начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

 

---

Том 09/N 1/2007

БОЛЕЗНИ КОЖИ: ВИРУСНЫЕ БОЛЕЗНИ

---

Эпидемиологические аспекты заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (обзор литературы)

---

А.А.Халдин, Д.В.Баскакова

Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова

---

  Проблемы герпес-вирусных инфекций, особенно простого герпеса (ПГ), не теряют своей актуальности, несмотря на многочисленные исследования в области вирусологии. Заболевания, вызываемые вирусами семейства герпеса, являются одними из наиболее распространенных инфекционных заболеваний, а спектр клинических проявлений, развитие которых они обусловливают, чрезвычайно широк. Это определяет не только медицинскую, но и огромную социальную значимость проблемы. На сегодняшний день, пожалуй, одним из наименее изученных вопросов, связанных с вирусом простого герпеса (ВПГ), особенно в нашей стране, является его эпидемиология. Это подтверждается данными глобального клинико-эпидемиологического исследования IHMF (International Herpes Management Forum), в котором нет информации по России, что объясняется банальным отсутствием у нас учета заболеваемости ПГ [21]. Немаловажным аспектом, безусловно, является и недостаточное количество работ по изучению частоты встречаемости различных проявлений ВПГ, осложнений инфекции, а также системных форм заболевания и др.
   Первыми эпидемиологическими сведениями, касающимися распространенности герпеса, можно считать данные немецкого дерматовенеролога М.Г.Унна (1893 г.), который диагностировал генитальный герпес у 9,1% из 846 проституток, посетивших его больницу. В последующем стали появляться работы клинико-эпидемиологической направленности, посвященные частоте инфицированности, росту заболеваемости, возможности полового пути передачи и т.д. [16, 22, 29].
   Несколько лет назад экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) была представлена общая эпидемиологическая картина, свидетельствующая о практически 100% инфицировании населения планеты ВПГ типа 1 и 2. Имеющиеся данные указывают на прогрессирующий рост инфицированности и заболеваемости ПГ во всем мире. К концу ХХ века число зарегистрированных случаев только генитального герпеса (ГГ) возросло в США на 13–40%, странах Европы – на 7–16%, Африки – на 30–40% по сравнению с 80-ми годами прошлого столетия. Вызывает настороженность тот факт, что рост заболеваемости опережает темпы прироста населения Земли. Но вместе с тем нет цельной картины распространенности этого опасного заболевания в мире [2, 9, 11].
   Активность клинических проявлений ПГ напрямую связана с состоянием иммунной системы организма, которая непосредственно влияет на развитие инфекционного процесса при герпесе путем увеличения или снижения активности тех или иных своих компонентов. И наоборот, у пациентов, больных герпесом типа 1 и 2, всегда находят те или иные проявления иммунодефицита. Это позволяет рассматривать герпетическую инфекцию как болезнь иммунной системы [26, 28].
   Вследствие тесной связи герпеса с состоянием иммунитета он может служить своеобразным маркером иммунных нарушений как у отдельно взятого человека, так и в популяции в целом. Если учесть, что в последнее время наблюдается неуклонный рост как иммунных нарушений у населения, так и распространенности герпеса, то с этих позиций становится очевидной необходимость дальнейшего изучения эпидемиологии герпес-вирусной инфекции как показателя частоты иммунодефицитных состояний у населения.
   Данные о распространенности герпес-вирусной инфекции, приводимые в литературе, значительно разнятся, что связано, вероятно, с демографическими и клиническими характеристиками исследуемых групп больных, использованными диагностическими методами [10].
   По данным проведенных за последние 10 лет сероэпидемиологических исследований, к 15-летнему возрасту серопозитивны примерно 83% детей, а в возрасте 30 лет и старше свыше 90% населения имеют антитела к вирусу герпеса типа 1 и 2. У детей в возрасте 15 лет антитела к ВПГ-1 выявляются в 75%, к ВПГ-2 – в 11% случаев. У взрослых аналогичные показатели составляют соответственно 99 и 73% [25]. По другим данным, в развивающихся странах к 5-летнему возрасту инфицированность детей ВПГ-1 достигает 33%, а в подростковый период приближается к 70–80% [21]. В развитых странах, напротив, люди со средним и высоким достатком инфицируются в более позднем возрасте. Уровень ВПГ-1-серопозитивности у детей и подростков в этих странах сравнительно низкий и составляет около 20%, только между 20 и 40 годами темп инфицированности нарастает, достигая уровня 40–60%. Наиболее высокие показатели серопозитивности к ВПГ-2 (76–96%) зарегистрированы у проституток в США, Японии и Сенегале [18]. При этом обследование монахинь в США выявило серопозитивность к вирусу герпеса типа 2 лишь в 3% случаев, что косвенно подтверждает половой путь передачи ВПГ [17].
   В США проведены два больших национальных исследования, свидетельствующие о том, что среди пациентов старше 12 лет инфицированность ВПГ-2 составляет в среднем 21,9% (25,6% среди женщин, 17,8% среди мужчин) [20]. Среди афро-американцев инфицированность достигает 45,9%, среди белого населения – 17,6%, у латиноамериканцев – 22,3%.
   В одной возрастной группе инфицированность ВПГ-2 среди лиц женского пола практически всегда выше, чем среди мужского. В частности, девочки-подростки заражаются раньше, и в целом уровень инфицированности у них достоверно выше, чем у мальчиков одного возраста. Так, в группе подростков со средним возрастом 17,1 года 8% мальчиков и 14% девочек оказываются инфицированы ВПГ-2. При этом среди девочек младше 16 лет серопозитивность составила 16%, тогда как у мальчиков впервые антитела к ВПГ-2 обнаруживают в 17 лет [24].
   Также представляет интерес тот факт, что генитальная ВПГ-1-инфекция среди пациентов с первичным ГГ чаще выявляется у гомосексуалистов (46,9%), чем у гетеросексуальных мужчин (14,6%) и женщин (21,4%). Вместе с тем в Англии ВПГ-1 был идентифицирован при первичном эпизоде ГГ у 75% мужчин и 67,6% женщин. В Шотландии же зафиксирован рост роли ВПГ-1 в первичном ГГ у женщин с 65% (1995–1996 гг.) до 88,2% (1998–1999 гг.) В связи с этим многие исследователи отмечают положительную связь между орально-генитальным сексом и генитальной ВПГ-1-инфекцией [20, 21].
   В разных странах распространенность ВПГ-2-инфекции также варьирует. Например, ВПГ-2-серопозитивность в общей популяции США выше, чем среди национально репрезентативных популяций в Европе. Существует значимая разница в инфицированности между жителями Северной и Южной Европы. В развивающихся странах уровень ВПГ-2-серопозитивности выше, чем среди жителей развитых государств, и достигает максимума в странах Африки, где помимо высокого распространения ВПГ отмечается наибольшая инфицированность ВИЧ (около 15% взрослого населения в 8 странах Африканского континента) [20]. Обобщенные данные по распространенности ВПГ-2 и ВПГ-1 в различных странах мира представлены в табл. 1–4.
   Инфицированность ВПГ-2 также варьирует в зависимости от географических, этнических, социоэкономических, поведенческих факторов. Факторы риска заражения ВПГ-2 можно разделить на биологические (возраст, раса, пол, первичное инфицирование ВПГ-1) и поведенческие (число и выбор половых партнеров, половая ориентация, частота половых контактов, использование презерватива), причем если на биологические факторы повлиять невозможно, то на поведенческие можно путем профилактических мероприятий, акций, консультирования, пациентов, активного обучения, разъяснения [31]. Существует корреляция ВПГ-2 инфекции с женским полом, возрастом старше 26 лет, большим числом половых партнеров [27]. Есть данные, указывающие на большую распространенность ВПГ-2-инфекции у афро-американцев, в то время как ВПГ-1 чаще встречается у белого населения [23]. Несмотря на большую инфицированность афро-американцев по сравнению с представителями европеоидной расы, ГГ гораздо чаще протекает у них по типу скрытой инфекции, бессимптомно [14, 23]. Пациенты с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), в анамнезе имеют повышенный риск заражения ВПГ-2. По различным данным, среди пациентов венерологических клиник серопозитивность составляет 26–41%, что достоверно выше, чем в среднем в популяции [31].
   Многочисленные данные указывают на связь между инфицированностью ВПГ-2 и ВИЧ. По имеющимся данным, в конце 80-х годов XX века пациенты с ВИЧ страдали ВПГ-2 чаще, чем ВИЧ-негативные (63 и 39% соответственно). В настоящее время считается, что ВПГ-2 повышает риск заражения ВИЧ вдвое [3, 15]. Для этого существует несколько причин. Во-первых, вирус герпеса способствует нарушению эпителиального барьера, что облегчает заражение ВИЧ. Во-вторых, в патогенезе ВПГ-2 задействованы CD-4-клетки, которые являются мишенью для ВИЧ. Исследования in vivo и in vitro показали, что регуляторные белки ВПГ-2 могут влиять на репликацию ВИЧ, повышая титр ВИЧ на слизистых оболочках. Кроме того, замечено, что у ВИЧ-инфицированных ВПГ рецидивирует чаще. Есть четкая связь между снижением уровня CD-4 и повышением частоты рецидивов герпеса, что может свидетельствовать о связи реактивации ВПГ с иммуносупрессией при ВИЧ. Исходя из этих данных, можно предположить, что антигерпетическая терапия может снизить передачу ВИЧ, уменьшая содержание вируса в плазме крови и на слизистых оболочках. Кроме того, предложено рассматривать некоторые формы ПГ как ВИЧ-маркерное заболевание [3].
   Общим фактом для всех проводимых исследований является неуклонный рост инфицированности различными видами герпетической инфекции во всем мире. Число носителей только ВПГ-2 в период с 1976 по 1992 г. в мире увеличилось примерно на 30%. При этом частота серопозитивности к ВПГ нарастает с возрастом и коррелирует с социально-экономическим статусом. Так, серообследования населения восточных стран после Второй мировой войны показали 80–100% серопозитивность к ВПГ среди взрослого населения с низким социально-экономическим статусом по сравнению с 30–50% серопозитивности в такой же группе с высоким социально-экономическим статусом [11].
   Согласно данным исследований NHANES II и NHANES III средняя инфицированность ВПГ-2 в США выросла с 16% в 1976–1980 гг. до 20,8% в 1988–1994 гг. [20].
   Что касается заболеваемости ПГ, она также крайне высока и по статистике ВОЗ занимает 2-е место среди вирусных поражений человека, уступая лишь гриппу. По одним данным, герпетическая инфекция проявляется клинически у 20–25% инфицированных, а по другим – в 60–70% случаев. Такая же ситуация, по данным ВОЗ, наблюдается и по причинам смертности от вирусных инфекций: 35,8% – вирус гриппа и 15,8% – ВПГ [11]. По различным оценкам, в США ежегодно регистрируется до 98 млн случаев лабиального герпеса и 20 млн случаев рецидивирующего герпеса гениталий, 500 тыс. случаев офтальмогерпеса и более 5 тыс. случаев герпетического энцефалита, около 1 тыс. случаев герпеса новорожденных [6]. В России самая высокая заболеваемость регистрируется в возрастных группах 20–29 лет (41,0–46,9%) и 30–39 лет (24,2–29,4%). Вместе с тем при оценке заболеваемости по интенсивным показателям на 1-е место выходит группа женщин 18–19 лет, в которой максимальный показатель заболеваемости ГГ в РФ достигает 93 случая на 100 тыс. населения, а в Москве – 247,7 случая на 100 тыс. населения данного пола и возраста [13].
   В начале 70-х годов XX века в странах Европы и США отмечен резкий рост заболеваемости, которая к 80-м годам увеличилась десятикратно и составила в Англии и Франции 80 случаев на 100 тыс. населения, в США и странах западной Европы 178 и 2300 случаев на 100 тыс. населения соответственно. За 1999 г. в мире зарегистрировано 86 млн больных ГГ [20]. По сравнению с 80-ми годами к концу тысячелетия число зарегистрированных больных герпесом возросло в США на 13–40%, странах Европы на 7–16%, а в Африке на 30–40% [2]. В Бангкоке с 1970 по 1976 г. частота ВПГ выросла с 0,62 до 6,9 случая на 1000 посещений [10]. В США обращаемость пациентов по поводу ГГ к специалистам разных областей возросла с 20 тыс. визитов в середине 60-х годов до 150 тыс. в середине 90-х. Сравнительный анализ данных NHANES II и NHANES II показал, что заболеваемость выросла в равных пропорциях во всех возрастных группах [20].

   Что касается России, официальная статистика ГГ в нашей стране берет свое начало только с 1993 г. [2]. Однако существуют данные, свидетельствующие о том, что к 1980 г. частота встречаемости ГГ в РФ составляла 0,5%. К 1992 г. этот показатель достигал примерно 7% [11]. За 1995–2000 гг. заболеваемость увеличилась с 7,4 до 16,3 случая на 100 тыс. населения [2]. За период с 1994 по 1998 г. число случаев ГГ увеличилось в РФ в 1,8 раза (с 7,4 до 13 на 100 тыс. населения), в Москве в 4,6 раза (с 11 до 50,6 случая на 100 тыс. населения) [13].
   По официальным данным, заболеваемость аногенитальной герпетической инфекцией в Российской Федерации составила: 2002 г. – 26 049 человек (18,2 на 100 тыс. населения), 2003 г. – 27 989 человек (19,5 на 100 тыс. населения), 2004 г. – 30 788 (21,5 на 100 тыс. населения). В Москве показатели заболеваемости составили: 2002 г. – 38,2 на 100 тыс., 2003 г. – 32,7 на 100 тыс., 2004 г. – 28 на 100 тыс. Таким образом, существует достоверная разница в показателях заболеваемости в Москве и РФ в среднем. Но в то же время если заболеваемость на 100 тыс. населения по РФ неуклонно растет (2002/2003 – на 7,14%, 2003/2004 – на 10,25%), то в Москве те же показатели снижаются (2002/2003 – на 14, 4%, 2003/2004 – на 14,37%). Таким образом, если в 2002 г. заболеваемость в Москве превышала таковую по РФ в 2,1 раза, то в 2003 г. эта пропорция составляла 1,68 раза, а в 2004 г. – 1,3 раза.
   В последнее время изменились представления о связи типа вируса с локализацией процесса. Раньше считалось, что штаммы ВПГ-1 чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, а штаммы ВПГ-2 – при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и местоположением очага не обнаруживалось. В настоящее время установлено, что вызываемый серотипом ВПГ-1 ГГ стал обнаруживаться чаще, хотя все же ВПГ-2 играет лидирующую роль в герпетическом поражении аногенитальной области [2]. В Великобритании в 50% случаев первичный ГГ вызван ВПГ-1. В Норвегии за 10 лет удельный вес ГГ, вызванного ВПГ-1, вырос на 42%. В Кентукки (США) в 2001 г. из всех ВПГ-2-серопозитивных пациентов 91,8% имели генитальную локализацию герпетического процесса, и только 36% ВПГ-1-образцов были найдены в материале из аногенитальной области, остальные были выявлены из орофациальной и других областей. При этом удельный вес ВПГ-1 при ГГ выше у женщин, чем у мужчин (43 и 30% соответственно) [31]. Чаще ВПГ-1 определяется у женщин (55%), страдающих ГГ в возрастной группе 16–20 лет [10].
   Существует достоверная разница в частоте рецидивов ГГ, вызванных ВПГ-1 или ВПГ-2. Так, некоторые данные указывают на то, что генитальная инфекция, вызванная ВПГ-1, рецидивирует гораздо реже по сравнению с генитальной ВПГ-2-инфекцией, составляющей 95% от общего числа случаев рецидивирующего ГГ [2, 31, 21].
   Многочисленные сероэпидемиологические исследования показали также значительную разницу между уровнем инфицированности ВПГ и клиническими проявлениями заболевания. По данным исследователей, только 20% инфицированных ВПГ имеют диагностированный симптоматический ГГ, 60% – нераспознанный симптоматический герпес (атипичную форму) и 20% – бессимптомный герпес. Исследование NHANES-III показало, что из всех выявленных серопозитивных по ВПГ-2 пациентов только 9,2% имели в анамнезе ГГ [31, 20].
   Обобщая сказанное, можно сделать следующие выводы:
   • Как инфицированность, так и заболеваемость вирусами герпеса чрезвычайно высока во всем мире, причем наблюдается выраженная тенденция к их неуклонному росту во всех возрастных группах.
   • Поскольку вирусы герпеса играют существенную патогенетическую роль в развитии многих тяжелых поражений практически любых органов и систем, мы можем рассматривать герпес как системное заболевание – герпетическую болезнь, с преимущественным поражением того или иного органа.
   • Существует неразрывная связь патогенеза герпес-вирусной инфекции с нарушениями иммунитета, причем эта связь формируется по типу «порочного круга». В связи с этим мы можем говорить о герпесе как о болезни иммунной системы.
   • Исследования показали четкую взаимосвязь ВПГ и ВИЧ-инфекции. Возможно, что назначение противогерпетической терапии будет способствовать снижению передачи ВИЧ-инфекции.
   На сегодняшний день данные по распространенности герпес-вирусных инфекций в мире и особенно России недостаточны, что требует серьезных современных клинико-эпидемиологических исследований.   

/media/consilium/07_01c/27.shtml :: Wednesday, 10-Oct-2007 22:53:50 MSD

© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster