Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 09/N 1/2007 БОЛЕЗНИ КОЖИ: ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Рациональные подходы к терапии поверхностных микозов


В.С.Новоселов, А.В.Новоселов

ММА им. И.М.Сеченова

По данным мировой литературы, в человеческой популяции грибами поражен каждый 4-й житель планеты. Наибольшие проблемы у врачей и пациентов вызывает гриб род Trichophyton rubrum. Так, Ю.В.Сергеев считает дерматофиты основной причиной онихомикозов (до 90% случаев). При этом Trichophyton rubrum составляет до 85% случаев. Дрожжи обнаруживались в 5–10%, плесени были причиной онихомикозов в 3% случаев [1]. Причем в возрастной группе от 70 лет онихомикозами страдает каждый второй человек [2]. Таким образом, заболеваемость руброфитией можно констатировать почти у 1,5 млрд человек [3]. В связи с этим встает проблема поиска наиболее эффективного антимикотика в отношении данного дерматофита.
   Высокая заболеваемость поверхностными микозами обусловлена рядом экзогенных и эндогенных факторов, которые учитываются специалистами при выборе терапии.    

Экзогенными факторами являются:
   
• повреждение целостности кожного покрова (микротравмы, трещины и др.);
   • профессиональные особенности труда (военнослужащие, шахтеры и др.);
   • климатические условия (жаркий влажный климат либо холодный климат, приводящий, например, к необходимости носить теплую, непроветриваемую обувь).    

Эндогенными считаются:
   
• прием иммуносупрессивных препаратов (антибиотики, кортикостероиды и др.);
   • фоновые состояния (ожирение и сахарный диабет, патология стопы, вегетативный гипергидроз и др.);
   • иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, не ВИЧ-ассоциированный иммунодефицит, атопический статус и др.),
   • возрастные особенности пациентов (преимущественно дети и пожилые люди) [4].

Классификация

В настоящее время существует несколько клинических классификаций микозов. Однако еще не создана классификация, вполне удовлетворяющая запросам практикующего врача [5]. В классификации, получившей наибольшее признание в России, автором которой является Н.М.Шеклаков (1976 г.), систематизируются заболевания, схожие по своей клинической симптоматике в зависимости от локализации микоза, глубины поражения структур кожи, вызванные определенным видом грибковых агентов. Выделяют кератомикозы, дерматофитии, кандидоз, глубокие микозы.

За рубежом применяется классификация микозов, основанная по топически-этиологическому принципу, когда при обозначении грибковой инфекции, обусловленной дерматофитами, используется термин Tinea, также учитывается локализация грибкового процесса [6]. Анализируя данную классификацию, видно, что наиболее распространенными грибковыми возбудителями дерматомикозов являются Trichophyton rubrum и mentagrophytes.

Диагностика
   
Своевременная и качественная диагностика поверхностных микозов кожи основывается на следующих принципах:
   • эпидемиологический анамнез,
   • клинические проявления,
   • люминесцентный метод (лампа Вуда),
   • микроскопия (КОН-тест),
   • культуральная и ПЦР-диагностика [7].

Лечение
   
Лечение поверхностных микозов предусматривает следующие принципы терапии:
   • применение системных и местных антимикотиков,
   • удаление пораженных структур кожи (волосы, ногти, чешуйки),
   • лечение сопутствующих заболеваний,
   • комбинированная терапия онихомикозов,
   • поддерживающая терапия.

Показаниями для системной терапии являются:
   
• множественные поражения ногтей (клинический индекс – КИ)=2–5 (по КИОТОС);
   • хронические и ранее леченные микозы кожи;
   • поражения волос;
   • многоочаговые поражения гладкой кожи [8].
   Местная антимикотическая терапия показана при всех микозах кожи и легких поражениях ногтей (КИ=1–2). Топические противогрибковые средства в настоящее время представлены различными лекарственными формами: растворами, лосьонами, шампунями, кремами, мазями, присыпками, лаками для ногтей и аэрозолями [9].   

   Удаление пораженных грибами структур кожи и ее придатков способствует повышению эффективности терапии: волосы эпилируются и сбриваются, чешуйки обрабатываются составами с кератолитиками (салициловая кислота, мочевина), ногти подвергаются хирургическому удалению или чисткам с использованием бифоназола или мочевины. Аппаратная обработка ногтей скаллером в комплексе с местными антимикотиками позволяет проводить процедуры "бескровно и безболезненно" [10]. Ее можно применять у больных сахарным диабетом, заболеваниями печени и почек, беременных и стариков, а также у лиц, имеющих противопоказания к системной антимикотической терапии [11].   

  Лечение сопутствующих заболеваний осуществляется по клиническим показаниям. Как правило, речь идет о протекторах, направленных на защиту организма от побочных действий антимикотиков либо на коррекцию сопутствующих заболеваний. В их числе гепатопротекторы, гипогликемические средства, ангиопротекторы, антигистаминные средства, иммуномодуляторы [12].   
   Комбинированная терапия обычно применяется при онихомикозах и сочетается с удалением пораженных структур ногтя.
   Выделяют три терапевтические комбинации:
   • параллельная терапия (системный антимикотик + местный антимикотик),
   • последовательная терапия (системный антимикотик + системный антимикотик),
   • удаление пораженных структур ногтя + местный антимикотик [13].   

Особенности комбинированной терапии
   
Комбинированная параллельная терапия: синергизм противогрибкового действия повышает эффективность лечения при сокращении его длительности, одновременное поступление антимикотика из разных частей ногтя позволяет предотвратить развитие рецидивов [14].
   Комбинированная последовательная терапия: чередование антимикотиков в ногте сокращает сроки как системной, так и местной терапии, синергизм противогрибкового действия на микстинфекцию позволяет предотвратить развитие рецидивов.

Антимикотик

Препараты, с которыми возможны нежелательные эффекты

Гризеофульвин

Сульфаниламидные препараты, кумариновые соединения, антикоагулянты, нитроглицерин и его дюрантные препараты, пероральные контрацептивы, варфарин, барбитураты, психотропные средства, антигистаминные препараты

Флуконазол

Рифампицин, рифабутин, фенотоин, карбамазепин, варфарин, циклоспорин, терфенадин, астемизол, препараты сульфомочевины, дигоксин, кларитромицин, препараты, выводящиеся через почки и влияющие на почечный клиренс

Кетоконазол

Рифампицин, тетрациклин, эритромицин, изониазид, циметидин, ранитидин, антациды, циклоспорин, фенотоин, гипогликемические средства, препараты сульфомочевины, терфенадин, астемизол, негормональные стероидные препараты, кортикостероиды и половые гормоны, некоторые витамины (например, D), простагландины, дигоксин, фенобарбитал, карбамазепин, варфарин

Итраконазол

Алфентанил, фентанил, амитриптилин, амлодипин, тетрациклин, буспирон, бусульфан, дапсон, декстрометорфан, каннабиоиды, цизаприд, клиндамицин, кломипрамин, кокаин, хлорфенирамин, хинидин, амфотерицин В, циклобензаприн, циклофосфамид, этопозид, циклоспорин, фексофенадин, ифосфамид, имипрамин, нелфинавир, финастерид, таксол, залеплон, прогестерон, сальметерол, силденафил, кетоконазол, лозартан, мибефрадил, миконазол, паклитаксел, хинин, рифампин, серталин, дилтиазем, нисолдипин, галоперидол, лидокаин, такролимус, сиролимус, тамоксифен, темазепам, тестостерон, винбластин, винкристин, R-варфарин, верапамил, зилеутон, нитрендипин, церивастатин, метадон, мизоластин, дофетилид, пимозид, сертиндол, левометадон, дигидроэрготамин, эрготамин, эргометрин, метилэргометрин, одансестрон, диазепам, эритромицин, азитромицин, дефлазакорт, дексаметазон, метилпреднизолон, преднизон, преднизолон, терфенадин, астемизол, гидрохинон, изониазид, рифампицин, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, гипогликемические средства, кларитромицин, мидазолам, триазолам, алпразолам, темазолам, бротизолам, триметрексат, дигидропиридин, эбастин, будесонид, репаглинид, дизопирамид, цилостазол, элетриптан, галофантрин, ребоксетин, доцетаксел, варфарин, саквинавир, ритонавир, индинавир, толбудамид, нифедипин, исрадипин, фелодипин, диданозин, антациды и Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол, этинилэстрадиол, левоноргестрел, дезогестрел, антихолинергические средства, дигоксин, рифабутин (ансамицин), циметидин, ранитидин, антациды, фамотидин, препараты сульфомочевины, пероральные противодиабетические препараты, этил бискумацетат, фениндион и другие антикоагулянты непрямого действия, аторвастатин, ловастатин, правастатин, симвастатин, розувастатин

Тербинафин

Циметидин, рифампицин, циклоспорин, норпрамин, нортриптилин, варфарин, теофиллин

  Удаление пораженных структур ногтя в сочетании с местным антимикотиком позволяет ликвидировать как очаг инфекции, так и источник возможной реинфекции, а также осуществить поддержание противогрибкового эффекта до отрастания здоровой ногтевой пластины взамен удаленной. Данная терапия безопасна для беременных, кормящих матерей, стариков, а также больных тяжелыми формами диабета [15].   
   На фоне комплексной терапии и после ее завершения целесообразно проведение поддерживающей терапии.
   В ее основе лежат два принципа действия:
   1) улучшение кровоснабжения, трофики матрикса и ногтевого ложа (пентоксифиллин, циннаризин, диосмин и др.),
   2) стимуляция роста ногтя (препараты цинка, диализата крови, витамины и др.) [8].
   При проведении системной терапии вопросы безопасности лечения приобретают большое значение. Необходимо учитывать спектр взаимодействия противогрибкового средства с другими медикаментами, поскольку зачастую пациенту, страдающему микотическим поражением, приходится принимать те или иные медикаменты с целью лечения интеркуррентных заболеваний. При проведении сравнительного анализа [16] взаимодействия различных групп антимикотиков с другими лекарственными препаратами нами были рассмотрены такие противогрибковые средства, как гризеофульвин, флуконазол, кетоконазол, итраконазол и тербинафин (см. таблицу).
   Таблица наглядно отражает то многообразие лекарственных средств, в сочетании с которыми возможно развитие нежелательных эффектов от приема антимикотиков, среди которых тербинафин может считаться препаратом выбора.
   Большинство азоловых антимикотиков ингибирует изофермент CYP 3A4, который принимает активное участие в метаболизме препаратов-субстратов в печени. Они способствуют резкому увеличению концентрации их в крови. В результате этого возможно повышение уровня концентрации препарата-субстрата вплоть до высших терапевтических и токсических доз со всеми вытекающими из этого последствиями [17].

  Миконорм от немецкой компании ратиофарм – противогрибковый препарат для местной терапии микозов кожи. Активное действующее вещество – тербинафин. Выпускается в форме 1% крема 15 г.
   Миконорм показан для лечения и профилактики грибковых инфекций кожи, в том числе микозов стоп, паховой эпидермофитии, грибковых поражений гладкой кожи, вызванных такими дерматофитами, как Trichophyton, Microsporum canis, Epidermophyton floccosum.
   Отличается высокой избирательностью и специфичностью в отношении грибковых клеток. В небольших концентрациях оказывает фунгицидное и фунгистатическое действие в отношении дерматофитов и некоторых диморфных грибов.
   При применении Миконорма уменьшение выраженности клинических проявлений отмечается обычно в первые сутки лечения.
   Для пожилых пациентов изменения режима дозирования препарата не требуется.

   Список зарегистрированных побочных эффектов большинства азолов шире, чем у аллиламинов. В силу своих фармакологических качеств азолы ингибируют фермент цитохром P-450, который есть как в структуре гриба, так и в печени человека. Более того, этот фермент присутствует также в других органах (в частности, в кишечнике, почках, легких, надпочечниках, головном мозге, коже, плаценте, миокарде и т.д.). Все перечисленные органы и системы превращаются в "мишени", на которые воздействует в той или иной степени любой из азолов. В силу своего действия на эти органы азолы сложно назвать абсолютно безопасными средствами. Настораживающим для пациента симптомом при этом может быть увеличение интенсивности оттенка мочи. Чаще это наблюдается с людьми пожилого возраста, имеющими сопутствующие заболевания, поскольку они вынуждены принимать другие медикаменты по поводу различных интеркуррентных заболеваний. В числе этих лекарственных средств были и те, которые вступают в неблагоприятное взаимодействие с антимикотиком. Снижение функции печени, безусловно, неблагоприятно сказывается и на состоянии выделительной системы, на которую ложится значительная нагрузка по фильтрации метаболитов.
   Кроме негативного воздействия на печень лечение азоловыми препаратами (преимущественно итраконазолом) неблагоприятно сказывается на деятельности сердца. Оно характеризуется уменьшением фракции выброса левого желудочка (отрицательное инотропное действие), в связи с чем возможно развитие сердечной недостаточности и сердечных блокад. Препарат не рекомендуется и в том случае, если у человека есть склонность к остановкам сердца или развитию аритмий, так как если пациент принимает антиаритмические средства, то назначение итраконазола будет усиливать действие препаратов, что также может приводить к остановке сердцебиения. Этот факт следует из неблагоприятного взаимодействия итраконазола с другими медикаментами через систему цитохрома Р-450 3А4, которая метаболизирует порядка двух третей зарегистрированных лекарственных средств. Также прием препарата может инициировать развитие периферических невропатий, поэтому целесообразна неврологическая настороженность при применении антимикотиков на основе итраконазола.
   Таким образом, прием системных препаратов можно рекомендовать для лечения грибковых заболеваний только тогда, когда специалист-дерматомиколог учитывает все возможные неблагоприятные последствия их воздействия на организм пациента.
   Необходимо исключать любые виды гепатитов, постоянно проводить контроль за уровнем печеночных ферментов, состоянием мочи, исключать ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию, хронические обструктивные заболевания легких, осуществлять контроль за состоянием периферической нервной системы, исключать заболевания, сопровождающиеся образованием отеков, строго следить за временем приема азолов относительно других медикаментов [18].
   Что же касается препаратов аллиламинового ряда (тербинафин), то их можно назначать со значительно более широким спектром медикаментов, поскольку они метаболизируются в печени любым из 7 изоферментов цитохрома Р-450, и, если один путь метаболизма в данный момент невозможен, переключение на другой изофермент происходит без вреда для метаболической системы.   

Профилактика
   
Высокая заболеваемость микозами требует следовать принципам профилактики грибковых заболеваний кожи. В их числе: устранение источника инфекции, факторов передачи и воздействие на восприимчивый коллектив.
   
    Источники инфекции определяются в зависимости от ее характера:
   • антропонозные инфекции (выявление и лечение больных, осуществление профилактических осмотров);
   • антропозоонозные инфекции (лечение больных и вакцинация здоровых животных);
   • оппортунистические микозы (укрепление резистентности организма, санация и устранение носительства).
   В зависимости от фактора передачи целесообразно использование только своей обуви, одежды, средств гигиены, а также проведение дезинфекции зараженных предметов (обуви и др.).
   Воздействие на восприимчивый коллектив подразумевает устранение провоцирующих факторов, а также профилактическое использование антимикотиков и антисептиков.   

Литература
1. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. Грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР-Мед, 1998.
2. Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Некоторые аспекты эпидемиологии, патогенеза и терапии онихомикозов. Рос. журн. кожн. и вен. бол., 2005; 3: 42–4.
3. Кунгуров Н.В. Онихомикозы. Пособие для врачей. Екатеринбург, 2005.
4. Иванов О.Л., Новоселов В.С., Солнцева Н.А., Смирнов К.В. Орунгал в лечении микозов: отдаленные результаты пульс-терапии. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 2000; 4: 51–3.
5. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М.: ФИД "Деловой экспресс", 2001.
6. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Алгоритм выбора антимикотика. Мед. вестн. М., 2005; 33/340: 11–2.
7. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. СПб.: СПбМАПО, 2006.
8. Иванов О.Л., Полунина С.С. Что мы знаем о современных антимикотиках? От молекулярной структуры к терапевтическим свойствам. Рос. журн. кожн. и вен. бол., 2007; 4: 58–62.
9. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех, 2003.
10. Новоселов В.С. Современные противогрибковые средства. Фармацевтический вестник. М., 2002; 24 (263): 18–20.
11. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Стопы: грибковые заболевания, взгляд клинициста. Мед. вестн., 2006; 23–24 (366–367): 16–7.
12. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Применение крема "Ламизил" при лечении микозов стоп у женщин. Рос. журн. кожн. и вен. бол., 2006; 5: 62–4.
13. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Новые аспекты в проблеме выбора современного антимикотика. Рус. мед. журн. 2004; 12 (18): 1047–51.
14. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.: ЭликсКом, 2003.
15. Юцковский А.Д., Кулагина Л.М., Березников А.М. и др. Эпидемиологические особенности микозов в регионе Приморского края и их лечение. Рос. журн. кожн. и вен. бол. М., 2007; 1: 52–5.
16. Халдин А.А., Цыкин А.А., Изюмова И.М. Клинико-этиологическая эффективность 1% спрея Ламизил при лечении грибковых поражений крупных складок кожи. Рос. журн. кожн. и вен. бол.., 2007; 1: 56–61.
17. Новоселов В.С., Новоселов А.В. Антимикотики: интересы пациента. Клин. дерматол. и венерол., 2006; 3: 9–101.
18. Курдина М.И., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Системные антимикотики при дерматомикозах и патологии гепатобилиарной системы. Пособие для врачей. М., 2004.



В начало
/media/consilium/07_01c/24.shtml :: Wednesday, 10-Oct-2007 22:53:49 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster