нервных волокон в половом члене у пожилых крыс [22], в то же время A.L.Warburton и R.M.Santer и F.Amenta и соавт. подобных изменений не выявили [23, 24]. Следует отметить, что эти работы могут не отражать действительной картины, в связи с тем что в них количество нервных волокон оценивали по содержанию определенных веществ, которое в некоторых случаях может претерпевать изменения независимо от количества нервных окончаний.
   В связи с важностью роли оксида азота (NO) в механизме эрекции проведено большое количество исследований, посвященных изучению изменений активности NO-синтетазы (NOС) в тканях полового члена при старении. Сложность проведения подобных исследований связана с тем, что у человека существует три типа NOС: эндотелиальная (эNOС), нейрональная (нNOС) и индуцибельная (иNOС) [25]. Первые два типа располагаются преимущественно в эндотелиальных клетках и нервных окончаниях и активируются при повышении внутриклеточного содержания кальция. Фермент иNOС располагается в макрофагах и участвует в синтезе NO при воздействии разных цитокинов в процессе воспалительной реакции [26].
   В большинстве в тканях полового члена при старении исследований выявлено повышение активности как эNOС, так и иNOС [27, 28]. Если первое может являться компенсаторной реакцией в ответ на снижение биодоступности NO, связанное в частности, с накоплением по мере старения продуктов гликирования белков, то второе может быть причиной повреждения гладкомышечных клеток в результате формирования пероксинитрита, воздействие которого ведет к их апоптозу и протеолизу [27]. Таким образом, имеющее место при старении повышение активности разных типов NOС может являться как компенсаторной реакцией, так и механизмом повреждения гладкомышечной ткани кавернозных тел, приводящим к снижению эректильной функции.
   Описанные выше структурные и функциональные изменения полового члена в конечном итоге могут приводить к изменениям его гемодинамики, отмечаемым у пожилых мужчин. Так, W.S.Chung и соавт. показали снижение систолической скорости кровотока при фармакодопплерографии с применением инъекций простагландина Е1 по мере увеличения возраста обследуемых мужчин [29]. Следует подчеркнуть, что все мужчины, принимавшие участие в данном исследовании, не имели сердечно-сосудистых факторов риска, что позволяет исключить их влияние на полученные результаты.
   Таким образом, результаты большого числа исследований позволяют утверждать, что возрастные гормональные нарушения, а также структурные и функциональные изменения самого полового члена являются самостоятельной причиной развития ЭД у части пожилых мужчин.
   Помимо описанных выше возрастных факторов к развитию ЭД также могут приводить разные соматические заболевания, частота которых с возрастом увеличивается. Среди них наибольшее значение имеют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и сахарный диабет (СД).
   Хорошо известно, что атеросклеротическое поражение коронарных, сонных и других крупных артерий и ЭД имеют общие факторы риска, среди которых наиболее важными являются артериальная гипертензия, СД, курение, гиперхолестеринемия, ожирение и низкая физическая активность [4, 5]. Наличие нескольких общих факторов риска объясняет частое сочетание различных форм ИБС и ЭД, являющихся частными проявлениями системного сосудистого поражения. Распространенность ЭД у больных ИБС по разным данным составляет от 44 до 65% [30]. При атеросклеротических поражениях других крупных артерий, клинически проявляющихся в форме цереброваскулярной болезни и нарушений периферического кровообращения, частота ЭД достигает 86 и 87% соответственно [31- 33].
   СД, частота встречаемости которого значительно возрастает с возрастом [34], был одним из первых заболеваний, рассматривавшихся в качестве причины ЭД [35]. Распространенность ЭД среди больных СД значительно превышает таковую в общей популяции и, по данным различных исследований, составляет от 20 до 85% [4, 36, 37], при этом не отмечено существенных различий в частоте и тяжести ЭД между больными СД типа 1 и 2 [38]. Наличие СД повышает риск развития ЭД в 2-4 раза по сравнению со здоровыми мужчинами того же возраста [4]. В общей сложности около 75% мужчин, страдающих СД, рано или поздно сталкиваются с ЭД, причем эти нарушения появляются у них значительно раньше, чем у здоровых мужчин, носят более тяжелый характер и оказывают большее неблагоприятное влияние на качество жизни [39].
   В настоящее время подвергаются пересмотру прежние представления о патофизиологических механизмах связи между СД, ССЗ и ЭД. Длительное время было принято рассматривать ЭД в качестве позднего, вторичного осложнения системной сосудистой патологии, однако в последние годы эта точка зрения претерпела значительные изменения благодаря новым клиническим и фундаментальным данным [40-42]. У значительной части пожилых мужчин нарушения эрекции предшествуют появлению симптомов атеросклеротического поражения крупных сосудов, в частности ИБС. F.Montorsi и соавт. обнаружили, что у 300 пациентов с острым коронарным синдромом ЭД предшествовала появлению признаков ИБС в 67% случаях, при этом средняя длительность этого интервала составила более 3 лет [43]. Следует отметить, что инфаркт миокарда во многих случаях является ранним проявлением ИБС и может иметь место при отсутствии значимого сужения просвета коронарных сосудов атеросклеротическими бляшками [44]. Учитывая особенности течения атеросклероза, который раньше и в большей степени поражает крупные сосуды [45], можно предположить, что у значительной части подобных больных, по крайней мере в период возникновения эректильных нарушений, отсутствовало выраженное органическое сужение небольших по диаметру внутренних половых и кавернозных артерий.
   Другим обстоятельством, заставляющим сомневаться в органическом характере нарушений притока артериальной крови к кавернозным телам, является потенциальная обратимость подобных нарушений во время медикаментозной терапии. В настоящее время известно, что эффективность лечения артериогенной ЭД с применением пероральных ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ-5), а также вазоактивных препаратов для интракавернозного введения превышает 70% [46]. Столь высокая эффективность медикаментозного лечения, которое приводит к частичному или полному восстановлению эректильной функции, по крайней мере на период действия препаратов, не согласуется с примерами лечения атеросклеротического поражения других артерий. Например, применяемые для лечении ИБС медикаментозные препараты не позволяют полностью восстанавливать функциональную способность сердечной мышцы, а напротив, снижая нагрузку на нее, оказывают антиангинальное действие.
   Не согласуются с теорией атеросклеротического поражения как причины развития всех случаев артериогенной ЭД также данные последних исследований, показавших возможность восстановления эрекции у части больных после устранения факторов риска [47- 49]. G.Pourmand и соавт. изучили влияние на эректильную функцию прекращения курения и обнаружили, что среди пациентов с ЭД через год после отказа от курения отмечено улучшение эректильной функции более чем в 25% случаев, в то время как среди больных того же возраста, продолжавших курить, улучшения эректильной функции отмечено не было [48]. K.Esposito и соавт. отметили улучшение эрекций примерно у 1/3 мужчин, страдавших ожирением, через 2 года после снижения веса и увеличения физической активности [47]. Установлена возможность восстановить нарушенную эректильную функцию после коррекции дислипидемии [49].
   Показано также восстановление эректильной функции после лечения ингибитором ФДЭ-5 тадалафилом. N.Caretta и соавт. наблюдали за 60 мужчинами с ЭД в возрасте от 60 до 70 лет, которые получали тадалафил в дозе 20 мг через день в течение 3 мес [50]. Перед началом лечения всем больным было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) толщины стенки сонных артерий. При повторном обследовании через 1 мес после прекращения приема препарата восстановление эректильной функции отмечено у 25 больных (41,7%). При этом выявлено, что восстановление спонтанных эрекций имело место у 65% пациентов с нормальной толщиной стенок сонных артерий и лишь у 16% пациентов при их атеросклеротическом поражении. Этот факт авторы объясняют функциональным характером поражения артерий полового члена у большинства мужчин с интактными сонными артериями [50].
   Приведенные данные свидетельствуют о том, что в основе артериогенной ЭД у значительной части пожилых мужчин лежит не органическое, а функциональное, потенциально обратимое поражение артерий - эндотелиальная дисфункция, которую в настоящее время рассматривают в качестве функциональной стадии развития атеросклероза [51]. Все упоминавшиеся сосудистые факторы риска оказывают неблагоприятное воздействие на эндотелий, приводя к нарушению синтеза его клетками разных вазорелаксирующих факторов, наиболее важным среди которых является NО. Учитывая ключевую роль NO в механизме эрекции, очевидно, что нарушения его выработки и/или биодоступности могут приводить к ЭД. У пожилых мужчин неблагоприятное воздействие сосудистых факторов риска может сочетаться с возрастными нарушениями продукции и действия NO, о которых говорилось выше. Таким образом, в данной группе больных эндотелиальная дисфункция может являться ведущим механизмом развития ЭД как при ее сочетании с ССЗ и СД, так и без них.
   Во многих исследованиях показана также связь между наличием доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и ЭД. Частота встречаемости ДГПЖ имеет выраженную тенденцию к росту с возрастом, в связи с чем было высказано предположение о том, что эти два заболевания у пожилых мужчин лишь сопутствуют друг другу [52]. Однако проведенные в последние годы крупномасштабные эпидемиологические исследования, в большинстве из которых диагноз ДГПЖ предполагали по наличию симптомов нижних мочевых путей, убедительно доказали, что наличие последних является самостоятельным, независимым от возраста, фактором риска ЭД [53- 55]. Возможными патофизиологическими механизмами, объединяющими симптомы нижних мочевых путей и ЭД, являются дисбаланс симпатической нервной системы, а также уже обсуждавшиеся выше эндотелиальная дисфункция и возрастные гормональные нарушения [56]. Следует отметить, что, несмотря на большое клиническое значение, данная проблема является недостаточно исследованной и нуждается в дальнейшем изучении.
   Неоднократно высказывались предположения о том, что депрессия, нередко имеющая место у пожилых мужчин, может являться причиной развития у них ЭД. Несмотря на существование связи между этими двумя заболеваниями [57], новые данные свидетельствуют о том, что депрессия у больных данной группы нередко является проявлением возрастных изменений гормонального статуса [58], и ставят под сомнение самостоятельность ее роли в развитии ЭД.
   Существует ряд неврологических заболеваний, поражающих преимущественно пожилых и способных приводить к развитию нейрогенной ЭД у мужчин. Наиболее важными среди подобных заболеваний являются грыжи межпозвонковых дисков, болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера [59].
   Нельзя не упомянуть о возможности развития у пожилых мужчин ЭД ятрогенного характера как осложнений, вызванных оперативными вмешательствами на органах малого таза и приемом разных медикаментозных препаратов. Наибольшее значение в первой группе причин имеет радикальная простатэктомия по поводу рака простаты, который является наиболее частой формой злокачественных заболеваний у мужчин в развитых странах и поражает преимущественно старшую возрастную группу [60]. Многие пожилые мужчины получают консервативную терапию, которая может приводить к развитию ЭД, в частности антигипертензивные препараты, препараты для снижения уровня холестерина крови, транквилизаторы, а также ингибиторы 5-альфа-редуктазы и антиандрогенные препараты [61, 62].
   Обследование пациентов с ЭД включает сбор общемедицинского и сексуального анамнеза, общий осмотр пациентов, лабораторные исследования. При сборе общемедицинского анамнеза важно выяснить наличие у больного ИБС, артериальной гипертензии и других ССЗ, СД, нарушений мочеиспускания, а также получаемое им на момент осмотра медикаментозное лечение. С целью облегчения оценки опасности возобновления сексуальной активности для пациентов с сердечно-сосудистой патологией созданы соответствующие рекомендации (табл. 2) [63]. При сборе сексуального анамнеза необходимо уделить внимание состоянию здоровья и сексуальной функции партнерши, так как нередко половые партнерши пожилых мужчин находятся в менопаузальном и постменопаузальном возрасте и имеют сексуальные дисфункции, что играет большую роль в развитии ЭД у их партнеров. При общем осмотре особое значение следует уделять области гениталий, а также вторичным половым признакам и исследованию пульса на периферических сосудах, кроме того, у всех пожилых мужчин выполнение пальцевого ректального исследования является обязательным. Лабораторное обследование включает исследование уровня глюкозы, липидов и простатоспецифического антигена крови, а также гормонального статуса.
   К специфическим для диагностики ЭД исследованиям, позволяющим определить ее форму и степень выраженности органических нарушений, относятся интракавернозный фармакологический тест, тесты с ингибиторами ФДЭ-5, фармакодопплерография сосудов полового члена, исследование ночных тумесценций полового члена, электромиография полового члена, а при наличии соответствующих показаний - ангиография, кавернозометрия и кавернозография [64]. Кроме того, учитывая важность эндотелиальной дисфункции в патогенезе эректильных нарушений у пожилых мужчин, с целью диагностики артериогенной ЭД у пациентов этой группы возможно применение метода УЗИ посткомпрессионных изменений диаметра периферических артерий [65]. Эти методики являются неинвазивными и по своей диагностической ценности фармакодопплерографии не уступают. Мы рекомендуем начинать инструментальное обследование больных ЭД пожилого возраста с исследования эндотелиальной функции плечевой артерии с применением метода УЗИ ее посткомпрессионных изменений (см. рисунок). Как показали наши исследования [65], все больные артериогенной ЭД имеют нарушения функциональной способности эндотелия плечевых артерий, поэтому исследование кавернозных артерий, направленное на диагностику артериогенной ЭД, следует выполнять только при наличии нарушений на уровне плечевой артерии. Кроме того, исследование эндотелиальной функции плечевой артерии, отражающее состояние системной эндотелиальной функции, позволяет оценить состояние всей сердечно-сосудистой системы [66], что является крайне важным для мужчин старшей возрастной группы.
   Препаратами выбора в лечении ЭД в настоящее время являются пероральные селективные ингибиторы фермента ФДЭ-5 [67, 68]. Этот тип данного фермента является преобладающим в гладкомышечной ткани кавернозных тел, и в результате его воздействия происходит распад цГМФ, что ведет к повышению внутриклеточной концентрации кальция и сокращению гладкомышечных клеток. Угнетение данного фермента снижает тонус гладкомышечных клеток, способствуя развитию эрекции [69]. Важно отметить, что данные препараты не оказывают своего действия в отсутствие сексуального возбуждения, так как они сами по себе не увеличивают концентрацию NO в кавернозной ткани, а лишь усиливают его действие.
   Первым препаратом из группы пероральных селективных ингибиторов ФДЭ-5, появление которого стало началом новой эры в лечении ЭД, стал силденафил ("Виагра", "Pfizer"). В настоящее время одобрены для клинического применения еще два препарата из данной группы - тадалафил ("Сиалис", "Lilly/ICOS") и варденафил ("Левитра", "Bayer& GlaxoSmithKline").
   Учитывая одинаковый механизм действия всех трех препаратов, для их сравнения важны фармакодинамические и фармакокинетические характеристики. По данным исследований in vitro, наиболее мощным ингибитором ФДЭ-5 является варденафил. Кроме того, варденафил - также и самый селективный препарат в своей группе, в то время как силденафил и тадалафил в терапевтических концентрациях слабо угнетают также ФДЭ-6 и ФДЭ-11 соответственно [69]. Наиболее важной с клинической точки зрения фармакокинетической особенностью тадалафила является более длительный период его действия, достигающий 36 ч. Однако следует отметить, что силденафил является наиболее хорошо исследованным в клинических условиях препаратом, опыт применения которого составляет уже более 8 лет [70]. Таким образом, в настоящее время нет убедительных данных о преимуществах тех или иных ингибиторов ФДЭ-5, в связи с чем всех их относят к числу препаратов первой линии лечения.
   Удобной особенностью варденафила является возможность применения его в минимальной дозе 5 мг, что особенно ценно для пожилых больных, для которых важна подобная возможность минимизировать риск развития побочных эффектов. Обычно лечение варденафилом начинают с 5 мг, а при неэффективности данной терапии дозу препарата увеличивают.
   Характер и частота развития побочных эффектов при приеме препаратов из группы ингибиторов ФДЭ-5 не имеют существенных различий. Наиболее частыми неблагоприятными эффектами, связанными, по-видимому, с угнетением ФДЭ-5, в небольших количествах содержащейся в гладкомышечной ткани за пределами полового члена, являются головные боли, покраснение лица, заложенность носа и диспепсические расстройства [67-69]. В то же время вследствие действия на ФДЭ-6 при приеме силденафила возможны нарушения зрения. Последствия возможного влияния тадалафила на ФДЭ-11 в настоящее время не известны [69].
   Несмотря на доминирующую роль пероральных ингибиторов ФДЭ-5 в лечении ЭД в настоящее время, следует вкратце остановиться и на других методах лечения. Эти методы характеризуются рядом недостатков и должны применяться лишь в случае неэффективности или наличия противопоказаний к применению ингибиторов ФДЭ-5. Так, интракавернозные инъекции вазоактивных препаратов, несмотря на достаточно высокую эффективность, являются инвазивным методом лечения, во многих случаях сопровождающимся болями в месте инъекции, и способным приводить к осложнениям, наиболее важными среди которых являются приапизм и формирование фиброзных бляшек [71]. Основным показанием к назначению интракавернозных препаратов является прием больными нитратов, что в свою очередь является основным противопоказанием для применения ингибиторов ФДЭ-5. Применение вакуумных устройств характеризуется неестественностью самой эрекции, а также частыми болями и формированием кровоподтеков в месте расположения сдавливающего кольца. Выполнение операций на сосудах полового члена показано лишь пациентам моложе 40 лет, не имеющим сосудистых факторов риска, и совершенно неприемлемо у пожилых больных. Психосексуальная терапия пациентов данной группы также мало оправдана, так как в подавляющем большинстве случаев эректильные нарушения имеют органическое происхождение [67, 68]. У небольшой части пожилых мужчин с наличием клинических и лабораторных признаков гипогонадизма возможно проведение гормональной терапии [72]. И наконец, протезирование полового члена, несмотря на высокую эффективность, характеризуется инвазивностью и необратимостью и должно применяться лишь при полной неэффективности всех других методов лечения.
   По мере накопления знаний о молекулярных механизмах эректильной функции и ЭД стали появляться исследования, посвященные генной терапии при ЭД. Так H.C.Champion и соавт., применяя аденовирус для переноса генетического материала в клетки кавернозных тел пожилых крыс, отметили улучшение качества эрекций при стимуляции кавернозных нервов после введения крысам генов эNOС и пептида, связанного с геном кальцитонина [73, 74]. Данная область является чрезвычайно перспективной и нуждается в дальнейшем изучении.
   Таким образом, распространенность ЭД имеет четкую тенденцию к увеличению по мере старения, что связано как с возрастными изменениями системного и местного характера, так и с накоплением сопутствующих заболеваний, оказывающих выраженное неблагоприятное действие на эректильную функцию, среди которых наибольшее значение имеют СД и ССЗ. Частое сочетание ЭД с СД и ССЗ может быть связано с развитием у данной категории больных эндотелиальной дисфункции, что имеет не только фундаментальное, но и важное клиническое значение: исследование эндотелиальной функцииия, что связано как с возрастными изменениями системного и местного характера, так и с накоплением сопутствующих заболеваний, оказывающих выраженное неблагоприятное действие на эректильную функцию, среди которых наибольшее значение имеют СД и ССЗ. Частое сочетание ЭД с СД и ССЗ может быть связано с развитием у данной категории больных эндотелиальной дисфункции, что имеет не только фундаментальное, но и важное клиническое значение: исследование эндотелиальной функции является перспективными подходом к диагностике артериогенной ЭД. Ингибиторы ФДЭ-5 благодаря своей высокой эффективности и безопасности в настоящее время являются препаратами выбора в лечении ЭД у пожилых мужчин.   

Литература
1. United Nations department of economic and social affairs. Population division. World population prospects: the 2000 revision. No. EO1.XII.12. New York: United Nations, 2001.
2. NIH consensus development panel on impotence: NIH consensus conference. Impotence. JAMA 1993; 270: 83- 90.
3. Kinsey AC, Pomeroy WB, Martin CE. Sexual Behavior of the human male. Philadelphia, 1948.
4. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG et al. Impotence and its medical and psychological correlates: results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 1994; 151: 54- 61.
5. Braun M, Wassmer G, Klotz T et al. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the 'Cologne Male Survey'. Int Impot Res 2000; 12: 305-11.
6. Meuleman EJ. Erectile dysfunction: prevalence and effect on the quality of life; Boxmeer study. Neder Tijdschr Geneesk 2001; 145: 576-81.
7. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 1999; 281: 537- 44.
8. Pinnock CB, Stapleton AM, Marshall VR. Erectile dysfunction in the community: a prevalence study. Med Austr 1999; 171: 353- 7.
9. Kontula O, Haavio-Mannila E. Sexual Pleasures. Enhancement of Sex Life in Finland, 1971-1992. Dartmouth Publishing Company: Aldershot, 1995.
10. Bejin A. The epidemiology of premature ejaculation and of its association with erectile dysfunction. Adrologie 1999; 9: 211-25.
11. Seftel AD. Erectile dysfunction in the elderly: epidemiology, etiology and approaches to treatment. J Urol 2003; 169: 1999-2007.
12. Vermeulen A. Andropause. Maturitas 2000; 34: 5- 10.
13. Ahn HS, Park CM, Lee SW. The clinical relevance of sex hormone levels and sexual activity in the ageing male. BJU Int 2002; 89: 526-30.
14. Schiavi RC, Schreiner-Engel P, White D, Mandeli J. The relationship between pituitary-gonadal function and sexual behavior in healthy aging men. Psychsom Med 1991; 53: 363-7.
15. Feldman HA, Johannes CB, Araujo AB et al. Low dehydroepiandrosteron and ischemic heart disease in middle aged men: prospective results from the Massachusetts Male Aging Study. Am J Epidem 2001; 153: 79-89.
16. Akkus E, Carrier S, Baba K et al. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie's disease, aging and impotence. BJU Int 1997; 79: 47-51.
17. Moreland RB. Pathophysiology of erectile dysfunction: the contributions of trabecular structure to function and the role of functional antagonism. Int J Impot Res 2000; Suppl. 12: 39- 45.
18. Vanegas JP, Raviv G, Kiss K et al. Intracavernous collagen analysis in impotence. Acta Urol Belg 1996; 64: 7- 11.
19. Lin JS, Lin YM, Chow NH et al. Novel image analysis of corpus cavernous tissue in impotent men. Urology 2000; 55: 252-6.
20. Karacan I, Williams R, Thornby J, Salis TJ. Sleep-related penile tumescence as a function of age. Am J Psychiatry 1975; 132: 932-7.
21. Rowland DL, Greenleaf W, Mas M et al. Penile and finger sensory thresholds in young, aging, and diabetic males. Arch Sex Behav 1989; 18: 1-5.
22. Carrier S, Nagaraju P, Morgan DM et al. Age decreases nitric oxide synthase-containing nerve fibers in the rat penis. J Urol 1997; 157: 1088- 94.
23. Warburton AL, Santer RM. Sympathetic and sensory innervation of the urinary tract in young adult and aged rats: a semi-quantitative histochemical and immunohistochemical study. Histochem J 1994; 26: 127-31.
24. Amenta F, Cavallotti C, De Rossi M et al. Vasoactive intestinal polypeptide levels and distribution in the penis of old rats. J Neural Transm 1987; 70: 137- 42.
25. Andrew PJ, Mayer B. Enzymatic function of nitric oxide synthases. Cardiovasc Res 1999; 43: 521- 6.
26. Hickey MJ. Role of inducible nitric oxide synthase in the regulation of leucocyte recruitment. Clin Sci 2001; 100: 1- 9.
27. Ferrini M, Magee TR, Vernet D et al. Aging-related expression of inducible nitric oxide synthase and markers of tissue damage in the rat penis. Biol Reprod 2001; 64: 974- 8.
28. Haas CA, Seftel AD, Razmjouei K et al. Erectile dysfunction in aging: upregulation of endothelial nitric oxide synthase. Urology 1998; 51: 516- 22.
29. Chung WS, Park YY, Kwon SW. The impact of aging on penile hemodynamics in normal responders to pharmacological injection: a Doppler sonographic study. J Urol 1997; 157: 2129- 32.
30. Мазо ЕБ, Гамидов СИ, Овчинников РИ и др. Эректильная дисфункция у больных с ишемической болезнью сердца. Тер. арх. 2004; 10: 75- 80.
31. Agarwal A, Jain DC. Male sexual dysfunction after stroke. J Ass Physicians India 1989; 37: 505- 8.
32. Morley JE, Korenman SG, Kaiser FE et al. Relationship of penile brachial pressure index to myocardial infarction and cerebrovascular accidents in older men. Am J Med 1988; 84: 445- 8.
33. May AG, DeWeese JA, Rob CG. Changes in sexual function following operation on the abdominal aorta. Surgery 1969; 65: 41- 7.
34. Heine RJ. Current therapeutic options in type 2 diabetes. Eur J Clin Invest 1999; Suppl. 29: 17- 24.
35. McCulloch DK, Campbell IW, Wu FC et al. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980; 18: 279- 88.
36. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F et al. Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Gruppo Italiano Studio Defecit Erettile nei Diabetici. Diabetes Care 1998; 21: 1973- 6.
37. Chew KK, Earle CM, Stuckey BGA et al. Erectile dysfunction in general medicine practice: prevalence and clinical correlates. Int J Impot Res 2000; 12: 41- 5.
38. Bemelmans BL, Meuleman EJH, Doesburg WH et al. Erectile dysfunction in diabetic men: the neurological factor revisited. J Urol 1994; 151: 884- 6.
39. Penson DF, Latini DM, Lubeck DP et al. Do impotent men with diabetes have more sever erectile dysfunction and worse quality of life than the general population of impotent patients? Diabetes Care 2003; 26: 1093- 9.
40. Kirby M, Jackson G, Simonsen U. Endothelial dysfunction links erectile dysfunction to heart disease. Int J Clin Pract 2005; 59: 225- 9.
41. Montorsi P, Roumeguere T, Montorsi F et al. Is there a link between erectile dysfunction and coronary artery disease? EAU Update series 2004; 2: 43- 8.
42. Billups KL, Bank AJ, Padma-Nathan H et al. Erectile dysfunction is a marker for cardiovascular disease: results of the minority health institute expert advisory panel. J Sex Med 2005; 2: 40- 52.
43. Montorsi F, Briganti A, Salonia A et al. Erectile dysfunction prevalence, time of onset and association with risk factors in 300 consecutive patients with acute chest pain and angiographically documented coronary artery disease. Eur Urol 2003; 44: 360- 5.
44. Little WC, Constantinescu M, Applegate RS et al. Can coronary angiography predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-moderate coronary artery disease? Circulation 1988; 78: 1157- 66.
45. Duff GL, McMillan GC. Pathology of atherosclerosis. Am J Med 1951; 11: 92-108.
46. Montorsi F, Salonia A, Deho F et al. Pharmacological management of erectile dysfunction. BJU Int 2003; 91: 446- 54.
47. Esposito K, Giugliano F, Di Palo C et al. Effect of lifestyle changes on erectile dysfunction in obese men: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291 (24): 2978- 84.
48. Pourmand G, Alidaee MR, Rasuli S et al. Do cigarette smokers with erectile dysfunction benefit from stopping? A prospective study. BJU Int 2004; 94: 1310- 3.
49. Saltzman EA, Guay AT, Jacobson J. Improvement in erectile function in men with organic erectile dysfunction by correction of elevated cholesterol levels: A clinical observation. J Urol 2004; 172: 255- 8.
50. Caretta N, Palego P, Ferlin A et al. Resumption of spontaneous erections in selected patients affected by erectile dysfunction and various degrees of carotid wall alteration: role of tadalafil. Eur Urol 2005; 48: 326- 32.
51. Иванова О.В., Соболева Г.Н., Карпов Ю.А. Эндотелиальная дисфункция - важный этап развития атеросклеротического поражения сосудов (обзор литературы - 1). Тер. арх. 1997; 6: 75- 8.
52. Green JS, Holden ST, Bose P et al. An investigation into the relationship between prostate size, peak urinary flow rate and male erectile dysfunction. Int J Impot Res 2001; 13: 322- 6.
53. Macfarlane GH, Botto H, Sagnier PP et al. The relationship between sexual life and urinary condition in the French community. J Clin Epidemiol 1996; 49: 1171- 6.
54. Rosen R, O'Leary M, Altwein J et al. LUTS and male sexuality: Findings of the MSAM-7. Int J Impot Res 2002; 14 (Suppl.): AC3.8.
55. McVary KT, Foster H, Kusek J et al. Self-reported sexual function in men with symptoms of BPH - a MTOPS Study report. Int J Impot Res 2002; 14 (Suppl.): ACP 1.32.
56. Rosen RC, Giuliano F, Carson CC. Sexual dysfunction and lower urinary tract symptoms (LUTS) associated with benign prostatic hyperplasia (BPH). Eur Urol 2005; 47: 824- 37.
57. Araujo AB, Durante R, Feldman HA et al. The relationship between depressive symptoms and male erectile dysfunction: cross-sectional result-from the Massachusetts Male Aging Study. Psychosom Med 1998; 60: 458- 62.
58. Morales A, Heaton JPW, Carson CC. Andropause: a misnomer for a true clinical entity. J Urol 2000; 163: 705- 12.
59. Nehra A, Moreland RB. Neurologic erectile dysfunction. Urol Clin Noth Am 2001; 28: 289- 308.
60. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Овчинников Р.И., Иремашвили ВВ. Новые аспекты патогенеза, профилактики и лечения эректильной дисфункции у больных после радикальной простатэктомии. Consilium Medicum 2004; 6 (7): 506- 9.
61. Bruckert E, Giral P, Heshrnati HM, Turpin G. Men treated with hypolipidaemic drugs complain more frequently of erectile dysfunction. J Clin Pharm Ther 1996; 21: 89- 94.
62. McConnell J, Roehrborn C, Bautista O et al. The long-term effects of doxazosin, finasterid and the combination on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Eng J Med 2003; 349: 2387- 98.
63. DeBusk R, Drory Y, Goldstein I et al. Management of sexual dysfunction in patients with cardiovascular disease: recommendations of the Princeton Consensus Panel. Am J Cardiol 2000; 86: 175- 81.
64. Jardin A, Wagner G, Khoury S et al. Erectile dysfunction. Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd., 1999; 115- 38.
65. Mazo E, Gamidov S, Andranovich S, Iremashvili V. Testing endothelial function of brachial and cavernous arteries in patients with erectile dysfunction. J Sex Med 2006; 3: 323- 30.
66. Иванова О.В., Балахонова Т.В., Соболева Г.Н. и др. Состояние эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии у больных гипертонической болезнью, оцениваемое с помощью ультразвука высокого разрешения. Кардиология. 1997; 7: 41- 7.
67. Мазо Е.Б., Дмитриев Д.Г., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Фармакотерапия эректильной дисфункции. Русский медицинский журнал. 2001; 9: 1077- 8.
68. Montorsi F, Salonia A, Deho F et al. Pharmacological management of erectile dysfunction. Br J Urol 2003; 91: 446- 54.
69. Francis SH, Corbin JD. Molecular mechanisms and pharmacokinetics of phosphodiesterase-5 antagonists. Cur Urol Rep 2003; 4: 457- 65.
70. Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Виагра - прошлое, настоящее и будущее. Русский медицинский журнал 2005; 13 (25): 1683- 7.
71. Leungwattanakij S, Flynn V, Hellstrom WJG. Intracavernosal injection and intraurethral therapy for erectile dysfunction. Urol Clin Noth Am 2001; 28 (2): 343- 54.
72. Gooren L. Testosterone supplementation: why and for whom? Aging Male 2003; 6: 184- 99.
73. Champion HC, Bivalacqua TJ, Hyman AL et al. Gene transfer of endothelial nitric oxide synthase to the penis augments erectile responses in the aged rat. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 11648- 59.
74. Bivalacqua TJ, Champion HC, Abdel- Mageed AB et al. Gene transfer of preprocalcitonin gene-related peptide restores erectile function in the aged rat. Biol Reprod 2001; 65: 1371- 6.



В начало
/media/consilium/06_12/89.shtml :: Wednesday, 11-Apr-2007 21:29:03 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster