Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 09/N 1/2007 БОЛЕЗНИ КОЖИ: ПСОРИАЗ

Псориаз: патогенетические и клинико-терапевтические аспекты проблемы


В.С.Новоселов, А.В.Новоселов

ММА им. И.М.Сеченова

Псориаз (чешуйчатый лишай) – дерматоз неустановленной этиологии, характеризующийся хроническим течением, эритематозно-сквамозными проявлениями с четко прослеживающейся генетической предрасположенностью, гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением процессов кератинизации и воспалительной реакцией в дерме, нередко вызывающий патологические изменения в других органах и тканях (ногти, суставы, позвоночник, почки и др.), приводящий больных к психологической и социальной дезадаптации, в наиболее тяжелых случаях – к инвалидизации.   

Эпидемиология
   
Псориазом страдают около 100 млн человек, как мужчины, так и женщины. Дебют клинической картины отмечается в молодом возрасте, у женщин несколько раньше (16 лет), чем у мужчин (22 года). Псориаз "молодых" развивается у 75% больных и относится к 1-му типу, псориаз "пожилых" – у 25% пациентов, относится ко 2-му типу и дебютирует в среднем в 56 лет. Заболеваемость бывает выше среди населения с высоким атерогенным профилем питания. Возможно, по этой причине псориаз редко встречается в регионах, где в пищу активно употребляют рыбу (японцы, эскимосы) – источник w3- полиненасыщенных жирных кислот, характеризующихся антиатерогенными свойствами.   

Этиопатогенез
   
К факторам риска относят наследственную мультифакториальную предрасположенность по аутосомно-доминантному и рецессивному признаку. У родственников I степени родства, не страдающих псориазом, часто выявляется латентный псориаз, характеризующийся измененной морфологической структурой капилляров в коже. Почти у 50% больных отмечается связь обострений псориаза с эмоциональными перегрузками. Также выделяют провоцирующую роль очаговых инфекций, нередко обусловленных дисбалансом микробиоценоза кожи на фоне иммунодефицита.
   Как уже было отмечено выше, определенную роль в развитии псориаза играет дислипопротеинемия, проявляющаяся в развитии атеросклероза. Также немаловажное значение имеют сахарный диабет, нарушения обменных процессов и патологические состояния печени. Псориазиформную реакцию кожи или обострение процесса способны вызывать некоторые лекарственные препараты, в частности глюкокортикостероиды (ГКС), соли лития, группы акрихина, b-адреноблокаторы (БАБ) и др. Все указанные факторы свидетельствуют о том, что достоверно этиология и патогенез процесса не выяснены, как не доказана и ретровирусная природа заболевания.   

Клиническая картина
   
В классическом проявлении псориаз характеризуется наличием мономорфной сыпи в виде папул и бляшек, покрытых рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. При поскабливании папул выявляется характерная для псориаза триада:
   • феномен "стеаринового пятна": усиление шелушения при легком поскабливании, придающего поверхности папул сходство с растертой каплей стеарина (гиперкератоз, паракератоз, накопление липидов и липоидов в верхних слоях эпидермиса);
   • феномен "терминальной пленки" (возникает после удаления чешуек, проявляется в виде влажной, тонкой, блестящей поверхности элементов – результат акантоза, обнажается слизистый слой эпидермиса);
   • феномен "кровяной росы" Ауспитца–Полотебнова (появляется после легкого поскабливания терминальной пленки в виде точечных, несливающихся капелек крови; обусловлен травматизацией полнокровных сосочков дермы в результате папилломатоза).
   Также для псориаза характерна изоморфная реакция – феномен Кебнера – развитие псориатических высыпаний на участках кожи, подвергшихся механическому или химическому воздействию (мелкие травмы, расчесы, порезы, капли кислот, щелочей и др.). Наиболее ярко реакция выражена на прогрессирующей стадии заболевания. Высыпания возникают на поврежденных кожных покровах обычно в течение 2 нед. Выделяются "излюбленные места", где обычно располагаются псориатические высыпания (локти, колени, волосистая часть головы). На этих участках сыпь может существовать в течение длительного периода, не распространяясь на другие участки кожного покрова. Такие элементы образно называются "дежурными", или "сторожевыми", бляшками. Несколько реже поражаются ногти, суставы, половые органы, крупные складки, ладони, подошвы, лицо и другие участки кожных покровов.
   Традиционно выделяют две формы заболевания: зимнюю (обострения и рецидивы чаще возникают в осенне-зимний период) и более редкую летнюю.
   Обыкновенный псориаз в большей части случаев проявляется типичными папулезно-бляшечными высыпаниями, однако в зависимости от характера клинического течения и локализации процесса выделяют несколько его разновидностей (псориаз себорейный, экссудативный, интертригинозный, ладоней и подошв, застарелый, рупиоидный, каплевидный, ногтей, слизистых оболочек). К тяжелым клиническим формам относят псориатическую эритродермию, пустулезный и артропатический псориаз.
   Себорейный псориаз как на волосистой части головы, так и на других "себорейных" участках имеет характерную клиническую картину. В таких случаях проявления заболевания могут существовать самостоятельно в виде папул или бляшек, шелушения на волосистой части головы с типичным поражением соседних участков гладкой кожи, формируя "псориатическую корону" при вовлечении лба и заушных областей. Такая форма псориаза развивается у 80% больных псориазом. Наиболее достоверная диагностика осуществляется при помощи приема Картамышева (дифференциальная диагностика псориаза и себорейного дерматита): пальпация волосистой части головы осуществляется с закрытыми глазами, при этом по периферии псориатических бляшек появляется ощущение четких границ.
   Экссудативный псориаз отличается от типичной клинической картины обыкновенного псориаза значительной экссудацией, в результате которой на поверхности папул образуются пластинчатые чешуйки-корки желтоватого цвета. При их удалении с поверхности папул обнажается мокнущая, кровоточащая поверхность.
   Интертригинозный псориаз (псориатическое поражение крупных складок) развивается обычно у детей и пожилых людей, особенно страдающих сахарным диабетом. При этом шелушение, как правило, не выражено или отсутствует. Очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенно-красного цвета, иногда слегка влажная, мацерирована, напоминает проявления кандидоза складок, опрелость и дерматофитии.
   Псориаз ладоней и подошв нередко встречается у больных псориазом, занятых физическим трудом, а также при обострении распространенного псориаза. Данная форма заболевания может существовать в виде изолированного дерматоза (гиперкератоз, инфильтрация, трещины, болезненность).
   Застарелый псориаз проявляется крупными, длительно существующими бляшками, чаще локализующимися на ягодицах, бедрах и пояснице, что приводит к их значительной инфильтрации, иногда с бородавчатыми и папилломатозными разрастаниями.
   Рупиоидный псориаз является разновидностью застарелой формы псориаза, при которой образуются слоистые корки, что придает высыпаниям коническую, рупиоидную форму.
   Каплевидный псориаз диагностируется при наличии обильных милиарных и лентикулярных папул по всему кожному покрову. Развивается обычно остро, вскоре после перенесенных инфекций. В этих случаях из глотки и складок высеивается Streptococcus pyogenes.
   Псориаз ногтевых пластин (псориатическая онихия) встречается у 25% больных псориазом, чаще на кистях. Характерен симптом "наперстка" (наперстковидный псориаз ногтей). Реже наблюдаются явления подногтевого гиперкератоза, в частности, онихогрифоза с симптомом "песчаных волн", деформация ногтевых пластин по типу симптома "коготь птицы", онихолизиса, онихомадеза, трахионихии, койлонихии, псориатической паронихии, изменения окраски и симптом "масляного пятна" Кейнинга–Гасенфлюга (желтовато-бурое пятно под ногтем), подногтевые петехии (симптом Левенталя), дефект эпонихия (признак Попова) и др.
   Псориаз слизистых оболочек – разновидность вульгарного или пустулезного псориаза, при котором у 1–2% больных поражается слизистая оболочка полости рта (щеки, губы, язык). При вульгарном псориазе на них выявляются возвышающиеся плоские папулы серовато-белой окраски, с четкими границами и розовым периферическим венчиком. При пустулезном псориазе часто наблюдается географический глоссит и более обширное поражение слизистых оболочек полости рта.   

Развитие псориаза проходит 3 стадии:

• прогрессирующую [(характерно появление на новых участках кожи большого количества мелких, размером с булавочную головку (милиарных) узелковых высыпаний, покрытых в центральной части серебристо-белыми чешуйками (периферический эритематозный бордюр верифицируется как ободок Пильнова); отмечается периферический рост элементов и развитие псориатических бляшек)];
• стационарную (новые элементы не появляются, размеры существующих на коже папул и бляшек не изменяются, шелушение покрывает всю поверхность высыпаний);• регрессирующую (характерно уплощение псориатических бляшек, уменьшение шелушения и рассасывание элементов, которое чаще всего начинается с центральной части с образованием вокруг них псевдоатрофического ободка Воронова; на месте регрессировавших высыпаний, как правило, остаются депигментированные участки).

 

 

 

   Все описываемые далее состояния, обусловленные псориатическим процессом, относятся к тяжелым формам псориаза.
   Псориатическая эритродермия
– острый генерализованный процесс, характеризующийся на высоте своего развития рядом признаков: резкой гиперемией, инфильтрацией, отечностью и лихенификацией с большим количеством чешуек на поверхности. Кожный покров приобретает вид одной гигантской инфильтрированной бляшки с характерным серебристо-белым шелушением и положительной псориатической триадой. У больного ухудшается общее самочувствие, повышается температура тела, увеличиваются лимфатические узлы и возникают боли в суставах.
   Часто возникает аллерготоксическая форма псориатической эритродермии. Она развивается достаточно быстро под влиянием провоцирующих факторов: гиперинсоляции, нерациональной фототерапии в прогрессирующей стадии заболевания, в результате быстрой отмены ГКС, при лечении сопутствующих патологий с использованием новокаина, пенициллина, антималярийных и некоторых других препаратов. При этом усиливаются признаки общей интоксикации. К перечисленным добавляются головная боль, миалгия и диспепсия. Кожные покровы приобретают ярко-красный цвет с бурым оттенком, отек и инфильтрация на разных участках выражены неравномерно. Кожа лица натянута, характерен эктропион. На волосистой части головы шелушение отрубевидное, на других участках – пластинчатое или крупнопластинчатое. При этом типичные признаки для псориаза могут исчезнуть. Начинают выпадать волосы. Больные жалуются на зуд, жжение, стянутость кожи, болезненность в конечностях при движении.
   Пустулезный псориаз наблюдается у 1% больных, локализуется преимущественно в области ладоней и подошв (тенар и гипотенар, свод стоп), где на резко гиперемированном и инфильтрированном фоне располагаются внутриэпидермальные пустулы. Высыпания обычно бывают симметричными. Пустулы, как правило, стерильны, но у некоторых больных может выявляться S. aureus или b-гемолитический стрептококк. Часть пустул ссыхается с образованием чешуек-корок, на месте других появляются новые гнойнички. Пустулезные высыпания могут быть в зоне бляшек и на других участках кожного покрова, чаще всего они возникают при раздражающем наружном лечении.
   Несколько реже встречается генерализованная форма пустулезного псориаза. Считается, что триггерными факторами данного состояния являются инфекционные агенты, резкие стрессовые ситуации, применение в прогрессирующей стадии противомалярийных средств и антибиотиков, быстрая отмена кортикостероидов, нерациональная наружная терапия, а также гормональные дисфункции, в частности, обусловленные приемом оральных контрацептивов. Это состояние характеризуется как тяжелая, угрожающая жизни пациента форма заболевания с выраженным интоксикационным синдромом. На фоне яркой эритемы появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся болезненностью и жжением, расположенные как в пределах бляшек, так и на ранее не измененной коже. Вначале разбросанные очаги эритемы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожного покрова так, что псориатические бляшки перестают быть различимыми. Слившиеся пустулы отслаивают поверхностные слои эпидермиса в виде "гнойных озер". На этом фоне может развиться эритродермия. У некоторых больных наблюдаются серпигинирующие, кольцевидные и другие фигурные очаги, эритематозно-пустулезные, эрозивные, географические высыпания на слизистой оболочке полости рта. Часты дистрофические изменения ногтей, поражения суставов, реже почек.
   Артропатический псориаз характеризуется наличием типичных высыпаний на коже, сопровождающихся поражением суставов, преимущественно мелких (дистальные суставы конечностей), реже крупных. Отмечаются припухание, болезненность, ограничение подвижности суставов в результате инфильтрации и уплотнения параартикулярных тканей. В дальнейшем возможны вывихи, подвывихи, анкилозы, приводящие к деформации суставов. Фактически псориатическая артропатия является инвалидизирующей формой заболевания.
   Поражение кожи у больных с артропатией бывает эритродермическим, распространенным, экссудативным и пустулезным. Примерно в 40% случаев встречается поражение ногтевых пластинок. При наиболее тяжелых формах развивается патологическая заинтересованность внутренних органов (печень, почки, сердце, органы зрения и др.), что верифицирует системный характер псориаза. Кроме того, выделена злокачественная форма артропатического псориаза, характеризующаяся тяжелыми системными проявлениями, быстрым прогрессированием и неблагоприятным прогнозом вплоть до летального исхода, обусловленного жизненно несовместимыми системными осложнениями.   

Дифференциальная диагностика
   
Настолько разнообразная клиническая картина заставляет дифференцировать псориаз от значительного числа дерматозов. Перечислим основные.
   Для красного плоского лишая характерна полигональная форма папулезных элементов, восковидный блеск высыпаний, пупкообразное вдавление в центре, сетчатый рисунок на поверхности папул.
   Сифилис, представленный папулезными сифилидами, отличается от псориаза полушаровидной формой папул, медно-красным цветом, воротничком Биетта, выявлением возбудителя – бледной трепонемы, положительными серореакциями.
   Парапсориаз проявляется феноменами "облатки" и "пурпуры" при "пощипывании" элемента, наличием прикрепленной пластинчатой чешуйки на месте рассосавшегося элемента, что известно как симптом "коллодийной пленки", а также феноменом "скрытого шелушения".
   Себорейный дерматит характеризуется отсутствием четко определяемой инфильтрации кожи (дифференциальная диагностика посредством приема Картамышева).
   При дерматофитии волосистой части головы образуются очаги эритематозно-сквамозных пятен с обломанными волосами или "пеньками" волос; необходимо исследование на грибы.
   Атопический дерматит отличается от псориаза неяркой эритемой, шелушением, лихенизацией, экскориациями в местах обычной локализации (лицо, шея, верхняя часть груди, локтевые и подколенные ямки), наличием белого дермографизма и выраженного зуда.
   Для болезни Рейтера характерен уретрит, артрит, конъюнктивит, псориазиформные высыпания на головке полового члена, подошвах, в полости рта с тенденцией к экссудации и пустулизации.
   Ряд других состояний проще диагностировать, отталкиваясь не от диагнозов, а от клинической картины и формы заболевания.
   При поражении ладоней и подошв процесс необходимо дифференцировать с дерматофитиями кистей, стоп, дисгидротической экземой и кератодермиями.
   Псориатическую эритродермию дифференцируют с эритродермиями при токсидермии, розовом лишае, экземе и лимфомах кожи.
   Артропатический псориаз различают с ревматоидным артритом, артрозами и болезнью Рейтера.
   Псориазиформные высыпания при лечении БАБ, препаратами золота и метилдопой характеризуются как лекарственная токсидермия.
   Генерализованный пустулезный псориаз дифференцируют с бактериемией и сепсисом путем посева крови.
   Кроме того, в ряде случаев необходимо проведение обследования на ВИЧ-инфекцию, поскольку внезапное начало псориаза может быть обусловлено вирусом иммунодефицита человека.   

Лечение
   
Поскольку, как уже сообщалось, излечение псориаза не является осуществимой задачей, главной целью лечения этого заболевания является достижение такого состояния, которое приемлемо для конкретного больного. Вследствие хронического течения и непредсказуемого генеза псориаза точный прогноз невозможен. Облегчает задачу специалиста тот факт, что в большинстве случаев псориаз протекает в легкой форме, ограничиваясь поражением наиболее характерных участков кожных покровов.
   Исходя из патогенеза псориаза, его лечение должно быть направлено на ликвидацию воспалительного процесса, ингибирование пролиферации эпителиоцитов и нормализацию их дифференцировки.
   В настоящее время существует много разных методов и средств для лечения псориаза. Испытанные средства давно пользуются популярностью, инновационные разработки только заслуживают признания, но на некоторые из них следует обратить внимание. Постараемся дать исчерпывающую информацию как о тех, так и о других.
   Для начала важно отметить, что, подбирая противопсориатическую терапию, надо исходить из распространенности кожных поражений, стадии заболевания, тяжести процесса, возраста и пола больного, наличия сопутствующих заболеваний и противопоказаний к тому или иному методу терапии или лекарственному средству. Лечение должна быть комплексным для увеличения числа мишеней с целью достижения максимального терапевтического результата.
   Комплексное лечение больных включает общую и местную терапию, физиотерапию с учетом стадии заболевания, тяжести клинических проявлений, особенностей локализации кожного процесса и сезонности. При неизвестной этиологии лечащему врачу остается исходить из относительно известного патогенеза и симптоматики, которые и будут определять направленность терапевтического воздействия. Однако нельзя допускать и полипрагмазии. Важно исходить из полезности и безопасности терапии, чтобы не привести к снижению качества лечения и повышению риска осложнений от применяемых медикаментов.
   Местная лекарственная терапия позволяет достичь уменьшения воспалительных явлений, инфильтрации и шелушения кожи. Используются средства, содержащие серу (2–10%), салициловую кислоту (2–5%), мочевину (5–10%), нафталан, деготь и топические ГКС. В зависимости от вида высыпаний и их локализации лекарственные средства могут быть представлены кремами, мазями, аэрозолями, лосьонами, шампунями и др.
   На прогрессирующей стадии заболевания традиционно применяется 1–2% салициловая мазь или крем и местные ГКС. При рецидивах и выраженном воспалении применяют фторированные ГКС, обладающие более сильным действием, в частности бетаметазон, либо негалогенизированные глюкокортикоиды (гидрокортизона бутират или метилпреднизолон). Но применение сильных ГКС всегда сопряжено с повышенным риском осложнений и синдрома отмены, выражающемся в обострении процесса. В связи с этим наименее предпочтительно применение фторированных ГКС. Длительный и бесконтрольный прием этих препаратов ведет к атрофии кожи, гипертрихозу, развитию системных побочных эффектов и т.д.
   Неплохие результаты показывают препараты, активным компонентом которых является кальципотриол – синтетический аналог метаболита витамина D3. Он дает эффект, сопоставимый с действием ГКС, но при этом не вызывает атрофии кожи и не приводит к развитию синдрома отмены, обеспечивая стойкий эффект после прекращения приема препарата. Тем не менее кальципотриол почти всегда приводит к возникновению чувства жжения и раздражения в местах нанесения препарата, поэтому его целесообразно на первом этапе терапии комбинировать с ГКС. Такое сочетание представляет собой начальное звено последовательной комбинированной терапии. Следующее звено позиционирует кальципотриол без кортикостероидного компонента. Рекомендуемая схема терапии весьма логична. На первом этапе, который составляет 2–4 нед, в момент обострения пациент пользуется кальципотриолом с ГКС, а в момент выхода в ремиссию либо при отсутствии выраженного воспалительного процесса применяет препарат, не содержащий гормональную добавку. Оба препарата применяют 1 раз в сутки.
   Широкое применение имеют препараты дегтя и нафталана в связи со своей эффективностью при лечении псориаза и безопасностью при длительном использовании и невысокими фармакоэкономическими показателями. Однако у препаратов на основе дегтя есть ряд ограничений. Их не следует использовать в прогрессирующей стадии процесса и на обширных участках кожного покрова, поскольку они могут вызывать обострение псориаза; также препараты на основе дегтя и нафталана могут приводить к осложнениям хронических процессов выделительной системы.
   Наиболее оптимальным является вариант чередования местных препаратов, так как кожа имеет свойство постепенно привыкать к топическим медикаментам и длительно используемые средства со временем теряют свою эффективность.
   Не следует забывать и об уходе за кожей пациента. Целесообразно использовать специализированные средства по уходу за больной кожей. Необходимо ежедневно использовать увлажняющие средства, особенно после водных процедур. Это позволяет компенсировать нарушения гидролипидной мантии кожи, тем самым предотвращая ее обезвоживание. Частота использования смягчающих средств зависит от потребности кожи (минимум 1 раз в сутки). Приоритет следует отдать линиям лечебной косметики, созданным для ухода за чувствительной атопичной кожей, а также средствам, содержащим салицилат (2%) и мочевину (2–10%).
   Лечение прогрессирующей стадии также следует начать с внутримышечного (в/м) введения антигистаминных препаратов 2-го или 3-го поколения. Особенно это касается пациентов, имеющих предрасположенность к аллергическим реакциям. Кроме того, назначают 30% тиосульфат натрия внутривенно (в/в) по 3–10 мл ежедневно (№10), или 5% раствор унитиола (3–10 мл через день, №5), или 10% раствор кальция хлорида 5–10 мл в/в ежедневно (№4–5). Одномоментно назначают седативные препараты, проводят витаминотерапию: курс инъекций витаминов группы В, фолиевая кислота, витамины С, А, Е, D.
   Особое внимание следует уделить инфликсимабу. Поскольку аутоиммунную теорию псориатического процесса никто не отменял, этот иммунодепрессант следует признать одним из лучших при артропатическом псориазе. Инфликсимаб вводится в/в, разовая доза составляет 3–5 мг/кг, длительность приема определяется тяжестью процесса.
   Кроме того, при тяжелых формах псориаза используют цитостатики, в частности метотрексат и азатиоприн.
   Весьма интересным является взаимодействие метотрексата и инфликсимаба. Известно, что при назначении метотрексата концентрация инфликсимаба в плазме крови повышается, а скорость образования антител к нему снижается. Это свойство может оказаться выгодным с точки зрения фармакоэкономики.
   Из других средств, имеющих характер "тяжелой артиллерии", следует упомянуть об ароматических ретиноидах (ацитретин и циклоспорин А). Они могут быть эффективны при пустулезном псориазе.
   Широкое распространение получил такой метод терапии, как ПУВА-терапия. Он основан на сочетании ультрафиолетового облучения (УФО) в спектре 320–390 нм и метоксалена (0,3–0,6 мг/кг метоксалена принимают однократно за 1 ч до облучения). Ритм облучения – 2–4 раза в неделю. Основной курс лечения составляет 15–20 процедур, суммарное количество облучений – 35–50 за год. Начальная доза УФО составляет 1,5–2 Дж/см2, через каждые две процедуры дозу постепенно увеличивают на 1,5–2 Дж до максимальной 12–14 Дж/см2 при плотности излучения 10–12 мВт/см2. Время облучения 2–18 мин. Поддерживающая терапия составляет по убывающей от 2 раз в неделю до 1 раза в месяц. Эта комбинация обеспечивает достаточно высокий цитостатический эффект. ПУВА-терапию комбинируют с приемом гепатопротекторов или ароматическими ретиноидами.
   Не следует забывать о возможных побочных эффектах в виде фотодерматита, гипертрихоза, хейлита, угревой болезни, кандидоза и других осложнений, в особых случаях – вплоть до онкологических поражений кожи.
   В частных случаях возможно применение гепарина.
   Методы детоксикации подразумевают использование гемодеза, гемосорбции, плазмафереза, УФО крови и назначение иммуномодуляторов: человеческого лейкоцитарного интерферона, тактивина и тималина. Следует отметить особенности полиоксидония. Изначально он также позиционировался как иммуномодулятор, но в последнее время все чаще возникают суждения по поводу его детоксикационных качеств. За счет своей сложной разветвленной формулы препарат кумулирует такое количество токсических элементов и ксенобиотиков (чужеродных для организма химических соединений), что по интенсивности действия приравнивается к иммуномодуляторам, хотя по сути лишь превосходит по своим качествам гемодез на два порядка. Гемодез заслуживает особого внимания. Достаточно сказать, что большинство анестезиологов-реаниматологов относятся к данной субстанции с высокой долей скептицизма, поскольку гемодез чрезмерно активно очищает кровь от токсинов, вымывая вместе с ними весьма полезные для организма соединения, и фактически оказывает достаточно сильное иммуносупрессивное воздействие. В этом плане полиоксидоний более специфичен, хотя такого жесткого эффекта на организм не оказывает.
   Помимо указанных выше средств при артропатической форме псориаза целесообразно примять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При этом следует внимательно следить за состоянием желудка, поскольку НПВП способны привести к развитию "немой" язвы вследствие местного анестезирующего и муколитического действия. Эти средства разжижают кровь, что при псориазе в целом неплохо, но в сочетании с гепарином может быть недопустимо.
   При экссудативном псориазе в качестве ингибиторов фосфодиэстеразы используют эуфиллин, теофиллин и винпоцетин.
   Больным, особенно страдающим зимней формой псориаза, можно рекомендовать климатотерапию на Мертвом, Черном морях с длительностью пребывания до 4 нед. В процессе санаторно-курортного лечения целесообразно местное применение натуральных масел на основе авокадо и оливок, индифферентных кремов и увлажнителей, шампуней, содержащих минералы Мертвого моря и деготь. Иногда в первые дни лечения используют мази, сочетающие серу, салициловую кислоту и деготь.
   Исходя из принципов наружной терапии на той или иной стадии псориатического процесса можно использовать следующие схемы.
   Прогрессирующая стадия: крем Унны, 1–2% салициловая мазь, кортикостероидные кремы или мази (2–3 раза в неделю), беклометазон + кальципотриол (1 раз в день в течение 2–4 нед).
   Стационарная стадия: 3–5% салициловая мазь, 2–5% серно-дегтярная мазь, 5–10% нафталановая мазь, дитранол, кальципотриол, гидротерапия, общее УФО при зимней (смешанной) форме.
   Регрессирующая стадия: 3–5% салициловая мазь, 5–10% серно-дегтярная мазь, 10–20% нафталановая мазь, мазь Рыбакова (автоловая), дитранол, кальципотриол, псориазин, трихлорэтиламин, общее УФО при зимней (смешанной) форме, бальнеотерапия.
   Дежурные псориатические бляшки: фторированные ГКС (под окклюзионную повязку или смазывание): бетаметазона дипропионат (валерат), флуоцинолон; клобетазол. При небольших бляшках внутрикожно триамцинолон; дитранол (крем или мазь, в виде палочек), кальципотриол. Нельзя применять раздражающее лечение на основе дегтя, повышенных концентраций салициловой, бензойной, молочной кислот, резорцина и т.д.). Это может привести к позитивации феномена Кебнера.
   Псориаз волосистой части головы: шампуни на основе дегтя или кетоконазола. ГКС в виде лосьонов. При наличии толстых корок и обильного шелушения 2–10% салициловую кислоту в вазелиновом масле на ночь под пластиковую шапочку (1–3 процедуры); элоком-лосьон, дипросалик-лосьон, 0,005 лосьон с кальципотриолом или шампунь с пиритионом цинка.
   Псориаз ногтей: ПУВА-терапия для кистей и стоп, инъекции триамцинолона в ногтевые валики (2 мг/мл), ацитретин (0,5 мг/кг), при тяжелых формах – метотрексат, циклоспорин, инфликсимаб.
   Поражение ладоней и подошв: ПУВА-терапия, метотрексат, этретинат, циклоспорин, инфликсимаб.
   Поражение кожных складок: топические нефторированные ГКС, жидкость Кастеллани, кальципотрион.
   Коррекция выявленных сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря, дислипопротеинемий, дисбаланса гормональной сферы, нарушений гемопоэза, иммунодефицитов, нервно-психической сферы.
   Целесообразны проведение курсов фитотерапии, витаминотерапии, использование липотропных средств, УФО, поддерживающая ПУВА-терапия, прием циклоспорина, ретиноидов.
   Бальнеотерапия (фитодобавки, морская соль, оксидат торфа, Тамбуканские грязи, гальваногрязи и др.). Санаторно-курортное лечение.
   Для профилактики рецидивов следует соблюдать диету, бедную углеводами и w6-полиненасыщенными жирными кислотами, богатую рыбными продуктами (белок и w3-полиненасыщенные жирные кислоты), а также овощами. Необходима нейтрализация или нивелирование факторов риска.   

Литература
1. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. М.: Медицинская литература, 2006.
2. Владимиров В.В., Владимирова Е.В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика. Качество жизни. Медицина. Болезни кожи. 2006; 6 (17): 38–44.
3. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем: Учебн. пособие. Под ред. Ю.С.Бутова. М.: Медицина, 2002.
4. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н.Мордовцева: В 2 т. 2-е изд. М.: Медицина, 1999.
5. Кожные и венерические болезни: справочник. Под ред. О.Л.Иванова. М.: Медицина, 1997.
6. Кондрашов Г.В., Потекаев Н.Н. Псориатическое поражение ногтей: клинические аспекты. Экспер. и клин. дерматокосметол. 2005; 2: 49–53.
7. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Эффективность инфликсимаба у больных псориазом. РМЖ. 2005; 13 (16): 1069–73.
8. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). Под ред. Н.Г.Короткого. Тверь: Губернская медицина, 2001.
9. Фитцпатрик Т. и др. Дерматология: Атлас-справочник. Пер. с англ. М.: Практика, Мак-Грау-Хилл, 1999.
10. Miehle W. Arthritis psoriatica. Rheumamed Verlag. Samerberg, 2003.



В начало
/media/consilium/07_01c/14.shtml :: Wednesday, 10-Oct-2007 22:53:43 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster