Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 09/N 1/2007 ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫЕ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

Современные методы диагностики сифилиса


А.Ю.Миронов, Ю.Б.Терехова

ММА им. И.М.Сеченова

Введение
   
Из группы инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), сифилис представляет наибольший интерес и остается актуальной проблемой современной дерматовенерологии. Последние десятилетия XX века характеризовались чрезвычайно высокой заболеваемостью сифилисом в России, странах Восточной Европы и США. По данным ВОЗ, в течение года в мире регистрируется около 330 млн новых случаев наиболее распространенных ИППП. Из них примерно 12 млн случаев приходится на долю сифилиса. В России непрерывный рост заболеваемости сифилисом отмечен в период с 1990 по 1997 г. с максимумом в 1997 г. (227 случаев на 100 тыс. населения), что превысило предшествующий "спокойный" уровень 1989 г. более чем в 60 раз. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению заболеваемости сифилисом, к 2007 г. прогнозируется ее дальнейший рост. В этих условиях существенное значение для здравоохранения приобретает адекватная диагностика сифилиса, имеющая важные социальные и медико-юридические последствия.   

Определение
   
Сифилис – общее инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, склонное к хроническому рецидивирующему течению с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся преимущественно половым путем; может передаваться внутриутробно.   

Этиология
   
Возбудитель сифилиса – бледная трепонема, была открыта в 1905 г. Schaudinn и Hoffmann. По классификации Bergey она относится к отделу Gracillicutes, порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetoceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum, подвиду pallidum.
   Род Treponema представлен спиральными бактериями длиной от 5 до 20 мкм, которые образуют туго закрученные правильные или неправильные спирали. Грамотрицательные хорошо окрашиваются серебрением по Морозову, но плохо по Романовскому–Гимзе.
   Представители рода – хемоорганотрофы с бродильным метаболизмом, утилизируют аминокислоты и/или углеводы. По типу дыхания – анаэробы или микроаэрофилы. Ферментативная активность очень низкая: каталаза-, уреаза- и оксидазаотрицательны, реакция Фогеса–Проскауэра отрицательная, не восстанавливают нитраты.
   Для человека патогенны Т. pallidum, Т. pertenue, Т. bejel, Т. carateum и Т. vincentii. Патогенные трепонемы дифференцируют по патогенности для лабораторных животных, способности сбраживать маннит, утилизировать лактат и образовывать специфические метаболиты. Исследования ДНК-гомологии позволили систематизировать Т. pertenue и Т. bejel, ранее считавшиеся отдельными видами, как подвиды Т. pallidum. Выделяют Т. pallidum, подвид pallidum, Т. pallidum, подвид pertenue и Т. pallidum, подвид endemicum
   Т. pallidum, подвид pallidum, является возбудителем сифилиса – хронического венерического заболевания с вариабельным цикличным течением. Болезнь поражает все органы и ткани организма. Европейские врачи столкнулись с сифилисом в 1493 г. после второй экспедиции Колумба в Новый Свет. Особое распространение заболевание получило во время итальянской кампании Карла VIII в 1494 г., так как французские войска включали большое число испанских наемников. Поэтому заболевание фигурировало под названием "французской или итальянской (неаполитанской) болезни". О значимости заболевания свидетельствует тот факт, что именно ему Фракасторо посвятил свой первый поэтический трактат (1525 г.), в котором описал заболевание у пастуха Сифилуса, чье имя стало нарицательным для болезни. Достаточно быстро была изучена эпидемиология сифилиса. В 1575 г. Амбруаз Паре назвал его "Lues Venera", т.е. "любовная чума". Однако возбудитель сифилиса был выделен только в 1905 г. Шаудинном и Хоффманном, что было затем экспериментально подтверждено И.И.Мечниковым и Э.Ру (1905 г.).   

Морфология
   
Т. pallidum, подвид pallidum, имеет спиралевидную форму с одинаковыми по высоте завитками, которых может быть до 14; средние размеры – 6–14ґ0,2–0,3 мкм, но в культурах размеры могут быть большими. Движения разнообразные – от винтообразных до сгибательных (этим обусловлена высокая инвазивность Т. pallidum и возможность распространяться по жидкостям организма). Двигательная активность обеспечивается 36 генами, кодирующими белки жгутиковых структур: три внутренних белка (Fla B1, Fla B2, Fla B3), белок оболочки (Fla А) и два неохарактеризованных протеина.
   Согласно имеющимся данным литературы существует ряд основных вариантов существования Т. pallidum, имеющих прямое отношение к особенностям клинического течения сифилиса:
   а) спиралевидная форма, мало устойчивая к действию лекарственных препаратов, встречающаяся на ранних стадиях инфекции;
   б) цисты, являющиеся формами устойчивого выживания и размножения, возникающие в неблагоприятных условиях и сопровождающиеся образованием дополнительной системы оболочек. Существование цист объясняет скрытое, длительное, вялое течение, положительные серологические реакции у больных, устойчивость к лекарственным препаратам;
   в) L-формы, представленные гранулами, шарами и зернами, образующиеся под влиянием антибиотиков и устойчивые к воздействию их больших доз, обладающие сниженной патогенностью и иной, чем Т. pallidum, антигенной структурой. Объясняют скрытое или длительное бессимптомное течение инфекции. Основной способ размножения – поперечное деление, хотя многие авторы предполагают более сложный цикл. Трепонема малоустойчива во внешней среде, гибнет при высыхании, но на холоде в тканях может сохраняться до 50 сут. Прогревание при температуре 40оС в течение 1 ч приводит к утере патогенных свойств, при 48оС гибнет за 10 мин. Возбудитель сохраняется в течение 3–6 сут при 25оС в жидкой среде, содержащей редуцирующие агенты, а также в течение 24 ч в крови при температуре 40оС.   

Культуральные свойства
   
Факультативный анаэроб; чрезвычайно прихотливый и требовательный микроб. Практически не растет на искусственных средах. Впервые чистая культура была выделена в 1909 г. Я.Г.Шерешевским на полусвернутой лошадиной сыворотке.
   Ногучи для выделения чистой культуры использовал посев в глубину асцитического агара. Наибольшее количество штаммов в нашей стране выделили В.М.Аристовский и P.P.Гельцер. Эти "казанские штаммы" наряду со штаммом Райтера применяют для приготовления антигенов (АГ) для серодиагностики. Длительное культивирование на искусственных средах вызывает адаптацию к более простым средам, например к среде Китта-Тароци, и потерю патогенных свойств.
   Для выращивания бледных трепонем обычно используют мясопептонный бульон (МПБ) или печеночный бульон с добавлением кусочков печени и яичек кролика. Можно использовать бульон бычьего сердца с тиогликолятом Na или МПБ с добавлением кроличьей, лошадиной сыворотки крови или сыворотки крови человека либо асцитической жидкости. Посевы культивируют в анаэробных условиях при температуре 35оС. Неплохие результаты можно получить, используя метод культивирования по Ногучи.
   На плотных средах мелкие колонии появляются на 3–5-е сутки культивирования. На среде 199 для культуры клеток с добавлением печеночного бульона и кроличьей сыворотки оптимальный рост можно наблюдать на 7–9-е сутки.   

Биохимические свойства
   
Биохимические свойства изучены недостаточно. Некоторые штаммы (казанские штаммы I, IV, штамм Рюйтера, ставропольские штаммы VI, VII, VIII и IX) образуют индол и Н2S, а казанские штаммы II и V этими свойствами не обладают. Некоторые разжижают желатину; штамм VIII разлагает глюкозу, галактозу, сахарозу, мальтозу и маннит с образованием кислоты, а штамм IX разлагает лишь глюкозу; единичные штаммы гемолизируют эритроциты человека.
   Изучая особенности биохимического состава клеточных структур, необходимо учитывать, что они представляют собой сложные конгломераты веществ различной химической природы, соединенные между собой определенными химическими связями.
   Предпринимались попытки расширить знания о биохимическом составе структур клетки за счет определения содержания в них моносахаров, пентоз, нуклеиновых кислот, белков, аминокислот, липидов.
   Выявленные хроматографическими методами исследования моносахара были представлены глюкозой, галактозой, маннозой, арабинозой и их изомерами (непосредственно структурные фракции не содержали галактозу и арабинозу). Наибольшее процентное содержание в структурах клетки приходится на a- и b-глюкозу, D-маннозу, входящих в состав гликолипопротеиновых комплексов.   

Антигенная структура
   
Антигенная структура остается плохо изученной. Диагностическая ценность специфических АГ-трепонем связана с белками, а иммуногенная активность – с липопротеинами клеточной стенки. В состав бактериальной клетки входят липополисахариды (ЛПС) и белковая фракция, которые обладают разными антигенными свойствами. Полисахарид обладает свойствами видоспецифического АГ. Методом электронной микроскопии с замораживанием и фракционированием было показано, что наружная мембрана возбудителя состоит из редко встречающихся мембранообразующих протеинов, получивших аббревиатуру ТROМP's, являющихся факторами ее вирулентности.   

Геном
   
Геном Т. pallidum представлен кольцевидной хромосомой, состоящей из 1 138 006 пар оснований со средним содержанием гуанина и цитозина 52,8%. Т. pallidum имеет один из мельчайших прокариотических геномов, представленный генами с предсказанной биологической ролью и ранее не известными генами. Из них 17% соответствуют белкам других видов бактерий, что может объяснить недостаточную чувствительность серологических тестов на сифилис, использующих цельноклеточный АГ.
   Микоорганизм включает 42 семейства генов, ответственных за основные жизнеобеспечивающие функции: механизмы репликации ДНК, транскрипции, трансляции, энергетический метаболизм, процессы клеточного деления и секреции белков. Мембранные белки Т. pallidum кодируются большой семьей генов-дупликаторов и могут функционировать как порины и факторы адгезии.
   Разными исследователями из клеток были выделены ЛПС, полисахаридные и белковые фракции, которые обладали свойствами АГ в реакции связывания комплемента (РСК). Т. pallidum не продуцирует сильнодействующих экзотоксинов, хотя известна ее цитотоксическая активность в отношении нейробластов и других клеток. При геномном анализе Т. pallidum обнаружено 5 генов, кодирующих протеины, сходные с бактериальными гемолизинами. Циркуляция трепонем вызывает образование специфических антител (AT), которые иммобилизуют возбудитель и обусловливают реакции АТ-зависимой цитотоксичности. Их наличие можно выявить в реакции непрямой иммунофлюоресценции. В динамике заболевания также образуются неспецифические продукты реагинового типа (вассермановские AT), взаимодействующие с липидами, экстрагированными из клеток млекопитающих.   

Эпидемиология
   
Заболевание регистрируют повсеместно, особенно в развивающихся странах. В XX веке рост заболеваемости отмечали в 30–40-х годах, затем последовал ее спад. С 1986 г. отмечают повсеместное увеличение числа заболевших, а в некоторых регионах, включая и РФ, оно достигает почти эпидемических величин. Источник инфекции – больной заразными формами сифилиса человек. Механизм передачи – контактный. Путь передачи в большинстве случаев – половой, реже бытовой. Возможна передача возбудителя от матери плоду трансплацентарно или при прохождении по родовым путям. Возбудитель не способен проникать через плаценту в первые 4 мес беременности и лечение матери на этих сроках препятствует инфицированию плода. Восприимчивость к возбудителю сифилиса крайне высока. Наибольшую опасность представляют лица на ранних этапах болезни, в III и IV стадиях они практически теряют заразность, в среднем через 4 года после заражения.
   Сифилис встречается во всех частях земного шара. Чаще всего им страдают люди в возрасте наибольшей сексуальной активности (20–30 лет), хотя в последние годы в России отмечается явная тенденция к резкому "омоложению" инфекции с увеличением заболеваемости среди подростков 14–16 лет и моложе. Факторами, способствующими росту инфекции, являются войны, снижение уровня жизни людей, алкоголизм, наркомания, широкое распространение коммерческого секса и нестандартных половых ориентаций, ослабление семейных связей в странах с социально-экономической неустойчивостью, неразвитость системы первичной профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), лечение у некомпетентных врачей и самолечение.   

Классификация
   
Сифилис – хроническая системная инфекция, характеризующаяся периодами активных проявлений, чередующихся с периодами латентности.
   Естественное течение сифилиса может в значительной степени варьировать. Согласно МКБ-10 его стадии в настоящее время обозначаются как ранний (инфекционный) и поздний (неинфекционный), а также врожденный сифилис. Выделяют также неуточненные формы сифилиса (см. таблицу).
   Традиционная схема течения приобретенного сифилиса включает инкубационный период, первичный, вторичный и третичный сифилис.

Патогенез
   
Факторы патогенеза изучены недостаточно.
   Т. pallidum, подвид pallidum, вызывает кожные поражения у кроликов и хомяков, но не у морских свинок. В организм человека проникает через микротравмы слизистых оболочек или кожных покровов. Мигрирует по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, затем поступает в кровоток и генерализованно диссеминирует. Изначально резистентность организма к возбудителю низкая и в это время он быстро диссеминирует по тканям, затем она возрастает и ограничивает дальнейшее распространение, но не обусловливает его полную элиминацию. Подобное равновесие нестабильно, у части больных оно нарушается с переходом в третичный сифилис. У лиц с высокой резистентностью развиваются гранулематозные поражения в различных тканях, у больных с низкой резистентностью можно наблюдать церебральные поражения (рис. 1).   

Общая патология сифилиса
   Инкубационный период и первичный сифилис.
После инокуляции и внедрения через слизистую оболочку или поврежденную кожу Т. pallidum атакуют клетки хозяина и начинают размножаться. Трепонемы адгезируются на различных клетках, взаимодействуя с фибронектином и другими клеточными рецепторами хозяина. Спустя несколько часов большинство трепонем из места внедрения переправляется в регионарные лимфатические узлы. Микроорганизм диссеминирует в органы и ткани и входит в контакт с эндотелием сосудов с помощью винтообразных движений. Спустя 2–6 нед после инфицирования на месте инокуляции развивается первичный аффект – твердый шанкр. Средний инкубационный период (3 нед) обеспечивается внедрением 500–1000 микроорганизмов, что знаменует начало первичного периода сифилиса. Вначале первичный аффект развивается как безболезненная уплотненная папула. Затем поверхность ее некротизируется с образованием эрозии или язвы с четкими границами, содержащей трепонемы. Гистопатологически шанкр характеризуется периваскулярной инфильтрацией плазматическими клетками, лимфоцитами, гистиоцитами, пролиферацией эндотелия капилляров с исходом в облитерирующий эндартериит. Бледная трепонема при этом находится в межэпителиальных пространствах, в инвагинациях фагосом клеток эндотелия, фибробластов, плазматических клеток и клеток эндотелия мелких капилляров, внутри лимфатических каналов и регионарных лимфатических узлов. Вторым характерным симптомом этой стадии является регионарный лимфаденит. Серозная жидкость из очагов поражения содержит трепонемы. Диагноз может быть подтвержден путем детекции в темном поле или методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Гуморальные АТ появляются не ранее чем через 1–4 нед после формирования шанкра.
   Вторичный сифилис является стадией диссеминации заболевания и обусловливается размножением и распространением спирохет в организме, при этом трепонемы обнаруживаются в большинстве органов и тканей, несмотря на присутствие противотрепонемных АТ в высоких концентрациях. Неспецифические симптомы вторичного сифилиса, развивающиеся обычно в интервале от 6 нед до 6 мес после инфицирования или спустя 1–5 нед после появления первичного аффекта, включают лихорадку, боли в горле, головную боль, артралгии, анорексию, генерализованную лимфаденопатию. Наиболее характерными проявлениями вторичного периода сифилиса являются генерализованные высыпания на коже и слизистых оболочках, в том числе в ротовой полости, широкие кондиломы, алопеция, лейкодерма. Проявления вторичного сифилиса могут спонтанно регрессировать, но могут и рецидивировать в течение года после инфицирования при отсутствии лечения. Во вторичной стадии инфекции, за редким исключением, все серологические тесты на сифилис положительны и в отделяемом сифилидов обнаруживаются бледные трепонемы.
   Третичный сифилис. У 1/3 нелеченых пациентов спустя 10–20 лет и ранее (через 3–6 лет) может развиться третичная стадия сифилиса. В результате внедрения Т. pallidum в центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему, кожу, кости, суставы и внутренние органы возникают проявления позднего сифилиса. Образующиеся при этом специфические образования – гуммы – могут быть единичными и множественными и варьировать в размерах. В них содержится небольшое количество трепонем. Частым осложнением кардиоваскулярного сифилиса является аневризма аорты. В этот период может развиться нейросифилис, протекающий как менинговаскулярный или паренхиматозный с исходом в деструкцию мозга, спинную сухотку, табопаралич либо бессимптомно.
   Эта стадия инфекции считается незаразной. Основой для диагноза обычно являются позитивные результаты трепонемных реакций. В гуммах или биоптатах органов при прямой микроскопии могут быть обнаружены трепонемы.   

Течение приобретенного сифилиса
   
Традиционное стадийное течение сифилиса отмечается у значительного числа больных, однако могут наблюдаться отклонения от этой классической схемы в виде длительного бессимптомного течения инфекции, которая при этом диагностируется почти всегда случайно на основании положительных результатов серологических реакций крови, либо в стадии нейро- и висцеросифилиса.
   У ряда пациентов заражения вообще не происходит либо наблюдаются случаи самоизлечения, что объясняется особенностями организма больного, в частности наличием нормальных иммобилизинов, обладающих трепонемацидными и трепонемастатическими свойствами.  

Классификация сифилиса

Ранний сифилис: А 51

Время после заражения 9–90 дней

Первичный сифилис:

 

половых органов

 

анальной области

 

других локализаций

6 нед – 6 мес

Вторичный сифилис:

 

кожи и слизистых оболочек

 

другие формы

 

Ранний сифилис скрытый

 

Ранний сифилис неуточненный

< 2 лет

Поздний сифилис А 52

 

Поздний сифилис скрытый

 

Кардиоваскулярный

> 2 лет

Нейросифилис:

 

с симптомами

 

асимптомный

 

неуточненный

 

Другие формы позднего сифилиса

 

Поздний неуточненный

3–20 лет

Врожденный сифилис А 50

 

Ранний врожденный

< 2 лет

Поздний врожденный

> 2 лет

Другие и неуточненные формы А 53

 

Сифилис скрытый неуточненный, как ранний или поздний

 

Сифилис неуточненный

 

Рис. 1. Схема патогенеза сифилиса.

Рис. 2. Обычные модели серологической реактивности у пациентов с сифилисом.

Лабораторная диагностика сифилиса
   
Сифилис весьма многолик, характеризуется богатой палитрой манифестных и латентных форм, полисиндромностью поражений, распознавание которых основывается на комплексном клинико-лабораторном обследовании больного.
   Материалом для исследования от больных сифилисом служит кровь, отделяемое твердого шанкра, пунктат регионарных лимфатических узлов. Выбор материала для исследования и метода микробиологической диагностики определяется стадией патогенеза болезни.
   Лабораторная диагностика включает бактериоскопический (в начальной стадии) и серологический методы. Бактериологическое исследование обычно не проводят, так как доступные методы выделения чистой культуры возбудителя не разработаны.
   В связи с тем, что возбудитель сифилиса – Treponema pallidum – в отличие от других микроорганизмов плохо культивируется на питательных средах in vitro, а также слабо воспринимает анилиновые красители, все существующие методы ее детекции можно подразделить на прямые и непрямые.
   Прямые тесты основаны на непосредственном выявлении возбудителей в очагах поражения. К ним относятся: темнопольная микроскопия и RIT (rabbit infektivity test) – заражение материалом от больных кроликов. Непрямые тесты основаны на выявлении АТ к возбудителю сифилиса в сыворотке крови. Это серологическая диагностика, а также редко используемые гистологические исследования.
   Все существующие в настоящее время серологические тесты на сифилис подразделяются на две основные группы:
   • нетрепонемные [реакция связывания комплемента с кардиолипиновым АГ (РСКк), реакция микропреципитации (РМП), тест быстрых плазменных реагинов Rapid Plasma Reagins (RPR), Veneral Disease Research Laboratory (VDRL), тест с толуидиновым красным – Toluidin Red Unheated Serum Test (TRUST)];
   • трепонемные [реакция связывания комплемента с трепонемным АГ (РСКт), реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ или РИТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ) (за рубежом – FTA – Fluorescent Treponemal anibody) с вариантами: РИФ-200 (FTA-200), РИФ-абс (FTA-abs), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) – за рубежом – Treponema pafluidum haemagglutination assay (TPHA), иммуноферментный анализ (ИФА) – за рубежом – Enzymelynked immunosorbent asay (ELISA), иммуноблоттинг (Western Blot)].
   Прямая визуализация трепонем методом темнопольной микроскопии является убедительным доказательством трепонемной природы заболевания. Наиболее эффективен этот метод при первичном и вторичном сифилисе, наличии поражения кожи и слизистых оболочек. При микроскопии следует дифференцировать Т. pallidum, подвид pallidum, с нитями фибрина, а также с трепонемами нормальной микрофлоры организма человека – Т. refringens и Т. denticola. Т. refringens колонизирует слизистые оболочки наружных половых органов и отличается выраженной подвижностью и отсутствием сгибательных движений. Т. denticola колонизирует слизистую оболочку ротовой полости, ее завитки короче и направлены под более острым углом.
   Темнопольная микроскопия обладает чувствительностью 74–86% и специфичностью до 97% в зависимости от квалификации исследователя. Чувствительность может снижаться, если повреждение было протерто антисептиком. Вместе с тем отрицательный результат, обусловленный различными факторами, не является основанием для исключения диагноза сифилиса и требует дальнейшего подтверждения методами серологической диагностики. Кроме того, с помощью этого метода невозможно наблюдать за динамикой инфекционного процесса и оценивать эффективность терапии.
   Прямой тест на Т. pallidum с флюоресцентными антителами (DFA-TP) использует флюоресцеинконъюгированные АТ для окраски организма в мазках и срезах тканей. DFA-TP не требует подвижных организмов, является более чувствительным и специфичным, но более дорогим и технически сложным, чем темнопольная микроскопия. На чувствительность обоих микроскопических методов может отрицательно повлиять давность возникновения или состояние повреждения, а также то, получал ли пациент лечение. По данным ряда зарубежных авторов, к прямым методам определения Т. pallidum относятся методы, базирующиеся на амплификации нуклеиновых кислот, такие как ПЦР, которые могут определять наличие всего 10 трепонем в повреждениях, тканях плаценты и других тканях организма. Они существенно улучшили чувствительность и специфичность прямых методов детекции. Множественный ПЦР с одновременным определением Т. pallidum, вируса герпеса типа 2 и Haemophilis ducreyi используется для постановки этиологического диагноза у пациентов с GUD (genital ulcer disease), а также для обоснования алгоритмов синдромного лечения. Поскольку ПЦР-методики для сифилиса коммерчески недоступны, они остаются инструментом исследователей. Биологический метод диагностики, несмотря на его высокую чувствительность, применяется весьма ограничено из-за длительности получения результатов и высокой стоимости. Он практически не используется в настоящее время. Сегодня ведущая роль в лабораторной диагностике сифилиса принадлежит серологическим методам исследования (приказ №87 от 26.03.2001 Минздрава РФ "О совершенствовании серологической диагностики сифилиса"), так как Т. pallidum порождает иммунные ответы различного характера (рис. 2).
   В нетрепонемных тестах применяется АГ нетрепонемного происхождения (как правило, кардиолипин-лецитин-холестериновый АГ). АТ к фосфолипидным АГ на поверхности трепонем дают перекрестную реакцию с кардиолипиновыми АГ млекопитающих. Флоккуляционные (хлопьеобразующие) методики для обнаружения этих АТ к фосфолипидам были разработаны как неспецифичные скрининговые тесты. К ним относятся РМП и ее модификации: RPR-, VDRL-, TRUST-тест. В данных тестах обнаруживаются IgG- и IgM-АТ к липидам клеточной стенки Т. pallidum, которые появляются в крови примерно через 1 нед после формирования твердого шанкра. Эти тесты просты, быстры, недороги и обладают превосходной чувствительностью, особенно в ранний период инфекции. Главные недостатки – невозможность использования цельной крови, необходимость ротатора или микроскопа, возможность ложноположительных результатов. У беременных женщин до 28% положительных результатов RPR могут быть биологически ложноположительными. Ложнонегативные результаты могут быть при избытке АТ, что известно как феномен prozone. Перекрестная реактивность может иметь с другими трепонемными инфекциями, включая фрамбезию и пинту.
   Нетрепонемные тесты могут быть качественными или полуколичественным. RPR- и VDRL-титры возрастают у пациентов с острой инфекцией, реинфекцией или реактивацией давней инфекции, которая не былa удовлетворительно вылечена. Около 72–84% пациентов с первичным или вторичным сифилисом демонстрируют 4-кратное снижение RPR- и VDRL-титров через 6 мес после завершения правильного лечения. Скорость серореверсии зависит от титра до лечения и стадии заболевания. Индивиды с первым эпизодом инфекции более склонны к серореверсии, чем индивиды с повторной инфекцией. Поэтому нетрепонемные тесты используются не только для определения активной инфекции, но и для наблюдения за эффективностью лечения (см. рис. 2).
   Трепонемные тесты, такие как РСКт, РИБТ или РИТ, РИФ (за рубежом – FTA и FTA-ABS), РПГА (TPHA или ТРРА), используются для подтверждения позитивных скрининговых тестов, распознавания ложноположительных результатов нетрепонемных тестов, при клиническом, эпидемиологическом и анамнестическом подозрении на сифилис, для диагностики скрытых форм заболевания, установления ретроспективного диагноза пациента. В трепонемных тестах применяются АГ трепонемного происхождения.
   РИТ и РИФ обладают более высокой чувствительность (74–94 и 84–99%) и специфичностью (99 и 97% соответственно) и применяются для подтверждения результатов отборочных реакций, распознавания ложноположительных результатов РМП и РСК, а также установления ретроспективного диагноза сифилиса. Недостатками этих методов является техническая сложность, длительность постановки, субъективизм в оценке результатов, высокая стоимость исследования, необходимость высококвалифицированных сотрудников. Следует учитывать также, что, по данным ряда авторов, примерно у 85% адекватно пролеченных больных трепонемные тесты остаются положительными в течение нескольких лет и даже в течение всей жизни, поэтому не могут быть использованы в качестве контроля излеченности. Трепонемные тесты дороги, требуют оборудования и технической подготовки, доступны только в центральных лабораториях.
   Иммуноблоттинг предполагался как альтернатива РИФ-абс (FTA-ABS) в качестве подтверждающего теста. Он более чувствителен, чем РИФ-абс (FTA-ABS), но менее чувствителен, чем РПГА (ТРРА). Частота ложноположительных результатов немного меньше в трепонемных тестах, чем в нетрепонемных. Трепонемные тесты обычно не используются для скрининга, поскольку они не так чувствительны, как нетрепонемные, в первые 2–3 нед первичной стадии сифилиса. ТрепонемныеТрепонемные АТ часто персистируют в течение жизни, делая эти тесты менее применимыми в качестве подтверждающих в областях с высокой распространенностью заболевания; они также неприменимы для наблюдения за эффективностью лечения.
   В последние годы в отечественную практику лабораторной диагностики сифилиса внедряются стандартизированные высокоинформативные методы серодиагностики – ИФА и РПГА. Принцип ИФА заключается в соединении комплекса АГ-АТ с конъюгатом, содержащим ферментную метку, выявляемую с субстратной смеси. РПГА применяется для выявления специфических АТ к T. pallidum в сыворотке крови: при соединении АГ T. pallidum со специфическими АТ в реакции на микропланшете наблюдается феномен агглютинации эритроцитов. Плюсами данных методов является то, что тест-системы для ИФА и РПГА сертифицированы и регулярно контролируются соответствующими организациями. Из-за простоты постановки, возможности автоматического учета и быстроты получения результатов при исследовании огромного количества проб ИФА и РПГА могут использоваться как в качестве отборочных, так и подтверждающих реакций, поскольку превосходят по чувствительности, специфичности, воспроизводимости КСР и не уступают РИТ и РИФ. Но, следует отметить, что ИФА, как и другие реакции на сифилис, могут давать как ложноположительные, так и ложноотрицательные результаты. Первые могут возникнуть за счет ревматоидного фактора, представляющего собой IgG человека, за счет перекрестно реагирующих с трепонемными АГ АТ, образующихся при различных системных заболеваниях или индуцированных лекарственными препаратами, наркотиками, нарушениями обмена; у новорожденных – путем образования в организме плода или ребенка IgМ-АТ к IgG матери, что значительно осложняет интерпретацию результатов и установление диагноза врожденного сифилиса. Ложноотрицательные результаты реакции обусловлены наряду с техническими ошибками конкуренцией между IgМ и IgG, поскольку последний обладает большим аффинитетом. Отрицательной стороной РПГА служит то, что данный тест не может быть использован в качестве критерия излеченности заболевания, так как негативация таких реакций, как правило, затруднена, более того, они могут оставаться положительными в течение всей жизни.
   К сожалению, все методы серологической диагностики сифилиса основаны на косвенном показателе наличия T. рallidum – АТ-ответе на бледную трепонему в крови пациентов. Это привело к тому, что до настоящего времени нет однозначного объяснения причины серологической резистентности и различий в сроках негативации у больных, получивших однотипное лечение, возникают проблемы установления достоверного диагноза врожденного сифилиса, не разработаны критерии определения жизнеспособности возбудителя сифилиса в организме хозяина.
   Недостатки серодиагностики сифилиса послужили толчком к разработке молекулярно-генетических методов диагностики сифилиса, получивших широкое распространение в последние годы. Запатентованы способы ПЦР-диагностики сифилиса (метод определения специфицеских последовательностей ДНК T. pallidum, заключающийся в амплификации ДНК). Однако несмотря на целый ряд преимуществ ПЦР-диагностики, эти методы обладают и существенными недостатками, среди которых необходимо отметить их высокую стоимость, обусловленную дороговизной праймеров для ПЦР-диагностики и высокой стоимостью лабораторного оборудования, что ограничивает применение этих методов в лабораторной практике.
   В связи с этим разработка современных недорогих, высокочувствительных и специфических методов лабораторной диагностики сифилиса является актуальной и представляет большое значение для медицинской науки и практического здравоохранения.
   В настоящее время разрабатываются новые диагностические методы, основанные на выявлении молекулярных маркеров органных поражений при сифилисе методом газовой хроматографии и масс-спектрометрии (ГХ-МС). Привлечение в арсенал методов лабораторной диагностики сифилиса ГХ-МС позволяет с высокой степенью достоверности определить наличие T. pallidum в организме по наличию специфического молекулярного маркера. В соответствии с данными исследованиями было показано, что биохимический состав сыворотки крови больных сифилисом отличается от сыворотки здоровых доноров. В сыворотке крови больных сифилисом присутствуют липидные, углеводные и аминокислотные компоненты, которые могут служить молекулярными маркерами присутствия T. pallidum в организме (К.А.Осман, 2004). Также методом ГХ-МС были установлены химические соединения, являющиеся молекулярными маркерами органных поражений на ранних стадиях заболевания. По данным исследования К.А. Осман (2004 г.), такими соединениями при поражении ЦНС являются D-галактоза, D-трентол, глюкоза и ее циклический изомер – инозитол, при поражении печени – ароматические производные жирных кислот (фенилпропионовая и фенилуксусная кислота), аминокислотные фрагменты, липидно-белковый комплекс, при поражении костей – летучие жирные кислоты, липополисахариды и их субъединицы (С18–С20). Таким образом, привлечение в диагностический арсенал методов газовой хроматографии и масс-спектрометрии позволяет с высокой степенью достоверности определить наличие поражения органов и систем при отсутствии положительных серологических реакций и выраженных клинических проявлений болезни.   

Список использованной литературы
1. Венерические болезни. Руководство для врачей. Под ред. О.К.Шапошникова. М.: Медицина, 1991.
2. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е. Современные методы лабораторной диагностики сифилиса. Часть I. Вестн. дерматол. и венерол. 1996; 2: 29 33.
3. Дмитриев Г.А., Брагина Е.Е.Современные методы лабораторной диагностики сифилиса. Часть 2. Вестн. дерматол. и венерол. 1996; 3: 33–8.
4. Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диагноз М.: Медицинская книга, 2004.
5. Довжанский С.И. Сифилис. Саратов, 1993.
6. Кожные и венерические болезни: руководство для врачей. В двух томах. Т. 1. Под ред. Ю.К.Скрипкина, В.Н.Мордовцева. М.: Медицина, 1999.
7. Кожные и венерические болезни: учебник. Под ред. О.Л.Иванова. М.: Шико, 2002; с. 325–51.
8. Лосева В.А., Цыганкова Е.П., Макушкина В.К. Ошибки диагностики ранних заразных форм сифилиса. Рос. журн. кожн. и вен. бол. 1999; 4: 15–7.
9. Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса. Руководство для врачей. М., 2000.
10. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. Учебник. Под ред. А.А.Воробьева. М.: Медицинское информационное агенство, 2004.
11. Милич М.В. Эволюция сифилиса. М.: Медицина, 1987.



В начало
/media/consilium/07_01c/34.shtml :: Wednesday, 10-Oct-2007 22:54:00 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster