Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 09/N 1/2007 БОЛЕЗНИ КОЖИ: НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ

Кольцевидная гранулема: актуальные вопросы диагностики и лечения


Н.П.Теплюк, К.Ю.Евсеева

ММА им. И.М. Сеченова

Кольцевидная гранулема – КГ (granuloma anulare, анулярная гранулема) – хронический медленно прогрессирующий, рецидивирующий дерматоз неясной этиологии, характеризующийся появлением кольцевидно расположенных узелков, в зоне которых выявляется деструкция коллагена и гранулематозная воспалительная реакция. Наиболее частой локализацией высыпаний являются тыльные поверхности кистей, стоп, локтей, коленей.
   КГ протекает без субъективных ощущений, медленно развивается и в 50–75% случаев способна самостоятельно регрессировать.

Эпидемиология и этиология
   
Заболевание встречается в любом возрасте, однако дебютирует, как правило, в молодом возрасте (примерно 70% заболевших моложе 30 лет, а 40% – 15 лет). Отмечено, что женщины болеют в 2 раза чаще. Длительность КГ существенно варьирует. В 50% случаев оно самостоятельно разрешается в течение 2 лет, но у некоторых пациентов заболевание принимает рецидивирующий характер [1, 2].
   Этиология не известна. Определенная роль в возникновении КГ отводится хроническим инфекциям, саркоидозу, ревматизму, туберкулезу. Гранулематозный процесс рассматривается в данном случае не как действие специфического возбудителя, а как результат измененной реактивности ткани. Большое значение придается аллергическим реакциям. Первоначально заболевание развивается по типу феномена Артюсcа, а в дальнейшем большее значение приобретают реакции гиперчувствительности замедленного типа. Кроме того, наблюдаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета, проявляющиеся в отложении IgM-, IgG- и C3-фракции комплемента в стенках мелких сосудов дермы. Иногда при обследовании больных КГ выявляется ревматоидный фактор, антитела к ДНК, что косвенно подтверждает связь ГК с заболеваниями соединительной ткани [3, 4].
   Имеются противоречивые данные об ассоциации эндокринопатий и КГ, в частности с нарушениями углеводного обмена. При этом развивается "гипергликемия кожи", которая в свою очередь является причиной характерных микро- и макроангиопатий. Эти изменения в дальнейшем приводят к метаболическим поражениям коллагена, обусловливающим развитие перифокальной воспалительной реакции [4]. Установлена связь между диссеминированной формой КГ и сахарным диабетом, однако четкой корреляция не выявлено [2].
   Классификация КГ:
   1. Типичная форма:
   • ограниченная.
   2. Атипичные формы:
   • папулезная (папулы располагаются изолированно),
   • глубокая (подкожное расположение узелков),
   • диссеминированная,
   • перфорирующая (оставляющая рубчики) [1,7],
   • эритематозная [3],
   • лихеноидная.   

Клиническая картина
   
Заболевание начинается с появления плотных, гладких, блестящих папул красно-розового, фиолетового или телесного цвета без субъективных ощущений. В течение нескольких месяцев папулы образуют кольцевидную бляшку, диаметр которой медленно увеличивается и достигает 0,5–10 см; в центральной ее части кожа становится нормального цвета или слегка синюшная (рис. 1, 2). Высыпания возникают не одновременно, в связи с чем может наблюдаться эволюционный полиморфизм. Изъязвление высыпаний наблюдается крайне редко. Типичной локализацией бляшек является кожа тыльных поверхностей кистей, стоп, локтей, коленей, реже высыпания располагаются на шее, предплечьях, ягодицах. У детей чаще высыпания возникают в области суставов стоп. У пожилых людей или при сопутствующем сахарном диабете возможны диссеминированные формы КГ с локализацией высыпаний на туловище и конечностях, получивших название “гранулемааннуляреподобный” липоидный некробиоз [2]. Очаги высыпаний могут персистировать годами, после чего у 50–75% больных самостоятельно регрессируют. У части больных возможен рецидив заболевания.
   Дифференциальный диагноз КГ проводят с липоидным некробиозом, дерматофитиями, ревматоидными узелками, мелкоузелковым саркоидозом, красным плоским лишаем, туберкулоидным типом лепры, кольцевидной центробежной эритемой Дарье, нуммулярной экземой [1–3] (см. таблицу).   

Лабораторная диагностика
   
Клиническая картина заболевания достаточно характерна и обычно не требует проведения дополнительных методов обследования, однако в сомнительных случаях необходимо гистологическое исследование биоптата кожи. При этом визуализируются очаги некробиоза соединительной ткани, с отложением муцина, окруженные частоколом гистиоцитов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток. В верхнем и среднем слоях дермы – хронические периваскулярные инфильтраты и гранулематозное воспаление [3, 5, 6] (рис. 3, 4).   

Рис. 1. КГ на тыльной поверхности кисти.

Рис. 2. Множественные очаги КГ на тыльной поверхности кисти и пальцев.

Рис. 3. Выраженная периваскулярная инфильтрация.

Рис. 4. Гистиоцитарная инфильтрация между волокнистых структур дермы.

Дифференциально-диагностическая таблица

Нозология

Течение

Преимущественная локализация

Субъективные ощущения

Системность процесса

Характерные клинические признаки

Кольцевидная гранулема

Длительное рецидиви- рующее

Тыльная сторона кистей, стоп, область суставов

Связь с нарушением углеводного обмена

Узелки плотной консистенции, полушаровидной формы, округлых очертаний с гладкой блестящей поверхностью красно-розового цвета, образующих кольцевидную бляшку со слегка атрофичным центром

Липоидный некробиоз

Хроническое

Тыльная поверхность голеней

Отсутствуют. При изъязвлении болезненность

Связь с нарушением углеводного обмена

Красно-синюшно-коричневые

     

 

узелки, склеродермоподобные бляшки желтоватого цвета с незначительным западением и дальнейшей атрофией в центре

Дерматофитии

Острое

Любая

Зуд, жжение

Слегка отечные, округлые очаги с резкими границами и фестончатыми контурами. Краевая зона очага красного цвета, покрытая узелками, корочками. Центральная часть гладкая, нормального цвета

Ревматоидные узелки

Хроническое

Область крупных суставов, разгибательная поверхность предплечий

Костно-суставные деформации

Плотные подкожные образования от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров склонные к периферическому росту и группировке, с неизмененной кожей

Саркоидоз

Длительное

Лицо

Поражение легких, лимфаденопатия средостения, костей, печени

Узелки округлых очертаний, полушаровидной формы, синюшно-бурого цвета.
При диаскопии – феномен запыленности

Красный плоский лишай

Длительное, рецидиви- рующее

Предплечья, голени, половые органы, слизистые оболочки

Интенсивный зуд

Полигональные, плоские, блестящие папулы красно-фиолетового цвета с пупковидным вдавлением в центре

Эритема Дарье

Хроническое

Любая

Островоспалительное пятно с эксцентрическим ростом, быстро превращающееся в кольцевидное образование с приподнятым шнуровидным краем, фестончатыми краями и бледно-розовым центром

Туберкулоидный тип лепры

Хроническое

Любая

Расстройство чувствительности и потоотделения в очаге поражения, утолщение и болезненность при пальпации нервных стволов

Бугорки лилового цвета, склонные к периферическому росту и слиянию с образованием кольцевидных очагов с приподнятым краем и западающим светлым центром

Нумулярная экзема

Хроническое

Голени (у пожилых мужчин), туловище, кисти и пальцы (у молодых женщин)

Зуд, жжение, мокнутие

Округлые очаги красного цвета с четкими границами с полиморфными высыпаниями на поверхности (папулы, везикулы, чешуйки, корочки)

Бугорковый сифилид

Длительное рецидиви- рующее

Кожа лица (нос, лоб), разгибательная поверхность конечностей, спины, слизистые оболочки

Поражение нервной системы, внутренних органов, костные деформации

Бугорки с четкими границами, округлых очертаний, плотной консистенции, темно-красного или бурого цвета, часто изъязвляющихся с формированием фокусных мозаичных рубцов. Положительные серологические реакции

Лечение
   
При необходимости проводят коррекцию углеводного обмена, лечение сопутствующей патологии (очагов хронической инфекции, туберкулеза, сахарного диабета).
   Системно назначают препараты, улучшающие микроциркуляцию; витамины группы В; ретинол, токоферола ацетат; аскорбиновую кислоту; эргокальциферол; препараты железа [3, 4].
   Отмечены хорошие результаты при обкалывании очагов поражения триамценолоном ацетонида в дозе 2,5–5 мг/мл. Данная методика вызывает длительные периоды ремиссии.
   Имеются сообщения о положительной реакции дерматоза на дапсон в дозе 100–200 мг/сут, изотретиноин, гидроксихлорохин и ниацинамид в дозе 1,5 г/сут [2].
   Местно применяют топические стероиды высокой степени активности, ежедневно с 2–3-недельными перерывами, слабой и средней силы под окклюзионную повязку. Очаги поражения орошают хлорэтилом до получения стойкого "инея" 1 раз в 7–10 дней, на каждый очаг по 3–5 процедур. Используют также жидкий азот, снег угольной кислоты [4, 7].
   При распространенных формах дерматоза возможно применение ПУВА-терапии [5].
   При ограниченных очагах хорошие результаты получены от применения фонофореза 2,5%, гидрокортизоновой мази с ихтиолом, а также сочетания физиотерапевтических методик: локальной вакуумной декомпрессии и фонофореза, локальной вакуумной декомпрессии и системной энзимотерапии. Показано, что данная комбинация нормализует показатели иммунологической реактивности организма (по клеточным и гуморальным звеньям), снижает концентрацию патогенных циркулирующих иммунных комплексов, блокирует образование антител к ДНК, С-реактивного белка, ревматоидного фактора [4].
   Приводятся сведения о возможности регресса ограниченного очага после насечки на нем или биопсии [7].   

Литература
1. Фицпатрик Т., Джонсон Р. Дерматология. Атлас-справочник. М., 1999.
2. Томас Т. Хебиф. Кожные болезни: Диагностика и лечение. М., 2006.
3. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: Справочник. М.: Медицина, 1997.
4. Романенко И.М., Кулага В.В., Афонин С.Л. Лечение кожных и венерических болезней: Руководство для врачей: В 2 т. М.: ООО ''Медицинское информационное агентство''. 2006; 2: 166–8.
5. Histopatology of the scin. Schamburg-Lever, Candula, 1983; p. 236–43.
6. Скрипкина Ю.К., Мордовцева В.Н. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1999.
7. Молочков В.А., Шабалин В.Н. Руководства по геронтологической дерматологии. М.: МОНИКИ, 2005.



В начало
/media/consilium/07_01c/3.shtml :: Wednesday, 10-Oct-2007 22:53:50 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster