Consilium medicum начало :: поиск :: подписка :: издатели :: карта сайта

CONSILIUM-MEDICUM ПРИЛОЖЕНИЕ  
Том 09/N 1/2007 БОЛЕЗНИ КОЖИ: БОЛЕЗНИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ

Роль средств лечебной косметики "Себиум" в терапии акне


С.А.Монахов

Кафедра кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова

Акне (вульгарные угри, угревая болезнь) – одно из наиболее частых заболеваний кожи, поражающее до 85% людей в возрасте от 12 до 24 лет, а в возрастных группах 25–34 и 35 – 44 лет заболеваемость составляет 8 и 3% соответственно. Встречаемость тяжелых форм составляет, по данным разных авторов, 5–14% от общей заболеваемости акне.
   Угри как поражение кожи в подростковом возрасте, были известны более чем за 2 тыс. лет до н.э. До XVII века использовалось три термина для характеристики этих высыпаний. Ionthos – греческое слово, обозначающее "бородатый" и характеризующее сыпь, которая появляется одновременно с ростом бороды. Латинский термин varus обозначает "папулярные высыпания на лице". Термин "акне", по-видимому, своим происхождением обязан ошибке переписчиков, в результате которой греческое слово akme (вершина) или achne (пена) трансформировалось в acne. Первым в литературе термин "акне" применил в 542 г. до н.э. Этиус – личный врач императора Юстиниана. Венский врач Herba (1816–1877 гг.) связал акне с поражением сальной железы в сально-волосяном фолликуле (СВФ) и дал описание процесса, близкое современному.


   В патогенезе акне ведущее значение отводится четырем факторам. Инициальным звеном является наследственно обусловленная гиперандрогения (ГА). ГА может проявляться в виде абсолютного увеличения количества гормонов (абсолютная ГА) или в виде повышенной чувствительности рецепторов к нормальному или сниженному количеству андрогенов в организме (относительная ГА – ОГА). Начало функционирования в пубертатном периоде системы гипоталамус – гипофиз – гонады проявляется резким увеличением синтеза тестостерона – основного стероида семенников. В яичниках начинается образование эстрогенов (в основном эстрадиола), непосредственным предшественником которого является андростендион – основной андроген яичников. Определенный вклад в синтез андрогенов в организме (особенно в женском) вносит корковый слой надпочечников. В его сетчатой зоне синтезируется основной предшественник андрогенов – дегидроэпиандростерон, который после изомеризации в андростендион восстанавливается в тестостерон. Продукция андрогенов в надпочечниках заметно возрастает, если нарушается биосинтез глюкокортикоидов из-за недостаточности одной из гидроксилаз (адреногенитальный синдром). ГА гонадного происхождения возможна при избыточной стимуляции гонад лютеинизирующим гормоном (ЛГ) гипофиза, при опухолевом перерождении андрогенпродуцирующих клеток (Лейдига в семенниках и текаклеток в яичниках) или в случаях недостаточности ферментов, катализирующих переход тестостерона в эстрадиол. Основная часть тестостерона (97–99%), циркулирующего в крови, находится в связанном состоянии с глобулином, связывающим половые стероиды (ГСПС). Более часто встречаются состояния относительной гиперандрогении (ОГА) при нормальном или сниженном содержании андрогенов в организме. В клетках сальных желез – себоцитах – тестостерон под действием фермента 5 a-редуктазы I типа переходит в более активный метаболит – дигидротестостерон (ДГТ), который является непосредственным стимулятором роста и созревания себоцитов, образования кожного сала. Основными причинами ОГА являются повышенная активность фермента 5 a-редуктазы I типа, повышенная плотность ядерных ДГТ-рецепторов или увеличение свободной фракции тестостерона в крови как результат уменьшения синтеза ГСПС в печени. Перечисленные изменения гормонального фона приводят к увеличению размеров сальных желез и их повышенному функционированию.
   Ключевым звеном в патогенезе акне является фолликулярный гиперкератоз. В увеличенном объеме кожного сала снижается концентрация незаменимой a-линоленовой кислоты (полностью цис-9, 12, 15-октадекатриеновая кислота – Лк), что может быть обусловлено как недостаточным поступлением с пищей, так и недостаточностью ферментативных систем, обеспечивающих ее поступление и распределение в организме. Подавляя экспрессию фермента трансглутаминазы (ТГ), Лк является основным регулятором дифференцировки кератиноцитов. ТГ участвует в синтезе кератина 1 и 10-й фракций, белков инволюкрина, лорикрина и филлагрина – основных компонентов цементирующей межклеточной субстанции корнеоцитов. Повышенная активность ТГ вызывает ретенционный гиперкератоз в infrainfundibulum СВФ. Преобладание процессов пролиферации и дискератоза над десквамацией эпителия в конечном счете приводит к закрытию протока СВФ. Если обтурация преобладает в acroinfundibulum, формируется открытый комедон, черный цвет которого обусловлен продуктами окисления липидов кожного сала, в основном сквалена, а не меланином, как считалось ранее. Обтурация в области infrainfundibulum СВФ ведет к образованию закрытого комедона.
   Обтурация комедоном протока СВФ создает благоприятные анаэробные условия для размножения факультативых анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum. Антигены микроорганизмов привлекают к СВФ из периферической крови мононуклеарные фагоциты и нейтрофилы, которые продуцируют интерлейкины 1a, 1b и 8; фактор некроза опухоли a, стимулируют систему комплемента. Эти провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, в результате чего из арахидоновой кислоты образуется главный медиатор воспаления – лейкотриен В4 (ЛТВ4). ЛТВ4 стимулирует нейтрофилы, Т-лимфоциты, моноциты и эозинофилы с последующим высвобождением ими гидролитических ферментов и монооксида азота (NO). Разрушение стенки сальной железы с выходом ее содержимого в дерму обусловливает картину воспаления, что проявляется в виде папул, пустул, узлов и кист.
   Высыпания акне представлены ложнополиморфной сыпью, которой свойственна четкая стадийность в эволюции элементов. Первоначальные изменения кожи при акне представлены открытыми или закрытыми комедонами (по уровню обтурации протока СВФ). Комедон является "слепком" протока СВФ, состоящим из отторгшихся корнеоцитов и микроорганизмов, склеенных кожным салом. Открытые комедоны в отличие от закрытых примерно в 80% случаев самостоятельно и бесследно разрешаются. Присоединение воспалительной реакции в окружности комедона приводит к его разрушению и последующему формированию папулы, а затем пустулы. Развитие воспалительной реакции в дерме ведет к образованию узлов, а при их нагнаивании – кист. Разрешение комедонов, папул и пустул происходит бесследно. Узлы и кисты после себя отставляют очаги диспигментации и в зависимости от фибропластического ответа кожи – гипотрофические, гипертрофические или келоидные рубцы.
   Для оценки степени тяжести акне (СТА) в практике наиболее удобна классификация, предложенная Американской академией дерматологии (в нашей модификации):
   I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул (рис. 1);
   II степень – комедоны, папулы, до 5 пустул (рис. 2);
   III степень – комедоны, папулопустулезная сыпь, до 5 узлов (рис. 3);
   IV степень отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист (рис. 4).
   Применяемые сегодня противоугревые средства представлены как системными, так и местными препаратами. Выбор метода терапии должен определяться тяжестью, распространенностью высыпаний (лицо, туловище).
   На сегодняшний день наиболее эффективными противоугревыми средствами для местного применения являются ретиноиды.
   Ретиноидами называются любые агенты, способные вызывать специфические биологические ответы в результате связывания и активации рецепторов ретиноевой кислоты.
   К ретиноидам последнего поколения (четвертого) для местной терапии акне относят адапален, представляющий собой производное нафтойной кислоты с ретиноидоподобным действием. Терапевтическая эффективность связана с тем, что молекула адапалена селективно связывается с ретиноидочувствительными рецепторами (RAR) типа g СВФ, что приводит к уменьшению сцепленности кератиноцитов и ускоряет их десквамацию (т.е. реализуется антикомедогенное действие препарата). Отсутствие взаимодействия с рецепторами RAR-a СВФ, стимуляция которых ведет к появлению шелушения и резкой сухости кожи, позволяет свести к минимуму побочные реакции, которые наблюдались ранее при использование препаратов первого поколения ретиноидов (третиноин). Антипролиферативная активность адапалена по отношению к себоцитам, видимо, связана со стимуляцией RXR-a. В результате этого уменьшаются размеры сальной железы и сокращается продукция кожного сала. Третьим звеном патогенеза, на которое воздействует препарат, является воспаление. Адапален ингибирует АР1-участок в промоторной зоне гена, что приводит к подавлению образования цитокинов – интерлейкинов 1a, 1b и 8; фактора некроза опухоли a, системы комплемента. Инактивация фермента циклооксигеназы ведет к уменьшению образования ЛТВ4 – главного посредника во взаимодействии нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в воспалительной реакции. Кроме того, адапален блокирует TLR-2-(ТОЛ-рецепторы) рецепторы моноцитов, предотвращая связывание с ними микроорганизмов и последующий выброс клеткой провоспалительных цитокинов.
   Антимикробной, противовоспалительной и комедонолитической активностью обладают препараты бензоила пероксида (БПО). Являясь мощным окислителем, БПО, контактируя с клеточной мембраной бактерий, оказывает бактерицидное действие. Образующаяся при разрушении БПО бензойная кислота действует бактериостатически. Бензойная кислота не накапливается в тканях, не обладает системным действием и в неизмененном виде быстро выводится с мочой. Противовоспалительное действие БПО складывается из инактивации свободнорадикальных форм кислорода в очаге воспаления и разрушения свободных жирных кислот (уменьшение количества на 50% за 15 дней). Комедонолитическое действие объясняется тем, что БПО по химической структуре является перекисью (т.е. сильным окислителем), которая разрушает структуры комедона. Существует лекарственная форма бензоила пероксида 5% в водной фазе с системой глицерин – акрилатный кополимер (АКП). АКП состоит из частиц (<1 мкм), которые при соединении вместе образуют агрегаты и агломераты с большим свободным пространством между собой. Под действием сил капиллярного притяжения обеспечивается абсорбция кожного сала (в 4 раза больше, чем масса самого АКП), а постепенное высвобождение глицерина из АКП обеспечивает смягчение и увлажнение сухой и чувствительной кожи.
   Исходя из основ этиопатогенеза акне, для лечения этого заболевания у женщин адекватными и патогенетически обоснованными должны являться вещества, оказывающие супрессивное действие на состояния гиперандрогении, т.е. антиандрогены.
   Среди препаратов, влияющих на выраженность андрогенизации, наиболее широко применяемыми являются комбинированные оральные контрацептивы (КОК). С учетом противоугревого действия в дерматологической практике предпочтение среди КОК отдается монофазным низкодозированным препаратам, содержащим гестаген с антиандрогенной активностью.
   Самым эффективным противоугревым средством на сегодняшний день является изотретиноин для системного применения.
   Несмотря на то что изотретиноин является единственным противоугревым средством, обладающим почти 100% клинической эффективностью при любых формах акне, по экономическим соображениям его применение в некоторых странах (включая Россию) ограничивается тяжелыми формами процесса (конглобатное акне, рецидивирующее акне, акне, приводящее к тяжелым психоэмоциональным нарушениям и устойчивое к традиционным методам терапии).
   До начала терапии изотретиноином каждый месяц в процессе лечения и по его окончании пациенту необходимо проводить биохимический анализ крови с целью определения сохранности дезинтоксикационной функции печени (АЛТ, АСТ, g-ГТ, щелочная фосфатаза), липидного профиля (триглицериды, холестерин) и почечного клиренса (креатинин). Его применяют для терапии акне в суточной дозировке 0,5–1 мг на 1 кг массы тела больного в 2 приема с пищей, содержащей растительные масла. По нашим наблюдениям, наиболее эффективной в первые месяцы терапии оказалась дозировка 0,75 мг/кг/сут. Использование более низких суточных дозировок препарата (0,1–0,5 мг/кг) сопряжено с высоким риском последующего рецидива акне и сокращением межрецидивных интервалов. Оптимальный результат терапии достигается при кумулятивной дозе (КД) препарата в организме, равной 120–150 мг на 1 кг массы тела больного. КД>150 мг/кг не оказывает более выраженного действия на акне, но сопряжено с высоким риском развития побочных реакций. КД рассчитывается по формуле:
   КД=30ґ(d1+…di)/m,
   где 30 – среднее число дней в месяце, d1 и di– суточная доза препарата в первый и последующие (i) месяцы терапии, m – масса тела пациента. Очевидное уменьшение воспалительных изменений на лице наблюдается к концу первого месяца терапии, а на туловище – на 6–8-й неделе, когда видимой становится и положительная динамика в регрессе комедонов.
   Для того чтобы справиться с акне I и II степени тяжести и предотвратить дальнейшее прогрессирование воспалительных изменений, бывает достаточно назначить комплексный уход препаратами лечебной косметики (ЛК), сочетающими в себе как регрессирующее действие на воспаление кожи, так и уход за ней. Кроме того, препараты ЛК должны оказывать синергическое действие на регресс акне при совместном применении с топическими ретиноидами, препаратами бензоила пероксида и местными формами антибиотиков, а при совместном использовании с изотретиноином эти препараты должны нивелировать побочные эффекты последнего. При длительном применении средств ЛК к ним не должна формироваться резистентность.
   При более тяжелых формах акне правильно подобранная гамма средств ЛК как на момент медикаментозной терапии, так и на последующий период позволяет сократить сроки лечения и добиться закрепления результатов противоугревой терапии.
   Лабораторией "Биодерма" (Франция) разработана серия средств "Себиум" для лечебного ухода за кожей у больных акне как в процессе медикаментозной терапии, так и в монорежиме при нетяжелых формах заболевания.
   Для ежедневного применения в качестве очищающего средства разработан очищающий гель "Себиум мусс". Входящий в его состав запатентованный комплекс "Флюидактив" нормализует состав кожного сала; сульфат цинка оказывает умеренное себостатическое действие, а сульфат меди – бактериостатическое. Гель необходимо применять 1–2 раза в день для очищения и удаления макияжа, а также целесообразно использовать мужчинам в качестве пены для бритья.
   Мицелловый раствор "Себиум Н2О" помимо свойств, присущих гелю "Себиум мусс", оказывает мягкое очищающее действие и обладает великолепной переносимостью за счет входящих в его состав мицелл эфиров жирных кислот. Средство разработано специально для женщин с акне для очищения и демакияжа кожи лица. Средство не требует дополнительного смывания водой. Особо следует отметить, что "Себиум Н2О" может быть использован в качестве основного очищающего средства у новорожденный при акнеподобных высыпаниях.
   Для глубокого очищения кожи 2–3 раза в неделю самостоятельно или 1 раз в неделю при медикаментозной терапии целесообразно использовать гуммирующий гель "Себиум". Комплекс "Флюидактив" нормализует состав кожного сала, микрогранулы полиэтилена оказывают кератолитическое действие, салициловая и гликолевая кислоты – кератопластическое и бактериостатическое за счет понижения значения рН до 3,5. Гуммирующий гель необходимо наносить на влажную кожу легкими круговыми движениями с последующим смыванием теплой водой.
   Эффективной комбинацией для монотерапии (2 раза в день) акне I–II степени тяжести и ухода за кожей в процессе медикаментозного лечения (1 раз в день) является сочетание очищающего геля "Себиум мусс" и крема "Себиум AKN". Входящий в состав крема "Себиум AKN" комплекс "Флюидактив" уменьшает комедогенный потенциал сквалена за счет ингибирования фермента, окисляющего сквален до моногидроксипероксид сквалена. Кератопластическое или антикомедогенное (устранение явлений дискератоза в протоке СВФ) и комедонолитическое (растворение сформировавшихся комедонов) действия препарата достигаются благодаря наличию в его составе 20% эфиров a-гидроксикислоты и 3% салициловой кислоты. Глюконат цинка (3%), блокируя фермент 5a-редуктазу, переводящий тестостерон в самый сильный стимулятор функции сальных желез – дигидротестостерон, оказывает умеренное себостатическое действие. Эноксолон и экстракт растения гинкго билоба подавляют выработку медиаторов воспаления.
   Большинство современных медикаментов для лечения акне (изотретиноин, адапален, бензоил пероксид, азелаиновая кислота) в первые недели применения у многих пациентов вызывает реакцию обострения в виде увеличения количества высыпаний и появления симптомов ретиноидного дерматита (покраснение, шелушение, ощущение стянутости и сухости кожи различной степени выраженности). В большинстве случаев это ведет к снижению качества жизни больных и может служить причиной отказа от дальнейшего лечения. Поэтому в первые месяцы медикаментозной терапии акне особую важность приобретает комплексный подход в ликвидации таких побочных реакций. Для очистки кожи лица подходит очищающий гель "Себиум мусс" и мицелловый раствор "Себиум Н2О". В качестве базисного средства на период появления сухости и раздражения кожи лица целесообразно использовать крем "Себиум".
   Крем "Себиум" за счет своей насыщенной (но не жирной) текстуры компенсирует недостаток воды и липидов, препятствует пересушиванию кожи (глицерин, ксилитол, вазелин), восстанавливает гидролипидную пленку (церамиды) и оказывает противовоспалительное действие (эноксолон, аллантоин).
   Прием КОК с антиандрогенной активностью, воздействуя как на невоспалительные (комедоны), так и на воспалительные (папулы, пустулы, узлы) элементы, не оказывает влияния на вторичные изменения (рубцы, нарушения пигментации), которые оставляют после своего регресса узлы и кисты. Идеальной комбинацией для ухода за кожей в процессе лечения акне КОК является сочетание очищающего геля "Себиум мусс", мицеллового раствора "Себиум Н2О" и матирующего крема "Себиум". Входящие в состав крема эфир салициловой кислоты и гликолевая кислота оказывают кератопластическое действие на процессы дискератоза в протоке СВФ; глюконат цинка оказывает умеренное себостатическое, а пироктон оламин – бактериостатическое действие. Матирующие микрочастицы адсорбируют избыток кожного сала, оставляя кожу лица матовой в течение 7 ч после нанесения. Матирующий крем "Себиум" является хорошей основой под макияж.
   Для закрепления эффекта, достигнутого применением различных местных и системных противоугревых средств, рекомендуется в последней четверти курса лечения чередовать основной препарат с одним или несколькими средствами ЛК: в течение первых 2 нед – каждый день; затем также в течение 2 нед – через день (день основной препарат – день ЛК), далее неопределенно долго – поддерживающее лечение только препаратом ЛК с аппликацией 1 раз в 2 сут.
   Таким образом, как можно более раннее назначение препаратов ЛК "Себиум" при нетяжелых формах акне позволяет достичь выраженного и стойкого эффекта, а в комплексе с противоугревыми медикаментами существенно снизить остроту местных нежелательных побочных явлений. Средства ЛК "Себиум" следует рекомендовать в качестве поддерживающей терапии после достигнутого эффекта от медикаментозного лечения среднетяжелых форм акне.



В начало
/media/consilium/07_01c/5.shtml :: Wednesday, 10-Oct-2007 22:54:09 MSD
© Издательство Media Medica, 2000. Почта :: редакция, webmaster